Fractures Des Métacarpiens et Phalanges - Rhumato.htmlrhumatologie-bichat.com/PolyParis2013/20 Schiele.pdf · But du Traitement Fonction Complète Consolidation en bonne position

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Fractures des Métacarpiens et des

Phalanges

Ph SCHIELEH.I.A. Clermont Tonnerre - C.H.U. Cavale Blanche

Brest

Introduction

Bénins / Séquelles Fonctionnelles

Anatomie: Rapports Os, Tendons, Dynamique articulaire

Grande variété de traitementChoix raisonné

Stabilité / Mobilisation (Immédiate-Précoce)

Fréquence+++

Physiologie

La Préhension

Mobilité

Stabilité

Epaule, Coude, Poignet, Main

Anatomie

Fixe Mobile

2ème rangée +M2 et M3 =Monolithe

AnatomieArches

Transversale x2 Longitudinale X5

AnatomieDoigts Longs

Fibonacci

2

AnatomieArticulations

Doigts Longs

I.P.P

M.C.P.

AnatomieArticulations

Pouce

Articulation Trapézo-Métacarpienne

Première Commissure

AnatomieLes Muscles Interosseux

AnatomieEnroulement

Biomécanique

Longitudinale

Enroulement

Transversale

Creusement

Mobilité

La Préhension

Diagnostic clinique

Grosse main / Gros doigtDouleur

Oedeme / EcchymoseImpotence fonctionnelle

Circonstances

TerrainComplications immédiates:

Cutanée / Vasculaire / Nerveuse / Tendineuse

Associations lésionnelles

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Diagnostic cliniqueDéformations

Clinodactylie Bascule

Diagnostic RadiographiqueMain

Face3/4

DoigtFaceProfil

Incidences spécifiques

Scanner

Types de traits Déplacements

Conséquences:

Locales

Mécaniques

Fonctionnelles

Absents ou Tolérables 75%

InstabilitéFoyer Mobile Avant ou Après Réduction

Fracture Non Engrenée

Fracture Diaphysaire Oblique CourteFracture Diaphysaire Transversale

Fracture de Base de M1 et M5Fracture de Deux Métacarpiens Adjacents

Phalanges > Métacarpiens

Fracture Articulaire Condylienne

But du Traitement

Fonction Complète

Consolidation en bonne position

Raideur articulaire Adhérence Tendino-périostée

Mobilité articulaire normale

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Méthodes Thérapeutiques

Nombreuses

Affaire d’école

Principes Thérapeutiques

Principes du Traitement

Réduction

Contention

AppareillagePlâtre

Thermoformé

OstéosynthèseBroches

VisCerclage

Plaque visséeFixateur externe

Mobilisation


Contention

Poignet étendue 30-40° Détente extenseurs

MCP Fléchis 70-90° Ligt Collatéraux tendus

IPs Etendues P P tendue

Pouce 30-45°AntP+Abd

Ouverture 1ère Commisure


ContentionAppareil de Thomine


Contention

Syndactylie

Principes du TraitementOstéosynthès

e

0,8-1,2mm

Broches

5


eVissage


e

Plaque


e

Fixateur Externe


Consolidation

Epiphyse = 45 jours

DiaphysesMétacarpiens = 4-6 semaines

Phalanges Proximales = 6-8 semainesPhalanges Moyennes et Distales= + 8

semaines

Stable en 3 semaines


Rééducation

Lutte contre l'Œdème

Surélévation

Mobilisation Immédiate / Précoce

Complications

Cal Vicieux

Pseudarthrose

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Fracture des Métacarpiens

MétacarpiensDiaphyse

Stable:Oblique longue

SpiroïdeMétacarpiens centraux

Instable:Foyer mobile

Fracture grand déplacement

Fracture non engrénéeFracture oblique courteFracture transversaleFracture comminutiveFracture de plus de 2

Métacarpiens



DéplacementM4 M5 Bascule palmaire >30-50°M2 M3 Bascule palmaire >10-20°

M1 >20°Trouble de rotation

Raccourcissement > 5mm


Non Déplacée/Stable:

ContentionSyndactylie4 semaines

Mobilisation sus et sous jacente

Déplacée / Instable:Réduction

OstéosynthèseMobilisation Immédiate


Traitement Fonctionnel

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Traitement Chirurgical

MétacarpiensCol

Bascule en flexion + Rotation

Coup de poing

Clinodactylie?

Fréquence+++ (M5)

Radiographies

Bascule palmaire?

