Grossesse et groupe Rhésus D 1E.Wéry-Venturini 12 décembre 20111

Grossesse et groupe Rhésus D

1E.Wéry-VenturiniE.Wéry-Venturini12 décembre 2011 1

Introduction

• chaque individu est unique et différent d ’un autre

• différences à la surface des globules rouges

• les antigènes (Ag)

• groupes sanguins : A,B,O - Rhésus - Kell - Duffy - Kidd

• incompatibilité foeto-maternelle

• plutôt allo-immunisation :

– formation d ’anticorps par un individu ( la mère)

– contre les antigènes d ’un autre individu d ’une même espèce (le fœtus)

– ==> vis à vis de plusieurs groupes d ’antigènes , le plus fréquent est le système Rhésus

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Un peu de théorie ...

• GENETIQUE– 22 paires de chromosomes + 1 paire de chromosomes sexuels

– Sur chaque paire de chromosomes : des gènes

– Si identiques homozygote si différents hétérozygote

– famille Rhésus : 3* paires de gènes portés par le chromosome 1

– les différents gènes sont : C/c ; D/d ; E/e

– tous ces gènes ont chacun pour expression un Ag de surface SAUF d (Rhésus -) qui se caractérise par l ’absence d ’Ag quand ce gène est présent

communément on décrit 2 groupes Rhésus :

D/D et D/d Rh + et d/d Rh -* + 5 autres paires très rares


Qu ’est-ce que le groupe Rhésus ?

• système Rhésus :– un individu Rh + porte l ’Ag D et n ’a pas d ’Ac ds son sérum (85%)

– un individu Rh - ne porte pas d ’Ag ni d ’Ac antiD sauf si contact avec l ’Ag D ( transfusion, grossesse)

– les Ag c, C, E, e, Kell sont moins souvent à l ’origine d ’immunisation

– ds le système A, B,O possibilité d ’hétéro-immunisation


• ANTICORPS– élaborés par les lymphocytes maternels

– ce sont des agglutinines irrégulières car ne se développent qu’après introduction chez un receveur (mère) d ’hématies humaines (fœtales) porteuses d ’un Ag absent chez le receveur

• AGGLUTININES IRREGULIERES– Variété d’anticorps contenus ds le sérum et dirigée contre les

globules rouges qui possèdent à leur surface des antigènes n’ayant aucun rapport avec le système sanguin ABO

– 2 origines:

• naturelle (rare) : anti Lewis ou anti P1

• Immune (+ fréquent) résultant de l’introduction d’un antigène ds l’organisme (transfusion, grossesse):

groupe Rhésus , les systèmes Duffy, Kell


• BIOLOGIE– coombs direct : => réalisé sur sang fœtal

=> met en évidence la présence d ’anticorps irréguliers( IgG), ici d ’origine maternelle,

sur les hématies fœtales.

– coombs indirect : => réalisé sur sang maternel

=> met en évidence les Ac plasmatiques de la mère dirigés contre les hématies fœtales

– test de Kleihauer : => réalisé sur un frottis sanguin avec un colorant

=> mise en évidence l’hémoglobine fœtale => numération des hématies fœtales dans la circulation maternelle

1 hématie fœtale/10 000 hématies maternelles = présence de 0,5 ml de sg fœtal ds la circulation maternelle


Quel rapport entre groupes sanguins et le suivi de la grossesse ?

• les circulations sanguines de la mère et du fœtus sont séparées

• ds certaines circonstances ou de façon spontanée

• il arrive que du sang fœtal puisse passer ds la circulation maternelle

• les globules rouges du fœtus sont, alors, reconnus par le système immunitaire de la mère

• si ces GR portent des groupes sanguins différents de ceux de la mère

• fabrication par le syst. immunitaire de la mère d ’anti C dirigés contre les GR du fœtus


Incompatibilité dans le système Rhésus

• Qd une femme Rh - porte un fœtus Rh+ ( géniteur Rh+)

• le passage du sang fœtal ds la circulation maternelle peut conduire à la production d ’antiC antiRhD

• c ’est l’allo-immunisation foeto-maternelle Rhésus D

• peu de conséquences lors d ’une 1ère grossesse car les anticorps antiD sont produits en fin de grossesse donc trop tard pour affecter le bébé

• lors d ’une grossesse suivante, les antiC sont présents depuis le début

• le syst. immunitaire de la mère, qui a conservé les informations, va réagir rapidement au contact des GR d’un nouveau fœtus Rh+

=> production +++ d’anticorps antiRhD

• Passage transplacentaire vers la circulation foetale

=> hémolyse et anémie chez le fœtus Rh+ = DANGER

• pas de risque pour la mère


Conséquences sur le foetus

• les antiC formés passent chez le fœtus et se fixent sur les GR

• destruction des GR (processus de défense immunitaire)

• Anémie hémolytique

• Hypertrophie des organes hématopoïétiques du fœtus : foie, rate

• gravité variable selon l ’importance de l ’immunisation

– anémie du Nné + ictère néonatal

– anémie du fœtus avec retard de croissance (RCIU)

– oedème et épanchement des séreuses (ascite, épanchement péricardique) + œdème cutané

– anasarque fœtal = œdème généralisé

– mort fœtale in utéro


Devenir du Nouveau-né

• Après la naissance, la destruction des GR se poursuit et libère la bilirubine (pigment jaune)

