1 Radiol., 1982, t . 63, n08/9 , pp. 471-478. O Masson, Paris, 1982.

Fractures de contrainte des branches pubiennes

A. GAUCHER, P. RAUL, P. WEDERKEHR, D. REGENT, A. TREHEUX

RBsume : Fractures de wntrainfe des branches pubiennes devra bre &gué tout mrticulièrement dans certaines cirmns-

par A. GAUCHER, P. RAUI,, P. WIEDERKEHR. D. REGENT et lances : sujet age, oMité. coxopathie, poiyarthri6e rhumatoïde,

A. TREHECTX. arthroplastie lotale de hanche. Le diagnostic précoce de c~ W n s est sou vent d&f$ciie compte tenu du retard d 'upparith

Les fractures d@ mntralnie des branches pubiennes son1 et de la disedion des images radlologigues.

loin d'erre exceptionnelle et doivent ètre recherçkeés h a n t toute douleur inexpiiqu& de la region peivlenne. Ce diagnastlc Mots clef? :r: Fradure & fatigue. Branches pubien-

Summary : Stras fractures of the @vis arfkrltts, osleoarthritis of the lnip and after toial hip replace-

~~A.GAUCH~R.P.RAUI . ,P . WIHDERKEHR.D.RMENT~~~ A. TREHEUX. A borie smn should be performd for eariy diagnosh, for

roentgenoIographic aildence of stress fracoum ofien one ugo

St- fractures qf lh& d v i c ring should be tWo O r Ihre weks behind lhe 'f wm~lom,

everyritne a parient cornplulns of hip pain. These stress fracru- res are more likeiy (O occur in el&&, o h i i y , rheumatoid KW W W ~ S : Streis fraclures Pcivic bom.

Historique

Depuis les prernitres descriptions de fractures de fatigue des métatarsiens par BREITHAVF~ en 1855, d'au- tres localisations ont 4té mentionnées mais ce n'et qu'en 1 936 ~U'ASAL [ 1 ] rapporte les premières observations de fractures de fatigue du bassin chez des militaires. LRS premières fractures de ce siège observées en milieu rhumatologique ont été réunies dam la thése de BARDEL 121 en 1969.

Loin d'étre exceptionnelles, les -fractures de fatigue des branches pubiennes sont cependant mal connues et posent souvent des problkmeç diagnostiques en raison de la pauvreté de leur expression clinique et la discrétion des signes radiologiques. Elles diffèrent des fractures d'au- tres localisations par leurs cirçonstanoes d'apparition et s'kartent ainsi de la définition des fracturm de fatigue selon les critéres classiques : survenue sur un os sain, sans traumatisme direct, a l'occasion d'un surmenage inhabituel. Comme nous ie reverrons, l'expression <( fracture de contrainte sur os fragilisk » s'applique plus volontiers h la plupart de ces observations.

Malades et mdthodes

Nous avons entrepris en 1 979 une étude prospective qui s'est

ddroulke sur 3 annhaqu ia porté sur les 6 967 malades hospitalisés au Service de Rhumatologie durant cette péri&.

Tous les patienlv amusant une douleur de hanche, qu'elle soii te motif d'admission ou qu'elle s'infegre dans une affection plus générale. tel qu'un rhumatisme inflammamire chronique. ont béné- ficié d'un cliché & bassin et d'une scintigraphie osseuse, sur lesquels a été recherchée systemauquement une fracture des branches pubiennes. La scintigraphie osseuse, effectuk 3 hewes aprks injec- tion de 10 a 15 mCi & Méthylene dipho~phonate marqu6 au Technétium 99m, a compris un balayage squelettique trrtal sysîk- maiqueainsi que des vua segmentaires du bassin en fa= antérieure et en face -rieurem

Le délecteur a été constitue par une gammacaméra type Anger couplée a un lit a déplacement aulomatique. Des mmographies centrées sur les branches pubiennes anl été r é a l i e dwant tout foyer d'hyperfixation hntigraphique sans traduction rdiologique,

Vingt-trois dossiers ont ainsi été individualisds, soi1 0.30 % du recrulement rhumatologique.

