GUIDE DU REMPLACEMENT EN MEDECINE GENERALE EN 20 …

Dr Jacques LUET MCA MG Page 1 18/12/2016

Pour URML BN

GUIDE DU REMPLACEMENT

EN MEDECINE GENERALE

EN 20 QUESTIONS


Pour URML BN

I. INTRODUCTION

Ce guide non exhaustif et dont certaines parties doivent être régulièrement

actualisées est fait à la demande de l’URML de Basse-Normandie dans le

cadre de la mise en place de l’Agence du remplacement.

Il se décline sous forme papier, sous forme informatique condensée avec

système de questions renvoyant à cette forme condensée, mais également

sous forme de réponse complète à chaque question ce que permet le CD

ROM.

Tout commentaire permettant actualisation ou correction est le bienvenu.

Le contact des « étudiants » avec la Médecine générale a beaucoup

changé. Il y a 25 ans, le remplacement était souvent le premier contact

avec cette spécialité. A présent les « Deuxième Cycle d’Etudes

Médicales » passent dans le cabinet d’un Médecin généraliste. Le stage de

6 mois chez un praticien des « Troisième Cycle d’Etudes Médicales »

résidents est opérationnel et précède le remplacement. Le « 6ème

semestre » commence ce semestre. Il s’agit d’un SASPAS (semestre en

ambulatoire en soins primaires en autonomie supervisée) dans un

SUMGA (Service universitaire de médecine générale ambulatoire).

Mais le remplacement reste une étape importante de la

professionnalisation, puisque la responsabilité devient entière et que la

solitude du colloque singulier doit être vécue pour sortir du statut

d’ « étudiant ».

Les quelques pages qui suivent précisent les grandes lignes de ce qu’il

faut connaître – en dehors du savoir médical – pour réussir ses premiers

remplacements. L’exercice médical s’apprend en continuité ; et, dès les

remplacements, apparaissent des aspects professionnels n’ayant pas trait à

la médecine elle-même, mais qui se retrouveront dans l’exercice du

médecin installé. C’est pourquoi dès maintenant seront abordés des

questions de couverture sociale, de fiscalité, d’assurance vieillesse et de

prévoyance .

La loi du marché est en faveur du remplaçant.

Il devient difficile pour les médecins isolés ou de campagne de trouver un

remplaçant, et se pose le problème de la continuité des soins.


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La pénurie semble due à la démographie médicale générale, au numerus

clausus, et à l’évolution des mentalités : craintes de l’installation, liberté

plus grande du remplaçant « professionnel ». Heureusement le numerus

clausus augmente.

Cette loi du marché si elle est une réalité ne doit pas empêcher le

remplaçant de connaître la réalité entrepreneuriale que constitue le

cabinet médical et en tirer les conséquences sur ses propres exigences.

Il faut constater que le stage chez le praticien peut se faire en 2ème

semestre du cursus de troisième cycle de médecine générale. Mais le

remplacement n’est autorisé qu’après le 3ème semestre de troisième cycle.

Et en pratique le remplacement est difficile avant la fin du cursus de

troisième cycle de médecine générale pour des raisons pratiques, sauf à

remplacer les WE ou prendre un congé sans solde.

Par ailleurs les contraintes démographiques vont probablement faire

évoluer les articles sur la permanence des soins (CDM 77), sur

l’assistanat. Les projets de maison médicale sont très prégnants. Et le

« 6ème semestre préférentiellement ambulatoire » de 3ème cycle de

Médecine générale ne sera pas sans influence sur l’organisation générale

des remplacements. Qui plus est, et compte tenu d’une directive

européenne et de la mise en place du DES de Médecine générale, le

remplacement pourrait n’être autorisé qu’à la fin du 3ème cycle.

Quoiqu’il en soit,

le résident en étant remplaçant devient

Un entrepreneur

Travailleur indépendant

Responsable à part entière de ses actes


Pour URML BN

Ière Question :

Qui peut remplacer ?

Les médecins thésés inscrits à un tableau de l’Ordre des médecins

à condition qu’ils n’exercent pas dans un autre cabinet (pour le moment).

Les non thésés qui ont besoin d’une licence de remplacement

Pour les non thésés , peuvent demander une licence de remplacement.

les résidents en médecine générale

- Inscrits en 3ème cycle de médecine générale.

- Ayant validé 3 semestres complets de résidanat dont le stage chez

le praticien.

- de nationalité française (ou d’un pays de l’Union européenne, de

Centre Afrique, Congo, Gabon, Mali, Tchad, Togo, Sénégal en

cours d’étude en France)

les post-résidents non thésés

- ayant obtenu le 3ème cycle de médecine générale

- de nationalité française (ou d’un pays de l’Union européenne, de

Centre Afrique, Congo, Gabon, Mali, Tchad, Togo, en cours

d’étude en France)

- dans la limite de la thèse soutenue dans les 3 ans suivant la fin du

3ème cycle de médecine générale (le service national et les congés de

maternité y étant compris)..

Un chef de clinique-assistant inscrit au tableau de l’Ordre et après obtention de l’autorisation

par l’autorité hospitalière. (dans la limite de 30 jours par an la 1ère année d’embauche, de 45

jours les années suivantes). (en congé sans solde).

Les médecins retraités, dans la limite de 3 mois par an, mais à condition que les revenus ne les

assujettissent pas à la taxe professionnelle et ne leur fasse pas perdre leur retraite.

Les médecins membres de l’Union européenne inscrit au Tableau français.

Les médecins d’autres nationalités que celles sus-citées, s’ils ont effectués leurs études en

France, doivent pour avoir une licence soit être thésés, soit prendre la nationalité française.

Les internes de spécialité ne peuvent donc plus remplacer en médecine générale depuis

novembre 1999


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2ème question :

Quelles sont les formalités pour obtenir une licence

de remplacement en médecine générale pour un

interne non thésé

Le résident (= interne en médecine générale) ou le post résident non thésé doit

obtenir une licence de remplacement pour prétendre remplacer

Modalités de délivrance

Elle doit être demandée soit au Conseil départemental de l’Ordre du lieu

de la faculté, soit au Conseil départemental de l’Ordre du lieu de rattachement

hospitalier de l’étudiant.

Les pièces nécessaires sont :

Un certificat de scolarité, délivré par la Faculté attestant des semestres

accomplis ad hoc.

