Guide de procédures techniques

Guide de procédures techniques

et de transfert d’usagers nécessitant une

hospitalisation

Unité de soins et soins critiques

SARS-CoV-2 (COVID19)

(Version 8) MAJ : 1er décembre 2020

Document destiné aux médecins de famille et médecins spécialistes

Inspiré du document produit par : Sous-comité ministériel COVID-19 : Guide de procédure techniques soins intensifs et urgence (26 mars 2020) Et CHU de Québec – Université Laval Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec – Université Laval

Tous les cas critiques peuvent être discutés entre le

médecin référent et le médecin conseil du COOLSI :

(Clientèle adulte seulement)

1 844 990-8084 ou 514 890-8084

Préambule : Le document qui suit est un guide des procédures techniques. Ce document est produit

au meilleur des connaissances actuelles et fait l’objet d’un large consensus au sein de la communauté

médicale. Il sera mis à jour au fur et à mesure de l’évolution de la situation et des connaissances. Ce

document ne remplace pas le jugement clinique.

D’aucune façon, cet algorithme de prise en charge ne se substitue à votre jugement clinique. La sécurité des gestes pour les soignants et les patients sont prioritaires.

La définition d’un cas suspecté est la suivante La définition de cas suspectés pour les soins intensifs sera la même que celle fournie par la santé publique du Québec. Pour le moment, tous les cas d’infections respiratoires sévères COVID-19 négatives sans étiologie demeurent en isolation COVID-19 et re-testés à 48 h. Si le second test est négatif, les patients doivent être traités en isolement gouttelette contact jusqu’à identification de l’étiologie avec protection aérienne procédurale pour les procédures générant des aérosols.

IMPORTANT

Les procédures décrites dans ce document doivent être effectuées directement par l’interniste / l’urgentologue / l’anesthésiologiste jusqu’à nouvel ordre. Aucun R1 ni externe n’est autorisé à prendre en charge ce type de patient. Ceci implique une couverture sur place 24h/24 par un médecin en présence d’un patient SARS-CoV-2 (COVID19) si le résident sur place est un R1.

Ce document est un guide. Chaque situation clinique doit être évaluée selon la sévérité, l’offre de service du milieu, l’unité de soins et la prévalence du Covid-19.

En tout temps, la sécurité du personnel hospitalier est la priorité

CE DOCUMENT PEUT ÊTRE APPELÉ À CHANGER

SELON LES ORIENTATIONS MINISTÉRIELLES

Guide de procédures techniques et de transfert d’usagers nécessitant une hospitalisation Page | i (unité de soins et soins intensifs SARS-CoV-2) - COVID19 (V8 – 2020-12-01)

TABLE DES MATIÈRES

1. Préparation initiale (en tout temps) ...................................................................... 1 Principe directeur ....................................................................................................................... 1 Préparation ................................................................................................................................ 1

2. Équipements de protection individuels .................................................................. 2

3. Pour tous les cas nécessitant une hospitalisation (unité de soins ou soins intensifs) 3

4. Procédure de transport intra-hospitalier (radiologie, bloc opératoire, etc.) ............ 6

5. Procédure de prise en charge des voies aériennes (intubation) – cas suspects COVID sévères ................................................................................................................. 8 Principe directeur ....................................................................................................................... 8 Principes généraux ..................................................................................................................... 8 Préparation ................................................................................................................................ 8 Procédure ................................................................................................................................. 10 Après l’intubation .................................................................................................................... 10 Si échec de l’intubation ............................................................................................................ 11

6. Procédure de support ventilatoire et bronchoscopie ............................................. 12

7. Procédure stériles et techniques (voie centrale, canule artérielle, drain thoracique, etc.) ..................................................................................................................... 13

8. Prise en charge d’un arrêt cardiorespiratoire chez un patient suspect ou infecté à la Covid-19 aux soins intensifs ou dans une unité dédiée à des patients suspects ou positifs à la Covid-19 ............................................................................................ 14 Principes sous-jacents .............................................................................................................. 15 Liste des tâches avant/après être entré dans la chambre ....................................................... 16 Équipe interne .......................................................................................................................... 17 Équipe externe ......................................................................................................................... 17

9. Arrêt cardiorespiratoire au niveau du préhospitalier, à l’urgence et dans les unités froides ou la prévalence est peu élevée ................................................................ 19

10. ECMO-ECPR ......................................................................................................... 22

11. Extubation ........................................................................................................... 23

12. Prélèvements et laboratoires ............................................................................... 24

13. Éthique et soins de fin de vie ................................................................................ 25

14. Pharmacothérapie ............................................................................................... 26

15. Simulation et formation ....................................................................................... 27

16. Registres ............................................................................................................. 28

17. Procédure de transfert vers centre receveur ......................................................... 29

18. Situations particulières ........................................................................................ 31

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19. Territoires périphériques : Délais de transfert vers le centre désigné / Retard avion ambulance ...................................................................................... 32 Principe directeur ..................................................................................................................... 32 Particularités territoires nordiques (territoires éloignés ou isolés) ......................................... 32

20. Dispensaires - Informations pertinentes d’avant l’arrivée au départ du patient .... 34

21. Dispensaire – Prise en charge des usagers suspectés ou infectés (Basse-Côte-Nord et Anticosti) ............................................................................. 36

22. Recommandations – Retour d’un usager en provenance des grands centres ......... 37

23. Gestion de la dépouille d’un patient atteint ou suspecté de la COVID-19 au CISSS de la Côte-Nord, Hôpital Le Royer. ............................................................................ 38

24. Transmission d’informations et saisie de données ................................................ 39 Transfert de données au COOLSI ............................................................................................. 39 Transfert d’informations à la sécurité civile ............................................................................ 39

ANNEXE 1 : Précautions : aériennes-contact renforcées chlore ........................................... 40

ANNEXE 2 : Précautions : gouttelettes-contact renforcées chlore ....................................... 42

ANNEXE 3 : Tableau ÉPI réutilisable non souillé ................................................................... 44

ANNEXE 4 : Plan de contingence soins critiques .................................................................. 45

ANNEXE 5 : 2-20-MS-02502-20 LET_PDG-DSP_Transfert vers centres désignés ................. 46

ANNEXE 6 : Filtres haute efficacité et usage pédiatrique ..................................................... 48

ANNEXE 7 : Particularités d’une intubation endotrachéale chez un patient adulte suspecté ou prouvé Covid-19 + ........................................................................ 49

ANNEXE 8 : Particularités d’une intubation endo-trachéale chez un patient pédiatrique suspecté ou prouvé Covid-19+ ......................................................................... 51

ANNEXE 9 : Sommaire INTUBATION À l’URGENCE – Patient suspecté/diagnostiqué .......... 52

ANNEXE 10 : L’arrêt cardiorespiratoire pédiatrique pour une clientèle suspecte ou avérée porteuse de Covid-19 et ses particularités ....................................................... 53

ANNEXE 11 : Prise en charge d’un arrêt cardiorespiratoire chez un patient suspect ou infecté à la Covid-19 aux soins intensifs ou dans une unité dédiée à des patients suspects ou positifs à la Covid-19 ....................................................... 54

ANNEXE 12 : Protocole de réanimation simplifié de la COVID-19 à l'intention des milieux de vie et de soins prenant en charge des usagers hors des hôpitaux, mise à jour 29 mai 2020 ................................................................... 55

ANNEXE 13 : Tableaux – Changement d’air par local ............................................................. 57

Guide de procédures techniques et de transfert d’usagers nécessitant une hospitalisation Page | 1 (unité de soins et soins intensifs SARS-CoV-2) - COVID19 (V8 – 2020-12-01)

1. Préparation initiale (en tout temps)

Principe directeur

Une chambre à pression négative est gardée libre en tout temps et préparée à accueillir un patient critiquement malade et suspecté ou prouvé SARS-CoV-2 (COVID19) pour toute procédure à haut risque d’aérosolisation (intubation, bronchoscopie, stabilisation).

o Si la chambre à pression négative est occupée ou non disponible, une alternative devrait être libre et disponible (chambre alternative).

o Salle d’urgence : Si la salle de réanimation n’est pas munie de pression négative, s’assurer d’avoir une chambre à pression négative équipée pour effectuer la réanimation cardiorespiratoire et intubation.

o Si aucune chambre à pression négative n’est disponible, un isolement aérien strict doit être fait pour toute procédure invasive à haut risque, telle que décrite ci-haut.

Préparation

Les services techniques assurent la vérification quotidienne du bon fonctionnement des chambres à pression négative de l’établissement.

Les coordonnateurs des activités cliniques vérifient quotidiennement la préparation adéquate des chambres à pression négative, incluant :

o Système à pression négative fonctionnel avec porte fermée.

o Système de communication sans-fil disponible et fonctionnel (comme exemple moniteur de bébé).

o Solution hydro-alcoolique disponible à l’intérieur de la chambre, dans l’antichambre et à la sortie.

Les équipements de protection individuels sont disponibles et en tout temps à proximité de la chambre désignée.

Le personnel dédié est identifié en permanence pour s’occuper du prochain cas à tous les quarts de travail.

Une copie du document mis à jour est laissée sur les unités de soins critiques (urgence et soins intensifs).

Minimiser l’équipement dans la chambre, favoriser l’utilisation d’équipements à usage unique.

Rassembler les épisodes de soins et l’administration de médicaments pour diminuer les entrées et sorties dans la chambre et les utilisations d’EPI.

Si le SARS-CoV-2 (COVID19) est négatif, la protection gouttelettes/contact usuelle applicable aux maladies fébriles respiratoires doit être appliquée. L’autorisation de l’infectiologue ou PCI sont requise pour retirer un isolement pour SARS-CoV-2 (COVID19)

o Transférer immédiatement le patient vers une unité non dédiée au SARS-CoV-2.

Pour toute particularité en lien avec la prévention et contrôle des infections vous référer aux procédures du CISSS de la Côte-Nord.

Ce guide ainsi que les protocoles locaux (adaptés du guide actuel et inspirés des recommandations de l’INSPQ et des équipes locales de PCI) doivent être facilement disponibles et accessibles auprès du personnel de soins critiques (incluant les gestionnaires et médecins).


