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N° 56Publication mensuelle spécialisée / Editée par Media Pub Santé Novembre 2016
Le traitement du cancer, par les anti-angiogéniques:leurs eets, sur la cavité orale
Pr Rachid Lattafi:
Nous œuvrons dans une démarche d’excellence à améliorer le niveau de connaissances
M. Oussedik Chafik:
Actuellement, un seul traitement a prouvé son e�cacité dans l'HPN: Eculizumab
La bronchite pulmonaire chronique obstructive (BPCO) est induite, dans plus de 90% des cas, par la consommation de tabac
Pr Habib Douagui:
L’éducation thérapeutique du patient peut réduire de 50% les complications et l’amputation du pied du diabétique
Dr Samir Aouiche:
Il faut insister sur le bon équilibre de sa glycémie, pour contrer les complications du diabète
Pr Adlen Zaamouche::
Hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN):une maladie ultra-rare et dévastatrice
Pr Réda Garidi:
Pr Mohamed Bradai: Anémies carentielles, au cours de la grossesse
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SOMMAIRE
Dossier
26283132333435
Symposium, organisé par les laboratoires AlexionL’hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN)Pre Fatiha Griffi: HPN: Nous n’avons pas le traitement pour tous nos maladesPr Réda Garidi: Actuellement, un seul traitement a prouvé son efficacité contre le HPNPr M. Amine Bekkadja: HPN: Depuis son enregistrement, les possibilités d’acquérir la molécule...Pre Naïma Mesli: Le Soliris rend de grands services aux maladesPre Selma Hamdi: Le comité de l'HPN décide de la prescription de la thérapie ciblée
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Dr Samir Aouiche: L’éducation thérapeutique du patient peut réduire de 50% les complications...En attendant la concrétisation d’un accord avec la Cnas: Le groupe hospitalier Acibadem...Le traitement du cancer, par les anti-angiogéniques: leurs effets, sur la cavité orale
Pr Adlen Zaamouche: Il faut insister sur le bon équilibre de sa glycémie, pour contrer...Plus d’un milliard d’hypertendus, dans le mondePr Mohamed Bradai: Anémies carentielles, au cours de la grossesseEpidémiologie de la béta thalassémie hétérozygote, dans le CHU de Blida...Pr Habib Douagui: La BPCO est induite, dans plus de 90% des cas, par la consommation de tabacAnalyse des décès, au CHU Béni Messous: Étude rétrospective, sur une période de 03 moisM. Mohamed Boukhors: Environ 800 patients, sous dialyse péritonéale, à domicile, ne sont pas...Pr Tahar Rayane: 10 à 30% des pathologies rénales peuvent être évitéesMr Farès Bachetarzi: Nous produisons les dispositifs dédiés à l’hémodialyse depuis 25 ans ...VIH/SIDA: 150 000 enfants et ados infectés, en 2015VIH/SIDA: accélérer la distribution des kits d’auto-dépistageAVC: plaidoyer pour la création de nouveaux centres de thrombolyseSymposium de sensibilisation, à Alger, sur la pneumo-pédiatrie
Évènement
Actualité
Directeur de la publication:Achouri Abdelkader
Directeur de la rédaction:Achouri MohamedEmail: [email protected]
Coordinatrice de la rédaction:Fortas Nadjia
Directrice technique:Abdelatif Rabea
Comité de rédaction:Ait Tanina | Maya Harcha | Zahaf Loubna Nahlil Djaouida | Soltane Hania | Hamdi Rania Badredine Sawsen | Ramzy Chahra
Conception graphique: Brikh Kamel
Correction: Gharnaout Amar
Pr Salim NaftiPr Mohamed ArezkiPr Karima Achour-AmeurPr Mustapha SadibelouizPr Belkacem ChafiPr Adda BounedjarPr Rachid LatafiPr Mohamed Bradai
Comité scientifique et de lecture
ISSN
2253
-00
6118
8-20
12D
épôt
léga
l
Novembre 2016 N° 56
Santé-Mag: Magazine mensuel de la santé Edité par Media Pub SantéAdresse: Cité des 36 logts, les Bananiers, Blida.Tél./Fax: +213 (0) 25 35 01 37Mob.: +213 (0) 550 95 46 53 / +213 (0) 661 49 57 23Site web: www.santemag-dz.comEmail: [email protected]
N° 56Publication mensuelle spécialisée / Editée par Media Pub Santé Novembre 2016
Pr Louiza ChachouaPr Smaïl BenkaidaliPr Habib DouaguiPr Messaoud SaïdaniPr Tahar RayanePr Farid KachaPr Abdelkader Nebab
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Santé-MAG N°56 - Novembre 2016
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Il faut insister sur le bon équilibre de sa glycémie, pour contrer les complications du diabète
Pr Adlen Zaamouche* Propos recueillis par Tanina Ait
Santé Mag: Votre communication porte sur l’état des lieux relatifs au diabète, en Algérie; pouvez-vous nous donner les idées forces, sur cette pathologie?
Pr A. Zaamouche: Eu égard à la mul-tiplication des cas de diabète, dans le monde, en général et dans les pays émergents, en particulier, cette patho-logie fait penser à une maladie trans-missible, alors qu’elle ne l’est point, bien entendu et c’est pourquoi l’OMS la considère comme une épidémie interne. En Algérie, à l’heure actuelle et en fonc-tion des résultats de différentes études réalisées, nous pouvons dire que 10 à 12% de la population adulte est atteinte du diabète du type 2 (DT2).Au demeurant, le diabète du type 2 apparaît à la tranche d’âge 40, 60 ans,
avec les complications à long terme, que cela suppose: cécité, insuffisance rénale, amputation non traumatique…. Lorsqu’on sait que l’espérance de vie est de 76 ans, ceci va, donc, handicaper le patient, dans sa vie quotidienne et pro-fessionnelle; c'est, d’autant plus regret-table qu’à cet âge on est, encore, actif et nonobstant le fait que la prise en charge d’un diabétique, tout comme, d’ailleurs, d’autres pathologies chroniques, par leurs complications, grève lourdement le budget de la Nation.
Comment peut-on faire prévenir les complications liées au diabète? L’idéal est le dépistage précoce; notam-ment, chez les personnes à risque, que sont les femmes enceintes qui ont eu de gros bébés, les personnes sédentaires,
les hypertendus, les sujets en surpoids, ou les personnes à antécédents fami-liaux. Le dépistage est impératif; car, cette maladie est insidieuse, étant don-né qu’on peut ne rien ressentir au début de la maladie, même avec une glycémie de 2 grammes. Une fois les malades identifiés, ils seront suivis, alors, réguliè-rement; car, le diabète est une maladie chronique.
La prise en charge de cette patholo-gie est-elle optimale, à travers tout le pays? L’accès aux soins, en Algérie, est assez optimal. Cependant, il ya lieu d’insis-ter sur le bon équilibre de sa glycémie; sans quoi, c’est l’évolution, inévitable, vers les complications du diabète. Or, malheureusement, une étude, réalisée
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en 2009, en Algérie, a montré que l’équilibre de la glycémie, chez le diabétique, n’est plus en adéquation avec les objectifs fixés en la matière: en effet, si l’équilibre a été fixé à 7% nous constatons, hélas, l’hémoglobine gliquée à 8, 5%.
Comment peut-on faire de la prévention pri-maire ? La prévention primaire permet, en effet, d’évi-ter de ne pas tomber malade et de réduire, ainsi, le nombre de nouveau cas. D’ailleurs, plusieurs études ont montré que la perte de poids, à hauteur de 7%, plus une activité physique régulière d’environ 150 minutes par semaine; c'est-à-dire, 30 minutes par jour, as-sociés à un régime alimentaire adéquat, pré-viennent la maladie. Quel est le régime idéal ?A vrai dire, le régime alimentaire idéal et que nous défendons, demeure celui de nos aïeux, qui se nourrissaient sainement, à base, la plu-part du temps, de produits frais, des végé-taux, en l’occurrence. Aujourd’hui, ces bonnes habitudes alimentaires tendent à disparaître, malheureusement, remplacées par la «mac-donalisation» et la «cocalisation»; d’où, cette prédisposition aux maladies métaboliques, comme le diabète, l’hypertension artérielle, les maladies cardiovasculaires.