Deux photographies

Un questionnaire délivré par le Conseil de l’Ordre ( qui demande entre autre la

situation militaire du candidat ; en cas d’exemption ou de réforme, le motif de celles-ci doit

être déclaré et au cas ou ce motif est P3 ou P4 le candidat doit subir une expertise

psychiatrique. Cette remarque devient de moins en moins pertinente bien sûr).

Le Conseil de l’Ordre s’assure du niveau d’étude, des garanties de

moralité, d’absence d’infirmité ou d’état pathologique incompatible avec

l’exercice de la médecine (application du Code de la santé L.460

applicable). Il peut donner un avis défavorable à la délivrance de la

licence, avis qui doit être motivé.

L’acceptation de remplacement après 3 années de post-résidanat sans

thèse ne peut être que dérogatoire et examinée par le Conseil de l’Ordre.


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3ème question :

Quelles sont les formalités juste après la thèse pour

exercer (dont remplacement) ?

Les démarches après la thèse sont

Délivrance par la Faculté de l’attestation de soutenance de thèse de

doctorat (avant la délivrance du diplôme).

Enregistrement du diplôme dans le mois qui suit la soutenance

o auprès de la DDASS du département du domicile.

o auprès du Tribunal de Grande Instance du lieu d’exercice (donc

domicile du remplaçant)

Inscription au tableau de l’Ordre des médecins dans les deux mois

Avertir l’assurance en responsabilité civile professionnelle.

Avertir la CARMF (cotisation obligatoire si thésé et assujetti à la taxe

professionnelle)

4ème question :

Y a-t-il une différence entre la licence et

l’autorisation de remplacement et comment obtenir

l’autorisation?

La licence de remplacement déclare son titulaire capable de remplacer,

mais ne lui permet pas de le faire sans autorisation .

En vertu de l’article L.359 du Code de la Santé publique, cette

autorisation est délivrée par le Préfet après avis favorable du Conseil

départemental de l’Ordre.

Depuis le décret du 4 février 94, cette autorisation donnée pour remplacer

(ou être adjoint du médecin) est limitée à 3 mois éventuellement renouvelables

dans les mêmes conditions.


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Pour se faire remplacer, le médecin dépose la demande de remplacement

auprès du Conseil de l’Ordre avec mention du nom du remplaçant, son numéro

de licence ou de Tableau de l’Ordre ainsi que la durée du remplacement.

L’Ordre s’assure que le remplaçant remplit les conditions légales.

L’Ordre transmet sa demande , avec avis favorable au préfet, qui est seul

habilité à donner l’autorisation de remplacement.

En cas d’urgence, il est admis que le remplacement puisse débuter avant

réception de l’autorisation préfectorale, à la condition expresse que le Conseil de

l’Ordre soit averti par téléphone. Il faut obligatoirement confirmer par écrit.

Attention aux remplacements illicites, c’est à dire sans licence, et/ou sans

autorisation de remplacement par le préfet. Le remplacement illicite expose

remplaçant et remplacé à des poursuites disciplinaires (Conseil de l’Ordre),

pénales (exercice illégal de la médecine) et à des poursuites de la part de la

Sécurité sociale (demande de remboursement des prestations effectuées).

L’assurance responsabilité civile professionnelle ne couvre pas le risque en cas

d’exercice illégal.

Le médecin remplacé doit cesser toute activité libérale pendant le

remplacement (pour éviter l’assistanat). Le remplaçant doit, sauf accord

particulier consacrer l’intégrité de son temps à la clientèle de son confrère.

5ème question :

Combien de temps et où la licence est-elle valable ? .

La licence est annuelle, de novembre à novembre de l’année suivante (15

novembre), renouvelable sur demande.

Lorsque le remplacement a lieu dans un département différent de celui de

la délivrance de la licence, celle-ci doit être présentée au Conseil

départemental du lieu de remplacement.


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6ème question :

Quelles formalités particulières au 1er

remplacement ?

Identiques pour les résidents et post résidents.

Quelles formalités au premier remplacement ?

Dans les 8 jours du 1er remplacement, le contact doit être pris avec l’URSSAF

et la CPAM. :

o l’URSSAF : en avertissant celle-ci, par simple lettre, du nom du

remplacé, du lieu du remplacement et de sa durée. ( Ceci est

obligatoire et doit être effectué de façon spontanée).

o La CPAM auprès de laquelle il obtiendra un rendez-vous au cours

duquel seront demandés une copie de la licence de remplacement,

la carte d’immatriculation à la Sécurité sociale, une déclaration sur

l’honneur donnant le nom du remplacé, le lieu du remplacement et

sa durée, un document à remplir sur place.

7ème question :

Quelles sont les obligations administratives

minimales à chaque remplacement ?

La déclaration écrite au Conseil de l’Ordre des médecins du département

(il est inutile d’attendre l’autorisation préfectorale pour commencer)

Le contrat de remplacement, écrit et à communiquer au Conseil de

l’Ordre.

L’assurance responsabilité civile professionnelle du remplaçant

L’assurance voiture du médecin remplaçant ou du remplacé.

N.B. En cas de remplacement itératif, il est possible de ne rédiger qu’un seul

contrat avec des annexes calendaires indiquant trimestre par trimestre les dates


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de remplacement prévues (à transmettre à l’Ordre avant le début du

remplacement).

8ème question :

Qui peut être remplacé ?

Tout médecin à condition de cesser totalement l’exercice de sa profession

pendant toute la durée du remplacement

L’assistanat est interdit, mais en cas d’afflux considérable de population,

un médecin peut se faire assister temporairement soit par un étudiant en

médecine titulaire d’une licence de remplacement, soit par un docteur en

médecine article 65 du CDM . ( Cas des médecins des stations balnéaires

ou de sport d’hiver).

Un médecin décédé ne peut avoir un remplaçant, mais un successeur.

Mais négociation possible avec Conseil de l’Ordre, héritiers, etc.

