Guide de Lecture et d’Aide à la Saisie des Indicateurs et des ......2019/12/20 · répertoire partagé des professionnels de santé - RPPS) auquel est joint l'identifiant FINESS

GLASIC pour l’évaluation des engagements du PA annexé au volet socle du CAQES, valable en région Bretagne

OMéDIT Bzh : 14 avenue Yves Thépot 29000 QUIMPER - Mail : [email protected]

Guide de Lecture et d’Aide à la Saisie des Indicate urs et des Critères (GLASIC) d’évaluation des engagements du Plan d’Act ion (PA), annexé au volet socle du Contrat d’Amélioration de la Qual ité et de l’Efficience

des Soins (CAQES)

VERSIONS DATES EVOLUTIONS

1 23 octobre 2018 Création 2 28 décembre 2018 Modification 3 12 décembre 2019 Modification

REDACTION OMéDIT Bretagne

CONSULTATION Commission pluridisciplinaire de consultation du PA du CAQES, constituée de représentants de l’ARS, de l’OMéDIT, de la DRSM, des fédérations des

établissements de santé, de la communauté de santé de la région Bretagne.

APPROBATION ARS Bretagne, Assurance maladie

GLASIC des engagements du PA annexé au volet socle du CAQES pour la région Bretagne Page 2 / 35

OMéDIT Bzh : 14 avenue yves Thépot 29000 QUIMPER - Mail : [email protected]

TABLE DES MATIERES 1. CHAMP D’APPLICATION ET CONTENU .................................................................................. 4

2. Article 10-1 : Amélioration et sécurisation de la prise en charge thérapeutique du patient et du circuit des produits et prestations ...................................................................................................... 5

2.1 Objectif cible n°1 (Thématique SIH) : Utilisation de logiciels d'aide à la prescription (LAP) pour toutes les prescriptions de médicaments y compris pour celles effectuées dans le cadre des consultations (externes et urgences) mentionnées à l'article 162-26 ou lors de la sortie de l'établissement de santé : critères 1 a 4 .............................................................................. 5

2.2 Objectif cible n°2 (Thématique SIH) : Identification obligatoire des prescriptions réalisées par ses professionnels par l'identifiant personnel du prescripteur autorisé à exercer (numéro du répertoire partagé des professionnels de santé - RPPS) auquel est joint l'identifiant FINESS de l'établissement en application de l'article R.161-45 du CSS: critères 5 et 6 ........................ 7

2.3 Objectif cible n°3 (Thématique SIH) : Informatisation et traçabilité de la prise en charge thérapeutique du patient jusqu'à l'administration du médicament et pour le circuit des produits et prestations mentionnés à l'article D 165-1 du CSS, de la prescription jusqu'à la pose du dispositif médical: critères 7 a 11 ...................................................................................................... 8

2.4 Objectif cible n°4 (Thématique QPECM) : Amélioration des scores IPAQSS en lien avec la prise en charge médicamenteuse: critères 12 .................................................................. 11

2.5 Objectif cible n°5 (Thématique QPECM) : Politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité de la prise en charge des patients: critères 13 a 21.................................... 11

2.6 Objectif cible n°6 (Thématique QPECM) : Développement du partage d'informations et sécurisation selon des solutions adaptées aux organisations professionnelles et pluri-professionnelles: critère 22............................................................................................... 17

3. Article 10-2 : Développement des pratiques pluridisciplinaires et en réseau ............................ 18

3.1 Objectif cible n°7 (Thématique Pharmacie Clinique) : Mise en œuvre d'une stratégie de déploiement de la pharmacie clinique intégrée à la politique de management de la PCEM et de la conciliation médicamenteuse, à l'échelle de l'établissement ou du GHT: critères 23 a 29 18

3.2 Objectif cible n°8 (Thématique Vigilance et Programme de Sante Publique) : Vigilance et bon usage des antibiotiques: critères 30 a 34 .................................................................. 23

3.3 Objectif cible n°9 (Thématique Vigilance et Programme de Sante Publique) : Engagements de l’établissement pour les situations visées par un plan national de santé publique: critère 35 ........................................................................................................... 26

3.4 Objectif cible n°10 (Thématique VPSP) : Participation aux enquêtes et actions relatives aux produits de santé : critère 36 ..................................................................................... 26

4. Article 10-3 Engagements relatifs aux prescriptions de médicaments dans le répertoire générique et biosimilaires ............................................................................................................... 27

4.1 Objectif cible n°11 (Thématique Médico economique) : Promotion de la prescription de médicaments dans le répertoire générique: critère 37 ...................................................... 27



4.2 Objectif cible n°12 (Thématique Médico economique) : Promouvoir la prescription de médicaments biosimilaires dans les classes autant que possible, pour les prescriptions exécutées en ville: critère 38 ............................................................................................................. 28

4.3 Objectif cible n°13 (Thématique Médico economique) : Promouvoir la prescription de médicaments biosimilaires dans les classes autant que possible, pour les prescriptions intra hospitalières : critère 39 ................................................................................................... 29

4.4 Objectif cible n°14 (Thématique Médico economique) : Part d'achat de génériques et biosimilaires: critère 40 ..................................................................................................... 31

5. Article 10-4 Engagements relatifs aux médicaments et produits et prestations prescrits en établissements de santé et remboursés sur l'enveloppe ville .......................................................... 32

5.1 Objectif cible n°15 (Thématique Médico economique) : Mettre en œuvre l'ensemble des actions d'amélioration de la qualité des pratiques hospitalières en termes de prescription et d'organisation de ces prescriptions nécessaires pour assurer le respect du taux d'évolution des dépenses des PHEV des produits de santé: critère 41 ..................................................... 32

6. Article 10-5 Engagements spécifiques relatifs aux spécialités pharmaceutiques et aux produits et prestations pris en charge en sus des prestations d'hospitalisation inscrits sur les listes mentionnées aux articles L162-22-7 du code de la sécurité sociale et respect des référentiels nationaux de bon usage des médicaments et des produits et prestations ....................................... 33

6.1 Objectif cible n°16 (Thématique Médico economique) : Suivi des dépenses et analyse de la pertinence des indications des médicaments et DMI de la liste en sus: critères 42 et 4333



1. CHAMP D’APPLICATION ET CONTENU

Le présent document s’adresse à l'ensemble des établissements de santé présentant les caractéristiques suivantes:

- mentionnés à l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale : MCO, HAD, dialyse, USLD, SSR et établissements de santé mentale,

- signataires du volet socle du CAQES en région Bretagne. Il vient compléter le recueil des questions/réponses mis à jour autant que de besoin sur le site internet de l’OMéDIT Bretagne depuis octobre 2017. Il vise à faciliter la compréhension des indicateurs du CAQES, à préciser leur mesure. Il intègre des éléments d’aide à la mesure sous forme d’outils développés par le réseau des OMéDITs. Son contenu est décliné sous forme de fiches descriptives abordées par indicateur selon l’ordre défini dans le plan d’action annexé au Volet Socle du CAQES. Dans le plan d’action, chaque indicateur équivaut à une action évaluée annuellement par un ou plusieurs critères de mesure dont les données qualitatives ou quantitatives :

- sont recueillies sur un support d’évaluation unique et commun à l’ensemble des établissements, mentionnant avec précision l’application ou non de ce dernier, au regard du type d’établissement et de son activité

- sont appréciées au regard des éléments de preuve fournis en vue d’étayer les résultats. Chaque critère fait l’objet d’une cotation A, B, C ou D en fonction des résultats de l’auto évaluation. Chaque cotation donne un nombre de point :

Cotation A B C D Point 1 0.75 0.5 0

A chaque critère est appliqué un facteur de pondération, variable en fonction des activités de l’établissement et fonction de l’importance du critère dans l’évaluation globale. Le score par critère est le résultat du nombre de points appliqué à l’autoévaluation multiplié par la pondération.



2. ARTICLE 10-1 : AMÉLIORATION ET SÉCURISATION DE L A PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE DU PATIENT ET DU CIRCUIT DES PRODUITS ET PRESTATIONS

2.1 OBJECTIF CIBLE N °1 (THÉMATIQUE SIH) : UTILISATION DE LOGICIELS D'AIDE À LA PRESCRIPTION (LAP) POUR TOUTES LES PRESCRIPTIONS DE MÉDICAMENTS Y COMPRIS POUR CELLES EFFECTUÉES DANS LE CADRE DES CONSULTATIONS (EXTERNES ET URGENCES) MENTIONNÉES À L'ARTICLE 162-26 OU LORS DE LA SORTIE DE L'ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ : CRITÈRES 1 A 4

Critère 1 Taux de prescriptions de sortie informatisées y compris consultations externes

Eléments mesurés

Nombre de lignes de prescription de sortie informatisées

Nombre total de ligne de prescriptions de sortie Source règlementaire

Arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé

Pondération Indicateur neutralisé Eléments de preuve

Aucun élément de preuve n’est à envoyer. (indicateur neutralisé en2019)

Critère 2 Progression des scores des indicateurs des domaines D2 et D3 : du plan Hôpital

Numérique

Eléments mesurés

D 2.3 - Taux de services pour lesquels le dossier patient informatisé intègre les comptes rendus (de consultation, d’hospitalisation, opératoires, d’examens d’imagerie), les traitements de sortie et les résultats de biologie D 2.5 - Taux de consultations externes réalisées par des professionnels médicaux pour lesquelles le dossier patient informatisé a été mis à jour D 3.1 - Taux de séjours disposant de prescriptions de médicaments informatisées : Nombre de séjours comportant a minima une prescription de médicaments informatisée / Nombre de séjours total D 3.5 - Taux de séjours disposant d’un plan de soins informatisé alimenté par l’ensemble des prescriptions

Source règlementaire


Pondération 0,5 pour chaque sous-critère ; pour D2.5 : Non Applicable (NA) en HAD Cotation de l’autoévaluation

* Sous Critère D2.3 : Cotation A si D2.3 > 60% ; Cotation B si 40% < D2.3≤ 60% ; Cotation C si 10% < D2.3≤ 40% ; Cotation D si D2.3≤ 10% * Sous Critère D2.5 : Cotation A si D2.5 > 80% ; Cotation B si 40% < D2.5 ≤ 80% ; Cotation C si 10% < D2.5 ≤ 40% ; Cotation D si D2.5 ≤ 10% * Sous Critère D3.1: Cotation A si D3.1> 50% ; Cotation B si 30% < D3.1≤ 50% ; Cotation C si 10% < D3.1≤ 30% ; Cotation D si D3.1≤ 10% * Sous Critère D3.5: Cotation A si D3.5> 50% ; Cotation B si 30% < D3.5≤ 50% ; Cotation C si 10% < D3.5≤ 30% ; Cotation D si D3.5≤ 10%

Eléments de preuve

Critère 2 : Aucun élément de preuve n’est à envoyer. La saisie est effectuée par l’OMéDIT sur la base des dernières données renseignées dans la base OSIS (2ème semestre)



Critères 3 et 4 Taux d'équipement en LAP dont la version opérationnelle dans le service est certifiée

Eléments mesurés

Critère 3 : - Nombre de lits utilisant un LAP certifié - Nombre total de lits de l'établissement

Critère 4 : - Nombre d'unités de soins utilisant un LAP certifié - Nombre total d'unités de soins dans l'établissement



Pondération Pondération 1 ; NA en HAD Cotation de l’autoévaluation

Critère 3 et 4 : Cotation A si taux > 90% ; Cotation B si 70% < taux≤ 90% ; Cotation C si 10% < taux≤ 70% ; Cotation D si taux≤ 10%

Commentaire(s) Les critères s'appliquent aux unités prescriptrices (les unités de recherche et les laboratoires sont exclues). Les critères s’appliquent exclusivement aux lits ou unités de soins « sanitaires » : les places d’EHPAD sont exclues contrairement aux lits d'USLD

Critère 3 : * Le nombre de lits correspond au nombre de lits "sanitaires" d'hospitalisation complète et aux places d'hospitalisation partielle (HDJ, chirurgie ambulatoire etc.). Les lits de soins intensifs, les lits de soins continus et les unités d’hospitalisation de courte durée sont inclus dans le nombre de lits devant être équipés en logiciel d'aide à la prescription avec une version opérationnelle certifiée par la HAS. * Les blocs opératoires, les salles de surveillance post-interventionnelle, les consultations externes et les lits d'EHPAD sont exclus du calcul. * Pour les unités de dialyse : "Lits" est remplacé par Postes

Critère 4 : Estimer en : * Numérateur : nombre d'unités de soins utilisant un LAP certifié. * Dénominateur : nombre total d'unité de soins de l’établissement (y compris chirurgie, SSR, ...).