Y a-t-il assez de médecins spécialisés en ma-ladies métaboliques ?On constate une bonne couverture sanitaire dans le nord du pays; un peu moins, dans le Sud. Néanmoins, beaucoup de praticiens se recyclent en diabétologie; grâce, justement, aux journées de formation médicale continue, qui ont lieu à travers tout le territoire national. Ainsi, dans la totalité des Etablissement de Proximité de Santé Publique (EPSP), se crée une consultation spécialisée des maladies chroniques. Ces consultations sont assurées par des mé-decins généralistes, formés en diabétologie. En tout état de cause, il ne restera, alors, qu’à standardiser les examens afférents à la déter-mination de l’hémoglobine gliquée, pour avoir une sensibilité, en l’occurrence.
Un message, professeur…Mon message est un message d’optimisme, dans la mesure où les règles d’hygiène ali-mentaire, alliées à une activité physique, soient respectées, pour les raisons exprimées tantôt
* Professeur Adlen Zaamouche,- Chef d'unité au service de médecine interne, CHU de Constantine; - Membre du laboratoire de recherche en maladies métaboliques, Université Constantine 3.
Au cours des 40 dernières années, la prévalence de l’hypertension artérielle a doublé, dans le monde.
Toutefois, toutes les régions ne sont pas affectées de la même ma-nière. Les pays pauvres sont, au-jourd’hui, de plus en plus touchés, alors que les pays riches voient baisser l’impact de ce trouble.
La prévalence mondiale de l’hyper-tension artérielle est passée, en 4 décennies, de 594 millions, en 1975, à 1,1 milliard, en 2015. Caractérisée par une hyperpres-sion du sang, sur la paroi des ar-tères, elle constitue un risque ma-jeur d’accident cardiovasculaire. Ainsi, elle est la cause indirecte de 7,5 millions de décès annuels, dans le monde.
Pour analyser la situation globale, une équipe de l’Imperial College London (Royaume-Uni) a passé en
revue les données de 1 479 études, totalisant 19,1 millions d’hommes et de femmes, âgés de plus de 18 ans et répartis dans 200 pays. Résultat, si l’hypertension artérielle ne constitue plus, «aujourd’hui, un problème dans le monde occiden-tal et dans les pays riches» (parmi lesquels la France), elle affecte durement les pays pauvres d’Asie du Sud-Est et d’Afrique sub-saha-rienne, lesquels ont connu la plus forte hausse, dans le monde.
«Nos résultats soulignent qu’une réduction drastique de l’incidence de l’hypertension artérielle est pos-sible, comme le montrent les pro-grès réalisés dans les pays riches», notent les auteurs. Toutefois, «si les politiques nécessaires ne sont pas mises en place, l’objectif, affiché par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), ne sera pas atteint». L’OMS souhaite une réduction de l’incidence de l’hypertension de 25%, d’ici à 2025
Plus d’un milliard d’hypertendus, dans le monde
Anémies carentielles, au cours de la grossesse
I INTRODUCTION L’anémie est l’une des pathologies les plus courantes, en obstétrique. L’ané-mie ferriprive en est la cause principale et représente l’ultime expression d’une carence en fer, qui est en cause, dans 90% des cas. En 1991, 2,15 milliards de personnes, à travers le monde, présentaient une ca-rence en fer [1]. L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) rapporte que 51% des femmes enceintes (pays développés et pays en voie de développement confon-dus) présentent une anémie; 10 à 30% des femmes enceintes, dans les pays développés et 40 à 80%, dans les pays en voie de développement [2, 3]. En Algérie la prévalence de l’anémie, au cours de la grossesse, est de l’ordre de 31% [4]. L’anémie par carence en acide folique, moins fréquente que l’anémie par carence en fer, pouvant toucher 2 à 5 % des femmes enceintes, dans les pays industrialisés; jusqu’à 25 %, dans les pays en développement [5].
L’anémie est, en réalité, un facteur de risque significatif, au regard de la mor-bidité maternelle et surtout, fœtale; d’autant plus, s’il s’agit d’une anémie préexistante à la grossesse. Ces don-nées doivent inciter de la nécessité de dépister une éventuelle anémie durant la grossesse et l’importance du terme auquel est effectué ce dépistage.
II LES MODIFICATIONS HÉMATOLO-GIQUES DE LA GROSSESSELa grossesse entraîne une augmenta-tion du volume plasmatique et ceci, dès le 1er trimestre, pour atteindre 30 à 50% en fin de grossesse, qui est nécessaire pour subvenir aux besoins du fœtus [5]. Néanmoins, l’augmentation de la masse plasmatique, (150% du volume initial) est supérieure à celle de la masse globu-laire (120% du volume initial) [2, 6]. Il en résulte une diminution du taux d’hémo-globine, de l’ordre de 5 à 10%, s’expri-mant, à l’hémogramme, par une fausse anémie, par hémodilution.
Les CDC ont proposé, comme critères de définition, pour l’anémie gravidique: [2]
1er trimestre: < 11 g/l (hématocrite<33%)2ème trimestre:< 10,5 g/l (hématocrite<32%)3ème trimestre: < 11 g/l (hématocrite<33%)Gémellité: <10 dg/dl (hématocrite<30%)
III LES BESOINS EN FER, DURANT LA GROSSESSELa quantité totale de fer, présente dans l'organisme, est modeste; moins im-portante, chez les femmes, du fait des pertes génitales (3 à 4 grammes, au to-tal, chez la femme; 4 à 5 grammes, chez l'homme). La majeure partie du fer est localisée dans les hématies (2/3). Un litre de sang contient 500 mg de fer.Lors de l'hémolyse physiologique, les macrophages récupèrent le fer. Il est pris en charge, dans le plasma, par la trans-
Les anémies carentielles, au cours de la grossesse, sont dominées par la carence en fer et à un degré moindre, par la carence en folates. Elles sont particulièrement fréquentes, dans les pays où sévit la malnutrition. Les conséquences de l’anémie sont, à la fois, maternelles et fœtales, pouvant même engager leur pronostic vital. Le dépistage précoce de l’anémie et idéalement, avant la conception, est primordial. Il permet un traitement précoce de l’anémie, à moindre coût. La disponibilité de formes injectables de fer permet une correction rapide de l’anémie, surtout à des phases avancées de la grossesse. La substitution prophylactique systématique est controversée. La transfusion sanguine doit rester un traitement d’exception.
Mots clés: anémie, fer, folates, hémoglobine, grossesse, traitement, prévention.
Abstract
Pa le Pr Mohamed Bradai *
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ferrine (sidérophiline), qui le transporte aux réserves (ferritine et hémosidérine), ou aux organes utilisateurs (moelle os-seuse, muscles, foie). On dit que le méta-bolisme du fer se fait dans un circuit fer-mé; car, les entrées, égales aux sorties, sont minimes à l’état physiologique. Les réserves, essentiellement hépatiques, s'effondrent rapidement, si les besoins augmentent (spoliations sanguines répé-tées, grossesses).Le fer alimentaire est apporté sous 2 formes: (voir tableau) Héminique (protéines animales): qui
dispose d’une bonne biodisponibilité (20 à 40%) Non-héminique (protéines végétales):
sa biodisponibilité est plus faible (2 à 15%).Au cours de la grossesse, les besoins en fer varient, de façon importante, au cours des trois trimestres de la grossesse. Durant le premier trimestre, les besoins diminuent, dus à l’arrêt des pertes mens-truelles et en sachant que l’augmenta-tion de la masse globulaire ne débute qu’à la fin du premier trimestre. Au cours du deuxième trimestre les be-soins vont augmenter, de manière plus importante, jusqu’à la fin de la gros-sesse. Au niveau maternel, le coût, en fer, d’une grossesse est estimé, par dif-férents auteurs, de 7 000 à 1 000 mg (1 g): fœtus: 200 à 400 mg; placenta: 50 à 150 mg; délivrance: 100 à 250 mg et l’allaitement de 6 mois: 100 à 175 mg; masse érythrocytaire: 200 à 600 mg. Les besoins en fer atteignent 3 à 6 mg/jour, en deuxième partie de grossesse. Il existe une adaptation physiologique per-mettant une augmentation des capacités d’absorption intestinale du fer, au cours de la grossesse.