Lorsqu’un médecin décède, se pose la question de sa succession

immédiate. Le remplacement d’un médecin décédé se dénomme plutôt

une «tenue de poste ». Avec l’accord de la veuve ou du veuf et si les

besoins de la population l’exigent, le Conseil de l’Ordre peut faire tenir le

cabinet provisoirement avant succession définitive, pour une durée

maximale de 3 mois par un médecin inscrit au Tableau et qui exercera

sous son propre nom avec ses feuilles. Les honoraires ne peuvent être

reversés même partiellement au survivant, mais une indemnité forfaitaire

(et non proportionnelle aux honoraires, ce qui soumettrait l’opération à la

TVA) pour occupation des locaux et du matériel sera versé. Cet accord

doit faire l’objet d’un contrat soumis au Conseil de l’Ordre. Il est

préférable que soit inséré dans le contrat une clause de non-réinstallation

pour préserver les intérêts des héritiers, au cas où le remplaçant ne serait

pas intéressé par le clientèle

Le remplacement de garde.

Deux cas de figure :

La garde dans un remplacement de plusieurs jours. La garde isolée.


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Dans ce dernier cas, le contrat est ici assorti de deux particularités.

D’une part le médecin remplacé reste responsable de l’exécution de

sa garde, et doit rester joignable en cas de besoin. D’autre part, le

remplaçant conserve la totalité des honoraires. Ceci dit le médecin

devrait en principe assurer lui-même sa garde (article 77 CDM).

Le remplacement régulier et de courte durée. Il fait l’objet d’une attention

particulière du Conseil de l’Ordre qui veut éviter l’assistanat. En principe

l’autorisation est délivrée pour 24 à 48 heures dans la semaine pour des

raisons valables : surmenage excessif, raisons de santé, FMC, exécution

de mandats politiques, professionnels ou administratifs. Toutefois la

pluriactivité sans cesse croissante des médecins libéraux conduit à

admettre cette solution pour des praticiens à fonctions salariées à temps

partiel. Le principe de remplacement est la journée, mais il est question

d’autoriser le remplacement par ½ journée, souvent toléré.

Le remplacement en cabinet de groupe se fait par médecine remplacé. On

ne peut remplacer qu’un médecin à la fois.

Le médecin suspendu d’exercice par le contentieux du contrôle technique

de la Sécurité sociale pourrait en théorie se faire remplacer, mais son

remplaçant n’est pas autorisé à soigner des assurés sociaux, ce qui annule

la possibilité de remplacement.

Le médecin suspendu d’exercice par le Conseil de l’ordre pour raison

disciplinaire, ne peut pas se faire remplacer. Si l’Ordre juge qu’il y a

intérêt publique à un remplaçant, celui-ci exerce en son nom propre,

perçoit l’intégralité des honoraires, mais donne une indemnité forfaitaire

pour les frais de fonctionnement du cabinet.

Le médecin suspendu au titre de l’article L.460 du CSP, est « malade » et

peut donc se faire remplacer.


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9ème question :

Comment trouver un remplacement ?

La réponse à cette question sera modifiée par la création

de l’agence de remplacement.

Les remplacements peuvent se trouver :

par le stage chez le praticien

par contact direct avec les médecins

par le bouche à oreille dans son entourage,

à l’internat, en consultant les annonces affichées dans le hall de Fac.

par le département de Médecine générale

par les associations étudiantes ou de résidents.

par les visiteurs médicaux

par inscription sur la liste des demandeurs au Conseil de l’ordre

départemental, ou plus tard par l’URML

Par les petites annonces dans le presse généraliste nationale :

Quotidien du médecin, La Revue du Praticien Médecine générale,

Panorama du Médecin, Concours médical, Le Généraliste…

On peut aussi se renseigner par

Le syndicat national des jeunes médecins généralistes (SNJMG)

Fichier mis à jour. Guide complet financier, juridique, logistique du

remplacement. 27,bd Gambetta 92130 Issy-les-Moulineaux. 01 41

90 98 18. www.snjmg.org.

Les conseils de l’Ordre des autres départements. Fichiers

départementaux à jour. Guident pour les démarches. Adresses

centralisées sur le site Internet. www.ordmed.org.

Centre Bonaparte. Centre d’information des professions de santé,

créé par Médi-assurances et le Sou médical. Mise en relation et

conseils dans les démarches, gratuite pour remplacé et remplaçants. 90,

rue Bonaparte, 75006 Paris. 01 44 32 15 70.www.macsf.fr

Simedic. Service professionnel pour les médecins avec une base de

données en ligne, consultable à travers un secrétariat téléphonique. 720

francs pour les médecins installés, gratuit pour les remplaçants. 05

62 47 10 79. www.remplacement.com

Sites Internet qui fleurissent. Par exemple :

www.allo-medic.com

www.annonces-medicales.com

www.remplacement-medical.com

www.rempla.com

http://www.snjmg.org/

http://www.ordmed.org/

http://www.macsf.fr/

http://www.remplacement.com/

http://www.allo-medic.com/

http://www.annonces-medicales.com/

http://www.remplacement-medical.com/

http://www.rempla.com/


Pour URML BN

www.medecin-remplacant.com

INTERMED, MEDICOM, MEDIA-SANTE, PRODIE….

Minitel : 36 15 Meditec

10ème question :

Quelles sont les questions essentielles à demander

lors de la première entrevue avec le médecin

remplacé?

Se mettre ici dans le cas d’un remplaçant ne connaissant pas la région.

Le premier contact doit permettre d’obtenir les renseignements importants

suivants

Localisation du cabinet

Type de clientèle

Mode d’exercice (médecine générale pure, MEP, médecine du sport,

toxico, SIDA…)

Horaires

Gardes éventuelles

Réseau d’urgence (pompiers, SAMU)

Structures hospitalières proches

Secrétariat, téléphonique ou non

Conditions financières (cf. Contrat ).

Gîte et couvert

Secrétariat ou pas

Voiture (la vôtre ? , la sienne ? vérifier l’assurance.).

Habitudes de travail.

http://www.medecin-remplacant.com/


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11ème question :

Quelles sont les éléments essentiels lors de la 2ème

entrevue avec le médecin remplacé ?

+++++

Faire photocopie de la licence de remplacement

Signer le contrat

Le porter ou l’envoyer au Conseil de l’Ordre.