Résultats (tableau I)

L'âge des patients est compris entre 24 et 8 3 ans. Toutes les patienm, sauf une de 24 ans, ont plus de 45 ans, 9 soit 39,l % ayant plus de BO ans. Câgemoyen est de 60,5 ans pour les femmes et de 56,6 ans pour les hommes.

Article rqu le 10 novembre 1981. Accepte definitivenient le 24 mai 1982. Cli~que Rhumatologique (Pr A. GAWHER) et Service de Radiologie(Pr A. T~e~sux, Pr Ap D. -1, C.H.Lr. de Nancy-Brabok F 54500 Vandœuvre-lés- Nancy- Tirés à p a l : PT A . Gaucher, adrem c i - k m .

Ilio. Pub Iwk Pub.

D G D G

1 . Drs. C h a b 40 LI - 2 Coxarthnise siir o~téonecrose bilatèrale

74 F + 2 (hitoponise

2 - PTH gauche (roxar- EOA utérin 1971 throse sur dysplasie) - Curie thérapie + co- baltothéparie (6 500 MCi)

2 ObCsitk

79 F + ! I @abfmrost

24 F + + + 3 3 - Syndrome de Cushing Indémime surdnalienl - OSttoporost

2 - Obirite Fracture de btigue du - Trouble rlatique des tibia après osrbotomie membres inférlwrs tibiale de rarisatioo

10. Dnu. Marie 8 3 F + + + +

I 1 . G I ~ . Simone

12- Fin. A u g w 57 M + O 1 - Traitemeni corticoïde Poly~hri te &puis 9 a m rhummide - Amputation du mem. bre inidrieur droit -m-

13. W.. Marguerite 4 5 F + + + t 4 non rtalisée - Coxite rhumatismale Polyanhrite Carac- - OstBowrosc loortico- rhumamide Ore réci. thér~pid divani

14. Sm. Gilberlt 56 F + + 2 2 -0btsitk 6 mois -

- Coxarthrose bilatérale

15- Ja.. Sïmow 54 F + + I 2 6 moiî

16. h m . Marguerite 67 F + + f 3 3 ûstboporose 6 mois

17. REF. Germainr 82 F 4 - + Z O 3 -Osl&prose A r t h m k du $enou - Coirarthrose évoluée gamhe 1957 sur dysplasic luxante blla- téraie de haache

18. K*6. 55 F -+ + 3 non r h l h - Coxarthrose geuche EOA du col utérin - Irradiation d& chaines

ganglionnaires iliaques

19- MAR. Germaine 78 F + t 2 non réalis& -0slBoporose - Fracture du col du fé- mur (clou-plaque)

20. LM. Carmm M F r + & + 4 4 -0bépité Polyarihrite rhuma- - Tdkment conimoide toide - Dysplasie de hanche --m

FRACTURES DE CONTRAIME D E BRANCHES PUBIWNES

2 1. Lu. Luciennt 46 F + + 2 2 O&mm - U 3 A cd utirin Ihys- tércdomle toiale avec ovariectwnie biWraic) -Tumeur rilleunc du rectum

22. Tw. Alphonse 73 M + t 2 2

23. GIA. DeniSe 47 F + I I -Coxa valga H y stCrcciomie totale - w m avec ovatls*omie bile

&ale iipka 2 extra-utérine

Sexe

20 malades sur 23 sont des femmes.

Topographie des bfruciures

- 4 patients prkntent un seul trait de fracture siégeant sur la branche ischiopubienne (droite 1 fois, gauche 1 fois) ou sur la branche iliopubienne (droite 2 fois). - 1 2 patients présentent 2 traits de fracture qui intéres- sent les branches ischio et iliopubiennm droits dans 6 cas et les branches gauches dans les 6 autres cas. -Dans 6 cas, l'aaeinte est bWrale. 4 pdients pré- sentent 3 traits & fracture, le trait unique siégeant chaque fois sur la branche iliopubienne droite, les 2 autres traits sur le pourtour obturateur gauche. Dans les 2 autres cas, 4 traits de fracture sont individualisés, réparüs de façon symétrique sur les 4 branches pu- biennes. - D m 2 cas, la scintigraphie osseuse n'a pas étk dide. A deux reprises, elle a révélé un trait de fracture supplémentaire de siège iliopubien, non visible sur les clichés de bassin. Chez 2 malades, la scintigraphie a+ seuse a permis de dkcouvrir le (cas no 1 2) ou les (cas no 2) traits de fractu=, le cliché de bassin étant normal radiologiquement.