IV LES RÉPERCUSSIONS DE L’ANÉMIEUne anémie ferriprive est dite sévère, lorsque le taux d’hémoglobine est infé-rieur à 7g/dl selon l’OMS [8], et inférieur à 8g/dl, selon l’ANAES [9]. Les effets de cette carence sont d’autant plus impor-tants s’ils sont précoces; voire même,
s’ils précèdent la grossesse et sont pro-portionnels au degré de l’anémie. Des complications spécifiques peuvent être imputables à chaque type de carence.Des études ont montré un déficit de l’immunité spécifique, lié à un déficit des lymphocytes T et B, chez les femmes enceintes présentant une anémie, réver-sible, après traitement, par fer. Le déficit est proportionnel au degré de l’anémie.
Conséquences maternelles: [8] Elles sont le fait de l’hypoxie et de l’in-fection.L’anémie légère (Hb>8 g/dl) est, géné-ralement, compensée (diminution des aptitudes physiques, fatigue; le travail est normal). En général, les symptômes physiques de l’anémie n’apparaissent que lorsque le taux d’hémoglobine est inférieur à 7-8 g/l.Lorsque l’anémie est sévère (Hb<8 g/dL), on note, généralement: Fatigabilité plus importante, Sensibilité aux infections, Augmentations du risque d’infection
du post-partum, Augmentation du risque de la dépres-
sion du post-partum.
Lorsque l’anémie est très sévère (Hb<5g/dL), peuvent survenir: Une décompensation cardiaque (dys-
pnée, polypnée, hypotension artérielle, etc…), Une mortalité maternelle, qui aug-
mente de façon significative, aggravée par l’hémorragie prénatale et de la déli-vrance.
Statut immunitaire de la femme en-ceinte, en situation d’anémie: [10,11]
Les infections bactériennes sont plus fréquentes et plus sévères, chez les femmes enceintes, qui présentent une anémie ferriprive. Le déficit en fer est associé à une altération de la réponse immunitaire innée et une diminution de la réponse lymphocytaire, aussi bien
humorale que cellulaire. Le mécanisme de la diminution de la réponse immune reste incertain; mais, la carence multi-nutritionnelle est en faveur d’un phéno-mène complexe. La supplémentation, par le fer, semble réduire cette vulnéra-bilité aux infections.
Conséquences fœtales: [11] Les risques d’accouchement prématuré et de naissance d’enfants de faible poids sont, respectivement, 2,5 et 3 fois plus élevés, chez les femmes présentant une anémie ferriprive, avec risque de mor-talité, qui est fonction de la sévérité de l’anémie [11]. La mortalité périnatale est significative, lorsque l’Hb<8 g/dl. Ce risque est multiplié par 5, quand le taux d’Hb descend au-dessous du seuil de 5 g/dl. La prématurité: l’existence d’une ané-mie sévère, en début de grossesse, infé-rieure à 9,5 g à 12 SA, entraîne un risque, relatif, de prématurité de 1,68 et de 2,5, si l’hémoglobine est inférieure 7 g/dl, liée à une anémie par carence ferrique [2]. Une augmentation de la prématurité, de 10 à 20 %, était retrouvée, pour une hémoglobine de 9,5 g. Le retard de croissance: l’existence d’une anémie sévère, inférieure à 9 g/dl et surtout, inférieure à 7g/dl, en début de grossesse, entraîne, également, un risque d’hypotrophie fœtale, avec un risque relatif de 3.Le risque de survenue d’une anémie, chez le nourrisson, est multiplié par 7 (surtout, quand l’allaitement est mater-nel exclusif, lait artificiel non enrichi), 50% des nourrissons, nés de mères avec carence en fer, font une anémie, à l’âge d'un an.
Les conséquences non-hématologiques peuvent survenir, avec possibilité d’un handicap psychomoteur et affectif (mul-ti-carences nutritionnelles). A plus long terme, des troubles du développement des performances peuvent être, par la suite, à l’origine de difficultés d’appren-tissage et des aptitudes scolaires. A long-terme, un sur-risque de maladies cardio-vasculaires a été signalé.
V BESOINS EN FOLATES, AU COURS D’UNE GROSSESSE ET CONSÉ-QUENCES DU DÉFICIT: L’acide folique est essentiel à la syn-thèse des acides nucléiques; plus par-ticulièrement, de l’ADN et il est, aussi, nécessaire à toute division cellulaire. Le passage trans-placentaire est dû à un mécanisme actif, le taux de folates étant
Facteurs Extrêmes (mg) Moyenne en fer (mg) Balance
Fœtus 200 à 400 300 Négative
Placenta 50 à 150 100 Négative
Délivrance 100 à 250 150 Négative
Augmentation de la masse d’Hb 200 à 600 300 Négative
Allaitement 100 à 175 150 Négative
Menstruation 150 150 positive
Coût en fer, au cours de la grossesse [7]: Au cours d’une grossesse normale, la consommation du fer est de l’ordre de 700 à 1000 mg (20% à 25% du fer de l’organisme).
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quatre fois plus élevé, dans le sérum du fœtus, que dans celui de la mère. Durant la grossesse, les apports journa-liers recommandés, en folates, sont de l’ordre de 300 à 600 µg. On ne peut pas augmenter ce taux, à court terme; c’est pourquoi, seule une supplémentation, en pré-conceptionnel, ou en début de grossesse, est utile. Les conséquences de ce déficit peuvent être: la prématurité, le faible poids de nais-sance, le retard de croissance intra-utérin, les fentes palatines et labiales, l’anomalie des extrémités et les malfor-mations du tube neural (encéphalocèle, anencéphalie et spina-bifida) [12].
VI DIAGNOSTIC
VI.1. Clinique:Syndrome anémique Chez la mère, les symptômes du syn-drome anémique s’installent progressi-vement et se traduisent par:
• Signes fonctionnels d’anémie, en rapport avec l’hypoxie: asthénie, dyspnée d’effort, palpitations, cé-phalées, vertiges, etc…
• Signes physiques: pâleur cutanéo-muqueuse, souffle systolique fonc-tionnel.
• Une moindre résistance aux infec-tions.
• Une anémie sévère (Hb<7g/dl), peut se traduire par des signes de mauvaise tolérance; surtout, en cas d’hémorragie du post-partum.
Signes de sidéropénie, qui se mani-festent par:Cheveux: chute des cheveux, qui de-viennent clairsemés, Ongles: sont fins, concavité inversée (koilonychie, réversible sous traite-ment), Glossite (atrophie des papilles linguales, réversible à 15 j de traitement),Stomatite: sécheresse labiale, fissures angulaires,Dysphagie: atrophie de la muqueuse + hyperkératose + infiltrat inflammatoire,Estomac: atrophie muqueuse (cause, ou conséquence ?),Faiblesse musculaire: liée à la diminu-tion des activités enzymatiques oxyda-tives,Prurit: plus rare.
Signes de carence en facteurs antiperni-cieux (vitamines B9/B12):
• Signes digestifs: langue dépapillée (glossite de Hunter), troubles dys-peptiques, diarrhée,
• Signes neuropsychiatriques (sur-tout, en cas de carence en vitamine B12),
• Prédisposition aux thromboses (par augmentation du taux sérique de l’homocystéine).