Faire la visite du cabinet

L’entrevue doit permettre de préciser ou présenter

Le rangement des papiers

Ordonnances

Ordonnancier bizone

Feuilles de soins

Arrêt maladie

Certificat d’accident de travail

Bons de transport

Demandes de cure

Ententes préalables

Déclaration de grossesse

Certificat de décès

Fiches de pharmacovigilance

Protocoles d’accord ALD (PIRES)

Carnet de RV

Le répertoire des correspondants

Les plans

Les guides des RMO, des ALD,des Génériques…

Cahier ou feuillets fiscaux

La caisse

Les tampons, le caducée

Les honoraires pratiqués

Cotations habituelles

Attitude devant les impayés

Les clés


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Le mode de fonctionnement du ménage, des poubelles, de la stérilisation

Les téléphones personnels

La familiarisation avec les appareils

- Téléphone

- Répondeur, Fax

- Les messages sur le répondeur

Le mode de fonctionnement du secrétariat téléphonique

Le mode de fonctionnement du chauffage, de l’électricité, du portier

Le mode de fonctionnement du matériel informatique

Le mode de fonctionnement du stérilisateur, de l’électrocardiogramme

L’emplacement du petit matériel

Thermomètre

Abaisse-langue, spéculums ORL

Gants et doigtiers

Coton, compresses, antiseptiques

Boite gynéco, nécessaire frottis

Matériel suture et petite chirurgie

Matériel plâtre, acupuncture, mésothérapie

La trousse de visite.

Stéthoscope, tensiomètre, otoscope, abaisse-langue, gants, doigtiers,

vaseline, thermomètre, marteau à réflexe, ordonnances simples sécurisées

ou non, bizone sécurisées ou non, arrêts maladie, certificat AT, bons de

transport, certificats de décès, tampon. Vidal visites ou Dorosz, guide de

certificats médicaux.

La trousse d’urgence.

Variable selon le lieu d’exercice

Référence possible : Prescrire 1994, n° 145

Injectables : antalgiques, AINS, antispasmodiques, antiémétique,

anxiolytique, neuroleptique sédatif, adrénaline, antihistaminique H1,

corticoïde, diurétique, atropine, G30, antibiotiques (Pénicilline pour

purpura fulminans), bétamimétique.

Autres : Diazépam et embout intra rectal, anxiolytique comprimé,

somnifère comprimés, nitrés en spray, bétamimétique en spray,

antipyrétiques.

Matériel : antiseptique, gants stériles, compresses, sparadrap, ciseaux,

bandes, pansements, aiguilles, seringues, garrot, matériel perfusion,

chambre d’inhalation, peak-flow, matériel de suture


Pour URML BN

Caducée, lampe de poche, piles de rechange, plans, répertoires,

dictionnaires cliniques et thérapeutiques

Les problèmes de sécurité des médecins dans certaines villes.

Les transmissions au sujet des malades

Personnes à problèmes organiques

Personnes à risque létal

Malades chroniques

Désensibilisations

Personnes à difficultés relationnelles

Problèmes médico-légaux

N.B.

Le remplaçant aguerri pourra préférer utiliser son propre matériel. Dès le 1er

remplacement il peut se munir d’un « tampon » portant ses nom et prénom et la

mention remplaçant, ce qui facilite la rédaction des documents.

L’informatisation progressive des cabinets médicaux peut poser des

problèmes au remplaçant. Il devra avoir communication au moins des

procédures d’entrée et de consultation des dossiers. Il est souhaitable qu’il

puisse lui même rentrer les renseignements importants. Ces notions élémentaires

peuvent habituellement se montrer en quelques minutes.

Il ne faut pas hésiter à demander les renseignements et ressources pratiques,

le remplacé considérant certaines données comme évidentes.

Les remplaçants étant assimilés aux médecins conventionnés sont tenus de

respecter les clauses de la Convention. Un exemplaire peut être demandé à la

Sécurité sociale.

Sur tous les documents, doivent être précisé l’identité et la qualité de

médecin remplaçant, ainsi que le nom du remplacé.


Pour URML BN

A la fin du remplacement, le remplaçant doit cesser toute activité s’y

rapportant et transmettre au médecin remplacé les informations nécessaires à la

continuité des soins (art.66 du CDDM).

12ème question :

Que contient le contrat de remplacement ?

Il est obligatoire. Code de Déontologie. Art. 91.

Ecrit pour clarifier les obligations de chaque parti.

Ce contrat est soumis au conseil de l’ordre qui en vérifie l’adéquation à la

déontologie et en conserve un exemplaire. Article L.462 du CSP.

Le Conseil national de l’Ordre a rédigé un contrat type unique qui est en annexe.

L’absence de contrat écrit peut exposer à des poursuites disciplinaires.

Le retard de transmission n’entache pas sa validité.

Ce contrat envisage

Un préambule soulignant que le médecin remplaçant

o Exerce sous sa propre responsabilité pénale et civile professionnelle

o Doit respecter les modalités d’exercice et l’organisation du cabinet

du remplacé

o Doit concilier son indépendance d’exercice, sa responsabilité

professionnelle avec les nécessités de la continuité des soins à

assurer aux patients du médecin remplacé.


Pour URML BN

Les modalités financières

o Pourcentage de rétrocession hors garde

o Calcul de rétrocession sur les honoraires perçus y compris les IK,

mais aussi sur les honoraires différés

o Pour les impayés, le remplaçant doit conserver les feuilles de

maladie et tout mettre en œuvre pour obtenir le règlement ultérieur

et le verser au remplacé dès l’obtention.

o Toute entente sur un seuil minimal d’activité ne peut se faire que

sur la base des jours effectifs de travail

o Pour les gardes la rétrocession est de 100% auquel s’ajoute le

montant de l’astreinte de garde définie par la convention médicale

si le secteur de garde a été validé par le CODAMU

o Le remplaçant doit remplir les obligations comptables normales et

habituelles réglementaires

o La rétrocession ne peut se faire au delà de 30 jours après la fin du

remplacement.

Les modalités pratiques d’organisation

o Conditions de travail du remplacé : lieu, matériel, secrétariat…

o Respect des règles d’organisation habituelle du cabinet

Respect des horaires de consultation et de réponse aux

demandes (permanence téléphonique…)

Respect de la pratique : visites à domicile, rendez-vous,..

Permanence des soins en assurant durant le remplacement les

gardes habituelles du remplacé. Le remplacé ne pouvant sauf

demande du remplaçant confier de garde(s)

supplémentaire(s) au remplaçant.

Respect des tarifs habituels conformes à la réglementation.

Le remplaçant est responsable des dégradations matérielles

occasionnées au cabinet ou au domicile du remplacé et doit au

besoin en assurer la réparation.

Les modalités particulières (à prendre en compte pour la rémunération)

o Famille du remplaçant

o Logement

o Véhicule

o Secrétariat (si modalités différentes pendant le remplacement)


Pour URML BN

Une fois le remplacement terminé le remplaçant cesse toute activité s’y

rapportant et transmet les informations nécessaires à la continuité des soins.

