Hépatite B et Grossesse

Contexte épidémiologique

350 millions de porteurs chroniques

P forte:R >60% à la naissance, 1ères annéesP moyenne: R 20 à 60% a tout âge

P faible: R <20% surtout Adulte

Enquête de prévalence VHB adultes, (18-80 ans)

France métropolitaine, 2003-04

Prévalence du portage de l’Ag HBs

• Hommes 1,10 %

• Femmes 0,21 %

• Globale 0,65 %

Nombre de personnes porteuses de l’Ag HBs

• Hommes 233 109

• Femmes 47 713

• Total 280 821

Source : enquête de prévalence InVS /CNAMTS, 2003-2004

Source: InVS, enquête de prévalence 2003-2004

Prévalence de l'AgHBs selon l'âge et le sexe

0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

18-29 ans 30-39 ans 40-49 ans 50-59 ans 60-69 ans 70-80 ans

Hommes Femmes

I IC à 95%

Prévalence du portage de l'Ag HBs en 2004:distribution géographique

0,80%

[0,28-2,31]0,20%

[0,06-0,70]

0,48%

[0,18-1,31]

0,52%

[0,23-1,19]

1,12%

[0,76-1,66]

Source : enquête de prévalence InVS, CNAMTS, 2003-2004

Prévalence de l’infection chronique, France métropolitaine, 2003-2004

Prévalence de l’AgHBs : 0,65%

Prévalence plus élevée :

• masculins : 1,10% vs 0,21% chez les femmes

• âgés de 30 à 34 ans : 1,51% et entre 50-59 ans

• socialement précaires : 1,80%

• Usagers de drogues intraveineuses : 1,91%

• Patients séropositifs pour le VIH : 7,0%(Larsen, 2005)

• nés dans un continent à haute endémicité – Asie : 0,92%– Afrique sub-saharienne : 5,25%

Sources : données InVS, CNAMTS, 2003-2004 ; Inserm CépiDC, 2000

Etat des lieux en obstétrique

Grossesse et Hépatite B

• Transmission mère a l’enfant :– ~ 90% des cas si Ag Hbe + – 10% si Ag Hbe neg.– essentiellement au moment de l’accouchement.

• 90% de passage a la chronicité chez le nné / 5-10% Adulte

• En absence de prise en charge médicale– Cirrhose – Carcinome hépatocellulaire.

Prévalence du portage Ag HBs chez les femmes enceintes

• Femmes enceintes : 0,41 %– nées en France 0.15%– nées hors de France 2.56%

(Denis, 1994)

• CHU Montpellier:– En 2006 :2997 naissances

• 1527 demandes d’Ag HBs • 11 positifs soit 0.72%

Grossesse et hépatite B

• 1500 nnés/an porteurs chroniques en absence de sérovaccination dans les 24 heures suivant la naissance.

Grossesse et Hépatite B

• Décret du 14/02/92– Obligation de dépistage de l’ Ag HBs lors du

4ième examen prénatal (6ième mois)– Procéder a ce dépistage à l’accouchement si il n’a

pas été fait.

• L’immunisation des nnés systématique:– de mère AgHBs + à la naissance, dans les 24

heures qui suivent la naissance.– Résultat de l’examen non connu a l’accouchement

• Circulaire du 10/11/04

Vaccination des nouveaux nnés

• Vaccination + injection Ig anti-HBs dans les 24 heures suivant la naissance.(BEH 2006: le plus tôt possible < 12h)

• Poursuivie suivant le schéma 0-1-6 mois– 1 dose en + chez les prématurés< 2kg (0-1-2-6)

Vaccination des nouveaux nnés

• 10-15% des nnés de mère Ag Hbs+ et AgHbe+ infectés malgré la sérovaccination.– Tolérance immunitaire induite par de faibles doses

d’ADN du VHB transmises in utero– Une contamination in utero– Sélection de mutants d’échappement décrit japon,

Singapour, Gambie, Chine,Sénégal, Europe

Hépatite B et grossesse• Une étude rétrospective régionale (Haute-Vienne

1999) :– 20% des femmes enceintes échappent à ce

dépistage.– Sur 5 nnés de mères dépistées AgHBs+ à la

naissance, 2 n’ont pas bénéficiés de vaccination ou sérovaccination.

• CHU montpellier de 01/07 à 05/07 : – 363 Ag-HBs en urgence– 57 patientes inconnues soit 15.7%

Hépatite B et grossesse

• Sur 145 cas déclarés d’hépatite B aigües en France: 03/2003 03/2004– 2 nourrissons <1an nés de mère Ag HBs+, non

vaccinés (1 hépatite fulminante)

Vaccination contre l’Hépatite B

• Recommandation systématique /enfants < 13 ans dès 2 mois

• A la Naissance si mère AgHBs positif Vaccin + Ig anti-HBs (avis du 08/03/02 du CSHPF)

• Obligatoire pour toute personne qui, dans un établissement public ou privé de prévention ou de soins, exerce une activité professionnelle l’exposant à des risques de contamination.(loi du 18/01/91)

Vaccination contre l’hépatite B

• Recommandations particulières• Enfant pré-scolaire en collectivitésEnfant pré-scolaire en collectivités• Institutions (enfance, handicap, psychiatriques)Institutions (enfance, handicap, psychiatriques)• Partenaire sexuel ou entourage d’un sujet HBVPartenaire sexuel ou entourage d’un sujet HBV• Vagabondage sexuel ou toxicomane IVDUVagabondage sexuel ou toxicomane IVDU• Voyageurs ou résidents pays d’endémieVoyageurs ou résidents pays d’endémie• Patients susceptibles de polytransfusion :Patients susceptibles de polytransfusion :

(hémodialysés, hémophiles, candidat a greffe(hémodialysés, hémophiles, candidat a greffe))

0%

10%

20%

30%

40%

50%

0-13 ans 14-18 ans 19-24 ans 25-34 ans 35-44 ans 45-54 ans

≥ 55 ans

Classes d'âge

CV

Couverture vaccinale contre l’Hépatite B par tranches d’âge, France, 2002 (vaccination

complète)

Source : Enquête Taylor Nelson Sofres Santé /GSK

CV globale : 21,7%

Italie CV < 2 ans= 94%

Etats-Unis 19-35 mois= 92,4%

France CV <2 ans =19,8%

Législation des risques infectieux maternofoetaux

• Examen prénuptial: décret du 14 février 1992

– Femmes <50 ans examens obligatoires:• rubéole• toxoplasmose• groupe sanguin,rhésus standard• RAI si risque d’allo-immunisation

– Conseillé mais non obligatoire:• Sérologie HIV• Dépistage de l’Hépatite B• Dépistage de la syphilis

examens médicaux obligatoires des femmes enceintes

(article L.154 du code de la santé publique)

• Examens prénataux– 1er avant la fin du 3ième mois de grossesse. – Puis tous les mois à partir du premier jour du

quatrième mois, jusqu'à l'accouchement

Avant la fin du 3e mois

ObligatoiresToxoplasmoseAlbuminurieGlycosurie

Obligatoirement proposé : HIV (loi n°93-121 du 27 janvier 1993)

+ Groupe rhésus et phénotype, RAI

ConseilléEchographie 11-12 SANFS et ferritine (RMO 1996)Hépatite B (RMO 1996)

+ Dépistage rubéole, syphilis si besoin

6e mois

ObligatoiresToxoplasmoseAlbuminurieGlycosurie

+ Groupe rhésus et phénotype, RAI

+ NFS, Hépatite B

Conseillé

Hépatite C (Groupe à risque)Glycémie