Appui à la mesure

LAP certifiés selon le référentiel de la HAS, disponible ici : https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1751516/fr/logiciels-d-aide-a-la-prescription-hospitaliers-certifies-selon-le-referentiel-de-la-has Modalités de certification des LAP disponibles ici : https://www.has-sante.fr/portail/jcms/r_1499094/fr/certification-par-essai-de-type-des-logiciels-hospitaliers-d-aide-a-la-prescription

Eléments de preuve

1° Si LAP /LAD certifié : préciser en case commentaire le(s) nom(s) du ou des logiciel(s) et la version en vue de leur comparaison à la liste des logiciels d'Aide à la Prescription hospitaliers certifiés selon le référentiel HAS ; si possible transmettre la copie de l’attestation de conformité du logiciel. 2° Indiquer la date prévisionnelle de certification en case commentaire si connue de l'établissement 3° Fournir le Tableau de Bord du Système Informatique de l'établissement et/ou le plan de déploiement en précisant le calendrier de mise en œuvre et l'état d'avancement. Pour les établissements dont le taux d’équipement est de 100 % pour les indicateurs 3 et 4, il n’y a pas lieu d’adresser d’élément de preuve.



2.2 OBJECTIF CIBLE N °2 (THÉMATIQUE SIH) : IDENTIFICATION OBLIGATOIRE DES PRESCRIPTIONS RÉALISÉES PAR SES PROFESSIONNELS PAR L'IDENTIFIANT PERSONNEL DU PRESCRIPTEUR AUTORISÉ À EXERCER (NUMÉRO DU RÉPERTOIRE PARTAGÉ DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ - RPPS) AUQUEL EST JOINT L'IDENTIFIANT FINESS DE L'ÉTABLISSEMENT EN APPLICATION DE L'ARTICLE R.161-45 DU CSS: CRITÈRES 5 ET 6

Critères 5 et 6 Taux de prescription incluant le numéro RPPS du prescripteur et le numéro FINESS de

l'établissement

Eléments mesurés

- Critère 5 : Taux renseigné par l'assurance maladie. - Critère 6 :

o Nombre d'ordonnances intra-hospitalières précisant le numéro RPPS o Nombre total d'ordonnances intra-hospitalières


Instruction DGOS/MSIOS n°2010-396 du 29 novembre 2010 relative aux modalités de marquage des prescriptions hospitalières exécutées en ville avec les codes à barres article R. 161-45 du CSS

Pondération Pondération 0,5 pour chaque critère (NA pour HAD et NA en 2019 pour SSR et Psy Privé) Critère 5 : si aucune donnée n’a pu être fournie par l'Assurance Maladie, l’indicateur sera neutralisé

Cotation de l’autoévaluation

Critère 5 : Cotation A si taux > 70% ; Cotation B si 50% < taux ≤ 70% ; Cotation C si 10% < taux ≤ 50% ; Cotation D si taux ≤ 10%

Critère 6 : Cotation A si taux > 90% ; Cotation B si 70% < taux ≤ 90% ; Cotation C si 10% < taux ≤ 70% ; Cotation D si taux ≤ 10%

Commentaire(s) Critère 6 : * L'article R. 161-45 du CSS dispose que : « L’ordonnance, lorsqu’elle existe, doit comporter les éléments suivants. Le prescripteur y fait mention, quel que soit le support 1° des nom et prénom du bénéficiaire des actes ou prestations ; 2° de son propre identifiant et, le cas échéant, de l’identifiant de la structure d’activité au titre de laquelle est établie l’ordonnance… » * Cette disposition vise « le prescripteur » en général, sans précision de statut, et indique que lorsqu’il travaille au sein d’une structure, il convient d’identifier cette structure. Elle ne prend en compte ni la nature du statut ni la nature du contrat signé entre l'établissement et le prescripteur et ne concerne ni les internes en médecine ni les internes en chirurgie * Est considérée comme ordonnance intra-hospitalière, toute prescription, informatisée ou non : 1° réalisée au sein de l'établissement, pendant le séjour du patient 2° exécutée au sein de l'établissement. * Pour ce critère, s'agissant du nombre d'ordonnances : toute nouvelle intervention sur la prescription d'un même patient par un même p rescripteur ne doit pas être comptée comme une nouvelle ordonnance. En revanche, s'il s'agit d'un nouveau prescripteur elle est comptée comme une nouvelle or donnance.

Eléments de preuve

Critère 5 : Aucun élément de preuve n’est à envoyer. (Mesure réalisée et taux fourni par l'assurance maladie.)

Critère 6 : * tenir à disposition des instances une table de correspondance "Nom du prescripteur/RPPS" permettant l'identification du prescripteur sur l'ordonnance lorsque le n°RPPS n'apparait pas directement sur l'ordonnance intra-hospitalière en attendant la mise en œuvre effective du numéro RPPS par les éditeurs de LAP * fournir le Tableau de Bord du Système Informatique de l'établissement et/ou le plan de déploiement précisant le calendrier de mise en œuvre et l'état d'avancement.



2.3 OBJECTIF CIBLE N °3 (THÉMATIQUE SIH) : INFORMATISATION ET TRAÇABILITÉ DE LA PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE DU PATIENT JUSQU'À L'ADMINISTRATION DU MÉDICAMENT ET POUR LE CIRCUIT DES PRODUITS ET PRESTATIONS MENTIONNÉS À L'ARTICLE D 165-1 DU CSS, DE LA PRESCRIPTION JUSQU'À LA POSE DU DISPOSITIF MÉDICAL: CRITÈRES 7 A 11

Critère 7 Traçabilité des médicaments

Eléments mesurés

- Nombre de lits informatisés de la prescription jusqu'à la traçabilité de l'administration - Nombre de lits total



Pondération Pondération 1,5 (NA en HAD en 2019) Cotation de l’autoévaluation

Cotation A si taux > 90% ; Cotation B si 70% < taux ≤ 90% ; Cotation C si 10% < taux ≤ 70% ; Cotation D si taux ≤ 10%

Commentaire(s) Traçabilité des médicaments = Informatisation de la prescription à l’administration * S’applique exclusivement aux lits «sanitaires» : inclure les places d’hôpitaux de jour et exclure les lits d’EHPAD * Intègre l’aspect opérationnel de la traçabilité de l’administration c’est-à-dire sa mise en œuvre effective * Pour les unités de dialyse : "Lits" est remplacé par Postes

Eléments de preuve

Fournir le Tableau de Bord du Système Informatique de l'établissement et/ou le plan de déploiement devant préciser le calendrier de mise en œuvre et l'état d'avancement.

Critère 8 Traçabilité informatique des DMI

Eléments mesurés

- Nombre d'unités de DMI dont l'implantation est informatiquement tracée - Nombre total d'unités de DMI implantés

Sources règlementaires

* Instruction n° DGOS/PF2/2015/200 du 15 juin 2015 relative aux résultats de l’enquête nationale sur l’organisation de la traçabilité sanitaire des dispositifs médicaux implantables dans les établissements de santé des secteurs publics et privés, titulaires d’activités de médecine, chirurgie et obstétrique. * Décret n° 2010-1029 du 30 août 2010 relatif à la politique du médicament et des dispositifs médicaux stériles dans les établissements de santé. * Décret n°2006-1497 du 29 novembre 2006 relatif à la matériovigilance et à la traçabilité des DMI

Pondération Pondération 1 point (s'applique uniquement aux EDS avec une activité de chirurgie) Cotation de l’autoévaluation


Commentaire(s) 1. S'applique uniquement aux EDS avec une activité de chirurgie 2 Conformément à l’instruction du 15 juin 2015 : la traçabilité prévoit : * l’identification du DMI : dénomination, numéro de série ou de lot, nom du fabricant ou de son mandataire, * date d'utilisation, * nom du médecin ou du chirurgien-dentiste utilisateur 4. Il est demandé de ne pas utiliser de fichiers bureautiques du type Excel ou Access pour l'enregistrement des données de traçabilité : cet indicateur ne prend pas en compte l'utilisation de ce type de fichier

Eléments de preuve

Préciser le nom du logiciel de traçabilité dans la colonne commentaire



Critère 9 Information du patient en cas d'implantation d'un DMI avec remise d'un document à la

sortie incluant le nom, le numéro de lot et le fabricant du DMI ainsi que la date d'implantation, et le nom du médecin implanteur

Eléments mesurés

- Nombre de patients ayant bénéficié d'une information avec remise d'un document lors de l'implantation d'un DM

- Nombre de patients avec implantation d'un DM Sources règlementaires

* Instruction n° DGOS/PF2/2015/200 du 15 juin 2015 relative aux résultats de l’enquête nationale sur l’organisation de la traçabilité sanitaire des dispositifs médicaux implantables dans les établissements de santé des secteurs publics et privés, titulaires d’activités de médecine, chirurgie et obstétrique. * Décret n° 2010-1029 du 30 août 2010 relatif à la politique du médicament et des dispositifs médicaux stériles dans les établissements de santé. * Décret n°2006-1497 du 29 novembre 2006 relatif à la matériovigilance et à la traçabilité des DMI

Pondération Pondération 0,5 point (s'applique uniquement aux EDS avec une activité de chirurgie) Cotation de l’autoévaluation


Commentaire(s) L’information cible la traçabilité sanitaire des DMI (remise d’une carte avec numéro de lot) et non l’information du patient avant acte à risque

L’évaluation s’applique à tous les DMI à l'exception des ligatures, sutures et dispositifs d'ostéosynthèse

L’évaluation peut porter sur une période définie avec un échantillonnage représentatif des pratiques et un effectif évalué de minimum 15 patients / type de DMI

Appui à la mesure

Exemple d’outil d’audit de la traçabilité sanitaire des DMI disponible sur le site de l’OMéDIT Ile de France : http://www.omedit-idf.fr/tracabilite-de-dmi

Eléments de preuve

- Fournir la synthèse de l'audit (méthode, résultats, plan d'action, communication...) ou

- les résultats de la traçabilité informatique de la remise du document au patient + copie du document remis au patient + copie d'écran de la traçabilité de la remise du document au patient dans le DPI

Critère 10 Déploiement de la classification CLADIMED

Eléments mesurés

- Nombre d'unités de DMI stockées enregistrées selon la classification CLADIMED dans l'établissement

- Nombre d'unités de DMI stockées dans l'établissement Pondération Pondération 0,5 point (s'applique uniquement aux EDS avec une activité de chirurgie) Cotation de l’autoévaluation


Commentaire(s) - Sont ciblés les DMI cités dans l’article D 165-1 qui fait référence aux DM inscrits sur la LPP (différent de l’article L.162-22-7 du CSS qui fixe la liste en sus) - Maintien de l’indicateur en attendant les changements liés à la mise en place du système d'identification unique en Europe (UDI) - Ne s'applique uniquement aux EDS avec une activité de chirurgie - Ne concerne que les DMI ;

Appui à la mesure

Liste LPP des DMI disponible sur le site de l’OMéDIT Centre : http://www.omedit-centre.fr/portail/pratiques-et-usages,573,1235.html?TSC_searchTerm=cladimed&TSC_mode=search



Eléments de preuve

Fournir le Tableau de Bord du Système Informatique de l'établissement et/ou le plan de déploiement devant préciser le calendrier de mise en œuvre et l'état d'avancement.

