XXI èmes Journées dHépato gastroentérologie HCA : 09-10 Décembre 2009 Cas clinique S.Bouchemel Service de Gastro-enterologie HCA

XXIèmes Journées d’Hépato gastroentérologie

HCA : 09-10 Décembre 2009

Cas clinique S.Bouchemel

Service de Gastro-enterologie HCA

Femme , 43 ans

Ictère + Troubles de conscience

Service de GE HCA juillet 2009

PAS d’(histoire de pathologie hépato biliaire, allergie, Alcool, Contage viral)

Mère : Tuberculose pulmonaire ( 5 mois)

Antécédents

Contraceptifs Oraux (10ans) Arrêt : 05ans

Histoire De La Maladie

Avril 2009

Tuberculose Pulmonaire

Toux +fièvre + Sueurs Nocturnes

Opacités Pulmonaires Billatérales

Contage Tuberculeux Pays d’endémie

IDR (-) Baciloscopies (-)

Chimiothérapie Anti Tuberculeuse 4cp RHZE (150/75/400/275)

TRT J 20

Asthénie +++ Vomissemets

Hépatite Cytolytique ASAT 25xN ALAT 30xN

Fonction hépatique Conservée (TP 76%)

A - Continuer les Antituberculeux avec Traitement symptomatique des vomissements (pas d’insuffisance hépato cellulaire )

Quelle est Votre CAT vis-à-vis de cette hépatite ?

B - Arrêter des Anti Tuberculeux

C - Arrêter des Anti Tuberculeux et Réaliser un Bilan Etiologique

2 RHZE / 4 RH

ALAT ≥ 5 x NL ALAT >3 x NL

Arrêter TRT

Asymptomatique Symptomatique

ALAT < 5 x NL

Continuer TRT

Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 157-60

2 RHZE / 4 RH


Arrêter TRT


ALAT < 5 x NL

Continuer TRT

Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 157-60

2 RHZE / 4 RH


Arrêter TRT


ALAT < 5 x NL

Continuer TRT

Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 157-60

Bilan Etiologique:

Cuprémie, Cuprurie, Céruloplasmine

Sérologies Virales (A, B, C)VHE non disponible en Algérie

Bilan d’auto immunité (Ac anti muscles lisses , FAN, Ac anti LKM1)

Echographie hépatique: Pas de signes d’hépatopathie chronique

(-)

(-)(-)

S1 S2 S3 S4 S5 S60

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

ALAT

Interruption TRT Monitoring ALAT

Evolution :

N

S6

Que Proposez - vous après Normalisation du taux des transaminases ?

- Réintroduire le même schéma thérapeutique a pleine dose ?

- Réintroduire les mêmes antituberculeux de façon progressive ? - Changer le protocole thérapeutique

- Confirmer le Diagnostic de Tuberculose Pulmonaire avant La Réintroduction Des Antituberculeux ?

2 RHZE / 4 RH


Arrêter TRT

ALAT N ou < 2N


Hepatology 2008

2 RHZE / 4 RH


Réintroduction :

Arrêter TRT

RHZE E et ou SRINHZ


ALAT N ou < 2N

Surveillance Transaminases

Reprise Clinique/ Biologique Hepatology 2008

2SHE/10HE

Anti Tuberculeux Dissociés , Faible Dose

R : 3cpINH : 2cp 1/2Z: 4 cpE: 2cp


Sub Ictère ALAT 70xN

j8

Arrêt




j8

Arrêt

Tisane

Nerprun alaterne

Rhamnus alaternus

مليلس




j8

Arrêt

Tisane

Nerprun alaterne

Rhamnus alaternus

مليلس

Encéphalopathie Hépatique

j20


A l’admission:

Clinique

•Encéphalopathie III,

•Ictère cutanéo muqueux , Rash cutané (membres

> et thorax ) ,

•pas de Fièvre , pas d’ (OMI , HPM , SPM , syndrome hémorragique cutanéo muqueux)

Biologie

•TP 24% (V 34%) , Albuminémie : 19gr/dl ,

•ASAT 71xN ,ALAT 80xN PAL : 3xN

•Anémie Hémolytique a 9gr/dl ( Haptoglobine diminuée , coombs Négatif , Bilirubinémie libre augmentée )

•Glycémie , Bilan Rénal , ionogramme sanguin : sans anomalies

•Sérologie HIV négative

Morphologie

•Doppler Hépatique :Pas de signes d’Hépatopathie chronique ou d’HTP , veines sus hépatiques libres , Ascite de moyenne abondance

•TDM cérébrale : sans anomalies

Hospitalisation , Mesures Réanimation , Surveillance

Quelle Serait l’étiologie de cette Encéphalopathie Hépatique ?

- Médicamenteuse : Antituberculeux ? - phytothérapie ? - Anti Tuberculeux et phytothérapie ? - Autres Causes d’hépatopathie ?



?Plantes Médicinales : hépato toxicité Croissante (Réputation d’ Innocuité ) Imputabilité : Difficile Algérie : hépatite aigue sévère (Actractylis gummifera :Chardon à glu)

Nerprun alaterne:

* Nom Scientifique : Rhamnus alaternus * Nom Commun : Nerprun alaterne •Famille : Rhamnacées •Habitat : Forêts * Récolte : Automne

Nerprun = Prunier Noir * Parties Utilisées : Feuilles et Tiges

* Principes Actifs : Inconnus

•Propriétés : Facilite l’expulsion de la bile (Ictère hépatique MAGHREB )++++ Ictère Hépatique

ecologia mediterranea vol.33-2007

Nerprun Alaterne : Plante Hépato toxique ???

