CONDUITE A TENIR DEVANT UNE GROSSESSE A HAUT RISQUE

CHU ISSAD HASSANI BENI MESSOUS

SERVICE DE GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE

PROFESSEUR M.ADJALI

CONGRES JEUDI 23 OCTOBRE 2014

Y. TAYEBI

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Les grossesses à risque sont des grossesses qui font courir des risques pour la santé de la mère et/ou celle de l’enfant. Elles sont dues -soit à une pathologie liée à la mère, -soit au développement du fœtus, -soit à la survenue d'événements spécifiques lors de la grossesse.

Définition

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• pour :

– la mèreex. éclampsie, rupture utérine, paludisme grave, anémie…

– le fœtusex. souffrance fœtale, infection, mort in utero, prématurité, malformation…

– nouveau-néex. petit poids de naissance, asphyxie, lésions cérébrales,infection néo natale; l’expression peut être tardive

la mère, le fœtus, ou le nouveau-né: risque accru de morbidité ou de mortalité avant ou après l'accouchement.

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La mère• hémorragie• infection• convulsion, ins. rénale• rupture utérine, fistule

séquelles / décès maternel

L’ enfant• mort in utero• malformation / fœtopathie• prématurité + + +Qui augmentent tous les risques de :– infection– lésions cérébrales et séquelles– décès per- / post-natal

La conséquence du Risque

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FACTEURS DE RISQUES

Age maternelLes patientes 15 ans o pré-éclampsie et une

éclampsie o RCIU.

Les patientes 35 ans o HTA surajoutée à une HTA chronique

ou provoquée par la grossesse, o diabète gestationnel, o de myomes utérins, o et de dystocie. o anomalies chromosomiques fœtales

passe de 0,9 % à l'âge de 35 ans à 7,8 % à l'âge de 43 ans ;

un prélèvement de villosités choriales ou une amniocentèse pour l'analyse chromosomique doivent être proposées aux patientes âgées de plus de 35 ans.

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Poids maternel : • Pd < 45 kg o petit pour l'âge gestationnel • Une prise anormale de poids l'obésitéo risque de macrosomie fœtale, o de diabète gestationnel, o et d'HTA.

FACTEURS DE RISQUES

Taille de la mère• Les femmes de taille <

1,52 m o disproportion foeto-

pelvienne, o de travail prématuré, o et de retard de

croissance intra-utérine.

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Primipare Multiparité: 5 grossesses ou plus • risque accru d'inertie utérine pendant le travail et d'hémorragie

au cours du post-partum due à l'atonie utérine. • un travail rapide, avec risque accru d'hémorragie et d'embolie

du liquide amniotique. • Le placenta prævia est plus fréquent chez les grandes

multipares.

FACTEURS DE RISQUES

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FACTEURS DE RISQUES

Avortements à répétition• anomalie cytogénétique fœtale ou parentale, • un diabète maternel, • une maladie vasculaire rénale chronique, • une HTA, • une connectivite, • ou une toxicomanie. • Les Ac anticardiolipines et/ou Ac lupiques Antécédent de prématurité ou de retard de croissance• HTA, • d'une maladie rénale, • d'une prise anormale de poids, • d'une infection, • d'une consommation de tabac, d'un abus d'alcool ou d'une toxicomanie.Antécédent de gros enfants• > 4,5 kg suggère un diabète maternel.

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Antécédents familiaux d'une affection génétique• retard mental ou pour une maladie familiale augmente le risque d'une affection similaire

chez le nouveau-né. Antécédents de traumatismes de naissance• antécédent d'accouchement difficile • dystocie de l'épaule• travail prolongé • accouchement instrumentalAffections génitales• bicorne peut être à l'origine d'un avortement spontané ou d'un accouchement prématuré. • béance cervicale,

FACTEURS DE RISQUES

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Pathologies maternelles•Fibromes utérins (léiomyomes)•Iso-immunisation•Hypertension•Antécédent de pré-éclampsie et d'éclampsie•Pyélonéphrite•Problèmes chirurgicaux aigus

FACTEURS DE RISQUES

Exposition à des éléments tératogènes• Les infections: l'Herpes simplex, l'hépatite

virale, les oreillons, la rubéole, la varicelle, la syphilis, la toxoplasmose, et les maladies provoquées par les virus coxsackie et les cytomégalovirus.