Article 66 du Code de déontologie.

Le remplaçant ne peut s’installer auprès du remplacé qu’en respectant l’article

86 du Code de déontologie

Tout litige est soumis au Conseil départemental de l’Ordre.

Tout remplaçant est tenu de s’inscrire à l’URSSAF.

13ème question :

Quel est le statut du remplaçant ?

Le résident ou le thésé en devenant remplaçant devient

UN ENTREPRENEUR

TRAVAILLEUR INDEPENDANT

RESPONSABLE A PART ENTIERE DE SES ACTES

14ème question :

Quelle est la responsabilité du remplaçant ?

Il est le seul responsable de ses actes (article 69 CDM)

Il est impératif pour le remplaçant d’avoir une assurance responsabilité

civile professionnelle

.

Les types de responsabilité sont

Responsabilité pénale

Individuelle.

Non assurable

Trois niveaux : crime, délit, contravention.

Sanctions : amendes et/ou emprisonnement.

Correspond à une infraction au Code pénal.

Les infractions essentielles

Homicides ou blessures involontaires

Non assistance à personne en péril

Violation du secret médical

Rédaction de faux certificats


Pour URML BN

Expérimentation sur la personne effectuée sans son

consentement

Interruption illégale de grossesse.

Responsabilité civile

- Contrat implicite entre médecin et malade

- Soins consciencieux, attentifs et conformes aux données actuelles

de la science.

- Obligation d’obtenir l’assentiment du malade pour toute

intervention.

- Obligation de moyens, non de résultat.

- Mise en cause s’il y a faute, préjudice, et lien de causalité entre

les deux.

- Pendant 10 ans à partir de la consolidation.

- Assumée par les héritiers si décès.

- Obligation de restitution, en l’état (obligation de conservation)du

matériel mis à disposition. (obligation de résultat).

Responsabilité administrative

Eventuelle.

Exemple :Vacations de vaccinations

C’est l’administration qui répond pécuniairement des fautes dans le

cadre de cette activité.

Responsabilité disciplinaire ordinale

Puisque le remplaçant doit appliquer le CDM.

15ème question :

Quelles sont les obligations comptables du médecin

remplaçant ?

Le remplaçant tient le livre – journal des recettes. Ce qui est une façon de

prendre des habitudes rigoureuses pour sa propre gestion de médecin installé.

Les recettes sont encaissées au nom du remplacé.


Pour URML BN

Les recettes sont remises en totalité au remplacé, qui reverse la part convenue

au remplaçant. (et non l’inverse). De la sorte, la totalité des honoraires encaissés

pendant le remplacement apparaît en recettes pour le médecin remplacé, qui

porte ensuite en dépenses les honoraires rétrocédés. Ceci n’a pas du tout la

même répercussion fiscale, et même sur les cotisations URSSAF.

16ème question :

Quelles sont les assurances du remplaçant?

Ce sont

Assurance responsabilité civile professionnelle

Assurance voiture professionnelle

Et

Couverture sociale par l’intermédiaire de l’URSSAF

Retraite par l’intermédiaire de la CARMF

Assurance accident du travail

La complémentaire sécurité sociale

Les contrats de prévoyances, en particulier de type Madelin

Etc.

17ème question :

Quelles sont les conséquences financières des

remplacements vis à vis des organismes sociaux et

fiscaux ?

Quelles conséquences financières vis à vis de l’Urssaf ?

Quelles conséquences financières vis à vis de la CARMF ?


Pour URML BN

Quelles conséquences vis-à-vis du fisc ?Quels sont les divers impôts du

remplaçant ?

18ème question :

Quels sont les conséquences des remplacements vis à

vis de l’URSSAF ?

Le médecin remplaçant est considéré comme un travailleur indépendant

(absence de lien de subordination), bien que des URSSAF tentent d’en affirmer

la présence, dans un but de réclamer les cotisations patronales.

Depuis la loi du 27 janvier 1993, les remplaçants relèvent obligatoirement du

régime d’assurance maladie des médecins conventionnés (secteur 1). Depuis le 1

avril 94, la CANAM (Caisse nationale d’assurance maladie des professions indépendantes) ne prend

plus en charge les remplaçants. Seuls les médecins non conventionnés, les remplaçants thésés qui font

moins de 31 jours par an de remplacements, et optionnellement les médecins conventionnés secteur 2

relèvent de ce régime de couverture sociale.

Rappel :

A l’occasion de son 1er remplacement, dans les 8 jours, l’étudiant ou

éventuellement le médecin thésé devra entrer en contact avec l’URSSAF : en

avertissant celle-ci, par simple lettre, du nom du remplacé, du lieu du

remplacement et de sa durée. ( Ceci est obligatoire et doit être effectué de façon

spontanée).

A la suite de ces démarches le processus d’immatriculation, le paiement

des cotisations et éventuellement les prestations offertes seront mises en route.

Nous ne soulignons que ce qui est spécifique au remplacement.

Le rapprochement avec la SS et l’URSSAF permettra de déterminer vos

droits et cotisations. L’URSSAF est chargée à partir du moment où vous êtes

travailleur indépendant de récupérer les Cotisations SS et Allocations

Familiales/CSG. La part AF/CSG dépend de votre activité.

Cotisations Maladie-Maternité- décès

A partir de 30 jours de remplacements

Pour médecin ayant trois ans d’activité :

0,10% sur la totalité des revenus professionnels (9,70% pris en

charge par CPAM).

Pour début d’activité :


Pour URML BN

1ère année ½ de la somme des plafonds mensuels (2002 : 1176 )

2ème année 2/3 de la somme des plafonds mensuels

3ème année : revenu réel de référence

+ pour chaque mois d’inactivité, plafond mensuel

correspondant de l’année d’appel (2002 : 2352)

Cotisation de solidarité

10% de la cotisation précédente

Cotisation travailleur indépendant

Habituellement

0,40% sur la totalité des revenus

et 2,1% sur la partie excédant le plafond de SS

Début d’activité

1ère année : 202 E. par trimestre (compris CSG et RDS)

2ème année : 242 E. par trimestre (compris CSG et RDS)

Contribution au financement de la formation professionnelle

0,15% du plafond annuel (N+1). Minimum 40 E.