Critère 11 Développement des prescriptions en DCI

Eléments mesurés

- Les prescriptions de sorties sont informatisées et réalisées obligatoirement en DCI (oui/non)

- La dénomination des médicaments inscrits au livret est réalisée en DCI, et autorise une prescription intra-hospitalière et un stockage en DCI (oui/non)

- La politique du médicament du comité du médicament (ou équivalent) est en faveur de la prescription en DCI (oui/non)

Sources règlementaires

- La loi du 29 décembre 2011 et le décret consécutif du 14 novembre 2014 qui ont instauré l'obligation de prescription en DC effective au 1er janvier 2015

- article R.5125-55 du Code de la santé publique, - La prescription en DC peut aussi mentionner le nom de marque de la spécialité : cf l'article

19 de la loi du 29 décembre 2011 - Médicaments pour lesquelles le traitement d’une prescription électronique nécessite le

nom de marque en plus de la Dénomination Commune selon l’HAS : https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2016-11/precisions_sur_les_certifications_des_lap_et_des_lad_-_version_du_22_septembre_2016.pdf

Pondération Pondération 0.5 ; NA en HAD Cotation de l’autoévaluation

Cotation A : 3 réponses « Oui » ; Cotation B : 2 réponses « Oui » ; Cotation C : 1 réponse « Oui » ; Cotation D : aucune réponse « Oui »

Commentaire(s) - cocher "oui" si le paramétrage de la prescription est en faveur de la prescription en DCI

- Sont exclues les spécialités identifiées dans le rapport 2016 de la HAS intitulé : https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2016-11/precisions_sur_les_certifications_des_lap_et_des_lad_-_version_du_22_septembre_2016.pdf

- Le critère relatif aux prescriptions de sortie ne s’applique pas à l’HAD. La cotation se fera sur le taux de satisfaction aux deux autres critères.

- La classification européenne des DMI devant être mise en œuvre en 2020, le critère 11 n’est pas pris en compte dans le score d’intéressement.

Eléments de preuve

- une copie du livret du médicament qui doit paramétré ou établi pour permettre la prescription et le stockage des médicaments en DCI ou une copie de prescription exprimée en DCI accompagnée du plan de soins correspondant

- une copie de l'écran de paramétrage du LAP prévoyant le paramétrage préférentiel de la prescription en DCI



2.4 OBJECTIF CIBLE N °4 (THÉMATIQUE QPECM) : AMÉLIORATION DES SCORES IPAQSS EN LIEN AVEC LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE: CRITÈRES 12

Critère 12 Amélioration du score relatif à la tenue du dossier patient (TDP) en MCO, HAD, SSR et

Etablissement de santé mental Eléments mesurés

Score Tenue du dossier patient (TDP)

Pondération 1 point (NA pour les centres de dialyse) Cotation Cotation A : 100 % de réponses « Conformes » ; Cotation B : 66% < taux de réponse

« Conforme » < 100 %; Cotation C : 33% < taux de réponse « Conforme » < 66%; Cotation D : taux de réponse « Conforme » ≤ 33% Un score est considéré « Conforme » s’il est supérieur ou égal à l’objectif de l’indicateur IPAQSS fixé par l’HAS

Eléments de preuve

Aucun élément de preuve n’est à envoyer. La vérification sera effectuée sur la base de données QUALHAS

Commentaire(s) Les indicateurs n’ayant pas fait l’objet d’une ré évaluation, ne seront pas pris en compte dans le score d’intéressement

2.5 OBJECTIF CIBLE N °5 (THÉMATIQUE QPECM) : POLITIQUE D'AMÉLIORATION CONTINUE DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DE LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS: CRITÈRES 13 A 21

Critère 13 et 14 Mise en place au sein de l'établissement ou du GHT du programme d'action déclinant la

politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité de la prise en charge thérapeutique (médicaments et DM) des patients

Eléments mesurés

Critère 13 : Actualisation et validation annuelle en instance du programme d'actions, et communication aux professionnels de santé (Oui/Non) et Date d'actualisation du programme d'actions (JJ/MM/AAAA) Critère 14 : Le programme d'action prend en compte l'ensemble des risques identifiés (14)


- Article L6111-2 /Art. R. 6144-2 et suivant / Art. R. 6164-2 et suivant du CSP - Arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise en charge

médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé. - Décret n° 2010 - 1029 du 30 août 2010 relatif à la politique du médicament et des

dispositifs médicaux stériles dans les établissements de santé - Décret n° 2010 - 1325 du 5 novembre 2010 relatif à la Conférence Médicale

d’Établissement des établissements de santé privés - Décret n° 2010-439 du 30 avril 2010 relatif à la CME dans les établissements de

santé publics. Pondération Critère 13 : pondération 0.5 et Critère 14 : pondération 1.5 Cotation de l’autoévaluation

- Critère 13 : Cotation A si programme d'actions actualisé dans l’année ; Cotation B si programme d'actions datant de plus d’un an et de moins de 3 ans ; Cotation C si programme d'actions datant de plus de 3 ans ; Cotation D si absence de programme

- Critère 14 : Cotation A si plus de 10 items identifiés dans le plan d’action ; Cotation B si 6 ≤ items identifiés ≤ 10 ; Cotation C si 1 ≤ items identifiés ≤ 5; Cotation D si aucun item ou absence de programme d’action

Commentaire(s) Les actions doivent être issues: - des analyses des évènements indésirables des CREX ou des RMM - des évaluations internes (études de risque a priori, audits, EPP), et externes

(certification, inspections, indicateurs nationaux, audits croisés ...)



Le PAQSS portera sur l'ensemble des risques et comportera des actions sur : - le bon usage des médicaments et la prévention de l'iatrogénie médicamenteuse - le bon usage des DM et le circuit des DM - les never events (notamment liste ANSM), - la lutte contre l'antibio-résistance, - le référencement et l’achat des médicaments et DM (livret médicaments et

Dispositifs Médicaux, ...) - l'informatisation du processus de la PECM et la prévention des risques liés à

l'informatisation - la prise en compte de la transition ville/hôpital, de l'organisation des filières de

soins, la dimension territoriale des objectifs cibles identifiés par l'établissement - le parcours de soins ville/hôpital prenant en compte la gestion des traitements

personnels, les divergences de traitements entre la ville et l'hôpital, les ruptures dans la continuité de la prise en charge

- les filières de soins soit le mode de prise en charge médicale et financière d'un patient représentée par sa trajectoire au sein du système de soins territorial, les risques associés étant : l'accès aux thérapeutiques, la coordination de la prise en charge médicamenteuse, et la continuité des traitements. Un focus sera réalisé sur la gériatrie ou la cancérologie pour les établissements concernés. L'objectif est d'éviter des ruptures de soins pharmaceutiques, et de prendre en compte dans le déploiement des actions qualité de l'établissement le parcours patients (par exemple organisation d'un REX ville hôpital). (A noter que la HAS met à disposition des guides sur certains parcours de soins.)

- l'approche territoriale avec mise en place d'outils permettant d'améliorer l'accès et la continuité des soins. Cela peut se traduire par des CREX à l'échelon du territoire, des procédures communes, des actions de prévention des risques ou de formation réalisées en commun.

Eléments de preuve

- Fournir le programme des actions déclinant la politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité de la prise en charge thérapeutique (médicaments et DM) des patients

- Le bilan des actions menées en 2019 et présentées en CME / CfME.

Le programme d’action devra avoir été validé institutionnellement c'est-à-dire, être mentionné sur le CR de CME, ou présenté à la signature du Directeur et du Président de CME. Le document, mis à jour annuellement présente le bilan annuel des actions, le calendrier de mise en œuvre et la date prévisionnelle de réévaluation ; sont mentionnés la liste des audits et EPP réalisées en cours d'année.



Critères 15 et 16 Une étude des risques a priori a été menée et prend en compte tout le processus de la

prise en charge thérapeutique (médicament et DM)

Eléments mesurés

Critère 15 : Actualisation et validation annuelle en instance de l'étude de risque a priori et date d'actualisation de l'étude de risque (JJ/MM/AAAA) Critère 16 : L'étude porte a minima sur un ou plusieurs de ces items en fonction des priorités de l'établissement (8 items cités)


Arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé Circulaire DGOS N° DGOS/PF2/2012/72 du 14 février 2012 2012 relative au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse dans les établissements de santé

Pondération Critère 15 : pondération 0.5 et Critère 16 : pondération 1.5 Cotation de l’autoévaluation

- Critère 15 : Cotation A si étude de risque a priori actualisée dans l’année ; Cotation B si étude de risque a priori datant de plus d’un an et de moins de 3 ans ; Cotation C si étude de risque a priori datant de plus de 3 ans ; Cotation D si absence d’étude de risque a priori

- Critère 16 : Cotation A si 7 items identifiés dans le plan d’action ; Cotation B si 4 ≤ items identifiés ≤ 6 ; Cotation C si 1 ≤ items identifiés ≤ 3; Cotation D si aucun item ou absence d’étude de risque a priori

Commentaire(s) L'étude de risque comprend les médicaments, les dispositifs médicaux stériles et les situations et/ou produits de santé identifiés à risques dans la circulaire du 14 février 2012 identifie comme "never events" les erreurs de programmation des dispositifs d'administration (pompes à perfusion, seringues électriques.)

On entend par étude de risque a priori sur les conditions de prescriptions, la description du processus de prescription en mode dégradé ; exemples : panne informatique, régularisation des prescriptions téléphoniques ….

Pour l’étude des risques a priori sur la PECM, la fréquence de réévaluation prend en compte les priorités de l'établissement, notamment le calendrier de la certification HAS, toute modification du processus de la PECM,

Pour les établissements d’HAD, l’étude de risque peut être réalisée avec l’outil Interdiag HAD (2 versions : avec PUI et sans PUI) : http://www.anap.fr/ressources/outils/detail/actualites/outil-diagnostic-de-la-prise-en-charge-medicamenteuse-du-patient-en-had/

Appui à la mesure

- Pour l’étude des risques a priori sur le circuit des DMS, est disponible l’outil diagnostic DMS de l’ANAP : http://www.anap.fr/les-projets/promouvoir-la-performance-interne-des-organisations-des-es-et-esms/detail/actualites/outil-diagnostic-du-circuit-des-dispositifs-medicaux-steriles-dms-donnez-nous-votre-avis/

- En complément, pour les dispositifs médicaux identifiés à risque dans la circulaire du

14 février 2012, vous pouvez utiliser la grille d'auto-évaluation du circuit des dispositifs d'administration (pompes et pousse-seringues électriques) en établissements de soins, disponible sur : http://www.omeditbretagne.fr/lrportal/accueil/qualite-securite-vigilance/never-events/dispositifs-d-administration

Eléments de preuve

Fournir l’(les) étude(s) de risque(s) a priori sur la PECM et sur le circuit des DMS validée(s) et signée(s) par la Direction/CME/CfME ou en sous-commission spécifique, précisant la date de mise en œuvre et la date de réévaluation.



