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Dossier n° : CS-01012423 Offre du : 27/09/2016 Hafidi Faycal Rue du Viaduc,108 1050 IXELLES Ne vous trompez plus d’assureur pour votre Toyota AYGO! Chère Madame, Cher Monsieur, Nous vous remercions de l’intérêt que vous témoignez pour Toyota Assurances. Toyota Assurances vous garantit les meilleures prestations en association avec Touring Assurances, une compagnie réputée pour son sérieux et sa longue expérience de la route. Bon à savoir : - Equipez votre Toyota de l'option Toyota Safety Sense et bénéficiez d'une réduction supplémentaire de 10%(sur RC & Omnium). - Un tarif réduit: Opti-Kilomètres, moins de 15.000 km/an.* - Qui mieux que Toyota connait votre Toyota? - Un point de service unique, le garage Toyota que vous avez choisi! - Une Franchise de 2% seulement * * : Voir conditions générales et particulières, les clauses spécifiques étant reprises en page 5. Comment souscrire : Offre d’assurance : Vérifiez et corrigez si nécessaire les données de la proposition (page 3). Complétez attentivement la fiche assurances non vie (page 6). Mode de paiement : Faites votre choix en complétant les zones concernées. Déclaration de résiliation : Complétez-la, nous nous occupons de toutes les démarches nécéssaires auprès de votre assureur actuel. Renvoyez le contrat : dans l’enveloppe ci-jointe ou par FAX au numéro 02 712 19 55 ou par EMAIL à l'adresse [email protected] . Une dernière question ? N’hésitez pas à contacter nos spécialistes au numéro gratuit 0800 20 232. Bonne route et à bientôt, Stefano Petralia Administrateur Toyota Assurances est un produit proposé par Car Security sa Leuvensesteenweg 369 – 1932 Zaventem – Belgique – Tél.: 02 712 19 50 – E-mail: [email protected] – Fax: 02 712 19 55 – ING: BE07-3101-2959- 0066 – RPM 0462.090.182 – Agent FSMA non lié 40996A mandaté par Touring Assurances sa – Avenue du Port 86 boîte 117 – 1000 Bruxelles – Belgique – Entreprise agréée par A.R.du 30/06/1996 pour pratiquer les branches 1, 3, 10, 16, 17, 18(M.B. 31/07/1996) et par A.R. du 22/05/2000 pour pratiquer les branches 8, 9, 13 (M.B. 16/06/2000) sous le code 1455 – RPM 0456.511.494. Page 1/8

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Dossier n° : CS-01012423

Offre du : 27/09/2016

Hafidi Faycal

Rue du Viaduc,108

1050 IXELLES

Ne vous trompez plus d’assureur pour votre Toyota AYGO!

Chère Madame, Cher Monsieur,

Nous vous remercions de l’intérêt que vous témoignez pour Toyota Assurances.Toyota Assurances vous garantit les meilleures prestations en association avec Touring Assurances, une compagnie réputée pour son sérieux et sa longue expérience de la route.

Bon à savoir :- Equipez votre Toyota de l'option Toyota Safety Sense et bénéficiez d'une réduction supplémentaire de 10%(sur RC & Omnium).- Un tarif réduit: Opti-Kilomètres, moins de 15.000 km/an.*- Qui mieux que Toyota connait votre Toyota?- Un point de service unique, le garage Toyota que vous avez choisi!- Une Franchise de 2% seulement * * : Voir conditions générales et particulières, les clauses spécifiques étant reprises en page 5.

Comment souscrire :• Offre d’assurance :

◦ Vérifiez et corrigez si nécessaire les données de la proposition (page 3).◦ Complétez attentivement la fiche assurances non vie (page 6).

• Mode de paiement :◦ Faites votre choix en complétant les zones concernées.

• Déclaration de résiliation :◦ Complétez-la, nous nous occupons de toutes les démarches nécéssaires auprès de votre assureur actuel.

• Renvoyez le contrat : dans l’enveloppe ci-jointe ◦ ou par FAX au numéro 02 712 19 55 ◦ ou par EMAIL à l'adresse [email protected].

Une dernière question ? N’hésitez pas à contacter nos spécialistes au numéro gratuit 0800 20 232.