Après 30 jours effectifs de remplacements, les remplaçantes ont droit aux

prestations en nature et en espèces.

Allocation de repos maternel : montant du plafond mensuel de la SS :

2002 : 2352 E.

Indemnité Forfaitaire journalière (à condition de cesser toute activité au

moins 30 jours consécutifs allant de 30 jours avant la date présumée de

l’accouchement à 30 jours après). (Montant journalier : 1/60ème du plafond

mensuel de la Sécurité Sociale). L’indemnisation peut être prolongée au

maximum pour arriver au montant du plafond soit 2352 E.

IMPORTANT

Les contrôles se font à posteriori avec rétroactivité sur 3 ans.

En cas de dissimulation ou fausse déclaration : rappel des cotisations dues,

augmentées de pénalités de retard et éventuellement amendes.

Commencer une activité libérale en début de trimestre car tout trimestre

commencé est dû.


Pour URML BN

19ème question :

Quelles sont les conséquences des remplacements vis

à vis de la CARMF ?

Nous n’aborderons ici que ce qui intéresse spécifiquement le statut de

remplaçant.

Remplaçant étudiant (donc non thésé) :

Pas d’affiliation à prévoir.

Remplaçant docteur en médecine, donc thésé, inscrits au Tableau de l’Ordre,

exerçant à titre non salarié, doit déclarer le début de son activité à la CARMF

Toutes les cotisations sont déductibles fiscalement dans la limite de 42900 euros

en 2002.

Les cotisations doivent être à jour pour profiter des avantages (comme les

indemnités journalières).

Vous n’êtes pas assujetti à la taxe professionnelle, deux options

Demander à être dispensé d’affiliation

o Mais pas de couverture pour vous et votre famille contre risques

invalidité, décès, incapacité temporaire

o Pas de prise en compte de la période de remplacement pour la

retraite

Demander à cotiser à la CARMF pour acquérir des droits.

Vous êtes ou allez être assujetti à la taxe professionnelle : affiliation obligatoire.

Trois régimes de retraite :

Régimes de Base,

Complémentaire Vieillesse,

Allocations supplémentaires de Vieillesse (ASV) si vous êtes

conventionné.

Un régime de préretraite : Allocation de Remplacement de Revenu

Un régime de prévoyance : Régime Invalidité-Décès.

Attention :Si imposition rétroactive à la Taxe Professionnelle, les cotisations

arriérées seront demandées.

« La situation des médecins remplaçants à l’égard de la CARMF est particulière. Selon les textes, un

remplacement effectué par un médecin ayant obtenu sa thèse constitue une activité libérale et devrait entraîner

son affiliation obligatoire à la CARMF. Mais grâce à une très ancienne tolérance, les médecins remplaçants, qui

ne sont pas assujettis à la taxe professionnelle, peuvent s’ils le souhaitent être dispensés de commencer à cotiser.


Pour URML BN

Un remplaçant qui n’a jamais été affilié à la CARMF et qui ne paie pas cette taxe a donc le choix. Il peut cotiser

pour être couvert en cas d’invalidité ou de décès et acquérir des points de retraite. Il peut aussi choisir de ne pas

cotiser jusqu’à son installation ou tant que le fisc ne l’assujettit pas à la taxe professionnelle.

Il faut savoir que celle-ci est parfois appliquée par le fisc avec deux ou trois ans de retard, entraînant par la même

une affiliation rétroactive à la CARMF avec application automatique de majorations de retard ».

Il faut prendre ce texte avec circonspection, en analysant bien le dernier paragraphe, et en se reportant à ce qui

est écrit au sujet de la taxe professionnelle.

Il faut savoir cependant qu’en cas de majoration de retard il existe à la CARMF

un commission de recours amiable qui examine avec soin toutes les requêtes et

peut accorder jusqu’à 100% de remise de majoration.

Le délai de déclaration d’activité libérale est de 1 mois après son début.

Cotisations mars 2002 :

1ère année d’affiliation ( si moins de 40 ans)

Secteur 1 1492 E. soit ASV 1052 + Inv.Décès 440

Secteur 2 3596 E soit ASV 3156 + ID 440

2ème année d’affiliation (si moins de 40 ans)

Secteur 1 3475 E.

Secteur 2 5579 E.

cf. Tableau annexé.

20ème question :

Quels sont les conséquences des remplacements vis à

vis du fisc ?

Le remplaçant est vis à vis de cette autre administration considéré comme

travailleur indépendant (absence de lien de subordination)..

Il lui appartient de faire ses propres démarches vis à vis de cette

administration. Le remplacé doit seulement déclarer les rétrocessions au

Centre départemental d’assiette. (Donner votre nouvelle adresse si vous

en changez).


Pour URML BN

Il doit bien sûr exister des déclarations concordantes sur le montant des

honoraires rétrocédés. Des recoupements ou éclaircissements sont parfois

demandés.

Si un contrôle s’annonce, ne pas garder le silence. L’administration peut

faire une demande d’information complémentaire par lettre, contrôler sur

pièces (interne à l’administration fiscale), faire une demande de

justifications et éclaircissements ( répondre dans les 2 mois). Le contrôle

peut être sur le volet professionnel ou sur la totalité de la situation fiscale.

Il faut s’habituer dès le début à noter tous ses frais professionnels et à

garder les justificatifs

Sont à examiner la Fiscalité sur le revenu et la taxe professionnelle. La CSG et

la RDS qui sont des impôts ont été présentés avec les cotisations URSSAF.

Impôt sur le revenu

Les recettes :

Le remplaçant perçoit des rétrocessions d’honoraires.

Il enregistre sur son livre-journal des recettes, à la date de perception du chèque

établi par le remplacé, le montant en mentionnant l’identité du médecin

remplacé.

S’il bénéficie d’ « avantages en nature » (nourriture, logement), il les

comptabilise.

Si le remplaçant est logé et nourri, avec voiture, il aurait reçu des honoraires

rétrocédés, mais aussi des avantages en nature : logement et repas, et voiture.

Ces trois éléments seront mis dans ses recettes. Le remplacé les aura présenté

dans ses dépenses.

Si le remplaçant utilise son propre véhicule, son confrère peut prendre en charge

ses frais, ou en lui remboursant ses factures d’essence, ou en lui versant une

indemnité représentative de frais équivalant au nombre de kms en utilisant le

barème BNC.