VI.2. Biologie:Hémogramme: Carence en fer: diminution du taux
d’Hb, (sévère Hb<8 g/dl) du VGM (<80fl), CCMH<30%RDW (IDR)>15, très en faveur d'un défi-cit en fer (thalassémies mineures, où le RDW est normal). Carence en folates: l’anémie est
macrocytaire (VGM >100fl), normo-chrome (leucopénie et/ou thrombopé-nie modérées peuvent être associées). Le médullogramme retrouve une hyper-plasie érythroblastique, de type méga-loblastique.Méthodes d'exploration du fer: Le fer sérique et dosage de la trans-
ferrine (TIBC) et la saturation de la transferrine (CS<16%). Mais, du fait de la variation diurne du fer sérique et les variations de la transferrine, au cours des états inflammatoires, l'intérêt de ces examens limité. Ferritine sérique: largement utilisée,
reflète le stock du fer de l'organisme, 1ng/ml de ferritine sérique correspond à 8 à 10 mg de fer de réserve. Une ferritine<15ng/ml est un examen fiable (en absence d'inflammation CRP et d'atteinte hépatocellulaire SGOT/SGPT). Exploration de la carence en facteurs antipernicieux: Dosage des folates sériques
et érythrocytaire, en plus du dosage de la vitamine B12. Les tests thérapeutiques
peuvent être d’un grand ap-port, quand les dosages ne sont pas possibles.Quand la carence est mixte (fer + folates): le VGM est peu élevé; voire, normal; le RDW (IDR) est élevé> 25 (double-population macro et microcy-taire), la ferritinémie est basse.
VII DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL Se pose, particulièrement, pour les ané-mies ferriprives. Devant toute anémie microcytaire et hypochrome, on doit éliminer:
1. La béta-thalassémie:Dans sa forme mineure (Hb 10 -11g/dl, GR 6M, VGM<70fl). La grossesse est une circonstance de découverte. On note, souvent, une aggravation de l’ané-
mie, chez les parturientes porteuses de β-thalassémie mineure, à partir du 2ème
trimestre, avec un taux d’Hb entre 7 à 8,5g/dl. L’anémie, qui ne répond pas au fer oral, ferritine, est normale ou élevée, Hb A2>3.5%. Une supplémentation en folates et éventuellement, en fer, peut être nécessaire, selon le bilan biologique (ferritinémie basse) .
2. Anémies inflammatoires, ou anémies des maladies chroniques (des anglo-saxons)L’anémie est modérée, Hb entre 8 et 9 g/dl7g/dl, modérément microcytaire (VGM>75 fl). Le fer sérique est modérément diminué, avec un coefficient de saturation (CS) supérieur à 16%. La ferritinémie est éle-vée. L’échec du traitement au fer oral (inhi-bition de l’absorption intestinale du fer par l’hépcidine) conforte le diagnostic. Le diagnostic d’anémie inflammatoire doit déclencher une enquête étiolo-gique, à la recherche d’une infection, d’une maladie inflammatoire, ou d’une néoplasie.L’association d’une carence en fer, avec un syndrome inflammatoire, est pos-sible. Seul, le dosage des récepteurs so-lubles de la transferrine, élevé au cours de la carence en fer, permet de faire le diagnostic de certitude. En pratique, c’est après avoir traité l’inflammation, que la carence en fer se corrige, sous traitement oral. Dans certaines situa-
tions (maladie de Crohn, rectocolite hémorragique), le traitement parentéral est nécessaire.VIII TRAITEMENT
VIII.1. Traitement de la carence en fer:
VIII.1.1. Traitement oral:
Principes: il s’agit d’un traitement conti-nu et prolongé. Le but est double. D’une part, il s’agit de corriger l’anémie et d’autre part, de rétablir les réserves en fer. En 2005, la HAS, préconise qu’il est inutile de proposer, de façon systéma-tique, une supplémentation en fer, aux femmes enceintes. Le traitement martial
Fer Transferrine Ferritine
Carence en fer ↓ ↑ ↓
Thalassémie ↑ou normal Normal Normal ou ↑
Etats inflammatoires ↓ ↓ ou normal ↑
Bilan martial, au cours des principales anémies microcytaires
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ACTUALITÉ
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est à réserver aux patientes présentant des anémies ferriprives avérées et aux patientes étant à risque de carence martiale [13].La réponse au fer est proportionnelle au degré de l’anémie: Anémie avec Hb<10g/dl: l’Hb aug-
mente de 2 à 3 g/dl, en 3 à 4 semaines Anémie modérée: l’ascension de l’Hb
est plus lente.
Posologie et mode d’administrationPosologie: 150 à 200 mg de fer métal, par jour (2 à 3 mg/kg). Des doses plus importantes sont inutiles; surtout, si anémie modérée.Mode d’administration:Fer ferreux: mieux absorbé, reste le plus utilisé. La dose est fractionnée (3 à 4 fois) entre les repas. Adaptation de la dose, en fonction de la tolérance.- Effets secondaires (rarement observés, avec le fer ferrique): Dose-dépendante: nausées, épi-gas-
tralgies (25%): réduire les doses, Non dose-dépendante: constipation,
ou diarrhée: traitement symptomatique Acide ascorbique: 200mg/j, augmente
l’absorption; mais, accroît les effets se-condaires.La tolérance digestive s’améliore, avec le temps, avec réduction de la dose. Échec du traitement oral: en l’absence de réponse, après 3 à 4 semaines de traitement, on évoque 2 situations:
1. Diagnostic certain. Il s’agira de: • Mauvaise compliance, • Saignement occulte non décelé, • Malabsorption intestinale du fer
(hélicobacter, hypochlorhydrie). 2. Diagnostic imprécis (voire, diagnostic différentiel): • Anémie inflammatoire +/- anémie
ferriprive, • Autre anémie microcytaire/hypo-
chrome (thalassémie).
VIII.1.2. Traitement par le fer parentéral [14]
Présentation:Fer/polysaccharide: ampoules de 5ml, contenant 100 mg de fer élément (F+++), perfusion en 30 à 60 mn, max. 300 mg/perfusion Effets secondaires: hypotension, ana-phylactique+ Gluconate de sodium ferrique: am-poules 5ml (62,5 mg de fer), 125 mg la dose unitaire.
Indications:Les indications doivent tenir compte
du ratio bénéfice/risque: le bénéfice doit être, clairement, supérieur au risque potentiel.• Bénéfices attendus: correction rapide de l’anémie (durée du traite-ment plus court). Epargne transfu-sionnelle.• Risques: intolérance, allergie (ana-phylaxie). L’indication n’est posée qu’en cas de carence en fer avérée.
Les indications habituelles sont: 1- Intolérance au fer oral, ou non ob-
servance, 2- Résistance au fer oral (malabsorp-
tion),3- Anémie sévère, proche du terme
(32 à 34 SA),4- Anémie sévère: hémorragie péri-
natale, ou du post-partum,5- Éviter une transfusion (ou, contre-
indication),6- Le fer complexe du fer parentéral a,
également, été utilisé, avec succès, dans des anémies, au cours de la grossesse, liées à des pathologies inflammatoires du tube digestif, ma-ladie de Crohn et rectocolite hémor-ragique.