Critère 17 Le plan de formation de l'établissement propose et met en œuvre des formations ciblées sur la qualité et la sécurité de la prise en charge médicamenteuse en fonction des responsabilités et missions exécutées par les agents

Eléments mesurés

Taux de couverture de la formation des professionnels identifiés, sur 3 ans, sur la thématique PCEM : - Nombre de professionnels formés sur 3 ans - Nombre de professionnels identifiés



Pondération Pondération 1 Cotation de l’autoévaluation


Commentaire(s) Le plan de formation de l'établissement propose et met en œuvre des formations spécifiques à la qualité et la sécurité de la prise en charge thérapeutique. Le périmètre cible les médicaments et/ou les dispositifs médicaux. Exemples : formations sur le processus de prise en charge médicamenteuse, formation au LAP, support de prescription/administration, sensibilisation aux erreurs médicamenteuses, aux "never events" et aux médicaments/DMS/patients à risques…etc

Les professionnels concernés sont les acteurs de la prise en charge thérapeutique du patient : médecins, IBODE, IADE, IDE, cadre, pharmaciens, préparateurs

Les actions de formation/sensibilisation peuvent être réalisées en interne ou en externe, agréées DPC ou non, universitaires (DU/DIU), et peuvent utiliser les outils produits par l'OMéDIT Bretagne : la chambre des erreurs, les films analyse de scénario, des e-learning, le guide d'accompagnement de la semaine de la sécurité des patients

Les formations réalisées par des laboratoires pharmaceutiques ne sont pas prises en compte.

Appui à la mesure

Outils de formation sur le site de l’OMéDIt Bretagne : http://www.omeditbretagne.fr/lrportal/accueil/boite-outils/modules-de-e-learning

Eléments de preuve

Fournir : - le plan de formation spécifique à la qualité et la sécurité de la prise en charge

thérapeutique en précisant la liste des formations mise en œuvre et/ou

- la liste d’émargement des formations, nombre de participants avec profession et service, fournir le ratio de professionnels formés



Critère 18 Mise en œuvre d'une politique de prévention des événements évitables potentiellement graves, voire mortels et "qui ne devraient jamais arriver" (never events) définis dans la circulaire DGOS/PF2 no 2012-72 du 14 février 2012

Eléments mesurés

- Existence d'une autoévaluation des risques validée par le responsable du système de management de la qualité pour le repérage des « never events »

- Mise en place d'un programme d'actions de gestion des risques pour chacun des "never events" applicable à la prise en charge médicamenteuse de l'établissement


Arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé Circulaire DGOS N° DGOS/PF2/2012/72 du 14 février 2012 2012 relative au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse dans les établissements de santé



Appui à la mesure

Outils d’auto évaluation, mesures barrières et outils de formation disponibles sur le site de l’OMéDIT Bretagne : http://www.omeditbretagne.fr/lrportal/accueil/qualite-securite-vigilance/never-events

Eléments de preuve

Fournir : - La procédure de repérage des "never events" ou les auto-évaluations produites sur

les never events - le programme d'action validées et signées par la Direction/CME/CfME ou en sous-

commission spécifique (avec les éléments relatifs à la prévention des never events)

Critère 19 Mise en œuvre d'une politique de déclaration systématique des évènements indésirables graves impliquant des produits de santé

Eléments mesurés

3 items sont mesurés : - Mise en place d'une organisation relative à la déclaration systématique des

évènements indésirables graves (EIG) - Nombre d'EIG relatifs aux produits de santé déclarés à l'ARS Année N-1 = 2019 - Nombre d'EIG relatifs aux produits de santé déclarés à l'ARS Année N-2 = 2018


Décret n° 2016-1151 du 24 août 2016 relatif au portail de signalement des événements sanitaires indésirables Décret n° 2016-1606 du 25 novembre 2016 relatif à la déclaration des événements indésirables graves associés à des soins et aux structures régionales d'appui à la qualité des soins et à la sécurité des patients


Cotation A si les 3 items sont satisfaits; Cotation B si 2 items sont satisfaits ; Cotation C si 1 item est satisfait ; Cotation D si aucun item n’est satisfait

Commentaire(s) Les items sont satisfaits s’il existe une organisation favorisant la déclaration des EIG et si le nombre d’EIG déclaré est supérieur à 0.

En l’absence de survenue d’EIG sur une année, le mentionner dans la case commentaire et indiquer les mesures mises en œuvre pour favoriser la déclaration systématique des évènements indésirables graves (EIG) (ex: charte d’incitation ou d’engagement, actions de sensibilisation...)

Appui à la mesure

La déclaration d’un EIGS s’effectue désormais via le portail des vigilances : https://signalement.social-sante.gouv.fr avec une déclaration en 2 temps Accès volet 1 : https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2017-07/dir152/2017_07_25_has_volet_1_declaration_eigs.pdf Accès volet 2 : https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2017-07/dir152/2017_07_25_has_volet_2_declaration_eigs.pdf

Eléments de preuve

Fournir : le relevé de déclaration des EIG. En l’absence d’EIG survenu fournir :

o tout document susceptible de décrire le processus de déclaration des EIG o le tableau de bord des CREX en précisant les secteurs d'activité concernés

par l’analyse (MCO, HAD, SSR, Psy, Dialyse)



Critères 20 et 21 Amélioration de la dispensation nominative

Eléments mesurés

Critère 20 : - Déploiement de la dispensation nominative de la prescription complète des patients à

partir d'une cartographie des risques à l'échelle de l'établissement ou du GHT Critère 21 - Nombre de lits et places en dispensation nominative - Nombre de lits et places



Pondération Pondération 1 pour l’association des deux critères Cotation de l’autoévaluation

Cotation A si rédaction d’une cartographie des risques et taux de dispensation nominative ≥ 80 %; Cotation B si rédaction d’une cartographie des risques et 50 % ≤ taux < 80 %; Cotation C si rédaction d’une cartographie des risques et 50 %< taux ; Cotation D en l’absence de cartographie des risques

Commentaire(s) Si le taux de dispensation nominative est de 100 %, inscrire « oui » pour le critère 20 Définition du processus de délivrance nominative : l'ensemble des spécialités pharmaceutiques sont préparées par la PUI et délivrés aux unités de soins en doses unitaires, par patient, pour une période prédéterminée selon les organisations (journalière, hebdomadaire, bi hebdomadaire, mensuel,....). Est associée une analyse pharmaceutique de l’ordonnance. Les solutés, diluants et médicaments en "si besoin" ne sont pas à considérer dans le calcul de la délivrance nominative de la prescription complète.

L'établissement organise la montée en charge programmée de l’activité de délivrance nominative en fonction de son profil d’activité et/ou des résultats de la cartographie des risques en lien avec la thématique. La cartographie intègre l’organisation, le plan de déploiement et le calendrier de mise en place.

Le taux cible de délivrance nominative mentionné dans la cotation fait référence au taux cible identifié par l'établissement lors du plan de déploiement prioritaire établi au regard de son profil d'activité et des résultats de la cartographie des risques sur le déploiement de la pharmacie clinique.

Les lits d'EHPAD sont exclus. Pour les structures de type HAD, le taux de dispensation est nécessairement de 100 % dès lors que l’analyse pharmaceutique réalisée en officine est associée à la dispensation des médicaments par patient.

La distribution reglobalisée réalisée à partir d’ordonnances nominative reste une distribution globale et ne répond pas au critère

Appui à la mesure

Sur le site de l’ANAP : http://www.anap.fr/les-projets/programme-de-travail/projets/detail/actualites/distribution-individuelle-nominative-din-circuit-du-medicament/ Pour faciliter l’analyse des risques et la mise en place de mesures barrières de pharmacie clinique dont la dispensation nominative, sont mis à disposition : - Un exemple de cartographie pour le déploiement de la pharmacie clinique proposé

par l’OMéDIT Bretagne : http://www.omeditbretagne.fr/lrportal/accueil/pharmacie-clinique/boite-a-outils/cartographie-des-risques

- Un exemple de priorisation : Thèse d’Audrey Bigot (Université de Toulouse 2015) Comment prioriser les activités de pharmacie clinique dans les unités de soins ? élaboration d'un outil d'aide à la décision basé sur une analyse globale des risques : http://thesesante.ups-tlse.fr/961/

- Des retours d’expériences de professionnels en Bretagne : http://www.omeditbretagne.fr/lrportal/accueil/pharmacie-clinique/boite-a-outils/cartographie-des-risques

Eléments de preuve

Fournir la cartographie des risques pour le déploiement de la pharmacie clinique intégrant en mesure barrière la dispensation nominative en précisant l’organisation, le plan de déploiement de la dispensation à délivrance nominative assorti du plan de priorisation + le bilan d'activité annuel de la pharmacie



2.6 OBJECTIF CIBLE N °6 (THÉMATIQUE QPECM) : DÉVELOPPEMENT DU PARTAGE D'INFORMATIONS ET SÉCURISATION SELON DES SOLUTIONS ADAPTÉES AUX ORGANISATIONS PROFESSIONNELLES ET PLURI-PROFESSIONNELLES: CRITÈRE 22

Critère 22 Le partage d'information entre la ville et l'hôpital d'une part, auprès du patient d'autre part est organisé et évalué

Eléments mesurés

- Existence et utilisation d'outils de partage d'information sécurisés et collaboratifs (exemple : messagerie sécurisée)

- Existence d'une organisation permettant la continuité de la prise en charge thérapeutique

- La prescription de tout médicament s’accompagne d’une information adaptée au patient



Pondération Pondération 1 (NA pour les centres de dialyse) Cotation de l’autoévaluation

Cotation A si les 3 items sont satisfaits; Cotation B si 2 items sont satisfaits ; Cotation C si 1 item est satisfait ; Cotation D si aucun item n’est satisfait

Commentaire(s) S'agissant du sous critère de mesure suivant : La prescription de tout médicament s’accompagne d’une information adaptée au patient : Une réponse "Oui" peut être apportée si l'établissement a organisé la remise de l'information et l'a évaluée (procédure évaluée, enquête de satisfaction, etc.).

Afin de formaliser le partage d’information il convient de décrire : - l'organisation mise en place et les modalités de transmission de l'information (ex :

cibles priorisées, entretiens patients, outils mis à disposition, modalités de suivi ...) - les outils mis à disposition du patient ou de son entourage (ex: fiches conseils) - les outils mis à disposition des professionnels de ville (ex : fiches de bon usage, outils

d'aide à la coordination) Appui à la mesure

Exemple de fiches d’information des patients et professionnels de santé disponibles sur le site de l’OMéDIT : http://www.omeditbretagne.fr/lrportal/accueil/cancer/boite-outil/chimio-per-os

Eléments de preuve

Chaque critère de l’indicateur justifie un élément de preuve : Procédure ou Evaluation des pratiques, ou enquête de satisfaction validées et signées par la Direction/CME/CfME ou en sous-commission spécifique



3. ARTICLE 10-2 : DÉVELOPPEMENT DES PRATIQUES PLURIDIS CIPLINAIRES ET EN RÉSEAU

3.1 OBJECTIF CIBLE N °7 (THÉMATIQUE PHARMACIE CLINIQUE) : MISE EN ŒUVRE D'UNE STRATÉGIE DE DÉPLOIEMENT DE LA PHARMACIE CLINIQUE INTÉGRÉE À LA POLITIQUE DE MANAGEMENT DE LA PCEM ET DE LA CONCILIATION MÉDICAMENTEUSE, À L'ÉCHELLE DE L'ÉTABLISSEMENT OU DU GHT: CRITÈRES 23 A 29

Critère 23 Adaptation du niveau d'analyse pharmaceutique de la prescription complète du patient à la typologie des patients(pédiatrie, personnes âgées), la typologie des séjours, la nature des produits

Eléments mesurés

- Adaptation aux risques liés aux patients (pédiatrie, personnes âgées..) - Adaptation à la typologie des séjours - Adaptation à la nature des produits prescrits


Arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé Ordonnance n°2016-1729 du 15 décembre 2016 relative aux pharmacies à usage intérieur


Cotation A si les 3 items sont satisfaits ; Cotation B si 2 items sont satisfaits ; Cotation C si 1 item est satisfait ; Cotation D si aucun item n’est satisfait

Commentaire(s) - Le niveau d’analyse pharmaceutique est défini par la Société Française de Pharmacie Clinique : http://sfpc.eu/fr/item1/finish/34-documents-sfpc-public/454-sfpcrecommandationbppharmaciecliniqueniveauanalysesept12/0.html

- Lorsque l'activité de l'établissement de santé justifie une typologie de séjours unique ou d'un profil homogène pour les patients il convient de cocher "oui" pour les 3 sous-critères proposés pour cet indicateur (exemple Dialyse)

Appui à la mesure

Un exemple de cartographie pour le déploiement de la pharmacie clinique proposé par l’OMéDIT Bretagne : http://www.omeditbretagne.fr/lrportal/accueil/pharmacie-clinique/boite-a-outils/cartographie-des-risques

Eléments de preuve

Fournir : - la cartographie des risques pour le déploiement la pharmacie clinique, précisant

le plan de déploiement de l’analyse pharmaceutique à l'échelle de l'établissement ou du GHT et son adaptation aux différents risques ; l’organisation et les outils d’aide à l’analyse pharmaceutique mis à disposition des pharmaciens (base de données « médicaments », données cliniques et biologiques des patients....)