Si le remplaçant ne bénéficie d’aucun remboursement, il portera les frais en

question en dépenses déductibles dans sa propre déclaration.


Pour URML BN

Les dépenses :

Exemples de frais professionnels déductibles par les remplaçants

Quelque soit le choix du régime, il est utile de s’apprendre à conserver toutes les preuves de

ses frais professionnels

Pourront être déduits :

Frais de déplacements professionnels : frais pendant remplacements, frais

de déplacement du domicile au lieu de remplacement, visites ou autres

déplacements professionnels

Automobile : soit frais réels (carburant, entretien, amortissement,

assurances, etc.), soit forfait kilométrique selon la puissance du véhicule

(chiffres publiés chaque année par l’administration).

Frais de repas et hébergement

Assurance Responsabilité Civile professionnelle

Cotisation à une AGA (+ éventuellement frais de comptable)

Cotisation sociale URSSAF( Assurance maladie et Allocations familiales)

Acquisition de matériel (éventuellement amortissable)

Taxe professionnelle

Frais d’impression de thèse

Frais de documentation professionnelle, abonnements à des revues (avec

abattement si activité salariée qui a déjà un abattement de 10% pour frais

professionnels

Et une fois la thèse soutenue : Cotisation à l’Ordre, retraite (CARMF),

cotisations syndicales.

Frais de téléphone (uniquement professionnels).

Le régime déclaratif.

Le remplaçant est

une personne physique

ayant une activité de type BNC (bénéfices non commerciaux)

hors TVA

Ne pas hésiter à se renseigner auprès de l’administration fiscale, des organismes

professionnels ou privés

2 régimes déclaratifs.


Pour URML BN

Régime déclaratif spécial (RDS)

Régime de la Déclaration contrôlée (RDC)

RDS de plein droit sauf si vous optez pour la 2035 (RDC)

A partir de 27 000 E. au prorata temporis : RDC

En dessous de 27 000 E.. option possible entre RDS et RDC. Si les dépenses

réelles sont < 35% des recettes : intérêt de la RDS. Sinon RDC plus intéressant.

Adhésion à une AGA

Permet une abattement de 20% sur le bénéfice imposable. Rappel de

l’impossibilité pour le remplaçant de bénéficier des avantages fiscaux des

médecins conventionnés (les 2%, les 3%, le groupe III).

Permet la soustraction de frais d’adhésion, et de frais de tenue de

comptabilité.

Le choix d’adhérer dépend du montant des recettes brutes et de celui des

frais.

Taxe professionnelle

Est en principe due par tout travailleur indépendant. Cependant dans les

faits et pour les tous premiers remplacements, cette taxe peut ne pas être

réclamée par l’administration.

L’assujettissement est lié à la notion de « l’exercice habituel » de

l’activité libérale. Cette notion, floue, prend en compte le nombre des

remplacements, leur durée et le montant des honoraires perçus.

Les médecins remplaçants, même encore étudiants en médecine, sont

imposables à la taxe professionnelle… « dès lors que le nombre de leurs actes,

la durée des remplacements et l’importance de leurs recettes sont suffisants pour

caractériser l’exercice habituel d’une profession. Ces conditions sont appréciées

par le service des impôts sous le contrôle du juge des impôts ».

Due au 15 décembre de chaque année, dans la commune d ‘exercice, donc

au lieu de domicile du remplaçant. Si le remplaçant est soumis à la TP, elle

est calculée sur 10% des honoraires rétrocédés et sur la valeur locative du

domicile.


Pour URML BN

La TP est déductible sur la déclaration fiscale si elle se fait aux frais réels.

Au delà de la période de remplacements, la question du paiement de la taxe

professionnelle peut se poser lors de l’installation si celle-ci est une succession en cours

d’année. En effet, la taxe est due pour l’année entière par celui qui est titulaire du poste le 1er

janvier de l’année considérée et lui seul en est redevable envers le fisc. Cependant il est

possible d’inclure dans le contrat de succession une convention selon laquelle le successeur

s’engage à verser au partant une somme équivalente à une proportion de cette taxe. On

remarquera que dans cette situation, si le successeur était assujetti lui-même à la taxe

professionnelle pour ses remplacements, il devra s’acquitter de sa propre taxe annuelle pour

son activité connue par le fisc au 1er janvier, mais aussi de la quote-part de celle de son

prédécesseur. Il peut s’agir là d’un point délicat des négociations lors de la succession.

CSG, CRDS

Rappelons qu’il s’agit d’impôts prélevés par l’intermédiaire de l’URSSAF.


Pour URML BN

Au total comment réussir son remplacement ?

Etre clair quant à sa responsabilité professionnelle

Responsabilité complexe

Le principe : la responsabilité personnelle du remplaçant

Responsabilité étendue

Dans certains cas responsabilité partagée

Assurance responsabilité civile professionnelle

Organiser son exercice

Relations internes au cabinet

Avec associés

Avec le personnel

Relations avec les partenaires extérieurs

Médecins libéraux et hospitaliers

Professions paramédicales, pharmaciens, laboratoires

Matériel médical, bureautique, informatique.

S’adapter au type d’exercice

Rapport avec le patient

Principes déontologiques

Habitudes de consultation, tenue du dossier et prescription

Détermination de l’urgence

Faciliter l’obtention des droits sociaux aux patients

Les grands principes

Un devoir essentiel

Mais une responsabilité étendue en matière de fausse déclaration

Ordonnances, feuilles de soins, carnets de santé

Imprimés « maladie et accidents du travail »

Autres à connaître


Pour URML BN

Quelques règles essentielles de bonne conduite du

remplaçant?

Toujours penser que le remplacé a des habitudes avec sa patientèle qu’il

faut respecter

Cultiver de bonne relations avec la clientèle, lui consacrer tout son temps,

lui apporter toute sa compétence et son dévouement.

Le remplacé peut être en vacances, le remplaçant ne l’est pas, même si la

région est touristique ou balnéaire.

Il doit respecter le personnel du cabinet médical et être soigneux du

matériel confié, voire la maison.

Il importe qu’il entretienne de bons rapports avec les membres des

professions de santé.

Au retour du remplacé, il importe de faire un compte-rendu médical du

remplacement en signalant les faits marquants et les surveillances prévues

pour assurer une bonne continuité des soins.

L’intérêt porté aux patients ne doit en aucun cas permettre au remplaçant

de continuer à soigner ceux-ci au delà de la période de remplacement.