• => ictère néo-natal qui apparaît dès les 1ères heures de vie

– dans les formes sévères et en l’absence de traitement

toxicité pour le cerveau : la bilirubine passe la barrière méningée et se fixe sur les noyaux gris centraux

mort ou lésions neurologiques graves

• traitements efficaces:

– photothérapie (lumière bleue)

– transfusions (in utéro ou postnatales)

– exsanguino-transfusions

• possibilité d ’échec dans les cas graves


• Le diagnostic

– RAI systématiques

– Échographie peut confirmer (œdème sous cutané)

==> SURVEILLANCE : invasive / non invasive

objectifs :

suivi du taux d’antiC, de l’anémie et de ses conséquences

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Non invasive

• Détermination du Rh fœtal sur sang maternel

• AntiC maternels (coombs indirect) mensuels puis hebdomadaires

• RCF

• Echographie mensuelle puis hebdomadaire

– Anémie, hydramnios, épenchement des séreuses, œdème sous cutané

– Anasarque

– Doppler cérébral


Invasive

• Amniocentèse

– Groupe Rh du fœtus

– Bilirubinamnie

• Cordocentèse (prélvt de sg fœtal)

– Tx hémoglobine du fœtus

– Risque d’aggraver l’immunisation

– +/- transfusion


Possibilités thérapeutiques

• Interruption de la grossesse par déclenchement du travail ou extraction en urgence avec pries en charge néonatale selon le degré de prématurité

• Transfusion in utéro ds la veine ombilicale mais risque hypervolémie

• Exsanguinotransfusion


Prise en charge néonatale

• Prélèvement :Gpe, Rh, NFS, bilirubinémie

• Transfusion

• Photothérapie si ictère


Les chiffres

• 1/1000 naissances

• Anémie grave dans 50% des cas

• 15% des femmes sont Rh - en France

• 60% des fœtus sont Rh + quand la mère est Rh -

• 75% des allo immunisations antiD ont lieu au décours de : accht, IVG, avrt spontané, GEU du fait d’une prévention oubliée ou inadaptée

• 25% au décours d’une hémorragie foeto-maternelle ss facteur de risque identifiable :

– passage spontané d’hématies fœtales ds la circulation maternelle

– 4% au 1er trim , 12% au 2ème , 45% au 3ème

• Moins de 0,1 ml d’hématies fœtales peut induire une réaction immunitaire primaire chez un sujet Rh -

• Réaction quanti et qualitativement variable d’un sujet à l’autre


Prévention de l’immunisation Rhésus

• éviter l’apparition des antiC

• par l’ injection d’immunoglobulines anti RhD

• qui contiennent des antiC anti RhD prêts à agir

• pour neutraliser le + tôt possible les hématies foetales passées dans la circulation de la mère

• le système immunitaire de la mère ne sera pas alerté

• inefficace si immunisation déjà présente : trop tard


Principaux événements favorisant le passage d’hématies fœtales dans la circulation maternelle

• Accouchement, quel que soit le mode (CU + délivrance)

• Interruption de grossesse (spontanée, IMG, IVG)

• Grossesse extra utérine (GEU)

• Grossesse môlaire

• Pendant la grossesse

• Saignements génitaux (placenta praevia, décollement placentaire)

• Cerclage du col utérin

• Prélèvements ovulaires : amniocentèse, choriocentèse, cordocentèse

• Réduction embryonnaire

• Intervention chirurgicale abdominale ou pelvienne

• Traumatisme abdominal

• Version par manœuvre externe (VME)


Modalités de la prévention de l’allo-immunisation chez la femme enceinte

• dépistage au 1er trimestre

– détermination groupe, Rh et RAI (recherche d’aggl.irrég.)

– si femme Rh -

– info sur l’immunisation : dépistage, suivi, prévention, groupe du géniteur ?

– si pas d’immunisation => contrôle de RAI au 6ème mois (entre 26 et 28 sem. d’aménorrhée)

– si RAI négatives => PROPHYLAXIE


PROPHYLAXIE

• Une injection d’immunoglobulines anti-D de 300 µg (Rhophylac) en IM ou IV proposée à la mère à la 28ème semaine d’aménorrhée par le médecin ou la SF

• Pas d’autres RAI à faire avant l’accouchement

• Si cette injection n’a pas été faite : contrôle des RAI au 8ème mois et en avant l’accouchement


Qd l’injection de Rhophylac est-elle proposée ?

• Pendant la grossesse

– Pour toutes les situations à risque ( liste)

– Au début du 3ème trimestre de façon systématique

• A l’arrêt de toute grossesse quel que soit le terme

• A le naissance si le Nné est Rh+

• Injection à faire dans les 72h qui suivent ces événements

• Ds l’idéal les doses sont à adapter // au test de Kleihauer


Points essentiels

• Le groupe Rhésus est un examen obligatoire

• La prévention est efficace

– Avt 1970 : 6 à 10/1000 naissances

– En 1995 : 0,9/1000

• 30% des allo-immunisations sont liées à une anomalie ds les mesures préventives

• 1 à 2% des femmes Rhésus négatif (multipares)

• 50% d’entre elles seront symptomatiques

• dont 1/4 avec des anémies foetales ou néonatales sévères


allo-immunisation Rhésus

PREVENTION +++


Documents

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