Journées du centre de ressources francilien des traumatisés crâniens

Gastrostomie : le point de vue du chirurgien

A. FAYEService de chirurgie générale, oncologique et digestive

HEGP

4 février 2011

Nourrir pourquoi ?

• Oxygène, eau , carbone

Nourrir comment ?

• Nutrition parentérale• Nutrition entérale

Gastrostomie: de quoi s’agit-il?

Collerette Dôme Parapluie étiré Parapluie ouvert

Ballonnet

Les

différents

Gastrostomies: les différents types de sondes

Chi

Chirurgicale

Dans quelles situations utilise t - on une gastrostomie d’alimentation?

ComaTroubles de la déglutitionTroubles psychiques (anorexie)

+ tube digestif d’aval fonctionnel

Préparation de l’opéré

• Consultation pré-anesthésique, au moins 48 h avant l’intervention et la veille de celle-ci

• Bilan pré opératoire : groupe, Rhésus, coagulation (TP, TCK, plaquettes, TS si TP inférieur à 60%)

• A jeun depuis 12 heures

Les différentes techniques de pose d’une gastrostomie

• Endoscopique• Radiologique• Chirurgicale

La gastrostomie percutanée endoscopique

Introduction de l’endoscopeL’insufflation d’air gonfle l’estomac dont

la paroi antérieure s’accole à la paroi abdominale

Pression pariétale au niveau du quadrant supérieur gauche de l’abdomen

… visualisation de l ’intérieur de l ’estomac.

Introduction d’une aiguille et d’une canule à la verticale du péritoineet pénétration dans la muqueuse gastrique jusqu’à….

…sous contrôle endoscopique directe...

…il est saisi par la pince à préhension de l’endoscope.

L’endoscope est retiré, entraînant le fil jusqu’à la bouche.

Par traction, la sonde est sortie avec précaution du point d’incision...

…puis la partie supérieure...

… et le clamp.Le système de fixation ne doit pas être trop ajustéafin de ne pas comprimer la stomie

La gastrostomie percutanée radiologiquegastropexie (1)

La gastrostomie percutanée radiologiquegastrotomie (2)

La gastrostomie chirurgicale

s

sssS

ssS

Quelles complications précoces des gastrostomies ?

• Péritonite et hémorragie digestive : comment les dépister ?

• Arrachage précoce : intervention chirurgicale d’urgence

• Quelles mesures de prudence adopter ? - délai de 6 heures pour la réalimentation- solutés durant les 24 premières heures- surveillance du contre appui cutané- surveillance de l’opéré

24 heures post opératoire de séjour en chirurgie

Quelles complications tardives des gastrostomies ?

Symptômes CAT PréventionObstruction de la sonde Rinçage eau tiède ou

pétillante. Mixer les aliments. Écraser la médicaments. Rincer avant et après

Infection de l’orifice cutané

. Prélèvement bactériologique. Nettoyage antiseptique. Ajustement du contre appui cutané

. Limiter les va et vient de la sonde

Bourgeon charnu à l’orifice cutané

. Nitrate d’argent

. Ajuster le contre appui cutané

. Limiter les va et vient de la sonde

Quelles complications tardives des gastrostomies ?

Symptômes CAT PréventionFuite par la sonde . Changer le dispositif

. Changer l’embout. Entretien de la sonde

Fuite autour de la sonde

. Avis chirurgical:Résection d’un diverticule de la paroi gastriqueChangement du point de pénétration

. Desserrer le contre appui cutané

Chute de la sonde . Repose dans les 6 à 8 heures. Sonde naso gastrique

. Surveillance du dispositif lors du nursing

Quelles complications tardives des gastrostomies ?

Fistule gastro-cutanée : indication chirurgicale

Fausses routes à la repose : transfert en chirurgie

La nutrition par gastrostomie au long cours

• 2 mois après gastrostomie par sonde• Nutrition prolongée

La nutrition par gastrostomie au long cours

• Les dispositifs « boutons »• Les différents matériels

Ballonnet Dôme Parapluie étiré Parapluie ouvert

Complications au long cours des dispositifs « boutons »

Symptômes CAT PréventionFuite à l’ouverture du bouton

. Changer le dispositif . Mixer les aliments. Écraser la médicaments. Rincer avant et après

Fuite autour du bouton . Avis chirurgical:Résection d’un diverticule de la paroi gastriqueRepose d’une gastrostomie

. Longueur du bouton adaptée à l’épaisseur de la paroi

Complications au long cours des dispositifs « boutons »

Symptômes CAT PréventionFuite à la connexion bouton / tubulure

. Changer le dispositif . Utilisation de tubulure adaptée

Chute du bouton(ballonnet)

. Repose dans les 6 à 8 heures. Sonde naso gastrique. Fausses routes++

. Changement régulier (porosité). Education

Fistule gastro-cutanée . Avis chirurgical:Résection de la fistule

Changement de « bouton » : pourquoi et comment ?

• Les dispositifs à ballonnet• Les dispositifs à collerette• Les parapluies

Dans quels délais ?

La durée de vie d’un bouton : indicateur de la charge de travail ?

Conclusion

• Le tube digestif est l’organe le plus adapté à la nutrition

• La nutrition en site gastrique est la plus physiologique

• La gastrostomie pallie le handicap lié aux troubles de la conscience et /ou de la déglutition

• L’entretien d’une gastrostomie fait partie des soins d’hygiène et de la relation d’aide du patient vulnérable