Critères 24 et 25 Définition d'un taux cible d'ordonnances intra hospitalières avec validation pharmaceutique tracée de niveau 1, 2 ou 3 (SFPC), adapté à la cartographie des risques Et Mesure du taux d'ordonnances intra hospitalières avec validation pharmaceutique tracée de niveaux 1, 2 ou 3 (classification SFPC)

Eléments mesurés

Critère 24 : Taux cible d'analyse d'ordonnances intra hospitalières avec validation pharmaceutique tracée avec un objectif de niveaux 1, 2 et 3 (SFPC) Critère 25 : Satisfaction du taux cible d'analyse de niveau 1 par la mesure du :

o Nombre d'ordonnances intra hospitalière avec validation pharmaceutique tracée de niveau 1, 2 ou 3

o Nombre d'ordonnances intra hospitalières Source règlementaire



Cotation A : taux d'analyse de niveau 2 et 3 supérieur à 80% et taux de satisfaction du taux cible > 80% lors de l'évaluation annuelle ; Cotation B : taux d'analyse de niveau 2 et 3 compris entre 20% et 50% et un taux de satisfaction > 80% ; Cotation C : 20 % ≤ taux d'analyse de niveau 2 et 3 < 50% et taux de satisfaction > 80% ; Cotation D : en l'absence de mesure de l’indicateur ou en l'absence de niveau cible ou si le taux d'analyse de niveau 2 ou 3 est < 20 %

Commentaire(s) - Le niveau d’analyse pharmaceutique est défini par la Société Française de Pharmacie Clinique : http://sfpc.eu/fr/item1/finish/34-documents-sfpc-public/454-sfpcrecommandationbppharmaciecliniqueniveauanalysesept12/0.html

- Les taux cibles d’analyse pharmaceutiques sont définis dans la cartographie des risques pour le déploiement de la pharmacie clinique ; Cette cartographie permet :

o un échange au sein de l'établissement sur les priorités attendues avec les médecins : exhaustivité ou ciblage des prescriptions, niveau d’attente de l’analyse pharmaceutique, la fréquence de révision de l’analyse (entrée, modification de traitement, sortie).

o d’identifier le niveau d’analyse pharmaceutique attendu par unité de soins. o autorise une adaptation du niveau d’analyse (niveau 1 a minima, niveau 1 à 3

en fonction des risques identifiés) en fonction des risques identifiés, du moment d’analyse (semaine, astreinte/garde).

- Le taux cible est défini pour chaque unité de soins. Il peut faire l’objet d’une contractualisation avec les pôles. Si le niveau d’analyse pharmaceutique varie en fonction du profil patient ou des thérapeutiques prescrites dans l’unité, une mesure de la répartition est justifiée sur un échantillonnage représentatif (environ 30 analyses) Pour chaque unité, il convient de définir le nombre d’analyse moyen par jour et le niveau d’analyse, par requête informatique ou par étude observationnelle sur une période définie et représentative (de 2 à 5 jours)

- Chaque nouvelle ligne de prescription ou modification de ligne de prescription compte comme une nouvelle ordonnance.

- La quantification des ordonnances intra hospitalières se fait sur la base des priorisations (services, profil patient ou médicament…)

Appui à la mesure

Un exemple de cartographie pour le déploiement de la pharmacie clinique proposé par l’OMéDIT Bretagne : http://www.omeditbretagne.fr/lrportal/accueil/pharmacie-clinique/boite-a-outils/cartographie-des-risques

Eléments de preuve

- Fournir la cartographie des risques pour le déploiement de la pharmacie clinique intégrant en mesure barrière les modalités d’analyse pharmaceutique et précisant l’organisation, le niveau de déploiement et les objectifs cibles

et - le bilan d'activité annuel de la pharmacie précisant l’activité mesurée d’analyse

pharmaceutique des ordonnances ou



- le tableau de bord du système d’information s’il recueille le niveau d’activité de l’analyse pharmaceutique de l’ordonnance La quantification des ordonnances se fait sur la base des priorisations. Cependant, lors de l’analyse des éléments de preuve, l’argumentation sera considérée comme partielle si le nombre total d’ordonnances analysées rapporté au nombre de lits d’hospitalisation est inférieur à 52 analyses / lit d’hospitalisation.

Critère 26 Traçabilité des interventions pharmaceutiques

Eléments mesurés

Le taux prend en compte le rapport entre : o Le nombre d’interventions pharmaceutiques suivies d'effet o Le nombre d’interventions pharmaceutiques proposées




Cotation A si taux ≥ 80% ; Cotation B si 50% ≤ taux < 80% ; Cotation C si 10% ≤ taux < 50% ; Cotation D si taux < 10%

Commentaire(s) - On comprend par intervention pharmaceutique « suivie d’effet » une intervention pharmaceutique prise en compte par le prescripteur, c’est-à-dire une prescription lue par le prescripteur, ou une intervention à laquelle le prescripteur apporte une réponse. L’intervention pharmaceutique une fois prise en compte n’implique pas nécessairement un changement de la prescription.

- L’indicateur peut être mesuré sur une période définie a priori et représentative (exemple 1semaine) puis extrapolé sur l’année, s’il n’existe pas de requête informatisée

Appui à la mesure

Des fiches d’intervention pharmaceutique sont disponibles sur le lien suivant : http://actip.sfpc.eu/docs/fiche-intervention-pharmaceutique.pdf ou en outil informatique actip sur le site de la sfpc

Eléments de preuve

Fournir le bilan d'activité annuel de la pharmacie précisant l’activité d’interventions pharmaceutiques mesurée

Critère 27 Déploiement de la conciliation médicamenteuse chez les patients priorisés sur la base d'une analyse des risques à l'échelle de l'établissement ou du GHT

Eléments mesurés

Existence d'une analyse des risques permettant la priorisation des patients conciliés en fonction de trois items (typologie des patients, des séjours, nature des services)



Pondération Pondération 1, sauf centre de dialyse : NA Cotation de l’autoévaluation

Cotation A si les 3 items sont satisfaits ; Cotation B si 2 items sont satisfaits ; Cotation C si 1 item est satisfait ; Cotation D en cas d’absence d’analyse de risques ou de critère de priorisation des patients

Commentaire(s) Les modalités de déploiement de la conciliation doivent être conformes aux recommandations HAS et en lien avec les préconisations régionales.

Par la définition des risques associés à la prise en charge médicamenteuse, la cartographie pour le déploiement de la pharmacie clinique, permet d’identifier les patients priorisés pour la conciliation médicamenteuse, l’identification des unités de soins à cibler et les modes d’organisation (conciliation d’entrée ou de sortie). On entend par typologie de séjour, la distinction entre les services d’hospitalisation continue, hospitalisation de semaine, hospitalisation de jour



Pour les HAD lorsque l'ensemble du traitement d'un patient est dispensé par le pharmacien d'officine, le critère 27 est non applicable.

Appui à la mesure

Guide « mettre en œuvre la conciliation des traitements médicamenteux » disponible sur le site de l’HAS : https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2017-01/dir1/guide_conciliation_des_traitements_medicamenteux_en_etablissement_de_sante.pdf

- Cartographie des risques appliquée à la pharmacie clinique proposée par l'OMéDIT Bretagne disponible sur : http://www.omeditbretagne.fr/lrportal/accueil/caqes/indicateurs-faq-outils

Eléments de preuve

Fournir la cartographie des risques pour le déploiement de la pharmacie clinique intégrant en mesure barrière la conciliation médicamenteuse et précisant l’organisation, le niveau de déploiement et les objectifs cibles

Critère 28 Taux de déploiement de la conciliation médicamenteuse chez les patients priorisés sur la base d'une analyse de risques

Eléments mesurés

Le taux prend en compte le rapport entre : o Le nombre de patients priorisés et bénéficiant d'une conciliation médicamenteuse

d'entrée et/ou de sortie o Le nombre de patients hospitalisés priorisés



Pondération Pondération 1, sauf centre de dialyse : NA, et MCO Privé Med.+ Chir.: 0,5 Cotation de l’autoévaluation


Commentaire(s) L’indicateur peut être mesuré sur une période définie a priori et représentative (exemple 1semaine) puis extrapolé sur l’année, s’il n’existe pas de requête informatisée

Appui à la mesure

- Les définitions et le processus de la conciliation médicamenteuse sont disponibles dans le guide « mettre en œuvre la conciliation des traitements médicamenteux » disponible sur le site de l’HAS : https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2017-01/dir1/guide_conciliation_des_traitements_medicamenteux_en_etablissement_de_sante.pdf


Eléments de preuve

- Fournir la cartographie des risques pour le déploiement de la pharmacie clinique intégrant en mesure barrière la conciliation médicamenteuse et précisant l’organisation, le niveau de déploiement et les objectifs cibles

+ - le bilan d'activité annuel de la pharmacie précisant l’activité de conciliation

médicamenteuse

Critère 29 Repérage et analyse des divergences intentionnelles et non intensionnelles des patients ayant bénéficié d'une conciliation médicamenteuse, à l'entrée, à la sortie, ou à l'entrée et à la sortie

Eléments mesurés

Le taux prend en compte le rapport entre : o Le nombre de divergences non intentionnelles + le nombre de divergences

intentionnelles o Le nombre de séjours de patients conciliés



Pondération Pondération 1, sauf MCO Privé Med. + Chir.: 0,5 ; Dialyse et HAD : NA





Commentaire(s) L’indicateur peut être mesuré sur une période définie a priori et représentative (exemple 1semaine) puis extrapolé sur l’année, s’il n’existe pas de requête informatisée

Appui à la mesure

- Les définitions et le processus de la conciliation médicamenteuse sont disponibles dans le guide « mettre en œuvre la conciliation des traitements médicamenteux » disponible sur le site de l’HAS : https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2017-01/dir1/guide_conciliation_des_traitements_medicamenteux_en_etablissement_de_sante.pdf


Eléments de preuve

- Fournir la cartographie des risques pour le déploiement de la pharmacie clinique intégrant en mesure barrière la conciliation médicamenteuse et précisant l’organisation, le niveau de déploiement et les objectifs cibles

+ - le bilan d'activité annuel de la pharmacie précisant le nombre de divergences lors de

conciliation médicamenteuse



3.2 OBJECTIF CIBLE N °8 (THÉMATIQUE VIGILANCE ET PROGRAMME DE SANTE PUBLIQUE) : VIGILANCE ET BON USAGE DES ANTIBIOTIQUES: CRITÈRES 30 A 34

Critère 30 Taux de traitement par antibiotique de plus de 7 jours non justifiés

Eléments mesurés

Le taux prend en compte le rapport entre : o Le nombre de traitements par ATB prescrits pour une durée de plus de 7 jours

non justifié o Le nombre de traitements par ATB prescrits pour une durée de plus de 7 jours


Instruction DGS/RI1/DGOS/PF2/DGCS N°2015-212 du 19 juin 2015 relative à la mise en œuvre de la lutte contre l’antibiorésistance sous la responsabilité des agences régionales de santé


Cotation A si taux < 20% ; Cotation B si 20% ≤ taux < 30% ; Cotation C si 30% ≤ taux < 50% ; Cotation D si taux > 50% ou en l’absence d’évaluation

Commentaire(s) - On entend par prescription justifiée, une prescription conforme au référentiel de durée de traitement par antibiotique ; la justification correspond à une évaluation de la pertinence de la prescription, et non à une notion de justification au sens d’une argumentation tracée de l’information dans le dossier patient

- Favoriser les démarches territoriales dans l’évaluation des pratiques. L’évaluation des pratiques portera sur une évaluation prospective ou rétrospective, sur la totalité des prescriptions de plus de 7 jours ou sur un échantillon représentatif des prescriptions de plus de 7 jours (30 dossiers minimum)

- L’évaluation cible les prescriptions internes à l’établissement liées au séjour. En particulier s'agissant des centres de dialyse : les évaluations porteront sur les antibiotiques prescrits par le néphrologue.