• De nombreux médicaments, comprenant l'alcool, la phénytoïne, les antagonistes de l'acide folique, le lithium, la streptomycine, la tétracycline, la thalidomide…

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Il doit repérer les facteurs de risque en fonction :- de l’âge de la patiente- de ses antécédents personnels et familiaux

Examen clinique obstétrical L’interrogatoire

1) Antécédents familiaux :- HTA, diabète, phlébite, prise de DES- maladie héréditaire, malformations

2) Antécédents personnels => mesures préventives- médico-chirurgicaux- gynécologiques- généraux : tabac, toxicomanie, trajets

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Examen clinique obstétrical

3) Antécédents obstétricaux- nombre de grossesses antérieures- dates et lieux d’accouchements- poids des enfants et terme- déroulement des grossesses ( DG, MAP, HTA…)- et des accouchements :* APD* épisiotomie ou déchirure périnéale* normal ou extraction instrumentale* césarienne et son indication- suites de couches :* complications* mode d’allaitement- pathologies du nouveau-né

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5) Conditions psycho – sociales :- vie en couple ou seule (Y’a-t-il un père ?)- travail et dans quelles conditions ?- trajets quotidiens ?- aide familiale possible ?- hygiène de vie ?

Examen clinique obstétrical

4) Début de la grossesse actuelle :- douleurs, métrorragies- menace d’avortement- nausées, vomissements …

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b) palpation abdominale :- type de présentation-position du dos- recherche de BDC ( fréquence > 140 b./ mn)

Examen clinique obstétrical

a) H.U. : idée du poids fœtal, mais approximative- épaisseur de paroi- abondance du LA- hauteur de la présentation en cas de doute : échographie

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c) T.V. :1) complément d’étude de la présentation2) position de la présentation / l’excavation pelvienne3) formation et état du segment inférieur4) état du col +++ : position, longueur consistance,

degré d’ouverture= ne permet de donner une date d’accouchement, mais d’apprécier un état favorable ou non

Examen clinique obstétrical

- examen au spéculum :- voir le col utérin- frottis, si anciens ou anomalie

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e) état du vagin ( anomalies, malformations)du périnée = longueur, souplesse

Examen clinique obstétrical

d) évaluation du bassin :surtout du détroit supérieurnormalement :- promontoire sacré en arrière, non atteint- lignes innominées latéralement, suivies seulement dans leur 1/3 antérieur

f) PV pour recherche de portage de Strepto B

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g) Utérus :¤ mal formé¤ cicatriciel = évaluer la qualité de la cicatrice- CRO- suites infectieuses- douloureuse= demander une pelvimétrieSi éléments favorables => travail autorisé soussurveillance étroite= EPREUVE UTERINE

Examen clinique obstétrical

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5. Enregistrement du rythme cardiaque fœtal

appréciation des paramètresfœtaux

Echographielocalisation placentaire, quantité de liquide amniotique, présentation, biométrie est évaluée sur des courbes de références établies en percentiles pour leterme

Doppler- L’étude de la circulation f°to-placentaire pour :o Dépistage du risque de pré-éclampsie sur une population à risqueo Diagnostic étiologique des RCIU avéréso Marqueur pronostique pour aider à une éventuelle prise de décision d'extractionprématurée du fœtus

Evaluation du bien être fataleo mouvements actifs fœtaux, des mouvementsrespiratoires , du tonus et de la quantité de liquide amniotique associé à l’analysedu rythme cardiaque fœtal monitoré = score de Manning

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Après appréciation des paramètresmaternels et fœtaux on peut soit :1) autoriser la voie basse sans restriction2) ou avec précautions- présentation haute chez une I pare- utérus cicatriciel- bassin limite ( EPREUVE DU TRAVAIL)3) poser l’indication d’une césarienne prophylactique- utérus bi-cicatriciel ou +- utérus cicatriciel + siège ou gémellaire- etc.….et en fixer la date : # 39 SA, sauf états pathologiques

Pronostic obstétrical et décision

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Cas particuliers :1) Siège :- proposer VME à 36 SA ( sauf utérus cicatriciel ou oligoamnios)- discuter voie basse en fonction de parité, pelvimétrie, écho.- si volonté de la patiente, accepter césarienne # 39 SA2) Transverse ( multipare en général) :- proposer VME ( + simple) + / - déclenchement- expectative

Pronostic obstétrical et décision

MERCI