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Gestion de la pharmacie et des thérapeutiques
Comité du médicament, Livret thérapeutique
DU MEDECIN COORDONNATEUR2008
Dr Nicole Jacquin-Mourain,Odette Girsa,IDEC
Bernard Leclere, pharmacien.
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Siège Social : 101, Avenue de Verdun 33200 BORDEAUX 0 556 333 556 Fax : 05 56 02 35 95 E Mail : ffamco ehpad@free fr
Fédération Française des Associations de Médecins COordonnateursen Établissement d’Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes
Bureau :
Dr. Nathalie Maubourguet-Aké Présidente
Dr. Jean-Pierre ChessonVice Président
Dr. Marc NicoliniVice Président
Dr. Xavier GervaisSecrétaire Général
Dr. Stephan MeyerSecrétaire Adjoint
Dr. Nicole Jacquin-MourainSecrétaire Adjointe
Dr. Irène RaharivololonaSecrétaire Adjointe
Dr. Patrick GrobTrésorier
Dr. Jean-François Bernardé
Présentation
• Médecin gériatre coordonnateur• Présidente de AMC 92• Membre FFAMCO: 05 56 333 556• et à défaut par Fax au 05.56.02.35.95 • FFAMCO-EHPAD 101, Avenue de
Verdun 33200 BORDEAUX• [email protected]• [email protected]
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Décret n° 2005-560 du 27 mai 2005
• Une des missions du medec:
• 6° « Contribue auprès des professionnels de santé exerçant dans l'établissement à la bonne adaptation aux impératifs gériatriques des prescriptions de médicaments et des produits et prestations inscrits sur la liste mentionnée à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale. A cette fin, il élabore une liste, par classes, desmédicaments à utiliser préférentiellement, en collaboration avec les médecins traitants des résidents, et, le cas échéant, avec le pharmacien chargé de la gérance de la pharmacie à usage intérieur ou le pharmacien mentionné à l'article L. 5126-6 du code de la santé publique »
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EHPAD = Établissements médico-sociaux
• Peuvent donc être approvisionnés par PUI ou pharmacies d’officine (médicaments destinés a des soins urgents)
• Si PUI 3 possibilités:1.Propre pharmacie a usage intérieur,2.Dans un établissement de santé,3.Dans un groupement de coopération sanitaire
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Enjeux de l’approvisionnement
• Qualité équivalente • Coût: pas d’études• Taille de l’établissement
• L’objectif est donc de favoriser par CONVENTION une intervention légale et de qualité des pharmaciens dans l’établissement a un coût acceptable
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Enjeux de la dispensation et de l’administration des médicaments
• Le code de SP confie a l’IDE la responsabilité de l’aide a la prise des médicaments dans le cadre de leur rôle propre Art R.4311-5.4, l’administration des médicaments relevant des actes qu’ils sont habilites a pratiquer Art R.4311-7.6.
• Art R.4311-4 permettant, sous leur responsabilité,d’assurer ces taches, « avec la collaboration d’aides-soignants,d’auxiliaires de puericulture, et d’AMP qu’il encadre »
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Art 8 de l’arrêté du 31 mars 1999• « Avant tout administration de médicaments au
malade, le personnel infirmier vérifie l’identité du malade et les médicaments au regard de la prescription médicale.
• Pour chaque médicament, la dose administrée et l’heure d’administration sont enregistrées sur un document conservé dans le DM. Ce document peut-être communique a tout moment au pharmacien a sa demande.
• Lorsque le médicament n’a pas été administré le prescripteur et le pharmacien en sont informés. »
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Enjeux de la dispensation et de l’administration
• Concernent la qualité de soins et la prise la prise en charge des résidents,
• Visent la lutte contre la iatrogénie médicamenteuse
• Importance de développer l’intervention du pharmacien au sein de l’établissement en collaboration avec le medec et l’équipe soignante
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Convention-type pharmacien d’officine-EHPAD
• Utilisation d’un logiciel d’aide a la dispensation;• Contact individualise avec le résident;• Participation du pharmacien a l’élaboration de la liste de
médicaments préférentiels;• Tenue d’un dossier pharmaco-thérapeutique pour
chaque résident;• Remise d’une fiche d’accompagnement thérapeutique
destinée a la bonne compréhension et a l’observance, au résident ou a l’équipe soignante;
• Suivi des consommations des produits de santé…..
• Renouvelable chaque année.
