HIV Pre-Exposure ProphylaxisProphylaxie pré-exposition au

VIH Dr Gilles Raguin

GIP ESTHER et Hôpital Saint Antoine

4èmes Rencontres Nord Sud IMEA IRD

<20% Sex workers avec accès aux programmes de chng comp

11% Femmes enceintes HIV+ ont accès à la PTME

10–12% Adultes en Afrique ont accès au dépistage HIV

9% MSM ont accès à des programmes de prévention spécifiques

9% Sexually active people ont accès aux préservatifs

8% Injection drug users ont accès à des programmes de RdR

Accés à la prévention du VIH pour les personnes à risque

0

Rose to 45% recently

20 40 60 80 100

Global HIV Prevention Working Group 2008; WHO/UNAIDS/UNICEF 2007

Spectre des interventions de prévention

Prior to exposure Point of transmission After infection

• Rights-focused behaviour change

• Voluntary counselling & testing

• Sexually transmitted infection screening and treatment

• Male medical circumcision

• Preventative vaccines

• Pre-exposure prophylaxis (PrEP)

• Male & female condoms and lubricant

• Treatment to prevent vertical transmission (PMTCT)

• Clean injecting equipment

• Post-exposure prophylaxis (PEP)

• Vaginal & rectal microbicides

• Cervical barriers

• Antiretroviral treatment

• Treatment for opportunistic infections

• Basic care/nutrition• Prevention for

positives• Education and

rights-focused behaviour change

• Therapeutic vaccines

Rationnel• La preuve de concept existe pour d’autres maladies

(tuberculose, paludisme) et pour la TME du VIH• Les études animales sont prometteuses• Résultats du premier essai humain de phase II

(Peterson et al. PLoS 2007)– TDF safe chez les femmes HIV negatives en SA– Moins d’infections dans le bras TDF mais pas

statistiquement significatif– Les comportements à risque ont diminué pendant

l’étude (pas de sur risque)

Tenofovir ou TDF/FTC

Truvada

FTCTDF

Pourquoi le Truvada?• Prise facile une fois par jour• Topique local disponible• Peu d’effets secondaires• Une pharmacocinétique favorable avec

une demi-vie longue• Risque d’émergence de mutations de

résistance considéré comme faible et n’obérant pas un TT ultérieur

0 2 4 6 8 10 12 140

25

50

75

100

Number of rectal exposures

% U

nin

fect

ed a

nim

als

Controls (n = 18)

Plus l’activité antirétrovirale de la PrEP est forte, plus le singe est protégé

Garcia Lerna, Plos 2008

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25

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100

Number of rectal exposures

% U

nin

fect

ed a

nim

als

Controls (n = 18)

Oral TDF (n = 4); p = 0.095

Plus l’activité antirétrovirale de la PrEP est forte, plus le singe est protégé

0 2 4 6 8 10 12 140

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50

75

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Number of rectal exposures

% U

nin

fect

ed a

nim

als

Controls (n = 18)

Injectable FTC (n = 6); p = 0.005 [HR = 3.9]

Oral TDF (n = 4); p = 0.095

Plus l’activité antirétrovirale de la PrEP est forte, plus le singe est protégé

0 2 4 6 8 10 12 140

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50

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Number of rectal exposures

% U

nin

fect

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nim

als

Controls (n = 18)

Injectable FTC (n = 6); p = 0.005 [HR = 3.9]

Oral TDF (n = 4); p = 0.095

Oral truvada (n = 6); p = 0.0004 [HR = 7.8]

Plus l’activité antirétrovirale de la PrEP est forte, plus le singe est protégé

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Number of rectal exposures

% U

nin

fect

ed a

nim

als

Controls (n = 18)

Injectable FTC (n = 6); p = 0.005 [HR = 3.9]

Injectable FTC/Tenofovir (n = 6)

Oral truvada (n = 6); p = 0.0004 [HR = 7.8]

Oral TDF (n = 4); p = 0.095

Plus l’activité antirétrovirale de la PrEP est forte, plus le singe est protégé

Study Product N, Population Countries Enrollment Started

Status as of Jul 2009

Expected Results

West Africa Tenofovir Trial

TDF oral (d) 936Women

Ghana, Cameroon, Nigeria

2004, Q2 Completed Published2007

US Extended Tenofovir Safety Trial

TDF oral (d) 400MSM

US 2005, Q1 Fully enrolled 2010, Q1

Bangkok Tenofovir Study (BTS)

TDF oral (d) 2400M&F IDU

Thailand 2005, Q2 97% enrolled 2010, Q4

TDF-2 TDF/FTC oral (d) At least 1800M&F heterosexuals

Botswana 2007, Q1 48%enrolled

2011, Q4

iPREX,UCSF

TDF/FTC oral (d) 3000MSM

Peru, Ecuador, Brazil, US, ThailandSouth Africa

2007, Q1 67%Enrolled

2011, Q1

CAPRISA 004 Trial

TFV 1% gel (i) 900Women South Africa

2007, Q2 Fully enrolled 2010, Q2

Partners PrEP TDF oral (d)TDF/FTC oral (d)