Bonne route et à bientôt,

Stefano PetraliaAdministrateur

Toyota Assurances est un produit proposé par Car Security sa Leuvensesteenweg 369 – 1932 Zaventem – Belgique – Tél.: 02 712 19 50 – E-mail: [email protected] – Fax: 02 712 19 55 – ING: BE07-3101-2959-0066 – RPM 0462.090.182 – Agent FSMA non lié 40996A mandaté par Touring Assurances sa – Avenue du Port 86 boîte 117 – 1000 Bruxelles – Belgique – Entreprise agréée par A.R.du 30/06/1996 pour pratiquer les branches 1, 3, 10, 16, 17, 18(M.B. 31/07/1996) et par A.R. du 22/05/2000 pour pratiquer les branches 8, 9, 13 (M.B. 16/06/2000) sous le code 1455 – RPM 0456.511.494.

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Toyota Assurances - Que couvrent les différentes garanties ?1. Responsabilité Civile Cette garantie obligatoire couvre les dommages causés aux tiers, y compris aux passagers de votre

véhicule.

2. Omnium 3 formules - comparatif Full Omnium Omnium Essentium

Mini Omnium

BRIS DE VITRES

Remplacement ou réparation d’une des vitres ou du toit panoramique de votre voiture (franchise de 20% si vous choisissez un réparateur autre que votre concessionnaire Toyota). DÉTÉRIORATION OU DESTRUCTION CAUSÉE PAR L’INCENDIE (Pas de franchise)

• Dégâts causés par le feu, l’explosion, la foudre et le court-circuit• Dégâts causés lors de l'extinction

DÉTÉRIORATION OU DESTRUCTION CAUSÉE PAR LE VOL OU LA TENTATIVE DE VOL

Vol de votre voiture et/ou de ses accessoires. Pas de franchise pour autant que remplacement par une Toyota fournie par votre concessionnaire ou réparations auprès de celui-ci – à défaut franchise équivalente à 2% de la valeur catalogue en cas de perte totale ou de réparations

DÉTÉRIORATION OU DESTRUCTION PAR LES FORCES DE LA NATURE (Pas de franchise)

• Grêle, hautes marées ou inondations, vent de tempête (>100 km/h constatés par l'IRM)• Eboulements de rochers, chutes de pierres, glissements de terrain• Avalanches, pression et chute d’une masse de neige ou de glace• Eruption volcanique, tremblements de terre ou raz-demarée à l’étranger

DÉTÉRIORATION OU DESTRUCTION PAR LA COLLISION AVEC DES ANIMAUX (Pas de franchise)

Choc avec des animaux PERTE TOTALE

Vous êtes indemnisé si votre voiture a encouru des dommages irréparables suite à un sinistre – 0% de franchise pour autant que le véhicule soit remplacé par une Toyota fournie par votre concessionnaire Toyota officiel – à défaut franchise équivalente à 5% de la valeur catalogue

DEGATS MATERIELSFranchise équivalent à 5% de la valeur catalogue ramenée à 2 % (ou 0% suivant formule souscrite) si réparations par votre concessionnaire

• Détérioration après un accident en tort• Dégâts suite à un acte de vandalisme, de malveillance• Dégâts après un accident lorsque la partie adverse commet un délit de fuite

3. Assistance Suite à accident avec immobilisation – Vol ou tentative de vol.

• Véhicule de remplacement pendant la période des réparations après dépannage/remorquage/transport par les soins de Touring Assurances – max. 10 jours

• Transport, hébergement, rapatriement des personnes, assistance médicale

4.Formule conducteur Cette garantie optionnelle indemnise le conducteur responsable du véhicule pour le dommage patrimonial des bénéficiaires lorsque l’assuré décède ou subit des lésions corporelles à la suite d’un accident de circulation causé par le comportement de l’assuré, celui des passagers ou d’usagers de la route, une défaillance du véhicule, un cas fortuit ou la force majeure (max. 500.000 €/sinistre).

5. Protection Juridique Cette garantie optionnelle est un complément indispensable à la Responsabilité civile. Elle vous permet d’être informé de vos droits et de les faire valoir en recherchant une solution amiable. Elle prend également en charge les frais liés à une procédure judiciaire civile et/ou pénale dans les limites fixées aux conditions générales (max. € 25.000/sinistre). La gestion est confiée a L.A.R.