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De l’officine a la distribution…
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Conclusion1- Prescription ;
2- Approvisionnement ;
3- Dispensation et administration ;
4- Éléments pour une convention type officine/EHPAD ;
5- Connaissance des dépenses de médicaments ;
6- Prise en charge financière des dispositifs médicaux ;
7- Prise en charge financière des médicaments.
SECURITE- TRACABILITE
DELIVRANCE DES MEDICAMENTS EN EHPAD
BERNARD LECLERE PHARMACIEN
I- LE CHOIX DU PHARMACIEN • La proximité • Structure de la pharmacie • Disponibilité - réactivité • Lutte contre le gaspillage
II- LA DISTRIBUTION DES MEDICAMENTS EN EHPAD
• Les différents types de distribution
a) Les semainiers b) Le système MANREX c) Le système MEDISSIMO d) Le système « TIROIR » e) Le système EURAF
• Déconditionnement
a) rappel de la DGS b) réunion EHPAD/DGS/Ordre c)recommandation de l’ordre
III- DE L’ORDONNANCE A LA DELIVRANCE
IV- LES PROBLEMES LES PLUS FREQUEMMENT RENCONTRES
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GESTION DE LA PHARMACIE EN EHPAD
LE CHOIX DU PHARMACIEN
Les établissements qui ne possèdent pas de pharmacies à usage intérieur doivent conclure avec un pharmacien titulaire d’officine une convention relative à la fourniture de médicaments pour les personnes âgées hébergées. Le choix du pharmacien n’est pas anodin car il doit être capable en toute circonstance d’assurer l’approvisionnement en médicaments dans de bonnes conditions.
Voici quelques éléments non exhaustifs permettant de déterminer si une officine peut fournir un travail de qualité :
La proximité
Le voisinage du pharmacien est le gage pour la maison de retraite d’un service de haute qualité. La proximité d’un stock important de produits régulièrement renouvelés et suivis dans le cadre des alertes permet à la maison de retraite de profiter du stock de la pharmacie avec une bonne réactivité. Il parait invraisemblable que des pharmaciens éloignés de 40 à 100 km et plus puissent accomplir un travail dans de bonnes conditions, les urgences ne peuvent pas être honorées correctement, le médecin coordinateur ainsi que le personnel infirmier en charge des soins ne possédant pas d’interlocuteur réactif si celui‐ci est trop éloigné. Le dialogue nécessaire à travers la chaine de santé se trouve alors rompu.
Cet éloignement pose le problème du transport
Conséquence :
• Rupture de la chaine du froid • Temps de trajet pour délivrer des antibiotiques en urgence • Problème si changement de traitement
Dans le cas d’un éloignement trop important le pharmacien doit nécessairement avoir recours à un livreur car il ne peut à la fois être présent à l’officine et faire les livraisons.
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On se retrouve alors avec une absence de dialogue entre le pharmacien et le personnel soignant.
Seul le pharmacien de proximité peut accomplir ces tâches.
Structure de la pharmacie
Le pharmacien doit assurer aux personnes âgées de la maison de retraite la qualité de délivrance normale comme à un patient lambda. L’acte pharmaceutique doit être effectué avec rigueur dans les délais les plus brefs. Ceci induit les notions de responsabilité, rapidité, réactivité et disponibilité.
En conséquence le titulaire seul ne peut faire face à l’augmentation de la charge de travail engendrée par la fourniture d’une maison de retraite.
Il faut donc s’assurer que la structure de l’officine soit suffisante pour honorer un tel engagement. Le chiffre d’affaire de l’officine peut donner une indication sur la qualité du service demandé. Une petite officine n’aura pas le personnel nécessaire pour faire face à l’augmentation du volume de l’activité à moins que celle‐ci donne la garantie d’engager du personnel nouveau qualifié.
La dispensation du médicament est une chose mais il faut penser que tout ce qui se vend est recommandé et tout ce qui est recommandé doit être rangé, ce qui prend autant sinon plus de temps que la délivrance elle‐même.
Donc, chiffre d’affaire, organigramme et qualification du personnel, description des locaux paraissent être des éléments importants pour le choix de l’officine.
Disponibilité – Réactivité
Le pharmacien doit être disponible pour toutes les sollicitations de l’équipe médicale de la maison de retraite.
Il doit être réactif à une demande urgente (morphinique par exemple) et doit pouvoir exceptionnellement répondre aux demandes du dimanche et jours fériés (par exemple numéro de portable en cas d’urgence) .
Le pharmacien doit évidemment rester ouvert toute l’année et ses remplaçants doivent fournir les mêmes prestations qu’en temps normal.