2. Équipements de protection individuels

Une protection aérienne + contact + oculaire (PRÉCAUTIONS AÉRIENNES RENFORCÉES) est requise pour les cas de soins intensifs suspectés ou prouvés de SARS-CoV-2 (COVID-19) jugés à haut risque de transmission ou lors d’interventions médicales générant des aérosols (IMGA). Une protection gouttelettes + contact + oculaire est considérée adéquate dans les autres cas. Veuillez-vous tenir informés des dernières recommandations du Comité sur les Infections Nosocomiales du Québec - CINQ :

Le personnel en place devrait être vêtu d’uniformes qui sont fournis et lavés par le centre hospitalier et les chaussures portées devraient être utilisées seulement dans les unités de travail et l’hôpital (selon la disponibilité de chacune des installations).

Lors d’une intervention médicale générant des aérosols (IMGA), l’équipement de protection individuelle (EPI) minimal incluent :

i. Blouse imperméable

ii. Masque N95 (fit testé)

iii. Gants longs ou gants qui recouvrent les poignets

iv. Protection oculaire (visière ou lunette de protection)

L’équipement de protection individuelle doit être installé sous la supervision d’une personne apte à

revêtir ce type de protection. Voir les documents en annexe :

o Annexe 1 : Précautions : aériennes-contact renforcées chlore

o Annexe 2 : Précautions : gouttelettes-contact renforcées chlore

Voici plusieurs publications pertinentes de l'INSPQ au sujet de la désinfection des masques N95 et des mesures exceptionnelles en cas de pénuries réelles :

o https://www.inspq.qc.ca/publications/2957-mesures-exceptionnellesprotection-individuelle-covid19

o https://www.inspq.qc.ca/publications/2966-desinfection-protectionsrespiratoires-n95-covid19

o https://www.inspq.qc.ca/publications/2965-desinfection-n95

Nous vous référons également au site de l’INSPQ et du MSSS pour les mises à jour régulières.

https://www.inspq.qc.ca/publications/2957-mesures-exceptionnellesprotection-individuelle-covid19

https://www.inspq.qc.ca/publications/2957-mesures-exceptionnellesprotection-individuelle-covid19

https://www.inspq.qc.ca/publications/2966-desinfection-protectionsrespiratoires-n95-covid19

https://www.inspq.qc.ca/publications/2965-desinfection-n95


3. Pour tous les cas nécessitant une hospitalisation (unité de soins ou soins intensifs)

Le médecin traitant téléphone à ligne COOLSI au 1 844 990-8084 :

o Une infirmière clinicienne prendra l’information pertinente : à savoir si le patient est sous ventilation mécanique, nécessite une dialyse temporaire, diagnostic principal etc.

o Le coordonnateur de COOLSI verra à trouver l’hôpital qui accueillera le patient.

o L’intensiviste du centre receveur communiquera avec le médecin du centre demandeur afin d’avoir un rapport complet sur le cas où le médecin coordonnateur pour les patients COVID-19 positifs qui ne nécessitent pas de soins intensifs.

o Clientèle adulte : À l’exception des territoires nordiques, transférer les cas prouvés de SARS-COVID-19 (les cas suspectés restent dans le centre référent à moins d’entente locale).

o Clientèle pédiatrique : Les patients pédiatriques suspectés doivent être transférés vers les centres désignés.

o Une protection aérienne + contact + oculaire (PRÉCAUTIONS AÉRIENNES RENFORCÉES) est requise pour les cas de soins intensifs suspectés ou prouvés de SARS-CoV-2 (COVID-19) jugés à haut risque de transmission ou lors d’IMGA. Une protection gouttelettes + contact + oculaire est considérée adéquate dans les autres cas.

Critères de consultation aux soins intensifs selon le MSSS

Les critères de consultation aux soins intensifs adultes sont les suivants :

1. FIO2 40 % pour saturation > 90 %

2. Détresse respiratoire significative ou RR > 24.

3. Instabilité hémodynamique persistante malgré une réanimation volémique adéquate.

4. Altération de l’état de conscience.

5. Tout patient intubé ou nécessitant une ventilation non-invasive.

6. Tout autre critère jugé sévère par le clinicien.

Ces critères seront modulables selon l’évolution de la pandémie et le taux d’occupation des lits.

Les critères pédiatriques d’admission aux soins intensifs pédiatriques sont les suivants :


2. Détresse respiratoire significative.

3. Instabilité hémodynamique persistante malgré une réanimation volémique adéquate.

4. Altération de l’état de conscience.

5. Tout patient intubé ou nécessitant une ventilation non-invasive.

6. Tout autre critère jugé sévère par le clinicien.

Ces critères sont à moduler selon l’évolution de la situation.

Critères d’intubation endotrachéale

Considérant les particularités inhérentes à l’intubation d’un patient suspect ou confirmé COVID-19, incluant le transfert en chambre à pression négative, la nécessité de revêtir les EPI et le recours préférentiel à la séquence rapide, l’intubation devrait se faire de la façon la plus élective possible par une équipe expérimentée et préparée adéquatement.

Une discussion entre le médecin traitant (urgence ou étage) et le médecin de garde aux soins intensifs est recommandée pour tous les cas ambigus ou incertains. Dans tous les cas, le jugement clinique prévaut.


Chez l’adulte, le clinicien devrait envisager une intubation endotrachéale dans les cas suivants :

Signes de détresse respiratoire.

Incapacité à maintenir une saturation > 90 % avec 5 l/min d’O2.

À l’heure actuelle, la majorité des usagers présentant une décompensation aiguë de MPOC ne sont pas porteurs de la COVID-19. Les traitements habituels doivent donc être privilégiés. Pour les patients suspectés ou prouvés COVID présentant une décompensation de leur MPOC et des critères de support ventilatoire non invasif, la VNI doit être effectuée dans une chambre à pression négative et une protection aérienne + contact + oculaire est requise pour le personnel. Les traitements aérosolisés doivent être administrés par aérochambre. L’utilisation des nébulisations est à éviter. Advenant un résultat COVID négatif, la VNI pourra alors être poursuivie dans les conditions usuelles d’isolement des maladies respiratoires fébriles. Ces éléments seront réévalués selon l’évolution de la pandémie.

Dans la situation actuelle, les usagers qui ne souhaitent pas être intubés peuvent bénéficier d’un support ventilatoire palliatif selon les ressources disponibles. Présentement, l’utilisation de la VNI dans une chambre à pression négative peut être jugée adéquate.

Il est suggéré de se familiariser avec un protocole de détresse respiratoire dans un contexte de support ventilatoire palliatif.

S’il y a un délai pour le transfert vers le centre désigné (admission aux soins intensifs)

Le médecin responsable des soins intensifs autorise l’admission du patient. Il communique avec l’assistante du supérieur immédiat (ASI) en poste et lui transmet les informations pertinentes, notamment l’équipement nécessaire et la médication particulière requise à l’accueil du patient.

Le transport du patient doit être coordonné entre les différentes unités. Par exemple, l’urgence devra s’assurer que les soins intensifs sont prêts à recevoir le patient pour limiter le temps de transport au minimum.

Le patient est transféré de l’urgence ou d’une unité de soins avec le personnel de l’unité concernée (avec Équipement de protection individuelle (ÉPI)), incluant infirmière, inhalothérapeute, préposé ou brancardier. L’ÉPI ayant servi à installer le patient pour transfert doit être changé avant la sortie de la chambre (sauf lunette et masque). Effectuer un lavage des mains entre les deux ÉPI.

Le dossier médical du patient devrait être placé dans un sac de plastique (ou faxé à l’unité qui reçoit le patient) afin de minimiser le risque de transmission du virus entre les unités de soins.

Retrait de tout matériel non fixe sur le trajet.

Les services d’hygiène et salubrité sont appelés et nettoient les aires pertinentes (zones high-touch), incluant l’ascenseur, selon les procédures PCI.

Le personnel dédié à l’admission à l’USI attend le patient dans la chambre, avec l’équipement de protection personnel individuel déjà en place :

o Infirmière attitrée au patient et infirmière assistante selon état clinique

o Inhalothérapeute

o Interniste

o Préposé

o Brancardier

Seul le personnel essentiel est présent. Le personnel non-essentiel ne devrait pas être présent pour éviter toute exposition inutile.

Le dossier médical du patient est gardé au poste des infirmières en tout temps.


La feuille des paramètres concernant les signes vitaux du patient remplie par l’infirmière reste en tout temps au poste des infirmières. Par contre, la feuille des paramètres de ventilation sera affichée sur la porte vitrée de la chambre, face vers l’unité, afin de pouvoir être consultée en tout temps par l’équipe médicale.

Durant le transport le patient porte :

o Un masque de procédure s’il n’a pas besoin d’oxygène.

o Un masque avec réservoir s’il a besoin d’oxygène (débit maximum de 6L/min).

Le patient retire son masque de procédure qu’il avait durant le transport lorsque celui-ci est dans la chambre en pression négative et que le personnel présent porte son EPI.


4. Procédure de transport intra-hospitalier (radiologie, bloc opératoire, etc.)

Il est impératif de déterminer à l’avance la trajectoire des patients au sein du centre hospitalier. Le trajet doit toujours être le même.

Le trajet emprunté par le patient doit être libre de tout obstacle et le transport doit être effectué lorsque les corridors et les ascenseurs sont libres pour éviter tout contact avec du personnel ou des patients. Ainsi, un agent de sécurité doit libérer les corridors et les ascenseurs avant le transfert du patient.

Comme il constitue un risque de transmission, le transport des patients devrait être réduit au minimum.

Tout patient COVID-19+ non intubé doit :

o Porter un masque de procédure lorsqu’il circule dans l’hôpital.

o Se laver les mains au départ et au retour à sa chambre.

Il est recommandé de ne pas faire de manœuvres qui génèrent des aérosols pendant le transport des patients dans le centre hospitalier.

L’imagerie médicale ne devrait pas servir au dépistage des patients.

L’imagerie médicale devrait être utilisée pour l’évaluation de la sévérité et le suivi des complications des patients atteints de la COVID-19.