Toyota Assurances est un produit proposé par Car Security sa Leuvensesteenweg 369 – 1932 Zaventem – Belgique – Tél.: 02 712 19 50 – E-mail: [email protected] – Fax: 02 712 19 55 – ING: BE07-3101-2959-0066 – RPM 0462.090.182 – Agent FSMA non lié 40996A mandaté par Touring Assurances sa – Avenue du Port 86 boîte 117 – 1000 Bruxelles – Belgique – Entreprise agréée par A.R.du 30/06/1996 pour pratiquer les branches 1, 3, 10, 16, 17, 18(M.B. 31/07/1996) et par A.R. du 22/05/2000 pour pratiquer les branches 8, 9, 13 (M.B. 16/06/2000) sous le code 1455 – RPM 0456.511.494.

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Demande d'assurances du 27/09/2016 ayant une validité de 3 mois.

DEMANDE D'ASSURANCES CS-01012423

Nom : Hafidi FaycalAdresse : Rue du Viaduc,108 1050 IXELLESTél. Privé : Tél. Mobile: E-mail :

Preneur d’assurances :

Conducteur principal :Nom : Hafidi Faycal

23/09/1988Date de naissance :

N° d'identification au registre national : _ _ . _ _ . _ _ - _ _ _ . _ _

Profession :

Permis de conduire (le) :

Employé

23/09/2006

Véhicule assuré :Genre : Véhicule Particulier

TOYOTA AYGOMarque & Modèle :

Propriété du véhicule :Type :

Valeur catalogue :Puissance (kW):

Valeur Options / Acc :

1ère mise en circ. :N° chassis  :Plaque :

Bonus-Malus RC :

Nb places :Carburant :

1,0 VVT-i 5MT - 5 doors - BusinessNeuf

5110.834,71 € (htva)- (htva)

10

5Essence

Usage du véhicule :

Année de construction :

Le calcul de votre prime s'effectue sur base des informations reprises ci-dessous. Merci de bien vouloir corriger les éventuelles données incorrectes qui pourraient influencer le montant de votre prime avant de signer.

Votre véhicule actuel fait l’objet d’une reprise par votre concessionnaire ? Souscrivez une omnium complète pour votre nouveau véhicule et roulez tranquille jusqu’à la livraison de celui-ci. En cas d’accident avec perte totale, Toyota Assurances vous indemnisera à concurrence de la valeur de reprise convenue !

Fait à : ……………………………………

Date : …………………………………….

Signature du preneur d’assurance:

Les primes ci-dessus sont calculées sur base d'un tarif réduit: Opti-Kilomètres, moins de 15.000 km/an.

Privé/Chemin du Travail

Adresse : Rue du Viaduc,108 1050 IXELLES

Fax:

État civil : Marié

Je choisis les garanties Date de prise d’effet

souhaitéePrime annuelle

(Toutes Taxes Comprises)Prime mensuelle

(Toutes Taxes Comprises)

Responsabilité Civile 27/09/2016 755,05€ 62,92€

Full Omnium L 2 (DM) 27/09/2016 1.403,25€ 116,94€

Protection Juridique 27/09/2016 49,81€ 4,15€

Formule Conducteur 27/09/2016 53,67€ 4,47€

Prime totale avec assistance en cas d'accident: 2.261,78€ 188,48€

Permis de conduire (N°) :

2016

Bonus-Malus DM : 10

Toyota Assurances est un produit proposé par Car Security sa Leuvensesteenweg 369 – 1932 Zaventem – Belgique – Tél.: 02 712 19 50 – E-mail: [email protected] – Fax: 02 712 19 55 – ING: BE07-3101-2959-0066 – RPM 0462.090.182 – Agent FSMA non lié 40996A mandaté par Touring Assurances sa – Avenue du Port 86 boîte 117 – 1000 Bruxelles – Belgique – Entreprise agréée par A.R.du 30/06/1996 pour pratiquer les branches 1, 3, 10, 16, 17, 18(M.B. 31/07/1996) et par A.R. du 22/05/2000 pour pratiquer les branches 8, 9, 13 (M.B. 16/06/2000) sous le code 1455 – RPM 0456.511.494.