Le délai entre le début su- et le moment du diagnostic a pu étre préci& dans 8 cas, et varie de 2 mois à 1 O mois.

L'ostkoporose pst-ménopausique (naturelle ou après wariectornie), d'immobilisation ou thérapeutique est fréquente (13 cas), parfois associée à une obésité (4 cas).

Dans 2 as, les patientes ont subi une irradiation interne ou externe lcmrégionale (cas no", 1 8).

Une coxopathie est présente dans 7 cas (cas nOB 1. 13, 14, 17, 18, 20, 231, b présence de matériel prothdtique (clou-plaque,

prothése totale de hanche) du même cote que les fractura est con-, 2 fois (cas nos 3, 1 9).

Des troubles statiqua (cas no 9) ou un reîentisse- ment sévère sur la dynamique des membres inférieurs

(arthrodese du genou gauche : cas no 17 ; amputation : cas no 18) sont W t s 2 fois.

Enfin, 3 malades Ment porteurs d'une polyarthrite rhumatoïde (cas nos 1 2, 13, 20).

Discussion

A p r o p de ces observations, nous envisagerons les principales caractéridiques cliniques et radiologiques de ce type particulier de fractures pelviennes dont nous discuterons la' place au sein des fractures & fatigue.

A. S Y M P T O M A T O ~ I E CLINIQUE

Xa douleur résume la symptomatologie clinique d'appel. Cette douleur peut s'installer brutalement mais le plus souvent de façon progmsive. D'intensité modé- rée. elle évolue selon un hocaire mécanique et entraine parfois une boiterie. Une recrudescence brutaie peut survenir sur ce fond douloureux chronique et traduit un &placement du foyer de fracture. Sa topographie est variable et simule diffbrents tableaux cliniques a l'origine d'orientations diagnostiques erronées : - une affection coxofbmorale sera kvoquée devant une douleur de aiége inguinal, accompagnée parfois d'une irradiation dam la cuisse et le genou r - une pseudoradiculaigie, en meulier crurale, otien- tera a tort vers une affection rachidienne ; - enfin. une sacro-iliite pourra ètre s m p e d e devant une algie de siège podrieur, fessikre ou l a d r e basse.

. A l'tixamen, la palpation réveille parfois un point douloureux de si& inguinal, sur la branche iliopu- bienne ou la tubérosité ischisttique. La mobilisation & I' articulation coxofkrnorale se feit librement bien qu'un réveil douloureux puisse être comté lors des mouve- ments extrêmes, en particulier de rotation et d'abdujion. La -&ion de T M général et l'absennce de fiévre méritent d'&e soulignk.

Le plus souvent, les clichés radiographiques sont effectués aprés un temps d'évolution sufisant pour qu'un examen attentif, ap& avoir kart& une atteinte coxofémorale, decouvre sur le pourtour du trou obtura-

ttur des iésions éVoArices & M u r e de fm. Cependant, si l~ clich6 sont réalisés prhœmat , aucune image suspecte ne peut être mise en évidence en raison du reîard d'expression radiologique habituel, d'environ 3 semaines, de ce type de fracture. La traiis de fracture intéressent dans la rnajoité des CS les deux branches pubiennes, la branche iiiopubienne dans sa partie externe prés de l'acétabuliim et la branche ischio- pubienne a la jonction i-n-pubis (fig. Il.