Reste le problème actuel du pourcentage de la rétrocession d’honoraires.

Il importe que le remplaçant sache que les charges d’un cabinet libéral

sont entre 37 et 50 % des recettes.


Pour URML BN

LES QUESTIONS (En gras les 20 questions essentielles)

- Qui peut remplacer ? Page 4

- Combien de temps le résident a-t-il pour préparer sa thèse après le

résidanat ? page 4

- Quelles sont les différences entre résidents thésés et non thésés

pour les remplacements ? page 4

- Qui a besoin d’une licence pour remplacer ? page 4

- Quel étranger peut remplacer en France ? page 4

- Quel non post-résident peut remplacer ? page 4

- Quelles sont les formalités pour obtenir une licence de

remplacement pour un médecin non thésé ? page 5

- Comment obtenir une licence de remplacement ? page 5

- A quel conseil de l’ordre s’adresser pour obtenir une licence de

remplacement ? page 6

- Quelles sont les pièces nécessaires pour obtenir une licence de


- Le Conseil de l’Ordre peut-il refuser une licence de remplacement

et pourquoi ? page 6

- Combien de temps dure la licence de remplacement ? page 6

- Quelles sont les formalités juste après la thèse ? page 6

- La licence de remplacement suffit-elle pour remplacer ? page 6

- Qui délivre l’autorisation de remplacer ? page 6

- Combien de temps dure l’autorisation de remplacement ? page 6

- Y a t-il une différence entre licence de remplacement et autorisation

de remplacer ? page 6

- Peut-on remplacer sans autorisation préfectorale ? page 7

- Dans quel cas peut-on en toute bonne fois faire de l’exercice illégal

de la médecine ? page 7

- Quelle sont les conséquences de l’exercice illégal de la médecine

dans le cadre du remplacement ? page 7

- Le médecin remplacé peut-il travailler pendant qu’il est remplacé ?

page 7

- Le remplaçant peut-il faire autre chose pendant son remplacement ?

page 7

- Combien de temps et où la licence est-elle valable ? page 7

- Quelles sont les formalités particulières au 1er remplacement ? page 8

- Quelles sont les obligations administratives minimales à chaque


- Qui peut être remplacé ?page 9

- Quels sont les médecins que l’on ne peut pas remplacer ? page 9

- Quelles sont les caractéristiques du remplacement de garde ? page 9


Pour URML BN

- Comment trouver un remplacement ? page 10

- Quelles sont les questions essentielles à demander lors de la

première entrevue avec le remplacé ? page 11

- Quelles sont les questions essentielles lors de la 2ème entrevue

avec le médecin remplacé ? page

- Quel matériel personnel le remplaçant peut/ doit -il avoir ? page 15

- Que contient le contrat de remplacement ? page 16

- Le contrat de remplacement est-il obligatoire ? page 16

- Le contrat de remplacement doit-il être envoyé au Conseil de

l’Ordre ? page 16

- Quelles sont les modalités financières du contrat de remplacement ?

page 16

- Quelles sont les modalités d’organisation du contrat de


- Quel est le statut du remplaçant ? page 18

- Quelle est le type de responsabilité du remplaçant ? page 18

- Quelles sont les obligations comptables du remplaçant ? page 19

- Quelles sont les assurances du remplaçant ? page 20

- Quelles sont les conséquences du remplacement vis à vis de

l’URSSAF ? page 20

- Quelles sont les conséquences du remplacement vis à vis de la

CARMF ? page 22

- Quelles sont les conséquences des remplacements vis à vis du

fisc ? page 24


Pour URML BN

LES 10 RECOMMANDATIONS ORDINALES

POUR UN REMPLACEMENT

1° Le médecin peut se faire remplacer dans le cadre de son exercice libéral par

- un docteur en médecine inscrit au tableau de l’Ordre

- un étudiant en médecine titulaire d’une licence de remplacement

2° L ‘autorisation de remplacement est soumis à l’avis du Conseil

départemental. Le préfet délivre l’autorisation. Sans cette autorisation le

médecin remplaçant exerce illégalement la médecine

3° Le médecin remplacé ne doit pas exercer en secteur libéral pendant la durée

du remplacement

4° Il est indispensable d’établir un contrat de remplacement

5° Les conditions de remplacement (durée, conditions matérielles et financières,

assurance professionnelle, assurance du véhicule) doivent être obligatoirement

mentionnées

6° Le remplaçant doit respecter le code de déontologie en particulier les articles

65, 66, 86, 91.

7° Le médecin remplaçant est responsable de ses actes au civil au pénal et

devant la juridiction ordinale (article 69).

8° Le médecin remplaçant, travailleur indépendant, doit être en règle avec les

caisses d’assurance maladie, la caisse de retraite, l’administration fiscale

9° Chaque situation particulière (tenue de poste d’un médecin décédé, afflux de

population…) doit être examiné par le Conseil départemental de l’Ordre avec

attention et bienveillance.

10° Le médecin remplaçant doit effectuer tous les actes demandés en particulier

doit satisfaire aux obligations de la permanence des soins.


Pour URML BN

BIBLIOGRAPHIE

Code de Déontologie médicale

En particulier articles 65, 66, 69, 86, 87, 91

Code de la Sécurité sociale

Code de la Santé publique

La Convention nationale et ses avenants

Nomenclature des actes professionnels. Editée par l’UCANSS

Guide d’exercice professionnel. Conseil de l’Ordre des médecins

Site Internet du CNOM.

www.urssaf.fr

www.carmf.fr

www.impots.gouv.fr

Le guide du premier remplacement en médecine. Pascal Bouché. Editions

ESTEM

Remplacer et se faire remplacer. E. Cottard. Exercer au quotidien. Le Quotidien

du médecin. Editions Masson

Guide du remplacement du SNJMG

.

.

Guide pratique des médicaments. P.Dorosz. Editions Maloine

Guide pratique des certificats médicaux

Les certificats médicaux. Abrégé Masson

Guide des première ordonnances. Editions de santé

Médecine générale, concepts et pratiques. CNGE. Editions Masson

Abrégé de Médecine générale. CNGE. Editions Masson. 2003.

http://www.urssaf.fr/

http://www.carmf.fr/

http://www.impots.gouv.fr/


Pour URML BN

Documents

GUIDE DU REMPLACEMENT EN MEDECINE GENERALE EN 20 …