Le traitement ARV des enfants infectés par le VIH Pr C. Courpotin 1DU IMEA 23 nov 09

Le traitement ARV des enfants infectés par le VIH

Pr C. Courpotin

1DU IMEA 23 nov 09

Objectif

• Maîtriser le traitement ARV chez les enfants infectés par le VIH

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Plan

• Etat des lieux par rapport au traitement• Le diagnostic• Le traitement

– Objectifs du TARV– Qui et quand traiter ?– Comment traiter ?– Surveillance du traitement

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• Children living with HIV 2.0 million [1.9 – 2.3 million]

• New HIV infections in 2007 370 000 [330 000 – 410 000]

• Deaths due to AIDS in 2007 270 000 [250 000 – 290 000]

2007 global HIV and AIDS estimates Children (<15 years)

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SCALING UP PAEDIATRIC ANTIRETROVIRAL TREATMENT

WHO (2008). Towards Universal Access : Scaling up priority HIV/AIDS interventions in the health sector; progress report 2008

10 % of HIV + children receive ARVs5DU IMEA 23 nov 09

Le diagnostic

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le diagnostic avant 12 à 18 mois :

Par rapport à la sérologie : • Situation particulière avant 18 mois du fait

de la persistance des anticorps maternels transmis de la mère à l’enfant

• Impossibilité de faire le diagnostic sur la sérologie

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Enfant infecté

Cinétiques des anticorps maternels et de l ’enfant

Enfant non infecté

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le diagnostic avant 12 à 18 mois :

• Le diagnostic de certitude repose donc sur la mise en évidence du virus lui même par PCR (HIV DNA ou HIV RNA) ou autre technique (Up24ag)

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Quand tester les enfants ? (OMS 10-11 avril 2008)

• 1. RECOMMENDATION:• Les enfants qui sont connus pour avoir été exposés au VIH,

devront avoir un test virologique (ARN ou ADN VIH) à l’âge de 4 – 6 semaines ou à l’opportunité la plus proche pour ceux vus après 4 – 6 semaines

• RECOMMENDATION FORTE

• Note: Les test effectué à ce moment ( âge de 4-6 semaines) identifiera >95% des enfants infectés en intra- et peri partum. Cependant, une certaine souplesse dans l’implantation de cette recommandation peut être nécessaire fondée sur les pratiques locales ou nationales en matière de suivi des enfants durant le post partum et la configuration des services. Retarder le test au delà de cette date retardera le diagnostic et mettra les enfants infectés par le VIH en situation de risque de progression de la maladie et de mort.

• Note: si le test virologique n’est pas disponible, un diagnostic clinique de présomption devra être fait en accord avec les algorithmes définis à l’échelon national



• 2. RECOMMANDATION :• La pratique d’un test en urgence est recommandée pour tout

enfant se présentant dans une structure de soins avec des signes, des symptômes ou des conditions médicales qui pourraient témoigner d’une infection à VIH.


• Note: Dans cette situation les enfants seront initialement testés avec un test recherchant les anticorps et ceux avec un test positif devront alors avoir un test cherchant à mettre en évidence le virus.



• 3. RECOMMENDATION:• Tous les enfants devront avoir leur statut d’exposition au VIH

établi dès leur premier contact avec le système de santé, idéalement avant l’âge de 6 semaines.


• Note : dans la plupart des cas , le statut des enfants sera établi en le demandant à la mère, en consultant le carnet de santé de la mère ou de l’enfant, ou en s’informant sur la pratique d’un dépistage du VIH durant la grossesse, le travail ou le post partum.

• Note : Cette recommandation peut être soumise à des adaptations fondées sur la prévalence nationale du VIH.

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• 4. RECOMMENDATION :• Chez les enfants âgés de moins de 6 semaines, dont le statut

d’exposition au VIH est inconnu, et vus dans des structures où la prévalence locale ou nationale est > à 1 %, un conseil et un dépistage devront être proposés à la mère ou à l’enfant afin de déterminer le statut d’exposition.

• RECOMMENDATION CONDITIONNELLE (Contexte Spécifique)

• Note (a): les pays devront déterminés le seuil de prévalence et les autres circonstances qui impliquent la mise en pratique de cette recommandation.

• Note (b): les tests rapides de détection des anticorps approuvés à l’échelon national ou international doivent être utilisés.

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Le diagnostic de présomption d’une immunodéficience sévère peut être posé sur :

• La confirmation de l’exposition de l’enfant au VIH par sa sérologie positive.

et• L’existence clinique d’un symptôme définissant le sida : (certains signes

du stade IV OMS comme PCP, méningite à crypto, cachexie, KS ou TB extra pulm)

ou• L’existence de 2 ou + des symptomes suivants : - candidose buccale - pneumonie sévère - infection sévère

Diagnostic de présomption d’infection VIH avant 18 mois en l’absence de virologie*

* Selon OMS 2006


Les autres facteurs qui soutiennent le diagnostic d’immunodéficience sévère sont :

• Mort récente de la mère du VIH ou mère à un

stade IV OMS• Un % des CD4 (si disponible) < 20 %

la confirmation diagnostique sera recherchée le plus tôt possible

Diagnostic de présomption d’infection VIH avant 18 mois en l’absence de virologie*