Réponse au traitement:La crise réticulocytaire est observée vers le 8ème jour (durant la 2ème semaine). En absence de saignement, on s’attend à une augmentation du taux d’Hb; ap-proximativement, 1.5g à 1.9/semaine. Prévention de l’anémie par carence en fer: place de la supplémentationLa règle est de ne traiter que les femmes enceintes, avec une anémie ferriprive avérée. Une politique de prévention, qui vise à supplémenter les femmes enceintes, dès le 2ème trimestre (à partir de 20 semaine d’aménorrhée), à des doses allant de 20 à 40 mg de fer par jour, est licite, dans les pays en voie de dévelop-pement, où sévit la malnutrition; surtout, quand on ne peut pas pratiquer des exa-mens de dépistage. Cette attitude vise particulièrement les femmes à risque et elle est justifiée par son faible coût. Il est, toutefois, primordial de promou-voir, chez toute femme enceinte, une in-formation diététique. Les apports nutri-tionnels en fer sont de l’ordre de 20 à 30 mg par jour, qui sont, essentiellement, assurés sous forme de fer héminique; essentiellement, des protéines animales, mieux absorbées (25%), versus (5%) du fer non héminique des végétaux (voir tableau).
VIII.2 Carence en folates: Comme les carences en fer et en folates sont, souvent, associées, on recom-mande l’apport conjoint de fer et de folates. Les besoins, journaliers, d’une femme enceinte, sont de l’ordre de 300µg. Les aliments les plus riches sont les légumes à feuilles vertes (folate: folium = feuille en latin) et les salades; puis, le foie, les fruits, les graines, les fromages et les œufs. Les folates étant très labiles, il faut tenir compte de la décroissance de la teneur des aliments, avec le stoc-kage et surtout, la cuisson. Le traitement vise à donner 5 à 15 mg d’acide folique, pendant une durée de 2 à 3 mois.
VIII.3 Place de la transfusion sanguine:Les transfusions sanguines sont à réser-ver aux anémies très sévères (hémoglo-bine inférieure à 8g/l), à partir de 36 semaines et plus tôt, s’il existe un risque d’accouchement prématuré. Car, il faut au moins un mois, pour corriger l’ané-mie, avec un traitement martial et il faut, toujours, prendre en compte les risques de décompensation, lors de l’accouche-ment et de la délivrance.En cas d’anémie, par spoliation san-guine, au cours de la grossesse (mé-trorragies, placenta prævia hémorra-gique…), la transfusion peut s’avérer nécessaire, avant le terme; car, l’accou-chement, ou la césarienne, peuvent ag-graver une situation, déjà, fragile.
IX CONCLUSIONLes anémies carentielles représentent plus de 95% des anémies de la femme enceinte.
Aliments riches en fer (mg/100g)
Aliments pauvres en fer
Viande de bœuf (1.9 – 5.6) Sucre (0)
Foie et abats (8 – 18) Pain blanc (0.4 – 0.8)
Huître (6 – 7) Lait de vache (0.03 – 0.05)
Poulet (2 – 2.6) Lait maternel (0.07 – 0.15)
Œuf (2 – 2.6) Beurre (0.2)
Chocolat (1.6 – 2.4) Blé (farine) (2.2 – 3.6)
Lentille (7) Pomme de terre (0.8 – 1.1)
Pois-chiche (11.2) Carotte (0.7)
Soja (farine) (6) Laitue (1)
Epinards (1.7 – 4.4) Tomate (0.6)
Haricot (1.4 – 9.6) Fraise (0.7)
Maïs (farine) (3 – 3.4) Orange (0.1)
Sardine (1.3) Raisin (0.8 -2.1)
Teneur alimentaire en fer (en mg/ 100 g d’aliments)
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ACTUALITÉ
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Le dépistage de la carence en fer doit être réalisé dès le 1er trimestre de la grossesse. Il apparaît, donc, essentiel, pour permettre la mise en place d’une thérapeutique efficace, afin de prévenir des risques materno-fœtaux. Le dépistage de la carence en folates doit être très précoce, pour éviter des malformations gravissimes, chez le fœ-tus et doit débuter avant la conception
* Pr Mohamed Bradai,CHU de Blida
[1] Third report of the world nutrition situation. Geneva: Administrative Committee on Coordination (ACC)/Sub-Committee on Coordination (SCN), 1997; 111p. (consulté le 24/10/2009), disponible à partir de l’URL: http://www.john-libbey-eurotext.fr/e-docs/00/04/03/61/article.phtml.[2] Rey J, Sachet P. La supplémentation des femmes enceintes durant la grossesse. Résultats d'une enquête auprès de gynécologues-obstétriciens. In Rapport des Xèmes Journées de Techniques. Avancées en Gynécologie-Obstétrique et Périnatalogie, 1995. [3] Galan P, Preziosi P, Favier A, et al. Determining factors in the iron status of adult women in the SU.VI. MAX study. Eur J Clin Nutr1998; 52: 383-8.[4] Demmouche, S. Moulessehoul; Prevalence of iron deficiency anemia during pregnancy in area of Sidi Bel Abbès Antropo, 21, 39-48. www.didac.ehu.es/antropo (west of Algeria) [5] 4. Lejeune V, Service de gynécologie obstétrique, Hôpital, AUCH, Conduite à tenir au cours de la grossesse: publié dans Réalités en Gynécologie-Obstétrique N° 136 Mars/Avril 2009.[6] Fournié A, Laffitte A, Parant O and Ko-kivok-yun P, Modifications de l’organisme maternel au cours de la grossesse, Encycl. Méd. Chir (Elsevier, Paris Gynécologie/Obstétrique, 5-008-A-10, 1999,8p[7] Hallberg, L. (1988). Iron Balance in Pregnancy. In: Vitamins and Minerals in Pregnancy and Lactation. H. Berger, Ed. Nestle Nutrition Workshop Series No. 16. Nestec Ltd, Vevey, Raven Press Ltd., New York.[8] Lansac J et Magnin G, Obstétrique, collection pour le Praticien, éditions Masson (2008), p. 199-02[9] Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations to prevent and control iron deficiency in the United States. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1998;47:1–29.[10] AbouZahr C, Royston E. Maternal mortality. A global factbook. Geneva: World Health Organization, 1991.[11] Prema. K, Babu. S et al. Immune status of anemic pregnant women. BrJ Obstet Gynecol1982; 89: 222-5.[12] Société française de pédiatrie – Comité de nutrition, Le fer dans l'alimentation du nourrisson. Arch. Fr Pédiatre 37(1980), pp. 33 7–43.[13] Haute Autorité de Santé. Comment mieux informer les femmes enceintes. Recommandations pour les professionnels de santé. 2005:25–70.[14] Gravier A (1999) How to avoid transfusion in the postpartum: Intravenous iron supplementation. J Gynecol. Obstet. Biol. Reprod 28, 77-78.
Alger, le 13 novembre 2016
Références
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La Mission Economique Business France et le Service d’Action Cultu-relle et de Coopération (SCAC) près l’ambassade de France en Algérie organisent la deuxième édition des Rencontres franco-algériennes de la Santé, placée sous le haut parrainage de la ministre française de la Santé, Mme Marisol TOURAINE, et de son homologue algérien Monsieur Abdel-malek BOUDIAF.
Cet événement aura lieu les 5 et 6 décembre 2016 à Paris afin de respec-ter le principe d’alternance convenu entre les deux ministres de la santé.La première édition de ces Rencontres s’était tenue en décembre 2015 à Alger et avait permis de réunir plus de 400 acteurs des deux pays, parmi lesquels 23 entreprises et 11 agences et fédérations professionnelles fran-çaises.
L’édition 2016 a pour ambition d’aborder, notamment lors de la séance plénière du 5 décembre, des thématiques d’intérêt commun telles que la gestion des infrastructures de santé, la prise en charge et la gestion des patients et l’industrie pharmaceutique. Cette séquence, animée par des experts des deux pays, permettra non seulement un échange d’ex-périences mais sera aussi l’occasion d’initier de nouveaux partenariats institutionnels et industriels. Elle sera en outre suivie d’une session de rencontres individuelles entre acteurs français et algériens.
La seconde journée de ces Rencontres sera, quant à elle, dédiée à des échanges institutionnels.