Lutte contre le gaspillage
Le pharmacien doit s’engager à fournir au moindre coût les médicaments ‐ usage des génériques‐ mais aussi tout ce qui concerne le petit matériel, les compléments alimentaires.
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Il doit surveiller les délivrances pour chaque résidant et attirer l’attention du prescripteur ou des personnels infirmiers en cas de chevauchement d’ordonnances.
la bonne qualité des soins passe par un pharmacien de proximité disponible et réactif.
LA DISTRIBUTION DES MEDICAMENTS EN EHPAD
Les différents types de distribution
Pour ce que j’ai pratiqué, j’ai observé 5 types de distribution du médicament en EHPAD :
a) Les semainiers Les médicaments sont préparés toutes les semaines et répartis en doses à
administrer matin, midi, soir et coucher
‐ Avantages : Facilite la prise Rapidité de la délivrance
‐ Inconvénients : Pas de traçabilité Risque de mélange :
Un comprimé peut sauter d’une case à l’autre lors de l’ouverture du semainier
Difficulté pour pouvoir reconnaitre les comprimés si changement de traitement
Conservation délicate
Ex : comprimés LYOC – comprimés effervescents
b) Le système MANREX Les médicaments sont déconditionnés puis reconditionnés unitairement (ou par 2 ou
plus si la prise est de 2 ou plus) dans de nouvelles alvéoles fermées par un papier aluminium thermo‐soudé. Sur cette alvéole préparée pour 28 jours on indique le nom du malade, le nom du produit, le numéro de lot, la date de péremption, et la posologie.
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Cette alvéole est insérée dans une carte plastique de couleur indiquant l’heure de prise (rose= matin, jaune= midi, orange= soir et rouge= coucher). Les cartes plastiques sont rangées dans des classeurs
‐ Avantages Traçabilité Sécurisation du médicament à donner
‐ Inconvénients Déconditionnement Manipulation très lourde
Il faut changer de classeur quatre fois par jour en fonction de l’heure de la prise
Chaque carte ne contient qu’un médicament donc parfois on a un nombre de cartes important
Coût élevé Problème quand changement de traitement Problème quand « si besoin »
c) Le système MEDISSIMO
d) Le système tiroir Les blisters contenant les médicaments (conditionnement primaire) sont sortis des
boites carton (conditionnement secondaire) et rangés pour 28 jours dans un tiroir au nom du résidant. Ces tiroirs sont munis de séparateurs et les médicaments sont disposés dans l’ordre de la prescription ou du tableau de traitement. Le personnel de soin se réfère à ce tableau et prélève sur chaque blister le produit à délivrer.
‐ Avantages Pas de déconditionnement primaire Traçabilité On peut disposer côte à côte des formes galéniques
différentes (sachets- gouttes- collyres…) Changement de traitement facile
‐ Inconvénients Problème de ½ comprimés Rigueur accrue
e) le système EURAF
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Ce système permet grâce à un automate de réaliser des sachets contenant la ou les prises des patients. Chaque sachet comporte le nom du patient, le nom des produits ainsi que leur description.
‐ avantages sécurisation du médicament à donner praticité de la délivrance
‐ inconvénients pas de traçabilité déconditionnement coût exorbitant
Le déconditionnement
Le sujet est complexe et sensible avec des enjeux multiples. Ces dernières années il y a eu un démarchage actif de fournisseurs de matériel de conditionnement à la fois auprès des maisons de retraite et de nombreuses officines.
Mais quelle est la législation sur le déconditionnement ?
d) rappel de la DGS la direction générale de la santé rappelle que « le pharmacien d’officine est affecté à
la dispensation au détail des médicaments dans leur conditionnement d’origine (article L5125‐1 et L5121‐8 du CSP) et que cette activité ne peut être assimilée à la préparation des doses à administrer. »
Donc la réglementation ne prévoit pas la possibilité pour le pharmacien d’officine pour des raisons de sécurité sanitaires de déconditionner les présentations des médicaments au sein de leurs officines.
e)réunion EHPAD/DGS/Ordre Le 29 janvier 2007 s’est tenue une réunion entre les représentants des EHPAD, les
services concernés du ministère de la santé et les représentants de la profession pharmaceutiques, syndicat et ordre. A l’issu de cette réunion, les représentants des EHPAD ont réaffirmé leur souhait de voir généraliser la pratique du déconditionnement‐ reconditionnement en officine des médicaments à destination des patients en EHPAD.
