Traitement mini- invasif des Fractures du Calcaneus

Dr D. Viejo-Fuertes MD, PHD

CHG Agen

Plan

Comprendre et analyser une fracture du Calcaneus

Pourquoi la voie d’abord mini-invasive ?

Par quelle technique ? L’enclouage

Quels en sont les avantages et les inconvénients ?

Conclusion : Analyse de notre série

Comprendre et analyser une fracture du calcanéum

Epidémiologie

Rare 2%

Age 40 ans

Sexe Hommes dans 87% des cas

Bilatéral dans 20% des cas

Articulaire 70%

Traumatisme à haute énergie

Accident de travail dans 50% des cas

Problème de santé publique

Anatomie

Os du talon, élément du Pied Calcanéen formé :

4 entités anatomiques :

Sustentaculum tali

Grande apophyse

Thalamus

Grosse tubérosité

4 surfaces articulaires :

Sous-talienne antérieur, moyennne et postérieure

Calcanéo-cuboidienne

Biomécanique

Constitué d’ Os spongieux entouré d’une

- Corticale latéral fine (0,5mm)

- Corticale médiale, thalamique et talonnière épaisse (2mm)

Os spongieux +/- dense

Système arciforme supérieur et inférieur et éventail thalamique

une zone de faible densité osseuse entre la partie médiale et latérale de la surface thalamique

Biomécanique

Siège du trait fracturaire fondamental décrit par Palmer

MECANISME :

Haute énergie

Force en compression axiale

Effondrement de la structure selon différentes lignes de contraintes

Collapsus de la surface articulaire du thalamus

Comprendre la fracture

Trait fondamental de Palmer (Uteza)

Point de départ postérieure sur la corticale médiale sous le sustentaculumtali se dirige en avant, en haut et en dehors vers la surface thalamique

2 fragments principaux:

Médial du côté du sustentaculum tali : toujours horizontalisé

Latéral du côté de la corticale latérale : toujours verticalisé

Comprendre la fracture

CONSEQUENCES :

> L’atteinte articulaire :

Surfaces articulaires sous-astragaliennes ++ +/- calcanéo-cuboidien

> L’atteinte morphologique de l’arrière-pied :varisation de la grande tubérosité, une perte de hauteur du calcanéum

TDM 3 D Scanner +++ indispensable

TDM 3 D

Reconstruction 3D +++

Pourquoi la voie d’abord mini-invasive ?

Question ?

Pourquoi la fracture du calcanéum est réputée difficile ?

Par la difficulté de sa compréhension

Par la difficulté et l’exigence de sa réduction

Par son choix thérapeutique difficile

Par ses complications ++++++

Complications

Immédiates:

Cutanées- Ouverture cutanée 10 à 20%

- Excoriations et phlyctènes

Syndrome des loges du pied

Osseuses : fractures associées (plateau tibial, rachis)

Terrain : patient éthylo -tabagique, psychiatrique

Complications

Post opératoires

Nécrose cutanée (!! état cutanée préexistant) 2%

Infections, sepsis

Lésions nerveuses (nerf sural) et tendineuses Liées à la chirurgie

Voie mini-invasive

La voie d’abord Mini invasive permet:

Etre moins agressif sur le plan cutanée et des tissus mous

Eviter les problèmes cicatriciels et cutanés

Faciliter un traitement rapide dans le cas d’un patient poly traumatisé ou sur terrain difficile

Par quelle technique ?

Technique mini invasive d’enclouage : Clou Calcanail

Technique opératoire

1) Installation

1) Installation

Décubitus latéral (2/3)

Membre fléchi sur un coussin, le pied en dehors de la table

Contrôles scopiques de profil et rétrothalamique réalisés par rotation externe du pied et bascule de l’arceau dans l’axe de la table.

Installation

Radiographie standard :

De face

De profil

Rétrotibial

Incidence de Broden

2)Réduction:

> Etape 1

2) Mise en place de la broche épaulée

Dans l’axe de la grosse tubérosité traumatisée

environ 45° de bas en haut et d’arrière en avant

Ne pas tenir compte du déplacement en varus de la grosse tubérosité à ce stade

> Etape 2

3) Mise en place du distracteur

Broches perpendiculaires:

À l’axe de la broche tubérositaire postérieure pour la broche calcanéenne

À la face latéral du talus pour la broche tarsienne

Réduction du varus de la grosse tubérosité

> Etape 2

- Réduction du varus de la grosse tubérosité

- Restitution de la hauteur calcanéenne

> Etape 2

talus talus

> Etape 3

4) Réalisation de la chambre de travail

Tréphine de 10 mm centrée par la première broche épaulée.