* Selon OMS 2006


Le diagnostic d’infection à VIH chez l’enfant de plus de 18 mois

• Le diagnostic de certitude repose, comme chez l’adulte, sur la sérologie*

* une sérologie peut être faite à partir de 10 -12 mois qui n’a de valeur que négative ( à confirmer par une autre sérologie à 18 mois)


En attendant le diagnostic…

Tout enfant né de mère VIH + doit être mis sous TMP-SMX à partir de l’âge de 6 semaines

et Poursuivi si contaminé Arrêté si non contamination

Posologies recommandées par l’OMS pour le CTX


Le traitement



Objectifs dutraitement


Les objectifs du TARV• Supprimer le plus complètement possible et durablement la réplication virale•Restaurer et préserver la fonction immunitaire• Restaurer l’état clinique de l’enfant•Améliorer la qualité de vie

• Permettre un bon développement physique (croissance)•Permettre un bon développement intellectuel ( minimiser l’impact du VIH sur le cerveau)

•Minimiser la toxicité à long terme du TARV


Objectifs du traitement

Un essaiDécisif…

CHER


Essai CHERPartie A n= 375

infection VIH diagnostiquée avant 12 sem. et CD4 % > 25%

Bras 1

traitement différé

N=125

Bras 2

court

au 1er anniversaire

N=125

Bras 3 Long

au 2nd anniversaire

N=125

SUIVI pour un minimum de 3.5 ans

ART (débutée ou reprise) quand CD4% < 20% ou événement clinique

(< 25% à partir d’août 2006)


Données à l’inclusion

Variables bras 2 & 3 bras 1

Nombre de participants recrutés 252 125

Sexe: Filles (%) 147 (58.3 %) 74 (59 %)

Age (semaines, médiane (IQR) 7.4 (6.6 - 8.9) 7.1 (6.4 - 8.9)

Classification CDC

Classe N & A (%) 237 (94.0 %) 121 (96.8 %)

Classe B (%) 11 (4.4 %) 3 (2.4 %)

CD4 % (médiane (IQR) 35.1 (29.1 - 40.8) 35.6 (29 -43.8)

Compte CD4 (cellules/mm3) médiane (IQR)

2035 (1519-2754) 2044 (1585-2960)

PCR DNA effectuée chez 5985 enfants pour recruter 377 enfants VIH +


Débuter le TARV avant 12 semaines réduit la mortalité précoce de 75%

Variables bras 2 & 3n = 252

bras 1n = 125

Totaln = 377

Mortalité (%) 10 (4%) 20 (16%) 30 (8%)

Suivi (ans/pers : A/P) 167 79 246

taux pour 100 A/P (95% CI)

6.0 (2.9; 10) 25.3 (15.5; 39.0)

12.2 (8.2; 17.4)

Hasard Ratio 0.24 (0.11; 0.51)

P - value 0.0002

Essai CHER : Impact du traitement ARV précoce des enfants asymptomatiques infectés


- 76 %

% de mortalité


Objectifs Du

traitement

Un essai décisif …

CHER

Qui etquand

Traiter ?

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OMS avril 2008*• 5. RECOMMENDATION :• Chez tout enfant de moins de 12 mois avec une infection à VIH

confirmée , un traitement ARV devra être débuté quelque soit son stade clinique ou immunologique.

• RECOMMANDATION FORTE• 6. RECOMMANDATION :• Quand le diagnostic virologique n’est pas possible, chez les

enfants de moins de 12 mois avec des signes cliniques présomptifs d’infection à VIH sévère un traitement ARV devra être débuté. La confirmation de l’infection à VIH sera obtenu dès que possible.


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* Report of the WHO Technical Reference Group, 10-11 April 2008

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OMS april 2008*

age < 12 mois 12 – 35 mois

36 – 59 mois

5 ans et >

% CD4 Traiter tous < 20 < 20 < 15CD4

Valeur absolue

< 750 < 350 < 200

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7. RECOMMENDATION:

Pour les enfants agés de 12 mois ou plus les seuils cliniques et immunologiques cidessous devront être utilisés pour identifier ceux chez qui un traitement ARV doit être débuté.RECOMMANDATION FORTE

Enfant exposé au VIH

Faire un diagnostic virologique à 4 – 6 sem.

Test virologique disponible Test virologique non disponible

test positif

Enfant infecté

Référer pour soins VIH incluant TAR

test négatif

Jamais d’AM AM parfois ou en cours

Enfant non infecté

Enfant encore à risque jusqu’àarrêt complet AM

suivi clinique régulier

L’enfant reste bien

L’enfant développe des signesOu des symptômes évoquant

VIH Suivi selon le programme national

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Enfants de moins de 12 mois


Recommandations pour initier ART OMS 2008

st. OMS disponibilité CD4 12 mois > 12 mois

4 CD4 disponibles Traiter tous

non disponibles

3 CD4 disponibles

Traiter tous

traiter tous, guider par CD4 si TB, LIP, LC*,

non disponibles Traiter tous

2 CD4 disponibles guider par les CD4

non disponibles guider par L.Totaux (?)