Conséquemment, la décision de procéder à des examens devrait être discutée à plusieurs médecins (interniste, radiologiste, tout autre consultant)

o Est-ce que l’examen a une haute probabilité de répondre à une question clinique changeant la conduite?

o Déterminer avec le radiologiste le protocole exact pour éviter les retours.

o Avant le départ, considérer l’ensemble des imageries potentiellement nécessaires à la prise en charge du patient.

o Le radiologiste regarde l’examen en direct, valide la qualité des images avant de sortir le patient de la salle d’examen.

o Le personnel de l’unité de la radiologie doit avoir revêtu l’ÉPI avant l’arrivée du patient.

Toute demande d’examen d’imagerie autre que le rayon-X du poumon devrait être analysée et validée par un radiologue ou par un autre médecin responsable du service.

L’appareil de graphie mobile serait à privilégier afin de restreindre les déplacements des patients atteints de la COVID-19.

Désinfection et entreposage de l’appareil mobile : L’appareil mobile peut être désinfecté au chlore dès sa sortie de la chambre.

Le dossier médical du patient devrait être placé dans un sac en plastique (ou faxé à l’unité de soins qui reçoit le patient) afin de minimiser le risque de transmission du virus entre les unités de soins.

Examen devant être fait sur le département de radiologie :

Déterminer le personnel nécessaire pour accompagner le patient hors de l’unité. Toujours revêtir l’ÉPI :

o Infirmier(ère), inhalothérapeute, médecin, préposé ou brancardier au besoin.

L’unité de radiologie doit être prête avant que le patient quitte l’unité de soins intensifs, pour assurer que celui-ci puisse être accueilli dès son arrivée.

Le patient porte un masque de procédure.

Escorte par la sécurité, réserver l’ascenseur.

Aviser le service d’hygiène et salubrité pour réaliser une désinfection immédiate de l’ascenseur et de l’aire de radiologie, selon les procédures PCI (zones high-touch).


Suite au départ du patient, respecter le temps d’attente requis selon les caractéristiques de ventilation du local utilisé (nombre de changements d’air à l’heure pour un taux d’élimination de 99,9 %) avant l’entrée dans la pièce sans équipement de protection individuel. Une référence pourra être fournie par votre institution.

Temps de repos avant la désinfection de la pièce :

o Pression négative : 2 heures. o Pression neutre : Voir Annexe 12 : Tableau – Changement d’air par local.


5. Procédure de prise en charge des voies aériennes (intubation) – cas suspects COVID sévères

Principe directeur

La personne la plus habiletée à effectuer l’intervention effectue la prise en charge des voies aériennes.

Principes généraux

La ventilation non invasive (VNI) et la ventilation par canule nasale à haut débit (Optiflow, Airvo) sont des options valables, mais une hypoxie d'installation rapide devrait amener à considérer une intubation endotrachéale. Les modalités non invasives doivent être gérées idéalement comme des IMGA en environnement de pression négative.

Considérer une intubation précoce. Une intubation urgente augmente les risques de transmission en exposant le personnel soignant et les autres patients à des aérosols.

Ces recommandations priorisent la sécurité du geste médical plutôt que l’obtention d’une oxygénation optimale.

Afin de diminuer le risque d’aérosolisation, utiliser un débit maximal de 6 l/min d’O2, que ce soit par lunettes nasales ou masque avec réservoir.

o Si cette limite est atteinte, une évaluation pour intubation doit être rapidement faite.

Utiliser le chariot d’intubation dédié aux infections à SARS-CoV-2 (COVID-19) mis en place dans les lieux où l’intubation peut avoir lieu (urgence, soins intensifs, bloc opératoire, pédiatrie).

Contenu des chariots : Vous référer à la liste de matériel contenu dans le chariot à code de votre installation.

Anticiper les procédures devant être réalisées dans le même temps (ex. : Canule artérielle, voie centrale, etc.) pour éviter les allers-retours dans la chambre et l’utilisation excessives des ÉPI.

Se référer à la liste de vérification avant d’entrer dans la chambre.

Préparation

L’intubation doit être :

o Réalisée dans une chambre à pression négative ou en mesure de précaution aérienne-contact strict si non disponible.

o Réalisée par l’urgentologue/l’interniste/l’anesthésiologiste, ou en leur absence, la personne la plus expérimentée (selon directives médicales).

o Effectuée avec équipement de protection individuel pour tous, tel que décrit ci- haut.

o Une personne doit être disponible à l’extérieur de la chambre, portant l’EPI, pour une intervention rapide.

Récupérer l’ÉPI non souillé pour une prochaine utilisation. Voir l’annexe 3 : Tableau ÉPI réutilisable non souillé (à venir).

Une modalité de communication verbale doit être instituée (téléphone à l’intérieur des chambres).

Réalisée après pré-oxygénation avec masque avec réservoir à débit de 6L/min maximum x 5 min si la situation le permet.

Pré-oxygénation FiO2 100 % (masque avec réservoir 15L/min d’O2) x cinq (5) minutes si la situation le permet. La ventilation au masque (Ambu/Bagmask) devrait être évitée autant que possible. Si une ventilation au masque est administrée, placer un filtre haute efficacité entre le masque et l'Ambu, ventiler à deux personnes et utiliser une canule oropharyngée (canule de Guedel) et ventiler à petits volumes courants.


Le personnel dans la chambre doit être réduit au minimum

Préparer le système de succion pour qu’il soit accessible et fonctionnel. Limiter son utilisation.


5. Procédure de prise en charge des voies aériennes (intubation) SUITE

Procédure

À l’intérieur de la salle À l’extérieur de la salle

Personnel dans la chambre réduit au minimum :

Infirmière responsable du patient

Inhalothérapeute

Urgentologue et/ou anesthésiologiste

Lorsque disponible, 1 médecin externe prêt (EPI, doit attendre que sa présence soit requise pour mettre le masque N-95) et ayant en main le matériel du plan B pour supporter le médecin dans la salle.

o Les dispositifs de ventilation supra-glottique (KingLT, masque laryngé, etc.) ne doivent être utilisés qu’en dernier recours.

1 assistant (sans EPI : prise de notes).

1 intervenant qui vérifie s’il y a eu contamination (si disponible).

Utiliser le vidéolaryngoscope (Glidescope/C-Mac) dédié aux cas de SARS-CoV-2.

o L’appareil doit être désinfecté à la sortie de la chambre selon les recommandations du fabricant

Préférer l’emploi de matériel jetable (lame jetable) lorsque disponible.

Éviter d’utiliser de la Xylocaine topique (risque aérosols).

Une intubation à séquence rapide (sans ventilation, avec curarisation complète) doit être favorisée (limite le risque de toux et d’aérosols).

La ventilation au masque (Bagmask) devrait être évitée autant que possible.

o Si une ventilation au masque est absolument nécessaire, placer un filtre HEPA/Sterivent entre le masque et le réservoir, ventiler à 4 mains et utiliser une canule oropharyngée (Guedel). Pour éviter les fuites, il faut limiter les pressions de ventilation et les volumes courants élevés.

Garder le masque avec réservoir en place jusqu’au geste d’intubation.

Utiliser un tube avec succion sous glottique de préférence.

Dès que le tube est dans la trachée :

o Gonfler le ballonnet.

o Dès le retrait du guide, clamper le tube, connecter immédiatement le patient au circuit du ventilateur sans délai, avec installation immédiate et simultanée d’un circuit standard avec nez artificiel, un filtre HEPA/Sterivent sur la branche expiratoire, d’un système de succion en circuit fermé (Trachcare) et du

capteur à CO2 et connecter le tout au respirateur. D’un même geste, déclamper le tube.

o Ne pas ventiler le patient avec le Bag avant de connecter le respirateur.

o Une technique d’aspiration endo-bronchique ne devrait pas être entreprise sans l’utilisation d’un circuit de succion fermé le plus souvent disponible dans les unités de soins intensifs et rarement à l’urgence.

Après l’intubation

Installation immédiate d’un tube oro ou naso-gastrique par le médecin avant la radiographie de contrôle.

S’assurer du maintien d’une sédation et curarisation appropriée pour toute manipulation ultérieure des voies aériennes.

Toute déconnexion complète du tube endotrachéal avec extrémité libre doit impliquer un clampage du tube jusqu’à ce qu’il soit reconnecté à un circuit protégé avec filtre.


Diriger le patient vers le lieu de traitement approprié s’il n’est pas déjà dans une chambre dédiée au SARS-CoV-2.

Se référer au protocole institutionnel pour établir si un temps de repos de la chambre est nécessaire pour diminuer la charge en aérosols.

Si possible, tout le personnel doit quitter la chambre pour 20 à 30 minutes, le temps que la charge en aérosol diminue.

Documenter tout bris de l’équipement de protection individuel et diriger le personnel soignant impliqué vers les ressources appropriées.

AUCUN patient ne devrait sortir de la salle à pression négative AVANT d’avoir un tube endotrachéal en place, et ce, afin de limiter l’aérosolisation. Ainsi, même si le dispositif supraglottique assure une bonne ventilation, la personne la plus qualifiée devrait être appelée pour intuber définitivement le patient.

Si un échec au plan B survient, privilégiez votre plan usuel. Le jugement clinique est évidement requis.

S’assurer du maintien d’une sédation et curarisation appropriée pour toute manipulation ultérieure des voies

Si échec de l’intubation

S’il survient un échec à l’intubation et que le patient doit être ventilé : placer un filtre haute efficacité sur le masque (Ambu/Bagmask), ventiler à deux personnes afin d’assurer une meilleure étanchéité, ventiler à petits volumes courants et utiliser une canule oropharyngée (canule de Guedel).

Les plans B menant à un « airway » définitif doivent être privilégiés (utilisation de la bougie, diminution de la taille du tube endotrachéal, etc.).

Les dispositifs de ventilation supra-glottique (KingLT, masque laryngé, etc.) ne doivent être utilisés qu’en dernier recours.

AUCUN patient ne devrait sortir de la salle à pression négative AVANT d’avoir un tube endotrachéal en place, et ce, afin de limiter l’aérosolisation. Ainsi, même si le dispositif supraglottique assure une bonne ventilation, la personne la plus qualifiée devrait être appelée pour intuber définitivement le patient.