L’ordre des pharmaciens reste opposé à cette généralisation d’autant plus en officine. Le conseil de l’ordre considère que :
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o La sécurité sanitaire du médicament n’est totalement assurée que lorsque la sortie d’officine s’effectue en boite complète.
o La préparation des doses à administrer doit être faite pour les résidants en EHPAD sur son lieu de vie. Leurs traitements varient fréquemment. Cette préparation doit donc être réalisée par tranche de 7 jours. De plus pour certains médicaments la posologie est variable selon l’état physique ou physiologique du patient, il parait difficile de préparer des médicaments pour 1 mois pour des doses qui doivent être adaptées.
o Une fois facturées les boites appartiennent au patient et n’ont pas à rester à l’officine.
o Ce rapport de l’IGAS rappelle que le personnel infirmier a vocation à réaliser la PDA, cette solution étant prise en compte dans l’allocation des moyens de soins.
o Le rôle du pharmacien en ce domaine n’est prévu par les textes qu’à titre subsidiaire et non principal
o La systématisation de la PDA effectuée en officine comporte un risque de spécialisation dans certaines pharmacies avec une mise en cause de la carte sanitaire par des pratiques anticoncurrentielles.
o La solution responsable préconisée par l’ordre serait d’imposer la préparation des médicaments au sein des établissements.
Les recommandations de l’ordre
Le conseil de l’ordre a arrêté un texte pour la dispensation du médicament en EHPAD insistant sur les points suivants
Suivi avec le médecin coordinateur Proximité Libre choix du pharmacien par le malade La préparation des doses ne peut être qu’éventuelles, la
généralisation de cette préparation donnant un caractère de spécialisation de certaines officines
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Les pharmaciens qui concluent des conventions avec les établissements ne doivent se soumettre à aucune contrainte financière, commerciale, technique ou morale de nature à aliéner leur indépendance.
DE LA REDACTION DE L’ORDONNANCE A LA DELIVRANCE
Chronologie
o Rédaction de l’ordonnance en double exemplaire.
Sont parfois oubliés : le nom, la posologie
Sont souvent oubliés : ALD ou non, durée de traitement
o Mise à disposition de l’ordonnance pour le pharmacien
o Transmission de l’ordonnance
Si urgence : FAX
Si récurent : passage du pharmacien
Il faut donc bien déterminer les heures de passage du pharmacien afin que toutes les ordonnances lui soient données. Les ordonnances son ramassées une fois par jour et délivrer le lendemain (sauf urgence).
o Préparation de l’ordonnance à l’officine
Les ordonnances sont préparées, mises en paquets fermés avec le nom du résidant en indiquant éventuellement le lieu de destination (étage, unité…). Les éventuels manquants sont signalés avec la date de livraison ultérieure.
La livraison des médicaments doit se faire si possible avec le personnel de soin. Il est à noter une amélioration importante de l’organisation du travail lorsque l’on a un interlocuteur régulier.
Cas particuliers des toxiques
• Prescription sur ordonnances sécurisées
Parfois les ordonnances sont manuscrites et incomplètes.
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Ex : pas de mention ALD, chevauchement de traitement, ordonnance datées du 20 du mois et donné le 30 (décompte de 10 jours)
o Les toxiques doivent être donnés en main propre au personnel de santé avec l’original de l’ordonnance. L’inscription des produits délivrés doit être noté dans un registre précisant : nom du produit/ prescripteur/ patient/ unité délivré/N° de lot/ date de livraison/signature
Les médicaments d’exceptions
Ces médicaments particulièrement couteux ne sont pris en charge par l’assurance maladie que pour des indications thérapeutiques déterminées et sous réserve que leur prescription soit établie sur ordonnance particulière, formulaire S3326a.
