GRIPPE MALIGNE

DESC Réanimation MédicaleMontpellier, Décembre 2005.

M. Schoeffler, Lyon.

Tout Commence Par Là …

Grippe «Classique» : Définition

Infection à Ortho-Myxo-Virus Influenzae Virus enveloppé à ARN (Type A (97%), B, C). Tropisme : cellules ciliées AW => inflammation et œdème

lésionnel sous muqueux, lésion C ciliées. Glycoprotéines de surface :

Hémagglutinines HA 1 et 2 Neuraminidases NA => fonction antigénique. => grande labilité antigénique.

Grippe « Classique » :

Grippe « Classique » : Epidémiologie :

Contagiosité extrême : interhumaine, par voie aérienne, 30 à 60 % des individus non immunisés d’une population.

Cassure (chgt de HA ou NA) Shift => pandémie. Glissement (évolution des Ag) Drift => épidémie

saisonnière 1500 à 3500 morts par an en France

2 à 8 millions de journées de travail perdues par an.

Grippe « Classique » : Clinique : INCUBATION : 48 h (24 à 72) INVASION : brutale et d’emblée complète ETAT :

Signes généraux +++ : malaise, F° à 40°, frissons, tachycardie, asthénie, arthro-myalgies, céphalées, catarrhe VAS, angine, toux sèche.

Signes physiques --- : qq râles sous crépitants, rougeur pharynx.

RP : normale ou images parahilaires de pneumopathie atypique.

EVOLUTION : guérison spontanée en 4 à 7 jours (V grippal rare).

Saisons 2000/01 1999/00 1998/99

Fièvre ou sensation de fièvre  98 % 100 % 98 %

Fièvre à 38° ou +  89 87 89

Toux 89 85 87

Début brutal 87 84 88

Céphalées 81 76 75

Asthénie 79 75 86

Courbatures 75 80 88

Frissons 69 75 66

Rhinite, coryza  66 63 75

Pharyngite 60 66 58

Fièvre à 39°C ou +  47 37 38

Expectoration 20 21 18

Troubles digestifs  19 13 12

Bronchiolite 5 8 4

Otite 5 3 4

Cas de grippe A. Total étudié  91  423  171

Grippe « Classique » : Clinique :

Grippe « Classique » : Diagnostic Positif : Clinique+++ en période épidémique Isolement du virus sur culture cellulaire dans les 3 premiers jours

d’infection, sur prélèvement VAS, LBA, sang, LCR. Sérologie (réaction Ag/Ac : fixation du complément ou inhibition

d’hémagglutination. 2 prélèvements à 15 jours d’intervalle. Immunofluorescence directe sur prlvt nasal avant J3. Immunofluorescence indirecte: détection des Ag viraux A et B.

Se 60-100%, Sp 98-100% (/sérodiag.).24h.

Test immunoenzymatique de détection de l’Ag viral (Directigen flu A): Se 90%, Sp 97%. 15 mn. Uniquement A.

Test de détection de la neuraminidase (Zstatflu, ZymeTx): Se 70%, Sp 92%. 30 mn. Détecte A et B.

Reverse-Transcription PCR: Se 95%, Sp 98%.

Grippe «Classique» : Diagnostic différentiel

Virus : VRS, ADV, entérovirus Bactéries : IntraC, Chlamydia, Coxiella => Sd grippal

Méningite et purpura fulminans Sepsis sévère Accès palustre

Grippe « Classique » : Complications

Surinfections Bactériennes PNEUMONIES (7 à 69 %) : surtout sur poumon altéré (vieillard, fumeur,…) : H. Influenzae, S. Pneumoniae et S. Aureus. => Persistance de la F°, expectorations purulentes, détresse respiratoire, GB élevés

Atteintes Extra Pulmonaires : digestive, CIVD, pleuro péricardique, myocardite, méningite ou encéphalite, convulsions, PRN, rhabdomyolyse, IRA, otites, laryngites.

Avortements : FCS : maladie abortive chez la femme enceinte.

Décompensation de tares : Diabète, Cardiopathie, Coronaropathie, Insuffisance respiratoire, BPCO, Asthme.

Syndrome de REYE : grippe B + aspirine + enfant = encéphalite aigue + IHC, hépatite aigue, mortalité 50 %.

Grippe « Classique » : Prise en charge Thérapeutique :

SYMPTOMATIQUE +++ Repos, Antalgiques, Antipyrétiques (paracétamol)

Aspirine (sauf chez l’enfant = Sd de REYE)

Hydratation (> 1,5 l/j) Vitamine C… Isolement p/r sujets fragiles Antibiotiques en cas de surinfection (Augmentin) Antiviraux

Grippe Maligne : Définition :

PNEUMOPATHIE VIRALE à VIRUS GRIPPAL : atteinte du parenchyme pulmonaire alvéoles et interstitium par le

virus grippal, œdème hémorragique intra alvéolaire. +/- MYOCARDITE

Quelques jours après le début d’une grippe classique (24h à 7 jours)

Sidération des défenses immunitaires. => SDRA secondaire à l’agression virale par œdème lésionnel

et lésions alvéolaires.

=> Fibrose Pulmonaire Septale Aigue rapidement

évolutive secondaire au SDRA => séquelles+++.

Grippe Maligne : Epidémiologie :

RARE Souvent mortelle (Mortalité > 30 %) en moins

de 4 jours. Surtout lors de pandémie, due à une cassure

virale : virus virulent et population non exposée.