Si un échec au plan B survient, privilégiez votre plan usuel. Le jugement clinique est évidement requis.

Les patients porteurs de pathologies requérant l’usage chronique de CPAP ou de ventilation non-invasive doivent pouvoir poursuivre ces thérapies essentielles malgré le contexte pandémique. Indépendamment de leur statut COVID-19, ces patients doivent idéalement être pris en charge dans des salles à pression négative. Si une chambre à pression négative n’est pas disponible, une chambre à pression neutre est acceptable. Les soignants doivent utiliser des précautions gouttelettes modifiées lorsqu’ils pénètrent dans la chambre pendant la période d’utilisation du CPAP ou de l’appareil de ventilation. L’usage de l’appareil et du masque personnels du patient sont fortement recommandés. Cette directive ne s’applique pas aux patients chez qui un tel support est initié dans le cadre d’une insuffisance respiratoire progressive liée à un COVID confirmé ou suspecté.


6. Procédure de support ventilatoire et bronchoscopie

Appliquer les plus hauts standards de ventilation protectrice ARDS « ARDSNet ».

Thérapies de secours :

o La ventilation en position ventrale peut être pratiquée et doit être appliquée selon les lignes directrices et pratiquée dans des centres ayant l’expertise dédiée. L’avis d’un expert ou d’un centre tertiaire doit être considérée selon l’expérience du milieu.

o Les cas d’hypoxémie sévère réfractaire devraient être discutés rapidement et éventuellement dirigés vers des centres ayant une expertise en ARDS sévère.

o Les gestes requérant un avis d'expert peuvent être discutés avec un interniste référent via le COOLSI au 1 844 990-8084 ou 514 890-8084.

o Les gestes requérant un avis d’expert pour la clientèle pédiatrique peuvent être discutés avec le médecin expert du RUIS où le patient va être transféré. Un système de succion en circuit fermé doit être utilisé.

Éviter autant que possible de déconnecter le respirateur.

o Si le respirateur doit être déconnecté, clamper le tube endotrachéal au préalable et mettre le respirateur en attente.

o Un système de succion en circuit fermé doit être utilisé.

Si possible, tout le personnel doit quitter la chambre pour 20 à 30 minutes, le temps que la charge en aérosol diminue.

Une extubation accidentelle requérant une ré-intubation devrait être traitée comme une situation à haut risque d'aérosols où la sécurité du personnel et des lieux sont prioritaires.

Si déconnection nécessaire, se référer au protocole institutionnel pour établir si un temps de repos de la chambre est nécessaire pour diminuer la charge en aérosols.

Éviter les radiographies pulmonaires quotidiennes habituellement réalisées chez les patients sous ventilation mécanique (diminution de l’exposition du personnel).

Les bronchoscopies génèrent beaucoup d’aérosols et doivent être évitées autant que possible.

o La décision de les pratiquer doit être prise en tenant compte des bénéfices escomptés pour le patient (diagnostic alternatif qui ne peut être obtenu autrement).

o Elle doit être faite en pression négative.

o La curarisation est encouragée pour la procédure.

o Considérer l’utilisation des aspirations bronchiques via le TET.

o L’avis d’un infectiologue est requis avant toute bronchoscopie.

o Le patient doit être curarisé pour la procédure

o Prioriser l’utilisation d’un bronchoscope avec écran.

Procéder au test de sevrage respiratoire en pression 0 et aide 0 branché sur le respirateur.

L’extubation est considérée à haut risque d’aérosols.

o Procéder à l’extubation dans une chambre à pression négative et avec l’équipement de protection individuel.


7. Procédure stériles et techniques (voie centrale, canule artérielle, drain thoracique, etc.)

Les procédures stériles (voie centrale, canule artérielle, drain thoracique) sont à faible risque d’aérosol et peuvent être réalisées dans une chambre sans pression négative.

Les procédures sont réalisées par l’interniste ou l’urgentologue ou l’anesthésiologiste ou, en leur absence, la personne la plus expérimentée disponible.

Les standards usuels d’asepsie s’appliquent.

Idéalement, l'habillage stérile à l'extérieur de la salle et les mouvements vers la salle à procédure se font à deux personnes, dont une non stérile qui facilite le maintien de l'asepsie de l'opérateur principal.

Le personnel infirmier responsable du patient assiste le médecin.

Préparer et réviser tout le matériel à l’avance pour réduire les entrées et sorties.

Minimiser le matériel dans la chambre.

L’utilisation de l’échographie est encouragée.

o Dédier un appareil à échographie lorsque possible.

o L’appareil d’échographie devra être décontaminé avant ET après la sortie de la chambre selon les recommandations du fabriquant et de la PCI, et ce, après chaque procédure.


8. Prise en charge d’un arrêt cardiorespiratoire chez un patient suspect ou infecté à la Covid-19 aux soins intensifs ou dans une unité dédiée à des patients suspects ou positifs à la Covid-19

Un comité éthique se penche sur des niveaux de priorités de triage si la pandémie rend cette éventualité nécessaire.

Le document est en production. Indépendamment de la situation pandémique, les soignants devraient s’assurer d’un

niveau de soins approprié pour leur clientèle.

Un comité éthique a émis des recommandations sur des niveaux de priorités de triage si la pandémie rend cette

éventualité nécessaire. Ce guide est disponible à l’adresse suivante : http://www.cmq.org/pdf/coronavirus/msss-

protocole-national-triage-soins-intensifs-pandemie-def.pdf

Ce guide ne saurait remplacer le jugement clinique et en particulier dans les situations où la victime d'un arrêt

cardiaque n'était pas identifiée comme COVID + ou «cas suspect». Dans ces cas, en gardant comme préoccupation

première la sécurité des soignants, les gestes principaux d'une réanimation habituelle doivent être envisagés en lien

avec les normes usuelles de réanimation (i.e. ACLS).

L'algorithme qui suit a été conçu et adapté pour une clientèle suspecte ou avérée porteuse de COVID-19. Une

adaptation locale des protocoles peut être effectuée. La présente mise à jour s’appuie sur la prévalence actuelle de

la Covid-19 qui est différente au sein des unités de soins intensifs par rapport à d’autres unités de soins ainsi qu’au

niveau de la population générale en pré-hospitalier. De plus, cette prévalence varie également d’une région socio-

sanitaire à une autre.

Une adaptation locale des protocoles peut être effectuée.

L’information en lien avec l’arrêt cardiorespiratoire pédiatrique pour une clientèle suspecte ou avérée porteuse de

Covid-19 et ses particularités est mise en annexe 10.

Les manœuvres de réanimation sont considérées à haut risque de propagation d’aérosols et le risque potentiel pour

le personnel soignant sont à balancer avec les bénéfices escomptés pour le patient.

Sauf rares circonstances les arrêts cardiorespiratoires aux soins intensifs et en intra-hospitaliers ont un mauvais

pronostic pour ce type de clientèle. Dans de rares circonstances ciblées (exemple : arythmie conduisant à une

défibrillation ou à une cardioversion), des manœuvres pourraient être justifiables. Dans toutes les autres

circonstances, la décision et l’intensité de la réanimation doit être modulée en fonction du risque pour le personnel

et le reste de la clientèle. L’échographie doit être considérée pour guider la décision clinique. En effet, l’absence de

contractilité cardiaque peut être utilisée pour cesser les manœuvres rapidement.

L’intensité des soins doit être réévaluée sur une base régulière et rediscutée avec les patients et/ou leurs proches.

Utiliser le matériel contenu dans le chariot identifié COVID 19 : Vous référer à la liste de matériel contenu dans le chariot à code de votre installation.

http://www.cmq.org/pdf/coronavirus/msss-protocole-national-triage-soins-intensifs-pandemie-def.pdf

http://www.cmq.org/pdf/coronavirus/msss-protocole-national-triage-soins-intensifs-pandemie-def.pdf


Principes sous-jacents

Éviter les procédures produisant des aérosols (compression thoracique externe, ventilation manuelle, etc.).

Exposer le minimum de personnel (si possible ne pas lancer le code Bleu).

Utilisation adéquate de l’équipement de protection individuel.

Utilisation des principes de gestion de crise (distribution des rôles, communication en boucle fermée).

Sécuriser les voies aériennes d’emblée (ABC plutôt que CAB).

Diviser entre une équipe interne (responsable des manœuvres et administration des traitements auprès du patient) et une équipe externe (prépare la médication et documente).

TOUT LE PERSONNEL DOIT PRENDRE LE TEMPS DE METTRE L’ÉQUIPEMENT DE PROTECTION INDIVIDUELLE AVANT D’ENTRER DANS LA CHAMBRE


8. Prise en charge d’un arrêt cardiorespiratoire (suite)

Liste des tâches avant/après être entré dans la chambre

1. Vérification du NIM (niveau d’intervention médicale) au dossier ou DMA.

2. Équipe de réanimation demandée (disponible et désignée).

3. Protection du personnel : Le personnel soignant se doit de mettre les EPI (N-95, jaquette, visière, etc.) avant de débuter toute réanimation.

4. Assigner les rôles et déterminer le leader.

5. Masque de procédure au patient.

6. Ne pas débuter le massage cardiaque immédiatement

7. Vérification du rythme et mise en place des palettes de défibrillation

a. Défibrillation immédiate si fibrillation ventriculaire ou tachycardie ventriculaire sans pouls.

8. Si le patient est déjà intubé, massage cardiaque.

9. Il est préférable de protéger les voies respiratoires du patient (si patient COVID-19 suspecté ou positif et non intubé) avant de débuter le massage cardiaque face au risque élevé d’aérosolisation mettant en danger le personnel soignant.