Tous les acteurs algériens de la santé sont cordialement invités à parti-ciper à la réunion plénière du 5 décembre. Le nombre de places étant limité, ces derniers sont invités à s’inscrire auprès de M. Larras à l’adresse électronique suivante: [email protected]
Communiqué de presse
2èmes Rencontres franco-algériennes de la Santé Lundi 5 et mardi 6 décembre 2016 - Paris
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INTRODUCTION Les hémoglobinopathies, principale-ment constituées par les thalassémies et la drépanocytose, sont les maladies héréditaires monogéniques les plus répandues et les plus étudiées, dans le monde. On évalue à, environ, 7% de la population mondiale; soit, 400 millions, le nombre de porteurs hétérozygotes d'une hémo-globinopathie. Il naît entre 300 et 400 000 enfants porteurs d'une hémoglobi-nopathie sévère, parmi lesquels 100000 thalassémiques majeurs. (1)La β-thalassémie est une anémie hémo-lytique de transmission autosomique récessive. Elle se caractérise par la ré-duction (β+thalassémie), ou l’absence (β0thalassémie) de production de la chaîne β-globine. (2)
Cette hémoglobinopathie se présente, cliniquement, comme un trait thalassé-
mique (thalassémie mineure), ou une thalassémie majeure. Par rapport aux patients avec une thalassémie majeure (Hb F majoritaire ≥ 95%), qui présentent une maladie grave et nécessitant des transfusions sanguines périodiques, les patients atteints du trait thalassé-mique (HbA2> 3,5%) sont cliniquement asymptomatiques et sont, habituelle-ment, détectés par des tests sanguins de routine. Cependant, les enfants de ces patients pourraient hériter la maladie, si le par-tenaire du patient a, également, le trait bêta thalassémique. (3)
La B thalassémie, initialement décrite dans les populations du bassin méditer-ranéen, où elle est endémique; d’où, son nom (thalasso= mer, Haima= sang) est, aussi, très répandue dans tout le Moyen-Orient, le sud et l’est de l’Asie, l’Afrique de l’Ouest et les Antilles. (4)
Le résultat clinique, chez les malades non traités, est un échec catastrophique de la croissance et du développement, de nombreuses complications (l'insuf-fisance cardiaque, la sensibilité aux infections…) et la mort précoce, sans traitement.
La principale modalité du traitement est un régime transfusionnel régulier chaque 3 à 4 semaines, associé au trai-tement chélateur du fer, qui est, à la fois, lourd, contraignant et onéreux.
Dans les pays développés, l’espérance de vie des patients, traités par l’asso-ciation de transfusions systématiques et d’une chélation régulière, est évaluée à plus de 40 ans; mais, seuls les patients compliants au traitement chélateur à vie peuvent bénéficier des progrès, que le traitement conventionnel a connus.
Epidémiologie de la béta thalassémie hétérozygote, dans le CHU de Blida:Implications, pour le dépistage de la population
En Algérie, la β-thalassémie est l’hémoglobinopathie la plus répandue. La sévérité des formes homozygotes et la fréquence des formes hétérozygotes exigent des programmes de dépistage des populations à risque. A Blida, aucune étude n’a été menée, pour évaluer l’ampleur du problème, dans cette communauté.Cette étude a pour objectif principal de déterminer la fréquence de la béta thalassémie hétérozygote, diagnostiquée au CHU de Blida, entre novembre 2012 et décembre 2015.Nous avons effectué une étude descriptive transversale, basée sur les dossiers du diagnostic des hémoglobinopathies, dans l'unité d'hémobiologie du laboratoire central du CHU de Blida, à la clinique Hassiba Ben Bouali. Tous les malades avaient bénéficié d’un hémogramme, réalisé sur un compteur hématologique de type Sysmex kx2 et d’une électrophorèse d’Hb à pH alcalin sur acétate de cellulose. Le diagnostic de la B thalassémie hétérozygote est porté devant un taux d’Hb A2 ≥4% et confirmé par l’enquête familiale. Un total de 1211 personnes ont été criblées ? pour les hémoglobinopathies; la β-thalassémie hétérozygote était la plus fréquente, avec un taux de 22%. 29% des porteurs B thalassémiques ont été diagnostiqués dans le groupe d’âge de 010- ans, suivie par 13% entre 2025- ans, le sexe ratio est 1.3, avec une légère prédominance féminine. Dans la majorité des cas, le diagnostic est réalisé dans le cadre d’une enquête familiale (38.57%), ou suite à la découverte d’une anémie modérée, avec pseudo-polyglobulie microcytaire à l’hémogramme (35.2%). Le taux moyen d’HbA2 était de 5.7% ± 0.79. Le trait B thalassémique reste fréquent, à Blida et donc, le risque de la naissance de nouveaux cas de formes homozygotes majeures est, toujours, présent. Par conséquent, il y a l'accent, pour passer du traitement à la prévention, de la naissance de ces enfants à l'avenir, par l’instauration d’un programme de dépistage prénuptial ciblé sur les populations à risque. Ce programme permettra de dépister, également, les autres hémoglobinopathies; en particulier, les formes AS et AC.
Par Nabila Haddad, Mohamed Bradai *
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ACTUALITÉ
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Le seul traitement curatif, actuellement disponible, est sous forme d’allogreffe de cellules souches hématopoïétiques; mais, elle reste un traitement marginal, dans les pays à faibles ressources et qui nécessite obligatoirement un donneur, le plus souvent intrafamilial. En Algérie, seul, près de 40 patients ont été greffés à ce jour, depuis 2008. (5)
La nature chronique du traitement de la maladie impose un stress financier, émotionnel et social, sur la famille. Dans ce scénario, la prévention et le contrôle de la thalassémie méritent une prio-rité absolue. L’expérience du Chypre, la Grèce et l'Italie montre que cette mala-die génétique peut être efficacement contrôlée, par le dépistage des porteurs du gène B thalassémique, le conseil génétique, et le diagnostic prénatal. L'incidence de la thalassémie majeure, par ces mesures simples, a été réduite de 96% à Chypre, 62% en Italie et 52% en Grèce. (6)
En Algérie, la prévalence du gène B thalassémique est estimée à 2% (se-lon une enquête nationale, réalisée en 2007, sur 2000 personnes tirées au sort); mais, cette prévalence globale ne reflète pas la réalité de cette affection,
dans chaque partie du pays. Selon une enquête nationale rétrospective, menée entre 1995 et 2005, sur 750 B thalassé-miques homozygotes, 74% des malades résident dans la région centre du nord du pays, 18.8% dans la région Est et à peine 7% sont retrouvés à l’Ouest. (7) A Blida aucune étude n’a été menée, pour déterminer la prévalence de ce gène B thalassémique.
OBJECTIF La présente étude a été entreprise, pour:• Déterminer la fréquence de la beta
thalassémie hétérozygote, diagnosti-quée au CHU de Blida, entre novembre 2012 et décembre 2015.
• Réfléchir sur un programme de dépis-tage des formes hétérozygotes et de prévention des formes homozygotes.
MATÉRIELS ET MÉTHODESNous avons effectué une étude descrip-tive transversale, basée sur les dossiers du diagnostic des hémoglobinopathies, dans l'unité d'hémobiologie du labora-toire central du CHU Blida, à l’unité Has-siba Benbouali. Ce laboratoire prend en charge tous les patients de la wilaya de Blida, ainsi que ceux des wilayate limitrophes.
La population étudiée comprend tous les sujets qui étaient adressés, pour le diagnostic des hémoglobinopathies, dans le laboratoire d’hémobiologie du CHU de Blida, depuis novembre 2012 jusqu’à décembre 2015. Certains sujets ont été exclus, en raison d'informations incomplètes. Ainsi, la taille de l'échantillon final de 1211 a été analysée.