Touche autant les sujets débilités que les sujets jeunes en bonne santé

Grippe : Mortalité :

Mortalité liée à la grippe par rapport aux autres causes infectieuses, par an :

Grippe : Mortalité :

Grippe Maligne : Clinique : PNEUMONIE : (Oliveira. Chest 2001 ; Louria, Blumenfield. Clin invest 59)

Mortalité 30% (et responsable de 75 % des décès (Giles Lancet 75, Oseasohn NEJM 59)) ;

Délai variable (24h à 10 jours) ; Terrain : ATCD cardiovasculaires et respiratoires

lourds, diabétiques, immunodéprimés (transplantés ++), jeunes enfants mais aussi adulte jeune ;

Présentation : détresse respiratoire fébrile, infiltrat

bi ou unilatéral, expectoration mousseuse sanglante ; Fréquente association avec d’autres microorganismes : bactéries

(staph, strepto, haemo, pyo), virus (herpes), mycose (aspergillus)

Grippe Maligne : Clinique : MYOCARDITE : Onitsuka, J Cardiol 2001 ; Ray, J Infect Dis 1989

Rares ; Délai, évolution : variables (TRT ?) Présentation : Choc cardiogénique fébrile,

dyspnée, mort subite… Elévation ST, onde Q, BBG, CK élevées…

Ana-path: nécrose des myocytes, infiltration à

prédominance lymphocytaire Péricardite rare

Grippe : Traitements Spécifiques :Vaccination Anti-

Grippale +++Antiviraux :

Amantadine Rimantadine Zanimivir (Relanza*) Oseltamivir (Tamiflu*)

Vaccination Anti-Grippale : Vaccin inactivé : - Déterminé chaque année, 2 sous-types de A et 1 sous-

type de B.

- But : réduction de complications et propagation - Efficacité : en 15 j, dans 70% des cas, réduit le nombre de PN, de décès et d’hospitalisations. - Tolérance : bonne Vaccin vivant atténué : - Même activité, spray nasal

Contre-indications : Sd infectieux récent,

GammaGlobulines, Allergie à l’Ovalbumine.

Vaccination Anti-Grippale : Indications

Patients âgés de plus de 65 ans

Patients en ALD (cf liste ALD : IC, Cancers, …)

Professionnels de santé,

Sujets en contact avec le public,

Enseignants, personnel à responsabilité Professionnels des transports collectifs

Professionnels du tourisme et des loisirs

Toute personne souffrant d’une santé fragile au delà des ALD (ex : fumeurs +++)

Toute personne à titre individuel pour des raisons professionnelles ou personnelles

Vaccination Anti-Grippale :

Vaccination Anti-Grippale :22 % de la population générale

73 % des plus de 75 ans

60 % des 70–74 ans

57 % des 65-69 ans (36 % l’année précédente)

11 % de la population active

44 % des patients en ALD1,6 % des enfants < 15 ans

81 % des personnels de santé n’est pas vacciné !!!

Traitement Anti-Grippal : Utilisation des Antiviraux en cas de :

Prophylaxie après contage et avant début des symptômes : préviendrait l’apparition de la maladie,

épidémie, patient fébrile, maxi 36 h après le début des symptômes. chez les adultes à haut risque : sujets âgés,

insuffisants respiratoires ou cardiaques ; chez les enfants à risques : insuffisants cardiaques,

immunodéprimés ou atteints d'asthme sévère ou de

mucoviscidose.

Traitement Anti-Grippal : IndicationsRéduction de la durée des symptômes (24 à 48

heures) ++

Réduction de leur gravité +

Diminution de l’excrétion virale et du temps de portage +

Diminution du risque de décès ?

Diminution du risque de surinfection ?

Diminution des hospitalisations?

Diminution de la durée des arrêts de travail ?

Grippe : Amantadine et Rimantadine

Bloquent le canal ionique M2 et l’entrée de l’hydrogène, interdisant l’action des ribonucléoprotéines et la réplication

Inactives contre le virus B Aussi efficaces que le vaccin pour la

prophylaxie TRT: efficacité si administration dans les 2

premiers jours (diminution des symptômes et de la quantité de virus retrouvée)

Effets IIaires pour l’amantadine: dépression, insomnies,

épilepsie, hallucinations Résistance: 25% des cas

Grippe : Zanimivir et Oseltamivir Inhibiteurs des neuraminidases Prophylaxie et réduction de la sévérité Administration: Inhalation pour Zanimivir, voie orale

pour Oseltamivir

Efficacité : Disparition des symptômes un jour plus tôt dans le groupe traité, baisse du nombre de complications bénignes. Efficacité sur les PN non évaluée.

Effets IIaires: Asthme, nausées

zanamivir (Relanza) oseltamivir (Tamiflu)

Mode d'action Inhibiteurs de la neuraminidase

Site d'action Action locale tractus respiratoire Systémique

Traitement curatif de  la grippe A et B

Adulte et adolescent >12 ans Adulte et enfant > 1 an

Prophylaxie de la grippe A et B

Pas d'indication Adulte et adolescent > 13 ans

Voie d’administration

Inhalation Orale (gélule, suspension buvable)

Contre-indications Hypersensibilité à l’un des composants

Précautions En cas de bronchospasme et/ou d‘altération des fonctions respiratoires parfois brutales et/ou graves

Adaptation de la posologie en cas d’insuffisance rénale 

Principaux effets indésirables

Réactions cutanéesRéactions d'hypersensibilitéBronchospasmes, dyspnée, sensation d'oppression ou de constriction au niveau de la gorge

Réactions cutanéesRéactions d'hypersensibilitéTroubles gastro-intestinauxPerturbation de la fonction hépatique