10. Prise en charge des voies respiratoires selon les principes déjà énoncés précédemment

a. Intubation en séquence rapide

b. NE PAS ventiler le patient (même si désaturation). Si une ventilation est faite, utiliser une ventilation à 4 mains et une canule oropharyngée (Guedel) pour diminuer la présence de fuites autour du masque. Mettre un filtre HEPA/Sterivent entre le masque et le bag.

c. Paralyser le patient : Rocuronium 100 mg

d. Plan d’intubation :

i. Vidéolaryngoscope (Glidescope lame T3/C-Mac)

ii. Laryngoscopie directe / bougie

iii. Masque laryngé I-Gel / Combitube / King LT

iv. Cricothyroidotomie chirurgicale

e. Dès que le tube est dans la trachée :

i. Gonfler le ballonnet

ii. NE PAS ventiler le patient avec le Bag avant de connecter le respirateur.

iii. Connecter immédiatement le TET au respirateur avec filtre HEPA/Sterivent/système de

succion en circuit fermé/ ETCO2 d’emblée.

f. Vérification du bon positionnement du TET : ETCO2, excursion thoracique, Rx pulmonaire dans 30 minutes (attendre la diminution de la charge d’aérosols dans la chambre).

g. Après la confirmation de l’intubation, poursuite de la réanimation usuelle.

11. Durée de la réanimation selon le pronostic.


Équipe interne

Infirmière interne 1 (qui était responsable du patient) : accès veineux, médications, RCR en alternance avec infirmière 2.

Infirmière interne 2 si RCR : accès veineux, médications, RCR en alternance avec infirmière 1.

Inhalothérapeute : préparation du matériel d’intubation.

Médecin : leader, intubation.

Équipe externe

Infirmière externe 3 à l’extérieure de la chambre : préparer et fournir la médication et documenter interventions au dossier du patient.

Préposé.

2e médecin : écoute l’activité à l’intérieur de la chambre avec le moniteur, possible aide à l’intérieur.

Surveillances des bris et des manquements à la procédure.


COVID-19 (seulement)

Mettre l’équipement de

protection individuelle

Défibrillation (si appropriée)

Intubation

Massage cardiaque

Poursuivre la réanimation


9. Arrêt cardiorespiratoire au niveau du préhospitalier, à l’urgence et dans les unités froides ou la prévalence est peu élevée

À la lumière des plus récentes recommandations de l’ILCOR et de l’AHA, cette section du guide a été mise à jour. Elle s’adresse aux patients en arrêt cardiorespiratoire en préhospitalier, au service d’urgence ou admis dans une unité froide pour le Covid-19.

Cette mise à jour s’appuie sur les éléments suivants :

Les arrêts cardiorespiratoires issus du préhospitalier sont le plus souvent secondaires à des pathologies

d’étiologie cardiaque pour lesquelles la défibrillation précoce et le massage en continu sont importants.

La prévalence actuelle de la Covid-19 au sein de la population générale est nettement inférieure à celle de la clientèle hospitalisée aux soins intensifs ou dans les unités tièdes et chaudes de plusieurs hôpitaux.

Une harmonisation des pratiques de réanimation effectuées à l’urgence et en préhospitalier est souhaitable.

Dans les situations où la victime d'un arrêt cardiaque n'est pas identifiée comme COVID + ou «cas suspect» (les critères d’un cas suspect sont évolutifs et variables d’une région à une autre), les gestes principaux d'une réanimation habituelle doivent être envisagés en lien avec les normes usuelles de réanimation et ce, en s’assurant en tout temps de la protection des soignants.

Le protocole ci-dessous ne se substitue pas au jugement clinique.

Les principes suivants doivent être appliqués en tout temps :

Exposer le minimum de personnel.

Utiliser l’équipement de protection individuelle.

Diviser le personnel soignant entre une équipe interne (responsable des manœuvres et administration des traitements auprès du patient) et une équipe externe (prépare la médication et documente).

Avant de débuter les manœuvres de réanimation :

Vérifier le NIM au dossier et/ou les DMA.

Assigner les rôles et déterminer le leader.

Mettre un masque de procédure au patient.


Mettre l’équipement de protection individuelle (précautions aériennes + contact + oculaire)

et un masque de procédure au patient ↓

Défibrillation si appropriée (selon la situation clinique, une défibrillation peut être administrée avant de mettre l’EPI propre aux IMGA)

↓ Massage cardiaque

(à prioriser selon la situation clinique)

↓ Intubation

↓ Poursuivre la réanimation

Pour les patients en arrêt cardiorespiratoire à l’urgence ou dans une unité d’hospitalisation froide, selon l’évaluation du risque effectuée par le médecin :

La défibrillation pourrait être envisagée avant que le patient ne soit amené dans une salle à pression négative.

Lorsque le patient est dans une salle à pression négative (ou une salle de réanimation dédiée), le personnel peut effectuer un massage cardiaque si tous les membres de l’équipe portent l’équipement de protection individuelle approprié pour les IMGA (précautions aériennes + contact + oculaire), et ce, avant l’intubation endotrachéale.

Un masque de procédure doit être placé sur le visage du patient pendant le massage cardiaque lorsque la prise en charge définitive des voies respiratoires est différée.

La ventilation manuelle est à proscrire dans la majorité des cas. Si une ventilation est impérative, utiliser une ventilation à deux personnes et une canule oropharyngée (Guedel) pour diminuer la présence de fuites autour du masque. Mettre un filtre haute efficacité entre le masque et le bag et ventiler le patient à des petits volumes courants.

La durée de la réanimation doit être proportionnelle au pronostic attendu.

En ce qui concerne les patients issus du préhospitalier, les éléments suivants doivent être portés à l’attention des médecins à l’urgence:

À l’arrivée d’un patient en ambulance, lors du déplacement vers la salle de réanimation, il est suggéré de suspendre les manœuvres pouvant générer des aérosols (exemple : massage cardiaque chez un patient n’ayant pas de Combitube) jusqu’à l’arrivée dans la salle dédiée pour la réanimation.

La ventilation à l’aide d’un Combitube et le massage cardiaque peuvent être continués pendant le transfert du patient si le circuit est sécurisé et qu’il a été vérifié préalablement.

Si les techniciens ambulanciers ont installé un Combitube à l’usager et que celui-ci permet une ventilation adéquate, il n’est pas recommandé de le retirer et de procéder à l’intubation endotrachéale pendant la réanimation. En effet, les manœuvres de réanimation sont considérées à haut risque de propagation d’aérosols et le risque potentiel pour le personnel soignant est à considérer en regard des bénéfices escomptés pour l’usager.

Si l’usager est réanimé, il est alors suggéré de changer le Combitube pour un tube endotrachéal avant de quitter la salle où a été effectuée la réanimation. Le retrait du Combitube et l’intubation endotrachéale doivent être réalisés par la personne la plus expérimentée disponible.


Pendant les manoeuvres de réanimation, le personnel doit revêtir les mêmes équipements de protection individuelle que lors de l’intubation endotrachéale (précautions aériennes-contact).

Cette mise à jour s’appuie sur les guides de pratiques suivants : https://www.ilcor.org/covid-19 https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047463

https://www.ilcor.org/covid-19

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047463


10. ECMO-ECPR

Les membres du comité considèrent que, dans le contexte pandémique, il n’y a pas de rôle pour la réanimation par ECMO veino-artériel en arrêt cardiaque, indépendamment du statut infectieux. Dans la grande majorité des cas de SDRA liés à la COVID-19, surtout dans le contexte pandémique, le comité est d’avis que l’ECMO veino-veineux devrait être évitable. Dans la majorité des cas, une décision de canulation doit faire l’objet d’un consensus de service (pas de décision individuelle) qui tient compte des ressources disponibles et de l’impact sur celles-ci.

ECMO : Extracorporeal membrane oxygenation ECPR : Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation


11. Extubation

L’extubation étant considérée comme une IMGA, une protection contact aérienne doit être mise en place si le patient est considéré encore infecté.

Lorsque le patient est candidat au sevrage de la ventilation mécanique, une épreuve de respiration spontanée quotidienne ou biquotidienne est indiquée. L’épreuve de respiration spontanée doit se faire sur le ventilateur; le tube en T est prohibé.

Une des modalités à considérer de l’épreuve de respiration spontanée est : o PEEP = 5 cmH2O.

o Aide inspiratoire = 5 cm H2O.

o Durée = 30 minutes.

Si l’épreuve est tolérée, le patient peut être extubé.

Durant la procédure, il est suggéré :

o Mode spontané avec aide inspiratoire à 0 cmH2O.

o PEEP = 0 cm H2O.

o Retrait du tube endotrachéal connecté au ventilateur.


12. Prélèvements et laboratoires

Limiter les prélèvements à ceux qui sont urgents et qui changeront votre conduite.

Les prélèvements seront manipulés selon les procédures institutionnelles en place du protocole MRSI.

Suggestions labo :

Microbiologie

Virologie Bactériologie

Écouvillon pour SARS-CoV-2 (1 écouvillon pour 2 sites + expectos si présentes

Hémocultures x 2

PCR multiplex si indiqué (mettre de cote) Antigènes urinaires Légionnelle + Pneumocoque

Hématologie et biochimie

FSC ALT

Ions Lactate

Urée et Créatinine INR/TCA

Calcium/Magnésium/Phosphore CK/Troponines

Gaz cap ou artériel Glucose


13. Éthique et soins de fin de vie

Plusieurs questions demeurent en suspens au moment de la rédaction de ce document. Un comité éthique s’est penché sur ces questions qui évolueront avec la pandémie.

Les modalités de soins de fin de vie doivent représenter une décision partagée qui tient compte de la dignité du patient, des volontés de la famille, du risque contagieux et des ressources disponibles.

Indépendamment de la situation pandémique, les soignants devraient s’assurer d’un niveau de soins approprié pour leur clientèle.

L’actualisation des niveaux de soins de toutes les clientèles devrait être une priorité.

Advenant la mise en place d'une trajectoire palliative incluant un retrait des thérapies de maintien des fonctions vitales chez un patient sous ventilation invasive, nous suggérons de procéder aux soins de fin de vie en préservant le circuit fermé (maintient sous ventilation) avec un retrait du support ventilatoire (Mode aide inspiratoire Peep 0 AI O et une FiO2 minimale) afin de minimiser les risques d’aérosolisation pour les premiers 30 minutes.

Si absence de décès après 30 minutes, considérer déconnection avec mise en place tube en T avec filtre HEPA/Sterivent jusqu'au décès.

La présence des proches au chevet lors de du retrait des thérapies de maintien des fonctions vitales représente une décision partagée qui tient compte de la dignité du patient, des volontés de la famille, du risque contagieux et des ressources disponibles.