Cal Vicieux

Clinique

Cinquième Métacarpien

ColRadiographies

Métacarpiens

BasculeM2 M4 M5

Tolérance 20° 30° 50°

Col

Rotation

MétacarpiensCol

Traitement Non Chirurgical

Réduction + Contention

Syndactylie +/- Contention Externe

MétacarpiensCol

Manoeuvre de Jahss

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MétacarpiensCol


Foucher VivesMitz

MétacarpiensBases

Extra Articulaires

Peu déplacées - Engrénées

Stables

Traitement Conservateur

Métacarpiens M2 à 4Bases

Articulaires

Fracture Luxation Carpo-Métacarpienne

Rares


Base

Fracture +/- Luxation Carpo Métacarpienne

Fréquence

Coup de poing

Négligée = grave - séquelle douloureuse

Clinique pauvre


Déplacement postérieur

Base


BaseDiagnostic Radiologique

Rx Main F+P+3/4 Scanner

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Base

Traitement conservateur

Lésion peu ou pas déplacée

RARE

Sujet âgé - peu de demande fonctionnelle


Base


Foyer Fermé Foyer Ouvert

Brochage Simple Contrôle Articulaire

Plaque Vissée Gros Fragments

Le Pouce

PouceRadiographies

Incidences Statiques de Kapandji

1er MétacarpienFractures Proximales Articulaires

Fracture Luxation de Bennett (1880)

Taille du fragment


Fracture de Rolando (1910)

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Fracture Non Déplacée

Traitement Orthopédique

Gantelet

+/- Traction (Lars Thoren)


Fracture DéplacéeRéduction + Ostéosynthèse

Foyer Fermé Foyer Ouvert

Vissage rappelPlaque

Brochages

1er MétacarpienFractures Proximales Extra Articulaires

Brochage Kapandji

Ostéosynthèse Rigide à Ciel Ouvert

1er MétacarpienFractures Diaphysaires

Fermeture de la première commissure

Ostéosynthèse rigide

Adduction + Supination

Réduction + Contention Externe(Attelle Commissurale 4 semaines)

Vs

1er MétacarpienFractures Distales

Tête Col (Boxeur)

Choc Direct = Engrenées

Immobilisation

Consolidation en 2 à 3 semaines

Raideur MCP si articulaire

Pouce Phalange ProximaleFracture Proximale

Articulaire ou Non

Entorse GRAVE

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Pouce P1Diaphysaire

Embrochage élastique centro médullaireKAPANDJI

Ostéosynthèse rigide

Réduction + Contention Externe(Attelle Commissurale 4 semaines)

VsLes Doigts Longs

Fractures Extra Articulaires des

Phalanges Proximales et

Moyennes

Points communsPas de soutien mutuel

Proximité Os-Tendon

Rapports Tendineux

Limites de déplacement ? (20°)

Phalange ProximaleBase de P1

Déplacement sinus dorsal

Stables

Consolident rapidement

Max Angulation 25°

Transversal juxta articulaire

Phalange ProximaleAppréciation difficile du déplacement de

profil

Base de P1

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Phalange ProximaleBase de P1

Réduction Foyer Fermé Appareil de Thomine

Embrochage

Plaque

Ou

Réduction Foyer Ouvert

Phalange ProximaleDiaphyse Non Déplacée ou Stable

Transversale ou Oblique Courte

Rigueur dans la réalisationRigueur dans la surveillance

Phalange ProximaleDiaphyse Déplacée ou Instables

Réduction Ostéosynthèse

Foyer Ouvert

Foyer Fermé BrochesVis

Plaques

Oblique Longue - Spiroïde

Phalange MoyenneDiaphyse

Ecrasement +++

Consolidation Lente

Stabilisation Transversale: Broche / Vis

Stabilisation Longitudinale P3 P2

Moins fréquentes

Phalange Proximale et Moyenne

Col Extra Articulaire

Instable

Ostéosynthèse Fréquente

Fractures Articulairesdes Phalanges

Proximales et des Phalanges Moyennes

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Phalange ProximaleProximale

Autour de l’I.P.P.

Autour de l’I.P.P.Fréquence - Sport de Ballon

Séquelles: Raideur (Laxité en extension)

Grosse Articulation

Diagnostic Radiologique

Phalange ProximaleEpiphyse distale

Classification de London

I Uni Condylienne Stable

IIa

Uni Condylienne InstableIIb

IIb extrême

III Bi Condylienne

Stable

Fréquent


+

Fracture Tri Plane

Chin et Jupiter

Classification de Weiss et Hastings

I Oblique Palmaire

II Oblique Longue

III Frontale Dorsale

IV Frontale Palmaire

60%

20%

10%

10%



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Phalange MoyenneEpiphyse Proximale

Classification de Seno

Ia Avulsion IIa

Ib Séparation IIb

Ic Enfoncement IIc

III Séparation+Enfoncement

IV Extra articulaire

V «Inclassable»

Pilon



Traitement Orthopédique

Attelle IPP Stop




Indications


Résultats

Flexum 10°

AROM 80-90°

Aigu > Chronique

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Phalange Distale

Phalange DistaleHouppe Phalangienne #1

Extrémité distale

Support de l’ongle et de la pulpe

Rôle fonctionnel - moteur et sensoriel

Phalange DistaleHouppe Phalangienne #2

Ecrasement

Fermé / Ouvert

Hématome sous ungueal

Comminution du lit de l’ongle

Phalange DistaleBase Extra Articulaire

Instables

Bascule palmaire - Ouverture dorsale

Attelle de Stack Brochage

Ecrasement - Ouverture

4 semaines

Phalange DistaleBase Articulaire: Dorsale

Mallet Finger Osseux

Instable ?...