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CRITÈRES D’ACCEPTATION ET DE SEGMENTATION CHEZ TOYOTA ASSURANCES

Critères d’acceptation : R.C. & Full Omnium – Omnium Partielle – Voiture & Camionnette

En cas de demande d’une assurance RC auto, nous utilisons les critères d’acceptation suivants, ou si nécessaire une combinaison de ces critères :

• Le bonus-Malus : L’utilisation de ce critère provient de l’observation statistique que les conducteurs présentant un degré Bonus-Malus bas causent moins de d'accident .Un conducteur ayant eu peu de sinistre par la passé présente un meilleur profil de risque.

• L’âge du conducteur principal : les statistiques indiquent que les jeunes automobilistes provoquent plus d'accidents et des accidents plus graves. Il en va de même pour les conducteurs plus âgés, dont la fréquence de sinistre est statistiquement plus élevée que la moyenne.

• L’ancienneté du permis de conduire du conducteur principal : Statistiquement, les conducteurs inexpérimentés présentent une fréquence de sinistres plus importante.

• L’usage professionnel du véhicule et la profession du preneur d’assurance : L’utilisation de ce critère provient de l’observation statistique que la survenance de sinistre a un lien avec ces critères.

• Condamnation / retrait de permis du conducteur principal au cours des 5 dernières années : Nos modèles statistiques nous montrent que les personnes ayant fait l’objet d’une condamnation ou d’un retrait de permis au cours des 5 dernières années présentent une fréquence sinistre plus importante.

• Puissance du véhicule : Statistiquement, la fréquence de sinistre est d’autant plus importante que la puissance du véhicule est grande.

• Valeur du véhicule : Statistiquement, le coût des sinistres est d’autant plus important que la valeur du véhicule est grande.

• Mesures prises par une autre compagnie d’assurance ou par Toyota assurances quant à la qualité du risque (par exemple : résiliation de la police d’assurance suite à un sinistre, ou en cas de non-paiement de primes) : L’utilisation de ce critère provient de l’observation statistique que les personnes ayant fait l’objet de mesures spécifiques auprès d’une autre compagnie ou de Toyota Assurances présentent une fréquence de sinistres plus élevée.

• Véhicule non immatriculé en Belgique : Le pays d’immatriculation est le pays de situation du risque. Conformément à notre agrément pour l’activité R.C. Auto, nous couvrons exclusivement les véhicules immatriculés en Belgique.

Critères de segmentation & tarificationPour déterminer les conditions tarifaires de votre contrat d’assurance RC auto, nous utilisons des critères de segmentation. Ces critères nous permettent de mieux vous connaitre et d’évaluer le risque au plus près de votre réalité. Ceci ayant pour but de vous donner les meilleures conditions tarifaires correspondant à votre profil. Ces critères sont :

• La puissance du véhicule et la valeur catalogue hors t.v.a. (full omnium & omnium partielle).• Le degré Bonus-Malus en R.C et Full Omnium (dégâts matériels).• L’âge, l’adresse, la profession, l’état civil du conducteur principal.• L’usage du véhicule, s’il s’agit d’un véhicule neuf ou d’occasion, les caractéristiques du véhicule.• Le nombre de passagers dans le véhicule au-delà de 5.• Le nombre de kilomètres parcourus escompté.• Le statut Personne physique ou Personne morale.• L’ancienneté du permis de conduire du conducteur principal.• La présence d’un « jeune » conducteur.

Protection juridique Auto & Formule conducteurNos tarifs ne font l’objet d’aucune segmentation, une prime forfaitaire est appliquée.

Politique en matière de conflits d’intérêtsConformément à la législation, Toyota Assurances a développé une politique en matière de conflits d’intérêts (http://www.toyotainsurance.be). Un complément d’information sur cette politique peut être obtenu sur demande. Il vous sera remis sur support durable.