14. Pharmacothérapie

De nombreux essais cliniques sont en cours de réalisation et l’état actuel des connaissances scientifiques sur le sujet est en constante évolution. Le comité supporte les recommandations de l’INESS (https://www.inesss.qc.ca/covid-19/traitements-specifiques-a-la-covid-19.html). Le comité, basé sur la littérature disponible, recommande l’utilisation de la dexaméthasone (6 mg I.V. die pour 10 jours) chez les patients sous ventilation invasive ou oxygénothérapie. Le comité reconnait le rôle potentiel du remdesivir chez certains patients (COVID-19 sévère, sous oxygénothérapie sans ventilation invasive, symptomatique depuis moins de 10 jours, ayant plus de 12 ans et plus de 40 kg). Le recrutement dans les essais cliniques en cours demeure prioritaire. Le comité est d’avis que les données actuelles ne supportent pas l’usage de l’hydroxychloroquine. Tout autre intervention thérapeutique ciblée pour le COVID-19 devrait se faire dans le cadre d’un protocole de recherche.


15. Simulation et formation

Il est fortement suggéré de procéder à des simulations et des formations dans votre milieu afin de tester les zones de procédures de même que les techniques qui devront être adaptées à la COVID-19 dans chaque milieu, et ce, même pour les techniques considérées comme maîtrisées et connues dans d’autres circonstances.

Des centres tertiaires se rendent disponibles pour offrir de la formation à ceux qui le souhaiteraient, selon les besoins.


16. Registres

Toute personne entrant dans la chambre doit signer un registre disponible à cet effet (visiteurs ou travailleurs).

Concernant les visites des familles, les règles du CISSS de la Côte-Nord sont appliquées. Elles sont donc interdites sauf pour raison humanitaire.

Pour toute particularité en lien avec la prévention et contrôle des infections vous référer aux procédures du CISSS de la Côte-Nord.


17. Procédure de transfert vers centre receveur

Seuls les patients ayant un résultat positif SARS-CoV-2 seront référés à un centre désigné par le MSSS. La liste des centres désignés peut varier avec le temps. Voir annexe 4 : Plan de contingence soins critiques COVID-19 pour le Québec.

À partir du lundi 23 mars à 8 h 00, le processus COOLSI pour le transfert des patients COVID-19 positifs et des patients nécessitant un transfert en centre tertiaire entrera en vigueur. Cette directive ministérielle stipule que tout patient COVID positif, nécessitant une hospitalisation à l’étage ou à l’unité de soins intensifs (USI), doit être transféré via le système COOLSI.

Pour le CISSS de la Côte-Nord, le MSSS a désigné l’Hôpital de Sept-Îles et l’Hôpital Le Royer de Baie-Comeau comme centres désignés. Par conséquent, si la capacité d’accueil le permet, l’Hôpital de Sept-Îles sera un centre receveur pour les patients qui habitent à l’est du territoire (Sept-Rivières, Minganie, Basse-Côte-Nord et Caniapiscau). Les patients qui habitent à l’ouest du territoire (Haute-Côte-Nord-Manicouagan) seront quant à eux transférés à l’Hôpital Le Royer.

Pour des fins statistiques, il est important que les milieux périphériques transigent par le COOLSI même si cela s’avère être un transfert interétablissement dans la même région administrative.

COVID-19 POSITIF

TOUS LES CAS NÉCESSITANT UNE HOSPITALISATION (USI OU ÉTAGE)

Le médecin traitant, quel que soit le milieu physique où se trouve le patient sur le territoire du CISSS de la Côte-Nord (urgence, soins intensifs, urgence d’un CLSC, etc.), devra téléphoner à la ligne COOLSI au 1 844 990-8084.

Une infirmière clinicienne prendra l’information pertinente, à savoir si le patient est sous ventilation mécanique, nécessite une dialyse temporaire, diagnostic principal, etc.

Le coordonnateur de COOLSI verra à trouver l’hôpital qui accueillera le patient.

L’intensiviste qui recevra le patient communiquera avec le médecin demandeur afin d’avoir un rapport complet ou communiquera avec le médecin coordonnateur pour les patients COVID-19 positifs ne nécessitant pas de soins intensifs.

COVID-19 NÉGATIFS

CAS NÉCESSITANTS DES SOINS EN CENTRE TERTIAIRE

Les corridors de services habituels demeurent les mêmes, par exemple :

o Pathologie cardiaques;

o Polytraumatisés.

Le processus COOLSI se fera dans toutes les unités de soins intensifs de la province et visera à avoir une utilisation optimale des soins intensifs en cette période de pandémie.

Les coordonnateurs d’activités cliniques 24/7 des centres hospitaliers de Baie-Comeau et de Sept-Îles devront entrer dans un logiciel les données d’utilisation en temps réel des soins intensifs, et ce, 5 fois par jour.

Dans une situation idéale, le patient devrait transiter de l'urgence où il se trouve directement vers l'aéroport le plus près pour un transfert rapide. Ceci vise à diminuer les risques de contamination d’un centre à l’autre.

Exemples :

o Un patient intubé à l’urgence de Forestville pourrait être transféré en ambulance vers l’aéroport de Baie-Comeau sans transiter à l’urgence de Baie-Comeau. Ceci vise à diminuer les risques de contamination d’un centre à l’autre. Si le temps d’attente pour le transfert en avion est trop long, le patient pourrait être transféré à l’Hôpital de Baie-Comeau. Le cas échéant, la situation sera évaluée au cas par cas.


o Un patient consulte au CLSC en Basse-Côte-Nord avec des symptômes compatibles. On lui fait un dépistage à la COVID. Le patient est retourné chez lui en isolation le temps d’obtenir le résultat. Après 48 heures, on lui apprend que son résultat est positif.

Trois jours après avoir eu un résultat positif, le même patient retourne à l’urgence. Cette fois-ci, il a besoin d’être hospitalisé. Le médecin qui reçoit le patient doit le mettre en isolement et téléphoner au COOLSI pour un transfert vers un centre désigné.

Le médecin traitant téléphone à ligne COOLSI au 1 844 990-8084.

Transmettre les informations du dossier d’origine du patient par fax ou par voie électronique (et non en copies papier). Aucun papier n’est accepté.

Le patient transite via les voies habituelles (ascenseur – personnel portant ÉPI).

Aviser service hygiène et salubrité pour désinfection immédiate de l’ascenseur et du corridor, selon procédures PCI (zones high-touch).

Voir annexe 5 – 2-20-MS-02502-20 LET_PDg-DSP_Transfert vers centres désignés.


18. Situations particulières

SITUATIONS PARTICULIÈRES PATIENT QUI REFUSE UN TRANSFERT OU

NIVEAU DE SOINS INDIQUANT QU’IL N’Y AURA PAS D’INTUBATION

Le médecin traitant téléphone à ligne COOLSI au 1 844 990-8084.

La passation d'information au COOLSI doit être tenue et les renseignements autour de la situation du patient porteur de COVID-19 confirmé doivent être discutées par le médecin traitant avec l'équipe COOLSI.

Une conversation téléphonique précède chaque décision de transfert. Suite à la conversation et en fonction du contenu (ex. patient refuse d'être intubé), la décision adéquate à la situation sera prise conjointement avec l'équipe soignante et le médecin traitant, en tenant compte du consentement ou non consentement du patient.

Les patients refusant tout transfert ou avec niveau de soins indiquant qu’il n’y aura pas d’intubation, mais ayant besoin d’hospitalisation, devront être hospitalisés dans une chambre à pression négative et devront avoir un consentement aux soins (non soins).

Il est important de noter et transmettre l'information relative à TOUS les cas nécessitant une hospitalisation, car le gouvernement doit être au courant de la situation actuelle dans tous les établissements du Québec en lien avec les cas de COVID-19.


19. Territoires périphériques : Délais de transfert vers le centre désigné / Retard avion ambulance

Principe directeur

Éviter une découverture médicale prolongée dans le centre d’origine.

S’assurer d’avoir le plateau technique approprié pour prendre en charge un patient dont l’état clinique est instable.

Installations visées : Les Escoumins, Forestville, Port-Cartier, Havre-Saint-Pierre, Blanc-Sablon et Fermont.

Le médecin traitant de l’une des installations visées téléphone à l’interniste de garde. Pour joindre le spécialiste de garde, veuillez contacter l’une des téléphonistes :

o Hôpital de Sept-Îles : 418 962-9761, faites le 0.

o Hôpital Le Royer (Baie-Comeau) 418 589-3701, faites le 0.

Les demandes seront analysées au cas par cas et selon la capacité.

Lorsque le transfert est accepté, le médecin de l’installation visée part en transfert avec le patient instable et l'accompagne jusqu’à l’urgence ou aux soins intensifs de l’Hôpital Le Royer ou de l’Hôpital de Sept-Îles.

Particularités territoires nordiques (territoires éloignés ou isolés)

Pour la clientèle adulte nécessitant une hospitalisation (soins intensifs ou unité de soins) : Lorsque le résultat du test de dépistage SARS-COVID-19 ne peut être obtenu rapidement (délai supérieur à 24 à 48 h), le transfert de l’usager s’effectue vers un centre désigné via le COOLSI (voir procédure de transfert COOLSI précédemment décrite).

N.B. Le délais de 24 à 48 heures pourrait être appelé à changer.

Prise en charge d’un patient suspecté ou confirmé COVID

Critères d’admission aux soins intensifs (adultes) selon le MSSS :


2. Détresse respiratoire significative ou RR > 24

3. Instabilité hémodynamique persistante malgré une réanimation volémique adéquate

4. Altération de l’état de conscience

5. Tout patient intubé ou nécessitant une ventilation non-invasive

Retour à domicile

Besoin d’hospitalisation (unité de soins ou soins intensifs)

NON OUI

Appel au COOLSI

1 844 990-8084

Coordination du transfert par MedÉvac

avec le COOLSI

Patient suspecté ou confirmé

COVID

Critères d’admission en centre hospitalier (CH) : Le centre demandant un transfert doit s’assurer que la condition médicale du patient nécessite des soins en CH qui ne peuvent être dispensés à domicile ou en milieu alternatif avant d’en faire la demande.