1 CD4 disponibles guider par les CD4

non disponibles ne pas traiter

*LC : leucoplasie chevelue

Enfant avec infection VIH confirmée

Traiter et stabiliser les infections aigués et les IO

> 12 mois < 12 mois tous stades et CD4

Traiter et stabiliser les infections aigués et les IO

Stade 4Stade 1.2.3

CD4 disponibles

ouinon

Stade 3Stade 2Stade 1 > 12 m - < 35 m% CD4 < 20 ou <

750 mm3

> 36 m - < 59 m% CD4 < 20 ou <

350 mm3

> 5 ans% CD4 < 15 ou <

200 mm3

Initier T ARV 1 ére ligne

Ne pas Initier de T ARV

Le taux de CD4Pour initier ART dépend

des critère nationauxLe %des CD4 est préféré

si disponible

Confirmation : virologie ou sérologie selon âge

Initier le traitement ARV chez l ’enfant

OMSAVRIL 2008

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Généralités Traitement

enfant

Comment Traiter ?

Objectifs dutraitement

Qui et quand

traiter ?

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Quel traitement utilisé ? OMS 2008

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8. RECOMMENDATION:

Pour les enfants infectés par le VIH sans exposition aux INNRT ni chez la mère , ni chez l’enfant ou pour ceux chez qui l’exposition aux ARV n’est pas connue, une trithérapie standard avec de la NVP devra être débutée. RECOMMANDATION FORTE

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Quel traitement utilisé ? OMS 2008

• 9. RECOMMENDATION:• Pour les enfants infectés par le VIH avec une histoire

d’exposition à une dose unique de névirapine ou à un traitement ou une prophylaxie ARV de la mère contenant un inhibiteur non nucléosidique de la RT une trithérapie avec un IP devra être débutée. Si un IP n’est pas disponible ou faisable une trithérapie avec NVP devra être débutée.

• RECOMMENDATION sous CONDITION (Contexte specifique et limité dans le temps)

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Les antirétroviraux disponibles chez l’enfant

INRT INtRT INNRT IP

AZT TDF* NVP NFV

ddI EFV LPV/r

3TC RTV

FTC fosamprenavir

(d4T) APV

abc

*TDF n’est pas recommandé chez l’enfant en raison du peu de résultats connus sur la toxicité (minéralisation osseuse et rein)


Enfant de moins de 12 mois exposés à la NVP OMS 2008

2 INRT + 1 IP

AZT ou d4T

ou ABC

3TC ou FTC* +

LPV/r

* > 3 mois

• Association de 2 INRT + 1 INNRT

AZT + 3TC + NVP c/ EFV a

d4T + 3TC b + NVP / EFVABC + 3TC + NVP / EFV

a pas avant 3 ans et à éviter chez les adolescentes pubères qui sont soit en cours du premier trimestre de la grossesse soit sexuellement active sans contraception adéquate

b quand il est disponible, le FTC peut remplacer le 3TC chez les enfants de plus de 3 moisc NVP sera utilisé avec précaution chez les adolescentes post pubères avec des CD4 >

250 / mm3

Enfant de plus de 12 mois ou enfants de moins de 12 mois sans exposition à la NVP

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La surveillance clinique du traitement

Le point sur l’efficacité du traitement : évolution des signes cliniques.Le point sur la tolérance du traitement :

absence de signes cliniques d’effets secondaires en rapport avec les molécules utilisées. Le point sur la compliance au traitement.


La surveillance biologique du traitement

• Avant la mise sous traitement : - NFS (ou Hb), transaminase SGPT ou ALAT et

créatinine• Après la mise sous traitement :

Le point sur l’efficacité du traitement (preuve d’une bonne compliance) :

- CD4 et CV (si disponible)Le point sur la tolérance du traitement :

- NFS, transaminase SGPT ou ALAT - autres selon les molécules prescrites : lipase,

glycémie, triglycérides, cholestérol (HDL et LDL)...


Paramètres biologiques de surveillance du traitement ARV*

examens ligne de base

initiation tt 1ere

ou 2ème ligne/ 6 mois à la demande

tests diagnostiques +Hb + + +

formule leucocytaire

+ + +

CD4 (% ou abs) + + + +tests de grossesse + + +

biochimie +CV +

* OMS 2006

Conclusion• Tout doit être fait pour pouvoir traiter tous les

enfants avec une indication de mise sous traitement

• Pendant la première année de vie tout enfant infecté devrait être mis sous traitement et le traitement adapté à la prophylaxie reçue par la mère

• Passé cet âge, le schéma OMS d’indication thérapeutique peut être adopté sans réserve.





• 2. RECOMMANDATION :• La pratique d’un test en urgence est recommandée pour tout

enfant se présentant dans une structure de soins avec des signes, des symptômes ou des conditions médicales qui pourraient témoigner d’une infection à VIH.


• Note: Dans cette situation les enfants seront initialement testés avec un test recherchant les anticorps et ceux avec un test positif devront alors avoir un test cherchant à mettre en évidence le virus.

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