Toyota Assurances est un produit proposé par Car Security sa Leuvensesteenweg 369 – 1932 Zaventem – Belgique – Tél.: 02 712 19 50 – E-mail: [email protected] – Fax: 02 712 19 55 – ING: BE07-3101-2959-0066 – RPM 0462.090.182 – Agent FSMA non lié 40996A mandaté par Touring Assurances sa – Avenue du Port 86 boîte 117 – 1000 Bruxelles – Belgique – Entreprise agréée par A.R.du 30/06/1996 pour pratiquer les branches 1, 3, 10, 16, 17, 18(M.B. 31/07/1996) et par A.R. du 22/05/2000 pour pratiquer les branches 8, 9, 13 (M.B. 16/06/2000) sous le code 1455 – RPM 0456.511.494.

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Vous avez opté pour une assurance Auto Toyota AssurancesDans ce cas, vous garantissez que le conducteur principal du véhicule assuré:

• dispose d'un permis de conduire valable en Belgique, au minimum de la catégorie B;• ne souffre pas d'un handicap physique ou d'une maladie susceptible de diminuer ses capacités de conduite;• n'a pas fait l'objet, ces 5 dernières années, d'une suspension, d'une résiliation ou d'une annulation d'un contrat d'assurance auto par une compagnie;• n'a pas été poursuivi pour intoxication alcoolique, ivresse au volant, refus de contrôle sanguin ou délit de fuite;• n'a pas été ou n'est pas déchu du droit de conduite.

Garantie Responsabilité CivileNotre garantie est:

• pour les dommages résultant de lésions corporelles: illimitée. Toutefois, si au jour du sinistre, la réglementation nous autorise à limiter notre garantie pour ces dommages, celle-ci sera limitée, par sinistre, à 100 millions €  ou, s’il lui est supérieur, au montant le plus bas auquel la réglementation autorise la limitation de garanties.

• pour les dommages matériels - autres que ceux visés aux points ci-dessous : limitée à 100 millions € par sinistre ou, s’il lui est supérieur, au montant le plus bas auquel la réglementation au jour du sinistre autorise la limitation de garanties.

• pour les dommages occasionnés aux vêtements et bagages personnels des passagers du véhicule assuré: limitée à 2.775€ par passager ou, s’il lui est supérieur, le montant le plus bas auquel la réglementation au jour du sinistre autorise la limitation de garanties.

• pour le cautionnement: limitée à 62.000 € pour le véhicule désigné et l’ensemble des assurés.Comment avons-nous calculé le montant de votre prime?Nous avons calculé le montant de votre prime sur base des informations nous ayant été communiquées. En apposant votre signature, vous confirmez que ces informations sont bien correctes et complètes. Vérifiez-les soigneusement. En cas d'erreur ou de modification de ces données (p.ex. le bonus-malus), nous aurions le droit d'adapter ou d'annuler la police ou la demande d'assurance.La réalisation de votre police et la prise d'effet des garanties:Votre police se réalise dès réception de la demande d'assurance signée. Les garanties de cette assurance prennent effet à la date mentionnée sur votre demande, mais au plus tôt, le jour qui suit (à 0h) sa réception, à moins, bien entendu, que nous n'en ayons convenu autrement. Vous disposez toujours d'un délai de 30 jours de réflexion, durant lesquels vous êtes absolument libre de résilier votre contrat. Ces 30 jours sont à compter dès réception par nos services de votre demande. De notre côté, nous pouvons résilier la police dans les 30 jours de la réception de votre demande, la résiliation devenant effective 8 jours après sa notification.

DEMANDE D'ASSURANCES CS-01012423

Toyota Assurances respecte votre vie privée: Le traitement des données à caractère personnel susmentionnées est, conformément à l’article 5c de la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l’égard des traitements de données à caractère personnel, modifiée par la loi du 11 décembre 1998 (dénommée ci-après « la loi sur la protection de la vie privée), nécessaire afin de satisfaire à l’obligation d’information prévue dans la loi du 27 mars 1995 relative à l’intermédiation en assurances et en réassurances et à la distribution d’assurances, modifiée par la loi du 22 février 2006 et à laquelle notre société est soumise en tant que responsable du traitement. Conformément à la loi sur la protection de la vie privée, vous disposez d’un droit d’accès aux données personnelles qui vous concernent et de rectification de ces données. Vous pouvez obtenir des informations complémentaires auprès de la Commission de la protection de la vie privée, à 1000 Bruxelles, rue Haute, 139. Si vous désirez que vos données ne soient pas utilisées à des fins de marketing direct, cochez la case ci-après