Les caractéristiques de la population étudiée (l’âge, le sexe et le motif d’ex-ploration) nous ont été fournis par les fiches de renseignements.Des échantillons de sang, prélevé dans des tubes EDTA, ont été analysés, sur un compteur automatique d'hématolo-gie de type Sysmex kx21, pour le comp-tage des globules rouges, le dosage de l’hémoglobine et la détermination des indices hématimétriques. Le diagnostic a été confirmé par l’électrophorèse de l'hémoglobine, sur acétate de cellulose à pH 8,9 et la quantification des diffé-rentes fractions de l’hémoglobine, par dosage densitométrique.
INTERPRÉTATIONValeurs normales de l’HbA2: 1,5-4% (valeurs données par le fabriquant de l’automate)Un taux d’Hb A2 > 4% a été pris comme seuil, pour déterminer le trait bêta tha-lassémique.Dans tous les cas positifs, une enquête familiale a été réalisée, afin de confir-mer l’origine génétique de l’anomalie et de dépister les autres cas, dans la famille.
CONSEIL GÉNÉTIQUELes parents des transporteurs de B thalassémie ont été rassurés, quant à la nature inoffensive de la maladie à l’état hétérozygote et on leur a expli-qué, à propos de la nécessité d'éviter le mariage de leur enfant à un autre porteur de B thalassémie, pour éviter la naissance d’un enfant avec une forme majeure.Les données recueillies ont été alimen-tées sur une feuille de calcul Microsoft Excel 2007.
RÉSULTATSUn total de 1211 personnes ont été cri-blées pour les hémoglobinopathies, dans l’ensemble la β-thalassémie hété-rozygote (trait) était la plus fréquente, avec un taux de 22% de toute la popu-lation étudiée. On a observé que 29% des porteurs B
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thalassémiques ont été diagnostiqués dans le groupe d’âge de 0-10 ans, sui-vis par 13% entre 20-25 ans. (Figure 1)En analysant le rapport sexuel, il a été observé que 19% (117/606) des hommes et 25% (150/605) des femmes étaient positifs, pour la B thalassémie hétérozygote. Le diagnostic est fait dans 38.57% des cas, dans le cadre d’une enquête fami-liale, devant une pseudo-polyglobulie microcytaire avec anémie, dans 35.2% des cas, devant une anémie rebelle au traitement martial, dans 18.73% des cas et devant une pseudo-polyglobulie microcytaire sans anémie, dans 7.49% des cas.Parmi les 32 enquêtes familiales réali-sées, en cas de diagnostic d’un cas de béta thalassémie, on a 4 couples où les deux personnes sont porteuses du gène Béta thalassémique. A l’hémogramme, on retrouve une pseudo-polyglobulie microcytaire. Les moyennes du nombre des globules rouges, du taux d’hémo-globine et du VGM sont représentées dans le Tableau 1.La moyenne de l’Hb A2 était de 5.7 ± 0.79.La présence de l’Hb F a été constatée dans 25% des cas, avec un taux moyen de 4.80 ± 2.58 et des extrêmes allant de 0.6 et 11.6%.
DISCUSSIONLa présente étude fournit une vue d'en-semble sur la fréquence de la B thalas-sémie hétérozygote, dans cette région du pays, ainsi que ses caractéristiques clinico-biologiques.La B thalassémie hétérozygote reste une hémoglobinopathie fréquente, dans la région de Blida, avec un taux de 22%, dans la population étudiée. Ce taux plus élevé, par rapport à la pré-valence nationale, est du à l'inclusion des groupes à risque, dans la population étudiée (enquêtes familiales). En ce qui concerne les facteurs de risque, le sexe n’est pas liés à la trans-mission de la B thalassémie, comme il est bien connu et concordant, dans l'étude. (6) (7) La présence d’antécédents familiaux est, également, un facteur de risque important de la thalassémie, due à la nature génétique de la maladie. (6)
Dans le cas où les deux personnes, dans le couple, sont porteurs, il y a un risque de 25% d’avoir un enfant homozygote à chaque grossesse, 50% d’avoir un enfant hétérozygote et 25% d’avoir un enfant normal.Ces couples à risque sont à l’origine d’incidence de nouveau cas de Béta tha-lassémie homozygote. Dans un couple, où seulement l’un des deux est porteur, à chaque grossesse, il y a la possibilité
de 50% que l’enfant soit porteur et 50% qu’il soit normal. L'étude montre que la thalassémie mineure est une maladie inoffensive, généralement asymptomatique, décou-verte dans le cadre d’une enquête fami-liale, ou suite à une pseudo-polyglobulie microcytaire et par conséquent, le dé-pistage est essentiel, pour la prévention.En examinant les données à travers le monde; en particulier, dans les pays où la prévalence de la thalassémie était élevée, nous constatons qu’avec les pro-grammes de dépistage et du diagnostic prénatal, ces pays ont été en mesure de réduire la prévalence des hémoglobino-pathies d’une façon radicale. (8) (9)
Le programme de dépistage volontaire de la β-thalassémie, qui a commencé en Sardaigne, en Italie, en 1975, a réduit l'incidence de la β-thalassémie, de 1: 250 à 1: 4000 à 1995. Dans celui qui a commencé à Chypre, en 1973, le nombre de naissances touchées est passé de 51 en 1974 à 8, en 1979 (9). L'incidence a continué à diminuer, après la projection de ce dépistage, dans un programme obligatoire, au début des années 1980, avec seulement cinq nais-sances affectées, survenant entre 1991 et 2001 et aucune naissance affectée, survenue entre 2002 et 2007. (8)
En Iran, avant le début du programme de dépistage, l’incidence de la béta tha-lassémie était un nouveau cas, toutes les 6 heures. Près de 20 000 béta tha-lassémiques homozygotes vivent en Iran. Par l'application du programme de dépistage, la prévalence des naissances de bêta-thalassémie majeure a diminué, passant de 0,253 pour 100 naissances, en 1995 à 0,082 pour 100 naissances, en 2004. (3)
Enfants <10an Femme Homme
Hématies (10^12/l) 5.22 ± 0.58 5.03 ± 0.59 5.68 ± 0.57
Hémoglobine (g/dl) 9.73 ± 1.12 10.12 ± 1.1 11.33 ± 1.09
VGM (fl) 62.84 ± 5.57 66.94 ± 5.53 66.28 ± 4.73
[0-5] [5-10] [10-15] [15-20] [20-25] [25-30] [30-35] [35-40] [40-45] [45-50] [50-55] [55-60] [60-65] [65-70] [70-75] [75-80] [80-85] [85-90]0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50 17%
12%
8%
5%7%
4% 5%4% 4%
3%
1% 0.3% 0% 0%2%
0% 0%
13%
Figure 1: Répartitions des sujets β thalassémiques hétérozygotes, selon l’âge du diagnostic
Tableau 1: Caractéristiques de l’hémogramme des sujets B thalassémiques hétérozygotes
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Les programmes de dépistage et de diagnostic prénatal dans Chypre, la Grèce et l'Italie ont été accomplis à 100% et la prévalence de la naissance des bêta-thalassémies homozygotes a atteint zéro. (3)
La question qui se pose est de savoir si la prévention, au niveau national, est rentable. Dans une étude, réalisée en Iran, il a été conclu que le rapport entre le coût du traitement et la prévention de thalassé-mie est de 16: 1,6. (10) (11)
Un résultat similaire a été publié par Ostrowsky et al. (11)(12) du Québec, Ca-nada. Ils ont constaté que le coût total, par cas empêché, était inférieur au coût d'une seule année de traitement d'un individu avec la maladie. La prévention de la thalassémie est, donc, pratique et réalisable.
Les méthodes seraient d’inclure:
la sensibilisation, parmi les commu-nautés à risque élevé, sur la prévalence et les difficultés, dans la gestion de cette pathologie, en utilisant les jour-naux, publicités et les médias TV. (11)(8) le dépistage des groupes à haut risque
et le conseil génétique à ceux diagnos-tiqués comme porteurs.Le dépistage de masse implique des dépenses énormes de ressources et de main-d'œuvre; par conséquent, le dépistage ciblé, sous forme de criblage des personnes à haut risque, est une bonne option.