NonOui

si > 30%Trt Mallet Finger Fixation Chirurgicale

Broches

Phalange DistaleBase Articulaire: Palmaire

Avulsion FCP

Gros Fragment

Jersey / Rugby Finger

Déplacé

Réinsertion Chirurgicale

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Phalange DistaleBase Articulaire: Palmaire

Arrachement PP

Petit Fragment

Sub Luxation Dorsale

Traitement Conservateur

Phalange DistaleDiaphyse

Ouverture

Plaie du Lit de l’Ongle

Situations Particulières

Traumatismes Ouverts

Lésions Pluri Tissulaire

Fractures Pathologiques

Chondromes+++

Attendre Consolidation

Biopsie +/- Exérèse

Savoir y Penser

Traumatismes de l’enfant

Cartilage de Croissance

Loi de Ollier

Epiphysiodèse

Résistance Ligamentaire

Point de Faiblesse

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Centres Ossifications Primaires (Naissance)

Centre Ossifications Secondaires (<3-4ans)

Croissance

Croissance Longitudinale

Croissance Transversale


Remodelage Osseux

Potentiel de Croissance

Croissance

Métaphyse > Diaphyse > Epiphyse


Fréquence

Phalange Distale > Phalange Proximale > Métacarpien

5ème > pouce > 4ème > 2ème >3ème

Garçon

Epidémiologie

Rarement Articulaire

Traumatismes de l’enfantEtio-Pathogénie

Jeune Enfant - Ecrasement - Phalange Distale

Garçon 10-12 ans - Choc Direct -Métacarpiens

Traumatismes de l’enfantAnatomo-PathologieFracture en Bois Vert

Fracture Diaphysaire Sous Périostée

Cartilage de Croissance: Salter et Harris

40%

Traumatismes de l’enfantPrincipes Thérapeutiques

Réduction Douce-Précoce-Contrôlée

Immobilisation Soigneuse-Résistante-Globale

Chirurgie Raisonné-Echec Trt Conservateur

Broches-Marche Lente-1 essai

R Epiphysiodèse, Nécrose EpiphysaireInfection

15%

75%

10%

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Traumatismes de l’enfantMétacarpiens

Enfant 10-12ans

Métacarpiens Cubitaux

Partie Distale

20% des Fractures de la Main

Traumatismes de l’enfantMétacarpiens

Base

M1++Extra Articulaire-Métaphysaire

30° Tolérable Jeune EnfantBAB+Pouce 4 semaines

Diaphyse Critères Réduction Id Adulte

Col

Fréquent++-D5-EpiphysaireTolérance Flexum 20°, <12ans

Pas de Décalage(Réduction) + Immobilisation 21j

Traumatismes de l’enfantPhalange Proximale

2ème après fractures de P3

70% retentissement articulaire

Rayons extrêmes - 5ème doigt


Base2/3 des cas

Id Adultes+Décollements Epiphysaires

Pouce=Entorse LCM=Salter III+ chir au Pouce

Si Dplt>20° Réduction + BrocheSi Articulaire Reduction Ciel Ouvert


Col

Diaphyse Id AdulteFracture Sagittale Médiane

Si Instable->Broche

D5++, Peu Deplacée++, SyndactylieSinon Réduction, Syndactylie,

Attelle Dorsale


Tête Uni ou Bi CondylienneRares

SyndactylieSinon Reduction Ostéosynthèse

Immobilisation 21JoursAutoréeducation

Phalange Proximale

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Traumatismes de l’enfantPhalange Moyenne

Jeunes Enfants-Rares-Articulaires 2/3

Base

Diaphyse

Col et Tête

Fracture Tassement EpiphysaireSyndactylie + Attelle Dorsale 21J

Peu DéplacéesTrt Idem

Ouvertes, Instables++Brochage

Raideur, Pas de remodelageSéquelles Fonctionnelles

Traumatismes de l’enfantPhalange Distale

50% des Fractures de la Main de l’Enfant

Ecrasement= Fracture Ouverte + Trauma Ongle


Décollement Epiphysaire Salter I ou II

Réduction Attelle Dorsale

JeuneEnfant

GrandEnfant

Salter III = Mallet FingerSi Fgt Déplacé et >1/3Réduction Brochage

Décollement Epiphysaire de la Base


Ecrasement Distaux

Atteinte Pluri Tissulaire

Documents

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