Signature du preneur d’assurance:

Je certifie rouler moins de 15.000 km/an et bénéficie donc d'une réduction de mes primes Responsabilité Civile et Omnium. Je m'engage, par ailleurs, à signaler endéans le mois tout dépassement de la limite des 15.000 km/an afin d'adapter mes primes au tarif normal en vigueur. Celui-ci reste très avantageux. La compagnie peut, après vous en avoir averti au préalable, effectuer un contrôle. Ce contrôle s'effectuera automatiquement via le rapport d'expertise en cas de sinistre.

Ma franchise en « Dégâts Matériels » est égale à 2% de la valeur assurée (216,69 €) toujours en cas de perte totale, et en cas de réparation, pour autant que je confie mon véhicule à mon réparateur agréé Toyota Assurances ; le montant de ma franchise en « Dégâts Matériels » est égale à 5% de la valeur assurée si je confie la réparation de mon véhicule en dehors du réseau Toyota(voir conditions générales).

Clauses spécifiques

Toyota Assurances est un produit proposé par Car Security sa Leuvensesteenweg 369 – 1932 Zaventem – Belgique – Tél.: 02 712 19 50 – E-mail: [email protected] – Fax: 02 712 19 55 – ING: BE07-3101-2959-0066 – RPM 0462.090.182 – Agent FSMA non lié 40996A mandaté par Touring Assurances sa – Avenue du Port 86 boîte 117 – 1000 Bruxelles – Belgique – Entreprise agréée par A.R.du 30/06/1996 pour pratiquer les branches 1, 3, 10, 16, 17, 18(M.B. 31/07/1996) et par A.R. du 22/05/2000 pour pratiquer les branches 8, 9, 13 (M.B. 16/06/2000) sous le code 1455 – RPM 0456.511.494.

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FICHE POUR UNE ASSURANCES AUTO (NON-VIE)Par le biais du présent document, notre bureau agit conformément à la version consolidée de la loi du 25 juin 1992 sur le contrat d’assurance terrestre, de la loi 27 mars 1995 relative à l’intermédiation en assurances et en réassurances et à la distribution d’assurances, à la loi du 4 avril 2014 relative aux assurances qui entre en vigueur le 1 novembre 2014 et à la loi du 2 août 2002 relative à la surveillance du secteur financier et aux services financiers ainsi que des arrêtés d'exécution y afférents.

PARTIE I. VOS EXIGENCES ET BESOINS POUR UNE ASSURANCE NON-VIE CS-01012423

1. Vous souhaitez assurer le risque suivantAfin de pouvoir vous recommander un produit d’assurance répondant à vos souhaits, notre bureau analyse correctement, d’une part, le risque à assurer et, d’autre part, vos exigences et besoins relatifs au contrat d’assurance à souscrire. Dans le cadre de cette analyse, diverses questions vous ont été posées, notamment en ce qui concerne le preneur d’assurance et les assurés, la description du risque, les garanties souhaitées, d’éventuels contrats d’assurance antérieurs, des antécédents et d’autres remarques et précisions d’ordre général. Afin de pouvoir vous proposer une couverture d’assurance optimale, nous attirons votre attention sur le risque de sous-assurance, de sur-assurance, de double assurance et de couverture inadéquate. Vos réponses sont reprises dans la proposition d’assurance du produit que vous souhaitez souscrire, cfr. « Votre choix en tant que client » ou se reflètent dans les descriptions de garanties ou les modalités reprises dans les conditions particulières du produit que vous souhaitez souscrire cfr. « Votre choix en tant que client ».

2. Exigences Spécifiques

Vous confirmez avoir déclaré exactement toutes les circonstances connues de vous qui doivent raisonnablement être considérées comme des données susceptibles d'influencer cette analyse.