Les signes radiologiques des fractures de fatigue, quei qu'en wit le si&, diffbrent selon le stade holutif et ont donne lieu i plusieurs c l d m ü o m [SI. La plus classique reste celle de KRAUSE et THOWN 191, qui distingue4stades: - Stade 1 : (premiere semaine aprés le début cliniçiue) abmnce d'altération osseuse et des parties m o i h Tris rarement, mince fissure corticale visible uniquement sur @ agrandkrnents ou des tomographies (fig. 2% 2b).

- Stade 2 : (deux iéme ou troisième sedne) di& image d'addition appliquée contre- la corticaie et prenant l'aspect d'un renflement fusiforme, associée A une bande d'ostéoscltrose se prolongeant vers La médullaire, don- nant l'aspect d'un trait barrant fa (fig. 3).

- Stade 3 : (troisitme et quatrieme semaine) visuaiisa- tion d'un trait de fracture au sein de la bande d ' e n - densation. La f~sure est transcorticaie, rectiligne, le plus souvat oblique par ragport a l'axe de l'os (frg. 4). Parfois le sait de fracture n'appmait que secondairement, &oit a la faveur de l'osthlyse pérFl4sionnelle habituelle aux fractures, soit en raison d'un petit déplacwnent m a - daire rayant élargi (@. 5). - Stade 4 : (après la quatrième semaine) apparition d'une deformation l d i s k e , en fmeau, correspondant a une appdtion &ri&, amorphe. homogéne, en regard du trait de fracture. Ultérieurement, l'os retrouvera une structure osseuse normale et seule la ddformation corti- cale -ter& permettant ainsi un diagnostic &mqec- tif (ftg. 61,

LRS fractures de fatigue des branches pubiennes ne s'écartent pas significativement de ce schéma évolutif mais certaines particularités doivent cependant être sou- lignées. Ainsi le décrits dans le stade 2 de cette classification sont plus volontiers rencontrés pour Ies fractures de la branche iiiopubime alors que l a images du dade 3 se voient sumut au niveau de la branche" ischiopubienne oii l'importamx de l'&lyse donne parfois le chmge avec un p m s s u s tumomi (fig. 7). Un déplacement a hauteur du foyer de fracture est excep- tionnellement rencontré sauf en ms de double locaüsa- tion sur un méme cadre obturateur. Enfin, ces fractures consolident en règle gérmérak dans les déiais habituels, en donnant naissance a un cal muvent hyptrophique, notamment au niveau de la branche ischjopubienne,

C. DIAGNOSTIC d Stade p d m w pe-mdblogique

LR problème est repdsenté par le diagnostic étiolo-

gique d'une douleur ooicofemorale avec examens radio- graphiques normaux. Les diagnostics de crampes & dbchirure musculkre ou ligamentaire, de bursite, de &riarthrite de hanche sont les plus souvent évoqués, r e n f o d par la notion d'un surmenage physique parfois retrouvé a l'interrogatoire. Dans d'autres cas, on évoque la possibilitk d'une ostéonécrase Wutante de la tête fémorale ou d'une algodystrophîe, A ce stade, seule la scintigraphie osseuse permet de rauacher l'origine de la douleur & une atteinte des branches pubiennes en rWdant un ou deux foyers d ' h y p e r f ~ o n intense et bien lmxdisée. sans toutefois p h r la nature de I'affec- tion en cause [7] (fig. 8). La rbpetition des radiographies, comp1W le cas khéant de tomgraphies, permetka en définitive d'dwutir au diagnostic.