ALGORITHME MODIFIÉ Prise en charge d’un patient suspecté ou confirmé COVID

Basse-Côte-Nord et Anticosti

Besoin d’hospitalisation (unité de soins ou soins intensifs)

OUI

Appel au COOLSI

1 844 990-8084

Coordination du transfert par MedÉvac avec le COOLSI

Patient suspecté ou confirmé COVID

NON

La condition clinique du patient est à risque de se détériorer au cours des prochains jours

OUI NON

Appel téléphonique fait quotidiennement par une infirmière pour effectuer le suivi des signes et symptômes.

Selon l’évolution de la condition clinique, le

médecin peut proposer au patient d’être transféré en SNT.

Le médecin propose au patient de se rapprocher d’un plateau technique spécialisé et d’aller en SNT (Sept-Îles)

Le patient accepte le transfert

OUI NON

Séjour en SNT jusqu’à l’obtention de deux tests

de dépistage négatifs

Le médecin explique au patient les risques

inhérents au fait de demeurer loin d’un plateau technique

spécialisé


20. Dispensaires - Informations pertinentes d’avant l’arrivée au départ du patient

Les recommandations du comité exécutif PCI pour le personnel en dispensaires sont :

Procéder au questionnaire de dépistage de la COVID-19, selon les dernières directives de la Direction de santé publique.

o Un préétirage téléphonique est préconisé.

o Un mécanisme de prise de rendez-vous ou une centrale d’appels pourrait être mis en place selon le fonctionnement établi.

À l’entrée principale, disposer l’étiquette respiratoire et une station de lavage de mains.

Promouvoir l’hygiène des mains.

Inviter les patients ayant répondu positivement au questionnaire de dépistage à mettre un masque de procédure et le garder durant toute la durée de sa visite.

Délimiter des zones dans la salle d’attente afin de permettre une distanciation minimale de deux (2) mètres entre les patients.

Limiter tout achalandage et le délai d’attente dans la salle d’attente avant une évaluation complète d’un usager suspecté par la COVID-19. Idéalement, installer directement le patient suspecté dans une salle fermée.

Procéder à la désinfection fréquente des surfaces dans la salle d’attente à l’aide des lingettes désinfectantes.

Installer le patient suspecté dans une salle individuelle avec la porte fermée. Une pièce à pression négative n’est pas nécessaire.

Limiter la quantité de matériel dans la pièce. Attitrer une pièce si possible.

En tout temps, inviter le patient à garder son masque de procédure.

Appliquer les précautions additionnelles contact / gouttelettes renforcées lors d’interventions dans la pièce : blouse, protection oculaire, masque de procédure et gants non stériles.

S’abstenir de toucher le visage, les yeux, le nez et la bouche.

Éviter toute intervention médicale générant des aérosols (IMGA), à moins que la condition du patient le requière :

o Dans les milieux sans présence médicale sur place, interpeller le médecin de garde pour définir de la meilleure conduite et limiter les risques de contamination.

Porter un N95 lors des IMGA ou lors de risque de contamination par du liquide biologique. Ces situations sont exceptionnelles.

Limiter les interventions à celles qui sont essentielles, ainsi que les entrées et sorties dans la salle. Dans la mesure du possible, rassembler les soins à prodiguer.

Si la situation clinique le permet, envisager un retour à domicile, ou aviser le centre receveur advenant un transfert.

Se laver les mains au retrait de l’ÉPI.

Attendre un minimum de deux (2) heures avant de procéder à la désinfection. Si possible, ouvrir les fenêtres tout en gardant la porte fermée afin de faire aérer la pièce. Dans ce cas, la désinfection à l’intérieur du délai prescrit de deux (2) heures est envisageable. Il est à noter que peu de données permettent de définir clairement le temps d’attente.


19. Dispensaires - Informations pertinentes d’avant l’arrivée au départ du patient (suite)

Il est à noter que l’écouvillonnage nasopharyngé et oropharyngé n’est pas une procédure faisant partie des interventions considérées comme une IMGA. Une pièce à pression négative n’est pas nécessaire et le port du masque de procédure est suffisant. Ceci étant dit, l’utilisation du N95 n’est pas requis.

Références :

https://www.inspq.qc.ca/sites/default/files/covid/2970-nettoyage-desinfection-cliniques-medicales-covid19.pdf

https://www.inspq.qc.ca/sites/default/files/publications/2907_prevention_controle_infection_cliniques_medicales_externes_deginees_covid_gmf.pdf






21. Dispensaire – Prise en charge des usagers suspectés ou infectés (Basse-Côte-Nord et Anticosti)

En présence d’un cas suspecté ou infecté en arrêt cardiorespiratoire :

o Se référer au « Protocole de réanimation simplifié de la COVID-19 », voir annexe 12.

En présence d’un usager testé positif au dépistage de la COVID-19 :

o Si la condition clinique du patient est à risque de se détériorer, le personnel interpelle le médecin afin qu’il propose au patient de se rapprocher d’un plateau technique spécialisé et d’aller séjourner dans un site non traditionnel (SNT) à Sept-Îles jusqu’à l’obtention de deux tests de dépistage négatifs. Naturellement, le consentement de l’usager est requis.

o Si le patient refuse d’être transféré en SNT, le médecin explique au patient les risques inhérents au fait de demeurer loin d’un plateau technique spécialisé. En cas de refus de transfert, il devra rester à son domicile en confinement tout en respectant les mesures prescrites par la santé publique et les dernières orientations ministérielles. Un appel téléphonique sera fait quotidiennement par une infirmière pour effectuer le suivi des signes et symptômes.


22. Recommandations – Retour d’un usager en provenance des grands centres

Considérant que des centres d’autres régions du Québec qui reçoivent nos usagers pour certains soins ont des cas porteurs de la COVID-19, nous demandons qu’au retour de ces usagers il y ait la mise en place des précautions contact / gouttelettes renforcées au chlore durant 14 jours. L’avis médical ou de la prévention et contrôle des infections (PCI) pourrait modifier la durée de la mise en isolement.

S’il s’avérait qu’un usager présente des symptômes sévères ou nécessitant des soins à risque d’aérosol, un isolement aérien / contact renforcé au chlore dans une chambre à pression négative sera requis.

Référence :

Note de service, Comité exécutif PCI du CISSS de la Côte-Nord, 8 mai 2020


23. Gestion de la dépouille d’un patient atteint ou suspecté de la COVID-19 au CISSS de la Côte-Nord, Hôpital Le Royer.


24. Transmission d’informations et saisie de données

Transfert de données au COOLSI

Les coordonnateurs des activités cliniques 24/7 saisissent cinq (5) fois par jour les données relatives au taux d’occupation des lits de soins intensifs au registre COOLSI.

Transfert d’informations à la sécurité civile

Lorsqu’un usager COVID-19 confirmé positif est transféré vers l'IUCPQ, il est essentiel que le répondant sécurité civile mission santé de la région d'origine contacte le répondant sécurité civile locale de l'IUCPQ.

Pour ce faire, les coordonnateurs des activités cliniques 24/7 doivent communiquer au 418 656-8711, faire le « 0 » et demander à la téléphoniste de signaler le répondant sécurité civile locale de l'IUCPQ, et ce, même s'il y a eu un contact pour l'acceptation du transfert entre les professionnels de la santé des établissements concernés.


ANNEXE 1 : Précautions : aériennes-contact renforcées chlore



ANNEXE 2 : Précautions : gouttelettes-contact renforcées chlore



ANNEXE 3 : Tableau ÉPI réutilisable non souillé À venir


ANNEXE 4 : Plan de contingence soins critiques


ANNEXE 5 : 2-20-MS-02502-20 LET_PDG-DSP_Transfert vers centres désignés



ANNEXE 6 : Filtres haute efficacité et usage pédiatrique Exemples des filtres pouvant être utilisés :

MÉCANIQUE

10 à 20 kg Sterivent mini

>20 kg Sterivent mini ou régulier

ÉLECTROSTATIQUE (filtre viral et bactérien, 99,99 % d’efficacité de filtration)

Filta-Guard

ou

≤ 10 kg Barrier baby

>10 kg Aquasure

En toutes circonstances, il faut protéger le personnel soignant de la contamination par les aérosols. En l’absence de dispositifs pédiatriques adaptés, il est proposé d’utiliser des filtres adultes en adaptant le volume courant administré au patient.


ANNEXE 7 : Particularités d’une intubation endotrachéale chez un patient adulte suspecté ou prouvé Covid-19 +

Localisation

L’intubation d’un patient avec un diagnostic de la COVID-19 confirmé ou suspecté doit être réalisée dans une chambre à pression négative.

o Si aucune chambre à pression négative n’est disponible, un isolement aérien strict doit être fait pour toute procédure invasive à haut risque.

Habillement

Voir les annexes 1 et 2.

Communication

S’assurer d’avoir un téléphone ou un walkie-talkie pour les communications avec l’extérieur de la salle où est effectuée l’intubation endotrachéale.

Donner des instructions simples et claires pendant l’intubation.

S’assurer de la compréhension au besoin par des boucles de communication.

Intubation

Intuber le patient avec une technique d’intubation à séquence rapide.

Utiliser la vidéolaryngoscopie (GlideScope/C-Mac).

GlideScope/C-Mac

o Considérer recouvrir le boîtier de l’appareil (écran) d’un sac de plastique transparent afin de diminuer les risques de contamination de l’appareil. Le retrait du sac doit être fait par un membre de l’équipe habillé avec un EPI avant de sortir de la salle, et ce, afin d’éviter la contamination de l’équipe d’entretien.

o Privilégier l’utilisation de lames jetables. Si les lames jetables ne sont pas disponibles dans votre milieu, déconnecter le câble de son point de connexion à la lame, puis mettre la lame et le stylet dans un sac de plastique double pour envoyer à la désinfection.