Appui à la mesure

- Référentiel de durée de traitement par antibiotique disponible sur le site de la SPILF : http://www.omeditbretagne.fr/lrportal/documents/138946/1833885/R%C3%A9f%C3%A9rentiel+info-antibio-2017-mars.pdf/f18faaa8-ecb3-442b-8c2e-fd295b072946

- Méthodologie pour l’EPP sur la Pertinence de la Durée des Traitements Antibiotiques de >7 jours disponible ici : http://www.omeditbretagne.fr/lrportal/accueil/antibiologie/epp/epp-duree-de-tmt

- Pour les établissements d'HAD (audit prospectif à réaliser sur 3 mois entre septembre et décembre) disponible ici sur le site OméDIT Normandie : http://www.omedit-normandie.fr/contractualisation/caqes/caqes,2547,2928.html

Eléments de preuve

Revue de pertinence, rapport d'audit ou compte rendu de la commission anti-infectieux sur les prescriptions d’antibiotiques de plus de 7 jours. Au-delà du résultat, l’évaluation (revue de pertinence ou audit) comprendra une méthodologie d’évaluation et portera sur un minimum de 15 dossiers. Si le nombre de prescriptions de plus de 7 jours sur l’année 2019 est inférieur à 15, réaliser l’évaluation sur l’ensemble des prescriptions et le signaler dans la case commentaire.



Critère 31 Respect des recommandations régionales ou nationales de bon usage des antibiotiques

Eléments mesurés

- L’évaluation de la prise en charge thérapeutique des bactériuries chez la personne âgée

- L’identification d'un référent antibiotique disposant d'une fiche de poste précisant ses missions et d'un temps dédié pour le déploiement de la politique d'antibiothérapie

- Le suivi et l’évaluation du taux de réévaluation de l’antibiothérapie à J3 et à J7 - Le suivi et/ou analyse des prescriptions d'antibiotiques critiques, en particulier les

carbapénèmes Source règlementaire


Pondération Pondération 1 ; Evaluation de la prise en charge thérapeutique des bactériuries chez la personne âgée : NA en dialyse


Cotation A si 3 items sont satisfaits ; Cotation B si 2 items sont satisfaits ; Cotation C si 1 item est satisfait ; Cotation D si aucun item n’est satisfait

Commentaire(s) La mise en œuvre de démarches territoriales dans l’évaluation des pratiques sera valorisée pour cet indicateur

Appui à la mesure

- Recommandations de la prise en charge thérapeutique des bactériuries chez la personne âgée :

o https://sf2h.net/wp-content/uploads/2015/05/recommandations_bonne-pratique-pour-la-prise-en-charge-et-la-prevention-des-infections-urinaires-associees-aux-soins-de-l-adulte-2015_diaporama.pdf

o http://www.infectiologie.com/UserFiles/File/formation/ecn-pilly-2018/ecn-2018-ue6-157-nb.pdf

- Méthodologie pour l’EPP «Prise en charge des Infections Urinaires chez la personne âgée» disponible sur le site internet de l’OMéDIT Bretagne : http://www.omeditbretagne.fr/lrportal/accueil/antibiologie/epp/epp-iu-en-ehpad

- Méthode de suivi et réévaluation de l’ATB 48/72h : https://www.cpias-nouvelle-aquitaine.fr/epp/antibiotherapie-a-48-72-heures-medqual-2011/

- Liste des antibiotiques critiques : http://ansm.sante.fr/S-informer/Points-d-information-Points-d-information/Les-antibiotiques-consideres-comme-critiques-premieres-reflexions-sur-leur-caracterisation-Point-d-information

Eléments de preuve

Procédure et/ou évaluations des pratiques validées en instance, Au-delà du résultat, l’évaluation (revue de pertinence ou audit) comprendra une méthodologie d’évaluation et portera sur un minimum de 15 dossiers. Et Fiche de poste signée du référent antibiotique intégrant les missions et le temps dédié



Critères 32 et 33 IQSS du TdBIN et Stabilisation ou réduction de la consommation d’antibiotiques (en nombre de DDJ/1000JH)

Eléments mesurés

Les données quantitatives seront relevées par l’OMéDIT ; les établissements n’ont pas à saisir de données pour ces indicateurs. - Critère 32 : ICSHA, ICATB2, ICA-BMR, ICA-LIS - Critère 33 : consommations 2018 et 2019 en antibiotiques (exprimé en DDJ/1000 JH)



Pondération - Critère 32 : pondération 0.5 ; NA : centre de dialyse ICATB2 non applicable en HAD et PSY ICABMR non applicable en PSY ICALISO non applicable en HAD, SSR et PSY et MCO sans chirurgie

- Critère 33 : pondération 1 ; NA : centre de dialyse et HAD ; NA en 2019 pour les établissements de psychiatrie qui n'ont pas encore déployé Consores


- Critère 32 : Cotation A : classe A ou B pour la totalité des critères applicables ; Cotation B : classe A ou B pour au moins 75 % des critères applicables ; Cotation C : classe A ou B pour moins de 75 % des critères applicables ; Cotation D : aucun critère applicable en classe A ou B

- Critère 33 : Cotation A : Réduction de la consommation ; Cotation B : Stabilité de la consommation ; Cotation C : Augmentation de la consommation ; Cotation D : Absence de mesure

Eléments de preuve

Les données seront extraites des bases QUALHAS et Consores et seront saisiers par l’OMéDIT. Le CR de la commission anti-infectieux présentera une analyse de l’évolution des consommations corrélée à l’évolution des résistances (diagramme de Monnet)

Critère 34 Proportion d’antibioprophylaxies péri-opératoires de plus de 24h ≤ 10%

Eléments mesurés

- Date de l’évaluation - Taux de prescription de plus de 24h : rapport entre :

o Le nombre de prescription d'antibioprophylaxie de plus de 24h o Le nombre de prescription d'antibioprophylaxie



Pondération Pondération 1 ; s'applique uniquement aux EDS avec activité de chirurgie Cotation de l’autoévaluation

Cotation A si taux < 10 % et évaluation de moins de 3 ans; Cotation B si taux ≥ 10 % et évaluation de moins de 3 ans ; Cotation C si évaluation datant de plus de 3 ans ; Cotation D si absence de mesure

Commentaire(s) Des situations exceptionnelles d’antibioprophylaxie de 48 h ≤ peuvent être acceptées en conformité avec le référentiel de la SFAR

Appui à la mesure

Recommandations de la SFAR : https://sfar.org/wp-content/uploads/2015/10/2_AFAR_Antibioprophylaxie-en-chirurgie-et-medecine-interventionnelle.pdf

Eléments de preuve

Résultat d'audit sur l'antibioprophylaxie de moins de trois ans ; le nombre de dossiers à analyser correspond à au moins 10% du nombre de lits et places de chirurgie



3.3 OBJECTIF CIBLE N °9 (THÉMATIQUE VIGILANCE ET PROGRAMME DE SANTE PUBLIQUE) : ENGAGEMENTS DE L’ÉTABLISSEMENT POUR LES SITUATIONS VISÉES PAR UN PLAN NATIONAL DE SANTÉ PUBLIQUE: CRITÈRE 35

Critère 35

Mise en place du Projet Personnalisé de Soins après RCP

Critères d'évaluation

Nombre de projets personnalisés de soins (PPS) Nombre de patients suivis pour cancer dans l'établissement Aucune donnée n’est à saisir par l’établissement

Pondération NA : indicateur neutralisé en 2019


Décret n° 2007-389 du 21 mars 2007 relatif aux conditions techniques de fonctionnement applicables à l'activité de soins de traitement du cancer

Eléments de preuve

Aucun élément de preuve n'est à envoyer

3.4 OBJECTIF CIBLE N °10 (THÉMATIQUE VPSP) : PARTICIPATION AUX ENQUÊTES ET ACTIONS RELATIVES AUX PRODUITS DE SANTÉ : CRITÈRE 36

Critère 36 Lorsqu’il est sollicité, l’établissement participe aux enquêtes ou actions régionales et nationales portant sur les produits de santé

Eléments mesurés

sous-critère 1 : Participation au suivi des stocks régionaux d'antidotes sur l'e outil SLOGAN sous-critère 2 : Participation au programme régional permettant d'optimiser la prise en charge des patients atteints de maladie cancéreuse en phase palliative (Palliachim) sous-critère 3 : Participation aux travaux, réunions d'information de l'ARS, l'Assurance Maladie et l'OMéDIT sous-critère 4 : Participation aux enquêtes régionales sur la politique d'achat et le bon usage des produits de santé et mise en œuvre des recommandations sur le parcours thérapeutique du patient sous-critère 5 : Saisie des données en 2019 des consommations de médicament de l'année 2017 sur la base ATIH L’évaluation de la participation aux travaux régionaux ou nationaux sera réalisée par l’OMéDIT à partir des feuilles de présence aux réunions des groupes de travail, réunions d’information départementale ou régionales, ou à la saisie des données pour les études Pronopall ou sur la base e-med de l’ATIH. Aucune donnée n’est à saisir par l’établissement


Instruction ministérielle N° DSS/A1/CNAMTS/2017/234 du 26 juillet 2017 relative à la mise en œuvre du contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins


Cotation A si taux de participation = 100% ; Cotation B si 75% ≤ taux < 100% ; Cotation C si taux < 75% ; Cotation D en l’absence de participation aux travaux ou enquêtes nationales ou régionales

Appui à la mesure

- Sous-critère 1 : Lien utile sur SLOGAN : http://www.omeditbretagne.fr/lrportal/accueil/medicament/slogan

- Sous-critère 2 : Lien utile sur PRONOPALL : http://www.omeditbretagne.fr/lrportal/accueil/cancer/projet-pronopall

- Sous-critère 5 : Lien utile sur l'enquête nationale sur l'achat et la consommation des médicaments à l'hôpital menée par l'ATIH : http://www.omeditbretagne.fr/lrportal/accueil/medicament/enquetes-et-evaluations/atih

Eléments de preuve

Aucun élément de preuve n’est à envoyer.