Jusque sous les fragments articulaires

Carotte osseuse de 2 à 3 cm

> Etape 3

- Distraction de l’espace talo-calcanéen:

- Réduction du varus de la grosse tubérosité

- Restitution de la hauteur calcanéenne

Accès chambre de travail

> Etape 4

5) Réduction de la fracture

En Médial : le fragment est toujours horizontalisé

Réduction du fragment médial en premier pour corriger le chevauchement de la corticale médiale par distraction et palette

> Etape 4

Puis réduction du fragment latéral en changeant l’orientation du chasse greffon courbe.

Le fragment latéral est souvent verticalisé, c'est une fracture verticale

Réduction

Le trait fondamental est médian (2/3 des cas)

Il existe alors un fragment médial horizontalisé et un fragment latéral verticalisé, c'est une fracture mixte

> Etape 4

Réduction des fragments : désenclavés puis repoussées au contact du talus par chasse greffons et spatules spécifiques

Aide à la réduction

Exemple d’un trait de fracture à double trait

Technique de Cronier ou de la broche perdue afin de stabilisé un premier fragment

Vérification de la réduction

Vérification de la réduction sous arthroscopie Sinus du tarse

Congruence articulaire +++

Mesure du clou

Mise en place du clou

6) Mise en place du clou

Mesure de la longueur du clou (45, 50 et 55 mm)

Monté jusqu’au contact du spongieux des fragments articulaires préalablement relevés

Fixé sur le porte-clou

Mise en place du clou

Attention aux pièges!!!!

Clou trop court par erreur de mesure

Insuffisance de monter du clou qui doit être monté jusque sous les fragments articulaires

Verrouillage

7) Verrouillage du clou

Mise en place du cadre de visée de 10mm sur le porte-clou

Broches de vis canulées introduites au moteur jusqu’à ce que leur pointe soit perceptible sous la peau médiale.

Forage de 3.7 mm

Vis canulé de 30 à 32mm

Serrées suffisamment pour obtenir l’effet compressif

Retrait du distracteur après verrouillage

Calcanail

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Thank you Dr Mario Golzak

Autre indication:

Burst fracture

DOM : AOFAS 80 à 12 m

Burst Fracture

Spinal fracture associated : AOFAS 84 à M3

Autre indication:

Arthrodèse secondaire

ARTHROSE SOUS-TALIENNE / Cal vicieux

Post -opératoire

8) POST-OPERATOIRE ?

Phase de cicatrisation : un pansement à J7; ablation fils à J15

Phase de consolidation : plâtre 21j en décharge puis

Puis chaussure de décharge postérieure de J21 à J45

Conclusion

Conclusion

Cette technique mini-invasive d’enclouage permet :

Etre moins agressif sur le plan cutanée et des tissus mous en privilégiant l’abord percutané mini-invasif:

Eviter les problèmes cicatriciels et cutanés

Faciliter un traitement rapide dans le cas d’un patient poly traumatisé

Restaurer l’anatomie articulaire

Restaurer l’architecture globale du pied :

- Restaurer la hauteur calcanéenne

- Correction du varus du talon

Calcanail

Avantages

Abord cutané minime

Fixation plus stable qu’avec de simples broches

Réduction facile

Mise en place du clou reproductible

Matériel spongieux pour la greffe +++

Consolidation rapide et sure à J45

Reprise rapide de l’appui à J21

Permet d’effectuer des arthrodèses soustaliennes si très comminutif

Inconvénients

Visualisation difficile de la réduction ( ArthroS/T)

Peu d’étude , courbe d’apprentissage

Conclusion

Traitement des fractures du calcaneus par enclouage centromedullaire verrouillé Calcanail ®: résultats

radiographiques et cliniques à court terme

G.Padiolleau*, F.Lintz**, D.Viejo***, M.Goldzak**, J.Brilhault*****

*CH Saint-Nazaire, **Clinique de l’Union Toulouse, ***CH Agen, ****CHU Tour

Conclusion