3900 Discordantheterosexual partners

Kenya, Uganda 2008, Q2 48% enrolled(couples)

2012, Q4

FEM-PrEP TDF/FTC oral, (d) 3900Women

Kenya, Malawi, South Africa, Tanzania, Zambia

2009, Q2 Enrolling 2012

VOICE,MTN-003

TDF oral (d)TDF/FTC oral (d)TFV 1% gel

4200Women

Malawi, Uganda,South Africa,Zambia, Zimbabwe

Expected: 2009, Q3

Preparing 2013, Q1

IAVI E 001, E002Phase I/II

TDF/FTC oral (i, d) 150Discordant couples At-risk M&F

KenyaUganda

Expected,2009, Q3

Preparing 2010, Q2

Essais cliniques de PrEP en cours (n=20,000, voie orale et voie locale)

Calendrier des essais de PrEP

Pourquoi cet Enthousiasme?

• Si c’est efficace et correctement mis en oeuvre, la PrEP pourrait réduire de façon significative l’incidence du VIH– Vies sauvées

• On estime que 2.7 à 3.2 millions d’infections pourraient être évitées sur 10 ans en Afrique du sud et 130,000 au Botswana (Abbas et al. CROI 2007)

– Économies sur les coûts de traitement

Quelles sont les inquiétudes?

• Risque de désinhibition comportementale et d’augmentation de l’incidence du VIH

• Risque de résistance au TDF en cas de séroconversion sous PrEP– Limitation des options thérapeutiques– Transmission secondaire de virus resistant

Nombre attendu d’infections résistantes en cas de PrEP avec du TDF (simulation)

• 100,000 HIV+ sous trithérapie avec TDF

• 5% de résistance sur 1 an =5 000 cas de résistance

• 100,000 HIV– sous PrEP• Si incidence à 10% then, en

absence de PrEP 10,000 personnes seront infectées

• Si la PrEP est efficace à 80%, 8000 infections seront évitées

• Si le taux de resistance est de 10% chez les 2000 séroconversions sous TDF, alors on aura 200 infections

résistantes.

Dans ce modèle

• La PrEP contribuerait donc de façon mineure à l’émergence de mutants résistants

• Le coût de 200 infections résistantes dans le groupe PrEP group serait largement compensé par le bénéfice d’avoir prévenu 8000 nouvelles infections

Résistance: points importants

• Des résistances apparaîtront avec ou sans PrEP• L’impact de la PrEP sur l’efficacité du traitement

sera probablement limité• Chez le singe, expérimentalement, pas de

résistance chez les singes infectés à ce jour

Que va t’on apprendre des essais en cours?

• Efficacité chez UDI, heterosexuels et MSM

• Sécurité, effets indésirables• Émergence de résistances en cas de

séroconversion• Stratégies de Communication

Ce que les essais n’apporteront pas

• Ce qui se passe dans la “vraie vie”– Gestion du risque et désinhibition– Émergence de résistances– Effets secondaires, notamment rein

• Sécurité chez les– Adolescents – Femmes enceintes– Personnes HBV+

Exemples de recherches Futures

• Efficacité d’autres médicaments ou dosages ou modes d’administration (PrEP intermittent, anneaux vaginaux)

• Impact des résistances sur la PrEP• Autres populations: femmes enceintes,

adolescents, HBV+• Analyses de coût efficacité• Études de mise en oeuvre à large échelle

Que fait-on si la PrEP marche?

Eléments de base d’un programme de PrEP

• Définir des recommandations ou Guidelines • Approvisionnement et distribution des produits• Conseil et testing• Stratégies de communication et de marketing social• Surveillance des effets indésirables• Surveillance des comportements• Prise en charge des séroconversions:

– Accès au Génotypage de résistance et traitements de seconde ligne?

Questions épineuses

• Coût d’une PrEP quotidienne• Motivation pour une prise quotidienne• Difficulté politique à mobiliser des ressources pour

des populations stigmatisées• Utilisation “hors AMM” et marché noir• Ajouter la PrEP au paquet de prévention et de soins

déjà défini

• Quelle stratégie de dépistage,• Mesure les résistances en cas de séroconversion• Accès à la PrEP pour les groupes les plus à risque

Adapter au contexte local et national

• Chaque pays devra adapter la PrEP à son épidémie et à son infrastructure de prévention et de prise en charge

Pour plus d’informations

PrEP: www.prepwatch.org Microbicides

– www.global-campaign.org– www.rectalmicrobicides.org– www.ipm-microbicides.org– www.microbicide.org (Alliance for Microbicide Development)

PrEP et microbicides: www.AVAC.org