PARTIE II. AVIS MOTIVÉ DE NOTRE BUREAU

Full Omnium L 2 (2% franchise) + Responsabilité Civile + Protection Juridique + Formule Conducteur

PARTIE III. VOTRE CHOIX EN TANT QUE CLIENT D’UNE ASSURANCE NON-VIE

PARTIE IV. INFORMATION

Vous suivez le conseil fourni par notre bureau et confirmez votre souhait de souscrire le produit d’assurance recommandé par nous.Vous ne suivez pas le conseil fourni par nous et vous confirmez expressément votre souhait de souscrire le produit d’assurance suivant :

Aucun conseil n’a été fourni par nous, vous souhaitez souscrire le produit d’assurance suivant :

Motivation spécifique (à compléter au moins si le conseil fourni par nous n’est suivi que partiellement) :

Vous reconnaissez que le contenu du contrat d’assurance que vous avez choisi correspond à l’analyse de vos exigences et besoins et que vous avez été expressément informé de la portée et des limites de ce produit d’assurance.

Sur la base de votre choix, nous vous avons remis les documents suivants et les avons parcourus avec vous :La demande d’assurance.

Les conditions générales du produit choisi (les conditions particulière du produit choisi vous seront envoyées par courrier à votre domicile une fois que votre dossier sera complet). Conditions générales en ligne : https://fr.toyota.be/toyota-drivers/ma-toyota/assurances.json

Vous avez la possibilité de prendre connaissance de la description de la politique de notre société en matière de conflits d’intérêts en la consultant sur notre site www.toyotainsurance.be .

Fait à _____________________________ , le __________________________ Signature du preneur d’assurance:

Toyota Assurances est un produit proposé par Car Security sa Leuvensesteenweg 369 – 1932 Zaventem – Belgique – Tél.: 02 712 19 50 – E-mail: [email protected] – Fax: 02 712 19 55 – ING: BE07-3101-2959-0066 – RPM 0462.090.182 – Agent FSMA non lié 40996A mandaté par Touring Assurances sa – Avenue du Port 86 boîte 117 – 1000 Bruxelles – Belgique – Entreprise agréée par A.R.du 30/06/1996 pour pratiquer les branches 1, 3, 10, 16, 17, 18(M.B. 31/07/1996) et par A.R. du 22/05/2000 pour pratiquer les branches 8, 9, 13 (M.B. 16/06/2000) sous le code 1455 – RPM 0456.511.494.

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MODE DE PAIEMENT CS-01012423

A quel rythme préférez-vous payer votre prime d'assurance? Précisez votre choix ci-dessous et joignez votre réponse à votre demande d'assurance.

Je préfère payer ma prime d'assurance:

     Annuellement par virement.    Mensuellement uniquement par DOMICILIATION, au moyen du mandat SEPA ci dessous.

Mandat de domiciliation européenne SEPA Core pour un prélèvement récurrentLe N° de mandat de domciliation SEPA : vous sera communiqué dès l'enregistrement de la domiciliation.

En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez Touring Assurances SA / BE86ZZZ0456511494 :• à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte • et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de Touring Assurances SA /BE86ZZZ0456511494.

Vous bénéficiez d’un droit à un remboursement par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Toute demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte.Vous recevrez votre avis d’échéance au minimum 5 jours avant la date de prélèvement.

Une question concernant vos droits sur ce type de mandat ? N’hésitez pas à consulter votre banque.

Signature du débiteur :

Date de Signature: _ _ / _ _ / _ _ _ _

Signature du preneur d’assurance:Faycal Hafidi

Lieu de Signature: ..............................................

---Votre numéro de compte (IBAN):

(Vous trouvez votre numéro de compte IBAN comme information sur vos extraits de compte)

N°: ........... Boite : ............Adresse : ..................................................................................... Code Postal : .........................

Localité : ........................................... Pays :   ...........................................................

Tél/GSM : ................................................... E-mail :   ......................................................

Nom : ..............................................................................................

Prénom : .........................................................................................