Aucun cas d’hépatoToxicité

En Algérie : centre anti Poison Dans le monde : Pub Med



?

Le contexte clinique ; Données de l’examen physique ; Le Bilan Etiologique …

- Hépatite Virale ( A, B)-Wilson ( Forme –- Fulminante )- Hépatite Auto Immune-Syndrome de Budd – Chiari -Pathologie Néoplasique- Anoxie Hépatique

Virus E C MV Virus Herpétique

?



?

Isoniazide Pyrazinamide Rifampicine

Ethambutol

Hépato Toxicité Connue

Hépato Toxicité Exceptionnelle

INH Pyraz

- Précoce < 2sm - Tardive Sup 2sm

-Rôle hépatotoxique direct des - Toxicité Dose dépendante Métabolites réactifs de L’INH

-Favorisée / Rifampicine (Cytochrome 450) jeun , Alcool

- Evolution favorable après arrêt - Evolution défavorable (Fulminante)

Pharmactuel Vol. 39 N° 1 Janvier-Février 2006

Hépatite sous Anti Tuberculeux

• La + fréquente , INH , PZ

• R (ALAT/PAL ) > 5• Asymptomatique• Signes non spec,• Ictére

Cytolytique

• Rifampicine• PAL 2x > N

• R < 2• Asymptomatique

, • Ictère prurit

Cholestatique • Au début TRT

• ALAT/ PAL : 2-5

Mixte

Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 157-60

Critères chronologiques :- Intervalle entre début TRT et début troubles :1sem a 3mois- Correction des anomalies hépatiques après arrêt TRT- Rechute des anomalies hépatiques après Réadministration du médicament

Critères DGC:- Signes d’hypersensibilité : Eruption Cutanée , Hyper éosinophilie , Anémie Hémolytique AI , Thrombopénie Immunologique - Enquête Etiologique Négative :

PBH: - Eliminer d’autres causes d’hépatopathie - Rechercher d’éventuelles lésions évocatrices de l’hépato toxicité d’un médicament - décrire les lesions histopathologiques du foie quand il s’agit d’une hépatotoxicité jusqu’alors inconnue

Gastroenterol Clin Biol, 1999, 23, 906-914

Evolution :

- Amélioration de l’état de conscience- Persistance de l’ictère et de l’ascite

S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8

05

1015202530354045

TP

TP

S1 S2 S3 S4 S5 S6 S70

200400600800

1000120014001600

ALAT PAL

S7 : Tableau d’embolie pulmonaire Décès Prélèvement Hépatique Post Mortem

Quels sont les Signes histopathologiques d’une hépatite aigue Médicamenteuse ?

A - perte de l’architecture lobulaire du

parenchyme hépatique B - infiltrat inflammatoire riche en PNs éosinophiles C - des granulomes epitheloides et

gigantocellulaires Clin Liver Dis 2004;8:95—132.

Pas de spécificité histologique:

3 arguments st en faveur de l’origine médicamenteuse :

- Nécrose Centro lobulaire ( hépatocytes riches en enzymes participant au métabolisme des médicaments )

- Infiltrat inflammatoire riche en PNs éosinophiles

- Existe des granulomes épithéloides et gigantocellulaires ( Mécanisme immunoallergique)

Clin Liver Dis 2004;8:95—132.

Etude Histologique du Prélèvement :

Foie d’architecture Normale

Lobules hépatiques faits d’hépatocytes globuleux de grande taille a cytoplasme granuleux abondant

Espaces portes élargis / un infilltrat inflammatoire poly morphe essentiellement lymphocytaire sans Polynucleaires et par quelques tractus fibreux

On y retrouve une importante cholestase sous forme de bouchons biliaires dans les cannaux biliaire s interlobulaires sui sont le siege d’une cholangite et de prolifération ductulaire .

Il n’a pas eté observé de Necrose

Aspect histopathologique d’une hépatite aigue choléstatique sub massive d’origine médicamenteuse probable

Conclusion (1):

En dépit des progrès importants en toxicologie et de la qualité croissante des essais cliniques en matière de sécurité, la fréquence des hépatites médicamenteuses n’a pas diminué au cours des dernières années.

Les médicaments peuvent reproduire pratiquement l’ensemble des maladies aiguës ou chroniques hépatiques.

L’approche Diagnostique reste souvent probabiliste

Intérêt d’un score d’imputation qui garantit une approche plus objective de la causalité

Conclusion (2):

Littérature : hépatites fatales sous antituberculeux :

- Intérêt de confirmer le diagnostic de tuberculose

avant de mettre en route une chimiothérapie anti

Bacillaire - Un Bilan Hépatique pré Thérapeutique est Recommandé ( INH , Pyrazinamide) - Sensibiliser le malade sur les signes d’une eventuelle toxicité - Bilan hépatique de surveillance ( 1er Mois ++

+)

Documents

XXI èmes Journées dHépato gastroentérologie HCA : 09-10 Décembre 2009 Cas clinique S.Bouchemel Service de Gastro-enterologie HCA