b) Stade mdiologiqtle

Plusieurs diagnostics peuvent Ctre évoquéç : - I'osr&me ostéofde, diagnostic différentiel classique des fractures de fatigue, ne se discute guère dans cette localisation. L'hoFaire sbictement mécanique d a dou- leurs et l'existence habituelle d'une afteinte des deux branches pubiennes permettront d'écarter facilement ce diagnodc ; - urie fumeur osseuse maligne, tel un ostéosarcome avec son image classique en u feu d'herbes », ne p&k généraiement pas A confusion avec l'apposition périostee d'une fracture de fatigue ; - un foyer d'oséife, sclhsante subaiguë ou chronique est parfois Bvoquke $un stade préme, lorsque la fracture de fatigue se résume à une simple image d ' o s ~ d e n - saüon. Mais I'absence de signe infectieux, cliniques ou biologiques, et l'apparition relativement rapide d'un¢ solution de continuité au sein de de ~e#enâe.ndon ossuse, constituent en règle génkrale des éléments suff-ts pour d r le diagnc&c ; - la maladie de Mac Master, est considéréle par cerhins auteurs comme une ostéonécrose aSeptique de la tubéro- sité ischiatique du sujet jeune, semble en fait compon- dre & un arrachement de la tubémit6 ischiatime pro- vquk par un traumatisme chez î'adolescent shrtiC ; - e ~ n , I'ostéochortdrite ischiopBhne bndadie de Van Neck-Odelberg) peut être évoquée chez un jeune garçon de 5 A 15 ans. Cette locaiisation exceptionnelle d'ostéochondnte se traduit par une augmentation de vdyne de la synchondmse ischiopubienne suivie d'une raréfaction h h g k n e sans M o n périostee.

LR pmbléme le pius délicat reste en fait de drffbren- cier ce type de Mon d'une fracture pthologique sur foyer osseux rnrntique. Le contexte clinique, I'ab s e n a d'autres locaüsations oseuses nbplasiques, radio- . logiques ou scintigmphiques, et la constitution pro- sive d'un cd A hauteur du foyer de fracture sont autant d'argumenls pour le ~~ de fracture de fatigue.

On tend actuekment a englober mus l'expression « fractures de contrainte » les fw & fatigue du sujet jeune, relativement rares, rkpondant aux 3 crit&fes de la

FRACTURES DE CONTRAIN'IE DES BRANCHS PUBIENNES

FIO. 1 . - F m m de cmhinte ck la brencfie iliqmbienm droite (région h. 3. - Fracture de contiairdt de la branche ü i d d i e (stade 2). eirtwne) et de le hanche khiopibienna droltt I m n J W . Image &&Idon périas& sur le botd iupCrfeur de la brancht iliopublenne.

Corn vaiga droite.

Fm. 4. - Fm- & antmbb & la branck il- gaucha 1swb 3). Tmqmphie. Trdt de fractwt au =ln d'une ostéxioonderisation.

<$ Fm. 2s ei 2b. - F m de oontrajnts cles branchps 1b et u b k m fi dmites (d 1 ). Minces mbks siigeant iwr im bords 8iipériem,

>. -., . miew v h i sur l'agran- R6k f a v d n t ntunt œut FIG- 5. - Fmdemntrajnte & la l m m h ~opub1emga(*:he(stn& 3). 0 ~ t s o n é E m s e ~ q u e . Tomogmphie. Trait & Efecture au aeln d'une d d y w p8rllésionnelle.

MWOIRES ORIGINAUX

Fm. 6. - Fractures de mntrainte de la branche iliopubienne droite et cies FE. 7. - Fracturw de wnuainlc dw bramhes ilw d ischiopublcnnes gawhek h n c k ischiopubisnnes (arade 4). D&wbppmem d'un cal en regard dcs Pr&hminame de r-n (kadure iliqmbiennc) el I r& traits de fractures. lyse (fracture l schiopubhd

FIG. 8. - Scintigraphie (MDP marque au Tc Hm) M n . face Fm. 9.- Fracturedeoonhinte des branches iliopubienneset ischiopubiennes a d r i e m . Présence de 2 foyen d'hyperfixatlon. I'un m t sur la prk Rôle favorisant d'une ostémynthese antérieure par clou-plaque wtmm de la branche iliopubitnne piiche. îaiitrt sur la periie irireme de la d'une Frndure rémomie sous-irachantérienne. branche khiopubiennt gaiiche.

FE. .,. . m m & mnlrainte des branches iliopubicnms c h u une patiente U n t e & mxik rhumatoïde bilatérale,

Fia. 1 . . - Pr& ,.,. B dc ,,.Tb dL -.=L ...- -. khi-,-_iknnt~ geucha, RBle favorkni dune protik cimentée el d'une U h t r s p K antérieum.