4. ARTICLE 10-3 ENGAGEMENTS RELATIFS AUX PRESCRIPTI ONS DE MÉDICAMENTS DANS LE RÉPERTOIRE GÉNÉRIQUE ET BIOSIMILAIRES

4.1 OBJECTIF CIBLE N °11 (THÉMATIQUE MÉDICO ECONOMIQUE) : PROMOTION DE LA PRESCRIPTION DE MÉDICAMENTS DANS LE RÉPERTOIRE GÉNÉRIQUE: CRITÈRE 37

Critère 37 L'établissement fait la promotion de la politique nationale des médicaments inscrits au répertoire Taux de prescription dans le répertoire des génériques pour les PHEV

Eléments mesurés

- Sous-critère 1 : L'établissement met en place un programme d'action favorisant la prescription des médicaments dans le répertoire Information à renseigner par l’établissement

- Sous-critère 2 : Taux de prescription dans le répertoire des génériques pour les PHEV :

o Nombre de boites (en excluant le paracétamol du calcul) dans le répertoire des génériques prescrites en PHEV

o Nombre total de boites prescrites en PHEV Informations fournies par l’assurance maladie. Pas d’information à renseigner


Arrêté du 12 décembre 2018 fixant les référentiels de pertinence, de qualité, de sécurité des soins ou de seuils, exprimés en volume ou en dépenses d’assurance maladie mentionnés à l’article L. 162-30-3 du code de la sécurité sociale

Pondération Pondération 3 pour les structures type : MCO, SSR et PSY Public / ESPIC Pondération 0,5 point pour les structures type : MCO Privé NA pour les centres de dialyse et les structures type HAD NA en 2019 pour SSR et Psy privé


Cotation A si taux ≥ 49% et existence d’un programme d’action; Cotation B si taux < 49% et existence d’un programme d’action ; Cotation C si taux ≥ 49% et absence d’un programme d’action ; Cotation D si taux < 49% mais absence d’un programme d’action

Commentaire(s) Calcul réalisé hors consultations externes (pour les établissements privés)

Appui à la mesure

Cet indicateur vise à renforcer la prescription et l'utilisation des médicaments génériques dans les transitions hôpital-ville. A des fins utiles, retrouvez : - la liste complète des médicaments inscrits au répertoire des génériques : https://ansm.sante.fr/Mediatheque/Publications/Listes-et-repertoires-Repertoire-des-medicaments-generiques - la Table de correspondance Code UCD / Médicaments inscrits au répertoire et disponibles en ville sur : http://www.omeditbretagne.fr/lrportal/accueil/medicament/outils-et-fiches/repertoire

Eléments de preuve

Programme d'action spécifique à la promotion des prescriptions dans le répertoire des génériques pour les prescriptions exécutées en ville, présenté en CME et validé par la Direction, la CME ou commission équivalente. Le programme intègre le bilan des actions menées au cours de l'année, évaluée avec le nom du responsable de l'action, le calendrier de mise en œuvre, la date d'évaluation prévue Un simple tableau de consommation est insuffisant pour une cotation « argumentée »



4.2 OBJECTIF CIBLE N °12 (THÉMATIQUE MÉDICO ECONOMIQUE) : PROMOUVOIR LA PRESCRIPTION DE MÉDICAMENTS BIOSIMILAIRES DANS LES CLASSES AUTANT QUE POSSIBLE, POUR LES PRESCRIPTIONS EXÉCUTÉES EN VILLE: CRITÈRE 38

Critère 38 L'établissement décline les politiques de promotion des biosimilaires Taux de prescription des biosimilaires, EPO similaire, de G-CSF similaire en PHEV

Eléments mesurés

- Sous-critère 1 : L'établissement met en place un programme d'action favorisant la prescription des biosimilaires pour les PHEV Information à renseigner par l’établissement

- Sous-critère 2 : Taux de boîtes prescrites de médicaments biologiques appartenant à la liste de référence des groupes biosimilaires (PHEV), d’EPO similaire, d’anti-TNF, d’insuline glargine et de G-CSF similaire

• Nombre de boîtes de médicaments biosimilaires prescrites (PHEV) • Nombre de boîtes prescrites de médicaments biologiques appartenant à la liste de

référence des groupes biosimilaires (PHEV)

• Nombre de boîtes d'EPO similaire prescrites (PHEV) • Nombre de boîtes d'EPO prescrites (PHEV)

• Nombre de boîtes d'anti-TNF similaire prescrites (PHEV) • Nombre de boîtes d'anti-TNF prescrites (PHEV)

• Nombre de boîtes d'insuline glargine prescrites (PHEV) • Nombre de boîtes d'insuline glargine prescrites (PHEV)

• Nombre de boîtes de G-CSF similaire prescrites (PHEV) • Nombre de boîtes de G-CSF prescrites (PHEV)

- Informations fournies par l’assurance maladie. Pas d’information à renseigner Source règlementaire

- Arrêté du 12 décembre 2018 fixant les référentiels de pertinence, de qualité, de sécurité des soins ou de seuils, exprimés en volume ou en dépenses d’assurance maladie mentionnés à l’article L. 162-30-3 du code de la sécurité sociale

- Instruction N° DSS/1C/DGOS/PF2/2018/42 du 19 février 2018 relative à l’incitation à la prescription hospitalière de médicaments biologiques similaires, lorsqu’ils sont délivrés en ville.

- Décision du 18 septembre 2017 portant inscription sur la liste de référence des groupes biologiques similaires mentionnée à l'article R. 5121-9-1 du code de la santé publique

- Instruction N° DGOS/PF2/DSS/1C/DGS/PP2/2017/244 du 3 août 2017 relative aux médicaments biologiques, à leurs similaires ou « biosimilaires », et à l’interchangeabilité en cours des traitements

Pondération Pondération 3 pour les structures type : MCO, SSR et Psy publics et ESPIC Pondération 0,5 point pour les structures type : MCO Privé NA pour les centres de dialyse et les structures type HAD NA en 2019 pour SSR et Psy privés


Cotation A : Taux de prescription de biosimilaire >=75% pour les 3 critères ; Cotation B : Taux de prescription >= 75% pour au moins 1 critère ; Cotation C : Cotation inférieure à 75% pour les 3 critères mais présence d'un programme d'action ; Cotation D : Cotation inférieure à 75% pour les 3 critères et absence de programme d'action

Commentaire(s) - L‘étanercept et l’insuline glargine font l’objet d’un intéressement prévu dans l’instruction N° DSS/1C/DGOS/PF2/2018/42 du 19 février 2018 relative à l’incitation à la prescription hospitalière de médicaments biologiques similaires, lorsqu’ils sont délivrés en ville. Ils ne sont pas évalués dans le cadre de l’indicateur 38.

- Une action en faveur de la primo prescription de biosimilaire est souhaitée



4.3 OBJECTIF CIBLE N °13 (THÉMATIQUE MÉDICO ECONOMIQUE) : PROMOUVOIR LA PRESCRIPTION DE MÉDICAMENTS BIOSIMILAIRES DANS LES CLASSES AUTANT QUE POSSIBLE, POUR LES PRESCRIPTIONS INTRA HOSPITALIÈRES : CRITÈRE 39

- Les calculs sur les PHEV sont réalisés, pour les établissements privés, par une méthode annexée au contrat qui associe les PHEV avec les séjours réalisés.

Appui à la mesure

- Outils disponibles sur le site Extranet BeBOP - la liste de référence des médicaments biologiques similaires sur : https://ansm.sante.fr/Activites/Medicaments-biosimilaires/Les-medicaments-biosimilaires/%28offset%29/0 - La plaquette d’information sur les biosimilaires de l’HAS : https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2017-11/bum_medicaments_biosimilaires_v1.pdf

Eléments de preuve

Règles de prescription ou Programme d'action spécifique à la promotion des prescriptions de biosimilaires pour les prescriptions exécutées en ville, présentés en CME et validés par la Direction, la CME ou commission équivalente. Le programme intègre le bilan des actions menées au cours de l'année évaluée avec le nom du responsable de l'action, le calendrier de mise en œuvre, la date d'évaluation Un simple tableau de consommation est insuffisant pour une cotation « argumentée »

Critère 39 L'établissement décline les politiques de promotion des biosimilaires pour les prescriptions intra hospitalières Taux de prescription des biosimilaires, EPO similaire, d'anti-TNF similaire, d'insuline glargine similaire de G-CSF similaire

Eléments mesurés

- L'établissement met en place un programme d'action favorisant la prescription des biosimilaires pour les prescriptions intra hospitalières

- Taux de prescription des biosimilaires, d'EPO similaire, d'anti-TNF similaire, d'insuline glargine similaire, de G-CSF similaire, pour les prescriptions intra-hospitalières : Nombre d'UCD de biosimilaires prescrites par les praticiens de l'établissement / Nombre d'UCD prescrites de médicaments biologiques appartenant à la liste de référence des groupes biosimilaires






Cotation A : Taux d'UCD délivrées >=75% pour les 2 critères ; Cotation B : Taux d'UCD délivrées >=75% pour au moins un critère ; Cotation C : Taux d'UCD délivrées >=50% pour au moins un critère ; Cotation D : Taux d'UCD délivrées < 50% pour les deux critères

Commentaire(s) - La mesure du taux de prescription de biosimilaire s’applique à tout médicament agrée aux collectivités, et disponible à l’hôpital ; La mesure n’est pas limitée aux seuls EPO, anti-TNF, insuline glargine et G-CSF

- Une action en faveur de la primo prescription de biosimilaire est souhaitée - Dans le programme d’action 2019, préciser les mesures mises en œuvre suite à la

mise à disposition du biosimilaire du trastuzumab, si l’établissement a une activité de cancérologie

Appui à la mesure

- La liste de référence des médicaments biologiques similaires sur : https://ansm.sante.fr/Activites/Medicaments-biosimilaires/Les-medicaments-biosimilaires/%28offset%29/0 - La plaquette d’information sur les biosimilaires de l’HAS : https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2017-



11/bum_medicaments_biosimilaires_v1.pdf

Eléments de preuve

Règles de prescription ou Programme d'action spécifique à la promotion des prescriptions de biosimilaires pour les prescriptions intra hospitalières, présentés en CME et validés par la Direction, la CME ou commission équivalente. Le programme intègre le bilan des actions menées au cours de l'année évaluée avec le nom du responsable de l'action, le calendrier de mise en œuvre, la date d'évaluation. Un simple tableau de consommation est insuffisant pour une cotation « argumentée ».