N° d'entreprise : .............................................Si personne morale

Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _ _ _Si personne physique

Forme juridique : ............................................Si personne morale

M. Mme Mlle Groupe de personnes Personne morale      

Identification du débiteur (à compléter par le débiteur):

N° contract/offre : CS-01012423

Toyota Assurances est un produit proposé par Car Security sa Leuvensesteenweg 369 – 1932 Zaventem – Belgique – Tél.: 02 712 19 50 – E-mail: [email protected] – Fax: 02 712 19 55 – ING: BE07-3101-2959-0066 – RPM 0462.090.182 – Agent FSMA non lié 40996A mandaté par Touring Assurances sa – Avenue du Port 86 boîte 117 – 1000 Bruxelles – Belgique – Entreprise agréée par A.R.du 30/06/1996 pour pratiquer les branches 1, 3, 10, 16, 17, 18(M.B. 31/07/1996) et par A.R. du 22/05/2000 pour pratiquer les branches 8, 9, 13 (M.B. 16/06/2000) sous le code 1455 – RPM 0456.511.494.

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Signature du preneur d’assurance:Le preneur: HAFIDI FAYCALRue du Viaduc,108 1050 IXELLES

RÉSUMÉ DE VOTRE SITUATION EN TANT QU'ASSURÉ ET AVIS DE RÉSILIATION CS-01012423

Votre situation en tant qu'assuré:

Vous n'êtes plus assuré auprès d'une autre compagnie: joignez une attestation de sinistralité récente à votre demande d'assurances.

Vous n'avez jamais été assuré: Bienvenue ! Vous n'avez rien à faire de plus, votre degré Bonus-Malus est 11 (voir page3).

Vous êtes déjà assuré auprès d'une autre compagnie: Vous avez déjà effectué la résiliation: joignez à votre demande la confirmation provenant de votre assureur.Le garage ne reprend pas mon véhicule précédent, il n'y a pas transfert du véhicule assuré et je souhaite assurer un véhicule supplémentaire auprès de Toyota Assurances. Vous souhaitez que nous nous occupions de toutes les formalités: remplissez l'avis ci-dessous.

Par la présente je demande la résiliation des contrats d'assurances mentionnés ci-dessous, à la prochaine date d'échéance.

Motifs particuliers de résiliation : Augmentation du tarif : joignez une copie de l'avis d'échéance vous annonçant l'augmentation du tarif.Suite à la clôture d'un sinsitre : prenez contact avec nos services avant de compléter ci- dessous.

Responsabilité Civile pour la compagnie_______________________________

Avec le numéro de police__________________________________et la date d’échéance _ _ / _ _ /20 _ _

Omnium pour la compagnie_________________________________________

Avec le numéro de police__________________________________et la date d’échéance _ _ / _ _ /20 _ _

Protection Juridique pour la compagnie___________________________________________________

Avec le numéro de police__________________________________et la date d’échéance _ _ / _ _ /20 _ _

Formule Conducteur pour la compagnie___________________________________________________

Avec le numéro de police__________________________________et la date d’échéance _ _ / _ _ /20 _ _

Afin que nous puissions résilier votre assurance auto actuelle nous vous remercions de compléter le cadre ci-dessous :1. Munissez-vous de vos contrats d'assurances existants.2. Complétez l'avis de résiliation ci-dessous à l'aide des données reprises sur vos contrats d'assurances actuels.3. Envoyez-nous ce document avec votre demande d'assurances complétée et signée, si la date d'échéance est dans

moins de 3 mois, votre résiliation est reportée à l'échéance annuelle suivante sauf si vous demandez la résiliation suite à une augmentation tarifaire ou un sinistre.

Avis de résiliation:

• Pourriez-vous confirmer la bonne réception de cette déclaration de résiliation?• Par avance nous vous remercions d'envoyer une attestation de sinistralité à Toyota Assurances ([email protected])

Réservé à votre compagnie d'assurance actuelle :

Toyota Assurances est un produit proposé par Car Security sa Leuvensesteenweg 369 – 1932 Zaventem – Belgique – Tél.: 02 712 19 50 – E-mail: [email protected] – Fax: 02 712 19 55 – ING: BE07-3101-2959-0066 – RPM 0462.090.182 – Agent FSMA non lié 40996A mandaté par Touring Assurances sa – Avenue du Port 86 boîte 117 – 1000 Bruxelles – Belgique – Entreprise agréée par A.R.du 30/06/1996 pour pratiquer les branches 1, 3, 10, 16, 17, 18(M.B. 31/07/1996) et par A.R. du 22/05/2000 pour pratiquer les branches 8, 9, 13 (M.B. 16/06/2000) sous le code 1455 – RPM 0456.511.494.

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