LES PROBLEMES LES PLUS FREQUEMMENT RENCONTRES
o Pas de précision d’ALD sur l’ordonnance
o Pas de durée de traitement
o Les produits demandés en dépannage
Pas d’ordonnance de régularisation
o Gestion des décès
Gestion de la pharmacie en EHPAD Odette Girsa IDEC
Rappel l’EHPAD est le domicile du résident Il existe deux méthodes de gestion des médicaments
Méthode traditionnelle I- Gestion réalisée par le service infirmier
II- Gestion réalisée par un pharmacien de ville Méthode par blister
Méthode traditionnelle
A l’arrivée du résident mise en place d’un casier nominatif pour la réserve de médicaments (ne pas le choisir trop petit)
Dans cette méthode il existe deux possibilités :
I- Gestion de la pharmacie et préparation de piluliers pour une semaine réalisée par les infirmières
Le médecin traitant rédige l’ordonnance
L’infirmière faxe celle-ci à la pharmacie de ville avec qui elle
collabore
Le pharmacien livre les médicaments dans la journée
Dans cette méthode il est impératif que l’infirmière vérifie le casier du résident et ne demande la livraison que des médicaments manquants
En général un code a été établi entre l’infirmerie et la pharmacie qui permet au pharmacien de connaître les médicaments à délivrer (exemple NPD ne pas délivrer ou tout autre symbole) Avantages : très économique si bien géré Inconvénients : difficultés liées au manque d’effectif infirmier car cette méthode nécessite beaucoup de temps
Risque d’erreur car l’infirmière est sans cesse déranger Manque de traçabilité (doit être mise en place par le
médecin Coordonnateur et son équipe)
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II- Gestion de la pharmacie et préparation des piluliers par un pharmacien de ville
Le pharmacien vient chaque semaine préparer les piluliers C’est lui qui alerte l’infirmière pour qu’elle demande le passage du
médecin traitant pour renouveler le traitement Avantages : nécessite moins d’infirmière Inconvénients : l’infirmière est amenée à distribuer des médicaments qu’elle n’a pas elle-même préparés
Le risque d’erreur de la part du pharmacien Manque de traçabilité de distribution (doit être mise en
place par le médecin et son équipe) Le risque d’abus de la part de pharmaciens peu scrupuleux
qui ne tiennent pas compte du stock restant et qui délivrent chaque mois l’ordonnance complète (comme dans toutes les professions… c’est rare… mais ça existe !)
Remarque : dans la méthode traditionnelle le pharmacien travaille en général avec le fax et récupère les ordonnances lors de la livraison
D’autre part le service infirmier ou le pharmacien doit contrôler régulièrement les dates de péremption des médicaments en stock
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Méthode par blister
Actuellement, les deux méthodes les plus connues sur le marché sont : Madrex Médissimo Définition : Le blister est un pilulier à usage unique, cartonné et comprenant 28 alvéoles (pour 4 semaines, cf. annexe. Il comporte 3 alvéoles de réserve qui ne peuvent être utilisés qu’en fonction du conditionnement du médicament fait par le laboratoire (la boîte doit comprendre plus de 28 comprimés) Chaque blister comporte une étiquette avec l’identité du résident, son numéro de chambre, la date de mise en circulation du blister, le nom du médicament, le numéro du lot du médicament. Il existe des fiches de rappel pour les médicaments ne pouvant être mis sous blister (sachets, sirops, collyres…) Il est livré avec un bon de livraison et une fiche de traçabilité pour chaque médicament. Il existe un blister par médicament et par prise. Les blisters sont rangés dans un chariot adapté. Avantages : Propreté (sous vide) Traçabilité (fiche jointe lors de la livraison) Plus de stock à vérifier Inconvénients : Plus de stock donc pas de droit à l’erreur lors de la distribution (perte d’un médicament, personne qui recrache…) Pas forcément très économique Certains médicaments ne peuvent pas être mis sous blister (lyoc, sachet, sirop…) Problèmes des anticoagulants dont la dose peut changer tous les jours L’ordonnance doit être fournie au pharmacien 4 à 5 jours avant la livraison pour le temps de préparation.
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La mise en place de ce système exige une étude de la structure afin de choisir si les renouvellements de traitement se feront par étage ou par secteur (à définir)
Il est aussi obligatoire d’obtenir l’autorisation du résident ou de sa famille car l’ordonnance leur appartient et la gestion est extérieure à l’établissement.
A mon humble avis, l’idéal est par étage. Certaines pharmacies créent des groupes en fonction des dates
des ordonnances en cours lors de la mise en place. C’est plus difficile à gérer car il y a des blisters à changer un peu partout et c’est source d’oubli.
D’autre part, il faut prévoir 24 à 48 heures entre la livraison du pharmacien et le changement des blisters chaque 28 jours car l’infirmière doit les contrôler avant chaque mise en service.
Il est fort recommandé d’avoir une équipe fixe à l’infirmerie (ou au moins une infirmière en poste fixe) en raison de la complexité de gestion des ordonnances dans ce système.
Ce système de blister impose la constitution d’une petite réserve pour faire face aux urgences.
Conclusion
Dans tous les cas, il faut choisir une pharmacie proche de la résidence, établir un contrat détaillé avec le pharmacien et avoir un médecin coordonnateur qui a un regard sur cette gestion afin d’éviter les dérives.
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