4.4 OBJECTIF CIBLE N °14 (THÉMATIQUE MÉDICO ECONOMIQUE) : PART D'ACHAT DE GÉNÉRIQUES ET BIOSIMILAIRES: CRITÈRE 40

Critère 40 Taux d’UCD de médicaments délivrées appartenant au répertoire des génériques et à la liste de référence des biosimilaires

Eléments mesurés

- Taux d’UCD de médicaments délivrés appartenant au répertoire des génériques : o Nombre d'UCD délivrées appartenant au répertoire des génériques o Nombre d'UCD totales délivrées aux services de l'établissement de santé

- Taux d’UCD de médicaments délivrés appartenant à la liste de référence des biosimilaires :

o Nombre d'UCD délivrées de médicaments biosimilaires o Nombre d'UCD de médicaments biologiques appartenant à la liste de

référence des groupes biologiques similaires délivrés aux services de l'établissement de santé




Pondération Pondération 3 pour les établissements publics et les ESPIC avec une activité MCO, SSR ou PSY ainsi que les structures de type HAD Pondération 0,5 pour les structures privées avec une activité MCO, SSR ou PSY NA pour les centres de dialyse


Cotation A : Taux de prescription de biosimilaire >=75% pour au moins 2 critères ; Cotation B : Taux de prescription >= 75% pour au moins 1 critère ; Cotation C : Cotation inférieure à 75% pour les 5 critères mais présence d'un programme d'action ; Cotation D : Cotation inférieure à 75% pour les 5 critères et absence de programme d'action

Commentaire(s) - Une action en faveur de la primo prescription de biosimilaire est souhaitée - Dans le programme d’action 2019, préciser les mesures mises en œuvre suite à la

mise à disposition du biosimilaire du trastuzumab, si l’établissement a une activité de cancérologie

- Pour les HAD: le taux sera calculé en nombre de boites et non en nombre d’UCD Appui à la mesure

- La liste complète des médicaments inscrits au répertoire des génériques : https://ansm.sante.fr/Mediatheque/Publications/Listes-et-repertoires-Repertoire-des-medicaments-generiques - La liste de référence des médicaments biologiques similaires sur : https://ansm.sante.fr/Activites/Medicaments-biosimilaires/Les-medicaments-biosimilaires/%28offset%29/0

Eléments de preuve

Absence d’élément de preuve. Inscrire les résultats mesurés. Les données pourront être comparées aux données de consommation déclarées sur la base e-med de l’ATIH



5. ARTICLE 10-4 ENGAGEMENTS RELATIFS AUX MÉDICAMENT S ET PRODUITS ET PRESTATIONS PRESCRITS EN ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ ET REMBOURSÉS SUR L'ENVELOPPE VILLE

5.1 OBJECTIF CIBLE N °15 (THÉMATIQUE MÉDICO ECONOMIQUE) : METTRE EN ŒUVRE L'ENSEMBLE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION DE LA QUALITÉ DES PRATIQUES HOSPITALIÈRES EN TERMES DE PRESCRIPTION ET D'ORGANISATION DE CES PRESCRIPTIONS NÉCESSAIRES POUR ASSURER LE RESPECT DU TAUX D'ÉVOLUTION DES DÉPENSES DES PHEV DES PRODUITS DE SANTÉ: CRITÈRE 41

Critère 41 Développer les actions en faveur de la maîtrise des dépenses des PHEV Taux d'évolution des dépenses de médicaments et produits et prestations prescrits en établissements de santé et remboursés sur l'enveloppe de soin de ville

Eléments mesurés

- Existence d'un programme d'action permettant d'assurer la qualité des prescriptions de PHEV, intégrant en particulier la mise en place d'une charte avec les prestataires A renseigner par l’établissement

- Taux de prestataires signataires de la charte = nb de prestataires signataires/nb de prestataires intervenant dans l’ETS A renseigner par l’établissement

- Existence d'un programme d'action permettant d'assurer la qualité des prescriptions de PHEV, intégrant en particulier la mise en place de mesures en faveur de la prescription de sortie en DCI A renseigner par l’établissement

- Montant des dépenses remboursées de l'année évaluée / Montant des dépenses remboursées de l'année précédent celle de l'évaluation -1 (hors rétrocession et hépatite C) Données fournies par l’assurance maladie





Cotation A : Taux d'évolution < 3.3% et satisfaction des trois critères (plan d'action et taux de prestataires signataires) ; Cotation B : Taux d'évolution > 3.3% et satisfaction des trois critères (plan d'action et taux de prestataires signataires) ; Cotation C : Taux d'évolution < 3.3% mais absence de satisfaction des trois critères du plan d'action ; Cotation D : Taux évolution > 3.3% et absence de satisfaction des trois critères du plan d'action

Commentaire(s) - Les actions de la maîtrise des dépenses des PHEV peuvent être abordées sous l’angle de l’amélioration de la prise en charge tout au long du parcours : prévenir la iatrogénie médicamenteuse, identifier les facteurs de risque de ré hospitalisation, ré évaluer la pertinence des prescriptions. - La mise en œuvre de la charte prestataire vise à :

o Réguler l'intervention des prestataires de services et distributeurs de matériels dans les établissements de santé

o Favoriser la pertinence des prescriptions concernant la Liste des Produits et Prestations remboursables (LPP) par l'Assurance Maladie

o Garantir la liberté de choix des patients Appui à la mesure

- La mise en œuvre d’actions de déprescription durant l’hospitalisation en particulier pour les prescriptions de benzodiazépines à ½ vie longue, d’IPP ou d’antihypertenseurs : http://www.omeditbretagne.fr/lrportal/documents/138946/2035920/8-+MERCEROLLE_JRHT_20181016.pdf/62b1f2f2-113c-42f3-9ed6-e2d7db708aea



6. ARTICLE 10-5 ENGAGEMENTS SPÉCIFIQUES RELATIFS AU X SPÉCIALITÉS PHARMACEUTIQUES ET AUX PRODUITS ET PRESTATIONS PRIS EN CHARGE EN SUS DES PRESTATIONS D'HOSPITALISATION INSCRITS SUR LES LISTES MENTIONNÉES AUX ARTICLES L162-22-7 DU CODE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE E T RESPECT DES RÉFÉRENTIELS NATIONAUX DE BON USAGE DES MÉDICAMENTS ET DES PRODUITS ET PRESTATIONS

6.1 OBJECTIF CIBLE N °16 (THÉMATIQUE MÉDICO ECONOMIQUE) : SUIVI DES DÉPENSES ET ANALYSE DE LA PERTINENCE DES INDICATIONS DES MÉDICAMENTS ET DMI DE LA LISTE EN SUS: CRITÈRES 42 ET 43

- Retrouver sur : http://www.omeditbretagne.fr/lrportal/charte-prestataire ou site Extranet BeBOP :

o Le diaporama de présentation (ppt au format pdf) o La charte de bonnes pratiques des prestataires de services et distributeurs de

matériels à domicile – v.0Nov.2017 o Le tableau de suivi des prestataires signataires o Modèle de prescription de l'oxygénothérapie à long terme (cf. Arrêté du 23 février

2015) o Modèle de prescription de perfusion à domicile (cf. Arrêté du 28 avril 2016)

Eléments de preuve

Fournir les actions en faveur de la maîtrise des dépenses des PHEV : - Le programme d'action permettant d'assurer la qualité des prescriptions de PHEV,

intégrant en particulier la mise en place d'une charte avec les prestataires et la mise en place de mesures en faveur de la prescription de sortie en DCI, présenté et validé en CME/CfME ou commission équivalente, ainsi que toutes les actions en faveur du bon usage tout au long du parcours Un simple tableau de consommation est insuffisant pour une cotation « argumentée ».

- les plans de déploiement de la mise en place de la charte prestataire et de la prescription de sortie en DCI et de spécialités inscrites dans le répertoire des génériques, en précisant l’état d’avancement et le calendrier de mise en œuvre.

- la liste des prestataires signataires de la charte uniquement si ces derniers interviennent au sein de l’ETS

Critère 42 - Taux d'évolution des dépenses de médicaments inscrits sur la liste en sus - Suivi et analyse de la pertinence des indications de médicaments inscrits sur la

liste en sus - Taux de prescriptions hors référentiels (RTU, AMM) pour les médicaments de la

liste en sus (pour les patients en initiation de traitement) Eléments mesurés

- Taux d’évolution des dépenses : o Montant des dépenses de médicaments de la liste en sus remboursés l'année n o Montant des dépenses de médicaments de la liste en sus remboursées l'année

n-1 Données fournies par l’ARS. Pas d’information à saisir

- L’établissement présente le suivi semestriel et l'analyse de la répartition des prescriptions des médicaments hors GHS, accompagnées le cas échéant de leur argumentaire, à la CME / CfME

- L’établissement adresse le suivi semestriel de la répartition des prescriptions des médicaments hors GHS, accompagnées le cas échéant de leur argumentaire, à l’ARS, à l’OMEDIT et à l'organisme local d'assurance maladie

- Taux de prescription hors référentiel : o Nombre d'initiation de traitement hors référentiel (Patients) o Nombre d'initiation de traitement (patients) total





Pondération Pondération 4 pour les structures type : MCO, HAD NA pour les centres de dialyse et les structures SSR et Psy


Cotation A : Taux d'évolution < 3% et présence d'une évaluation validée et transmise aux tutelles ; Cotation B : Taux d'évolution > 3% et présence d'une évaluation validée et transmise aux tutelles ; Cotation C : Taux d'évolution < 3% mais absence d'une évaluation validée et transmise aux tutelles ; Cotation D : Taux évolution > 3% et absence d'évaluation validée et transmise aux tutelles

Commentaire(s) Le suivi et l’analyse de la pertinence des indications porteront en particulier sur le suivi des indications codées en I 999 999

Appui à la mesure

Pour en savoir plus sur le référentiel et le codage des Indications des médicaments de la Liste En Sus (LES) d'une part et des dispositifs médicaux de la Liste En Sus (LES) d'autre part, rendez-vous sur : http://www.omeditbretagne.fr/lrportal/accueil/medicament/outils-et-fiches/liste-en-sus-et-indications/referentiel-indications

Eléments de preuve

Le suivi semestriel de l’analyse des prescriptions, de la pertinence des indications et de leur évolution pour l'ensemble des médicaments et/ou des dispositifs médicaux inscrits sur la liste en sus, présenté en CME/CfME est à déposer sur le sharepoint : Les indications et les justifications sont à inscr ire dans le suivi pour les situations codées en I 999 999. Exemple de suivi établi à partir de Fichcomp :

Un simple tableau de consommation est insuffisant pour une cotation « argumentée ». une analyse doit complétée le suivi des consommations.



Critère 43 - Taux d'évolution des dépenses de produits et prestations inscrits sur la liste en sus - Suivi et analyse de la pertinence des indications des dispositifs médicaux hors GHS

de la liste en sus Eléments mesurés

- Taux d’évolution des dépenses : o Montant des dépenses de PP de la liste en sus remboursés l'année n o Montant des dépenses de PP de la liste en sus remboursées l'année n-1

Données fournies par l’ARS. Pas d’information à saisir - L’établissement présente le suivi semestriel et l'analyse de la répartition des

prescriptions des dispositifs médicaux hors GHS, accompagnées le cas échéant de leur argumentaire, à la CME / CfME

- L’établissement adresse le suivi semestriel et l'analyse de la répartition des prescriptions des dispositifs médicaux hors GHS, accompagnées le cas échéant de leur argumentaire, à l’ARS, à l’OMEDIT et à l'organisme local d'assurance maladie



Pondération Pondération 4 pour les structures type : MCO avec activité de chirurgie NA pour les structures sans activité de chirurgie


Cotation A : Taux d'évolution < 3% et présence d'une évaluation validée et transmise aux tutelles ; Cotation B : Taux d'évolution > 3% et présence d'une évaluation validée et transmise aux tutelles ; Cotation C : Taux d'évolution < 3% mais absence d'une évaluation validée et transmise aux tutelles ; Cotation D : Taux évolution > 3% et absence d'évaluation validée et transmise aux tutelles

Appui à la mesure

Pour en savoir plus sur le référentiel et le codage des Indications des médicaments de la Liste En Sus (LES) d'une part et des dispositifs médicaux de la Liste En Sus (LES) d'autre part, rendez-vous sur : http://www.omeditbretagne.fr/lrportal/accueil/medicament/outils-et-fiches/liste-en-sus-et-indications/referentiel-indications

Eléments de preuve

Le suivi semestriel de l’analyse des prescriptions, de la pertinence des indications et de leur évolution pour l'ensemble des médicaments et/ou des dispositifs médicaux inscrits sur la liste en sus, présenté en CME/CfME est à déposer sur le sharepoint. Un simple tableau de consommation est insuffisant pour une cotation « argumentée ».

Documents

Guide de Lecture et d’Aide à la Saisie des Indicateurs et des ......2019/12/20 · répertoire partagé des professionnels de santé - RPPS) auquel est joint l'identifiant FINESS