Privilégier les plans B qui confèrent une prise en charge définitive des voies respiratoires (exemple : utilisation de la Bougie). Si un dispositif supra-glottique doit être utilisé, les éléments suivants doivent être considérés :

King LT (obturateur œsophagien)

o À utiliser seulement en cas d’échec à l’intubation endotrachéale.

o Gonfler les ballonnets avec le maximum indiqué selon le calibre utilisé. Les fuites au pourtour du ballonnet situé dans l’oropharynx seront ainsi minimisées et la dispersion d’aérosols sera moindre. Ce dispositif ne sera utilisé que dans l’attente de l’aide d’un collègue, le risque de nécrose des tissus mous n’est donc pas une préoccupation.

o L’obturateur œsophagien est une modalité temporaire de prise en charge. Aucun patient ne doit être transféré avec ce type de dispositif afin d’éviter la dispersion d’aérosols.


o Mesure de dernier recours : Si un patient doit être transféré avec un King LT, prendre les précautions suivantes :

S’assurer que le ballonnet est gonflé au maximum.

Si l’obturateur œsophagien est formé de deux tubes, placer un tube naso-gastrique (TNG) dans l’orifice du tube placé dans l’œsophage.

Clamper la partie distale TNG ou fixer la partie distale du TNG à un sac à sonde.

Sécuriser la jonction du King LT et du TNG avec du diachylon de type Duck Tape.

Si utilisation du sac à sonde, sécuriser la jonction du TNG et du sac à sonde avec du diachylon de type Duck Tape.

Ventilation

Toujours brancher le tube endotrachéal au ventilateur avant de ventiler le patient.

Si une déconnexion entre le tube endotrachéal et le ventilateur survient, clamper le tube avec une pince Hemostat.

Paramètres suggérés pour un adulte :

o Volume 6-8 cc/kg de poids idéal (calculé avec la taille).

o FiO2 100 % initiale puis titrer pour une saturation autour de 90 % ou PaO2 de 60 mmHg.

o PEEP suggéré à 5-10 (suivre les recommandations du ARDSnet) à titrer selon oxygénation.

o Pression de plateau inférieure à 30 cmH20.

Sédation

Prévoir la poursuite de la sédation (habituellement profonde, +/- curarisation).

Transfert du patient intubé vers une autre unité

Maximiser la sédation du patient et privilégier un curare de longue action (exemple : rocuronium) afin d’éviter l’extubation accidentelle, la toux générant des aérosols, etc.


ANNEXE 8 : Particularités d’une intubation endo-trachéale chez un patient pédiatrique suspecté ou prouvé Covid-19+

Avant d’entrer dans la chambre, se référer à la liste de vérification pour le matériel nécessaire à

amener dans la chambre.

L’intubation doit :

o Être réalisée dans une chambre à pression négative lorsque possible

o Équipement de protection individuelle : voir Annexe 1 et 2

o Activer un système de communication avec l’extérieur de la chambre

o Pré-oxygénation FiO2 100 % (Ventimask réservoir) x 5 minutes si la situation le permet. Arrêter tout oxygénation au moment de la laryngoscopie.

Procédure :

o La ventilation au masque (Bagmask) doit être évitée autant que possible. Si une ventilation au masque est administrée, placer un filtre haute efficacité entre le masque et l'ambu (voir Annexe 1), ventiler à deux personnes (4 mains) et utiliser une canule oropharyngée (canule de Guedel) et ventiler à petits volumes courants.

o Le vidéolaryngoscope devrait être utilisé et dédié aux cas de COVID-19.

o Une intubation à séquence rapide doit être favorisée (limite le risque de toux et d’aérosols). Toujours utiliser un curare (sauf si critères d’intubation difficile) et à bonne dose (Rocuronium 1,2 mg/kg). Exemple : Ketamine + Rocuronium administrés simultanément, ou Fentanyl-propofol-rocuronium si hémodynamique stable. Prévoir la poursuite de la sédation (habituellement profonde, +/- curarisation) d’emblée. Utilisation de l’atropine pré intubation au besoin selon les pratiques habituelles.

o Éviter d’utiliser de la lidocaïne topique (cela pourrait produire des aérosols).

o Préparer le respirateur (en stand-by mode) avec un filtre haute efficacité sur la sortie expiratoire du respirateur, un trachcare, et l’EtCO2. Toujours utiliser un tube trachéal à ballonnet.

o Dès que le tube est dans la trachée :

Gonfler le ballonnet.

Ne pas ventiler le patient avec le Bag avant de connecter le respirateur.

Connecter le patient au circuit, avec le trachcare, et le capteur à CO2

Démarrer le respirateur seulement quand tout est connecté, filtre haute efficacité sur la valve expiratoire.

o Installer un tube naso ou oro-gastrique et des cathéters requérants contrôle radiologique, le cas échéant.

o Vérifier et ajuster la ventilation avec l’inhalothérapeute.

o Paramètres initiaux suggérés pour un enfant :

Volume 6 à 7 cc/kg de poids idéal (calculé avec la taille).

FiO2 100% initiale puis à titrer pour viser saturation ≥ 90%

PEEP suggéré 5 à 8.

Pression de plateau inférieure à 30 cmH20.

o Si possible, tout le personnel doit quitter la chambre pour 20 à 30 minutes, le temps que la charge en aérosol diminue. Faire très attention lors du retrait de l’équipement de protection (contamination) et effectuer une hygiène des mains précautionneuse.


ANNEXE 9 : Sommaire INTUBATION À l’URGENCE – Patient suspecté/diagnostiqué

ATTENTION

Salle à pression négative

EPI avec N-95 et double gants pour la personne qui intube

Intubation par la personne la plus expérimentée disponible

Boucles de communication avec l’extérieur

Minimiser :

o Le personnel dans la salle

o Le matériel dans la salle

o L’ouverture de la porte

AVANT L’INTUBATION

Préparer le VIDEOLARYNGOSCOPE

Préparer médicaments d’intubation et de sédation/analgésie post intubation

Pré-oxygénation avec VM 100 % x 5min si possible

Sac plan B dans la salle (laryngo directe, ML)

ÉVITER ventilation au masque-ballon :

Si doit être fait :

o 4 mains

o Filtre HEPA/Stérivent

o Guedel

o Petits volumes et basses pressions

PENDANT L’INTUBATION

Intuber avec le mandrin dans le TET

S’assurer d’une bonne curarisation avant de débuter la laryngoscopie

Dès que le TET est en place, gonfler le ballonnet

Connecter d’emblée le patient au respirateur :

o Filtre HEPA/Sterivent

o Trachcare

o EtCO2

Confirmer l’intubation à l’aide de l’EtCO2

Éviter de ventiler au ballon

APRÈS L’INTUBATION

Analgésie/sédation adéquate

Installer TNG avant RXP

Retrait de la deuxième paire de gants pour la personne qui a intubé

Changer gants et blouse pour accompagner le patient

SI ARRÊT CARDIAQUE

Toujours intuber avant de débuter le massage cardiaque


ANNEXE 10 : L’arrêt cardiorespiratoire pédiatrique pour une clientèle suspecte ou avérée porteuse de Covid-19 et ses particularités

RÔLES ET RESPONSABILITÉS DE L’ÉQUIPE DE RÉANIMATION PROTÉGÉE

Limiter le personnel qui entre dans la chambre lors de l’intervention.

Il est suggéré que le chariot de réanimation soit gardé à l’extérieur de la chambre.

Une personne à l’extérieur de la chambre sera dédiée au chariot de réanimation et la préparation des médicaments d’urgence afin d’assister l’équipe de réanimation qui entre dans la chambre.

Une personne à l’extérieur de la chambre sera responsable de calculer le temps de réanimation : après 20 minutes de réanimation active, elle devra aviser l’équipe médicale à l’interne.

LA RÉANIMATION PROTÉGÉE LES PROCÉDURES À RISQUE ET LA RÉANIMATION DOIVENT ÊTRE FAITES PAR LES PERSONNES LES PLUS

EXPÉRIMENTÉES et HABILITÉES.

LA PRISE EN CHARGE DES VOIES AÉRIENNES DOIT ÊTRE FAITE PAR L’ÉQUIPE DE RÉANIMATION AVANCÉE QUI A ÉTÉ FORMÉE À CETTE PROCÉDURE.

L’équipement de protection individuelle doit être revêtu par toutes les personnes entrant dans la salle.

Initier oxygène à 100 %, dégager les voies respiratoires.

La ventilation au ballon est permise SEULEMENT si muni d’un filtre haute efficacité et le masque est sécurisé (idéalement à quatre mains).

Si le patient est ventilé au masque et que l’étanchéité du masque de ventilation est assurée, le massage cardiaque peut être débuté en préparant l’intubation immédiate.

Si le patient n’est pas ventilé au masque, mettre un masque réservoir (recouvert d’un masque de procédure) 100 % oxygène au patient et débuter le massage cardiaque.

Si pas de pouls ET rythme à défibriller, initier le choc.

Intubation en séquence rapide à préconiser tôt dans la démarche par la personne la plus expérimentée.

Donner sédation et curare à chaque patient pour éviter la toux durant laryngoscopie (même si état de conscience altéré).

Arrêter le massage cardiaque lors de la laryngoscopie.

Attention de bien clamper le tube à chaque déconnexion du circuit.

Si des lieux physiques ont été dédiés aux parents accompagnateurs suspectés ou confirmés COVID, ils peuvent être dirigés vers ces lieux durant la réanimation si jugé approprié.

À part les spécificités liées à l’infection SARS-CoV-2 suivre algorithme de réanimation proposé par L’American Heart Association (https://www.ahajournals.org).

https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047463

Pour tous les autres patients pédiatriques non suspectés ou infectés de la COVID19, suivre les algorithmes de réanimation habituels proposés également par la AHA.

https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047463


ANNEXE 11 : Prise en charge d’un arrêt cardiorespiratoire chez un patient suspect ou infecté à la Covid-19 aux soins intensifs ou dans une unité dédiée à des patients suspects ou positifs à la Covid-19

COVID-19 (seulement)

Mettre l’équipement de

protection individuelle

Défibrillation (si appropriée)

Intubation

Massage cardiaque

Poursuivre la réanimation


ANNEXE 12 : Protocole de réanimation simplifié de la COVID-19 à l'intention des milieux de vie et de soins prenant en charge des usagers hors des hôpitaux, mise à jour 29 mai 2020



ANNEXE 13 : Tableaux – Changement d’air par local






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Guide de procédures techniques