Dans cette perspective, on souligne qu'un programme de dépistage pré-nuptial des adultes jeunes, parmi toutes les communautés à haut risque, est la bonne façon de faire. Si le dépistage est réalisé dans l'enfance, les porteurs sains oublient, souvent, au fil du temps, le conseil génétique qu’ils ont reçu. Tous les couples à risque doivent être conseillés sur le diagnostic prénatal. Si le fœtus n’est pas affecté, la grossesse doit être poursuivie. Si le fœtus est at-teint, le choix de mettre fin à la gros-sesse est offert. (11)La numération des globules rouges, le taux d’Hb et le VGM sont appropriés, pour le dépistage de l'épidémie, dans une large population, par la recherche de la pseudo-polyglobulie microcytaire. (3)
L’électrophorèse de l'hémoglobine et/ ou l’HPLC sont les tests de confirma-tion, pour le diagnostic du statut de la β-thalassémie mineure. (8)
Dans d'autres hémoglobinopathies, l’HPLC vient en tant qu'un outil de dia-gnostic excellent, pour la détection et la quantification de plusieurs hémoglo-bines, normales et anormales. D'autres techniques, comme l'électro-phorèse acide et alcaline et IEF, sont, également, utilisées dans divers labora-toires. L’électrophorèse alcaline est rapide, reproductible et capable de séparer les variants d'hémoglobine les plus connus, tels que l'hémoglobine A (HbA), HbF, HbS et HbC; mais, les hémoglobines HbS, HbD, HBG et Hb Lepore ne sont pas résolus, les unes des autres, comme le sont les hémoglobines HbC, HbA2, HbO-arabe, et HbE. En outre, il existe d'autres variants avec des mobilités électrophorétiques identiques, ou simi-laires à ceux de l’HbS et de l’HbC. Par conséquent, l'électrophorèse acide est nécessaire, pour l'identification des variants précités. Néanmoins, ces mé-thodes électrophorétiques ne sont pas, toujours, en mesure, dans la plupart des cas, de séparer l’HbD de l’HBG et de l’Hb Lepore, et dans certains cas, l’HbE de l’HbO-Arab. Dans l’iso électro-focalisation (IEF), de très petites différences de mobilité élec-trophorétique aident à séparer l’ Hb C de l’Hb E et l’Hb S de l’Hb D, sous forme de bandes très nettes, qui rendent la quantification plus précise. La précision, à faible concentration, est faible et cette méthode ne convient, donc, pas, pour la quantification de l'hémoglobine A2. IEF est une procédure plus chère que l'électrophorèse sur acétate de cellu-lose, en raison des coûts d'investisse-ment plus importants. (13) (14)
En comparant diverses techniques, l’HPLC avec sa résolution supérieure, le temps de dosage rapide et une quan-tification précise des fractions d'hémo-globine, est une méthode idéale, pour le laboratoire clinique de routine. (15)
CONCLUSIONLe trait B thalassémique, à l’instar de la plupart des régions du pays, reste fré-quent à Blida et donc, le risque de la naissance de nouveaux cas de formes homozygotes majeure est, toujours, présent, même en dehors du mariage consanguin.La naissance d'un enfant B thalassé-mique homozygote donne lieu à une pression considérable, non seulement sur l'enfant concerné et sa famille; mais, sur la société dans son ensemble, par le fardeau économique qu’elle représente.
Par conséquent, il y a l'accent, pour passer d'un traitement transfusionnel, souvent illusoire, à la prévention de la naissance de ces enfants, à l'avenir. La mise en place d’un programme de dépistage, associé au conseil génétique, s’avère une obligation absolue, mais qui exige une implication à la fois des pro-fessionnels de la santé et des pouvoirs publics. Chaque nouvelle naissance d’enfant tha-lassémique devrait être perçue comme un échec de notre politique de santé
* Nabila Haddad, Mohamed Bradai,CHU de Blida
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Références bibliographiques
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La bronchite pulmonaire chronique obstructive (BPCO) est induite, dans plus de 90% des cas, par la consommation de tabac
Pr Habib Douagui* Propos recueillis par Tanina Ait
Santé Mag: Quels sont les caractéris-tiques de la BPCO:
Pr Habib Douagui: La Bronchite pul-monaire chronique obstructive (BPCO) est une inflammation de l’arbre bron-chique, qui survient à partir de 40 ans. Cette inflammation des voies aériennes supérieures est induite, dans plus de 90% des cas, par la consommation de tabac. Cette pathologie est due, égale-ment, à la pollution de l’environnement (chimique, ou industrielle), qui devient de plus en plus préoccupante; notam-ment, dans les grandes villes. La BPCO peut avoir, aussi, comme origine le mi-lieu professionnel, lorsque la personne travaille avec des allergènes polluants.
Comment évolue cette maladie ?Le problème de cette maladie est qu’elle évolue dans le temps, insidieusement et apparaît avec les premiers signes, qui sont la toux et les crachats; surtout, au réveil, le matin. Aujourd’hui, tout autour de nous, malheureusement, ces crachats sont devenus, en quelque sorte, un com-portement «normal», vu la banalisation de cette situation. Aussi, une personne qui commence à fumer à partir de l’âge de 15 ans; 10 ans après, elle commence à tousser et à cracher; mais, ne s’inquiète réellement, que lorsque les signes gra-vissimes d’une insuffisance respiratoire apparaissent et c’est justement, cette complication qu’il faut craindre; c'est-à-dire, lorsque le patient est rapidement essoufflé au moindre effort. Si habituel-lement, elle n’avait aucune difficulté à monter les escaliers, à faire son marché,
ou toutes autres travaux quotidiens; su-bitement, le sujet ressent une dyspnée, qui est l’installation de l’insuffisance respiratoire chronique. Le malade aura, alors, un handicap respiratoire et sera gêné dans la vie de tous les jours.
Qu’en est –il de cette pathologie, en Algérie ?Selon les études réalisées, nous avons plus d’un million de personnes, âgées de plus de 40 ans, porteurs d’une BPCO, avec un début d’une insuffisance res-piratoire chronique et c’est pourquoi, d’ailleurs, je lance un message pour le dépistage précoce de cette maladie et sensibiliser, ainsi, les fumeurs, des dé-gâts que le tabagisme peut engendrer. Tout fumeur doit arrêter le tabac; car, dans le cas contraire, la personne va dé-velopper des maladies graves, comme la BPCO et même d’autres pathologies, qui sont aussi graves, comme le can-cer du poumon, du cavum, ou encore, digestif et bien d’autres...
Quand faut-il consulter ?Lorsque le sujet crache et ressent des essoufflements au moindre effort, il est impératif de consulter son méde-cin traitant, qui orientera le sujet vers le pneumologue, lequel va quantifier et évaluer l’état d’insuffisance respiratoire du patient, par un examen d’exploration fonctionnel respiratoire, qui indiquera le degré d’évolution de la maladie. En conséquence, des traitements seront administrés, contre l’inflammation des bronches et l’obstruction de celle-ci. Ces traitements sont à base de corti-
coïdes et de broncho-dilatateurs et là, nous sommes dans les traitements pal-liatifs. Mais, toujours est-il, le meilleur traitement, c’est l’arrêt du tabac.
Cette maladie devient, donc, une pa-thologie chronique ?Elle devient une pathologie chronique et invalidante. Les complications de cette maladie impactent négativement la qualité de vie du patient, qui ne peut plus se prendre en charge correctement. Il se voit obligé de s’arrêter après un effort, limiter son travail; parfois, c’est un handicap professionnel et tout cela altère son quotidien. Nous voyons bien, donc, que c’est un handicap sévère.
La bronchite pulmonaire chronique obstructive est une maladie grave, invalidante et mortelle, qui a pour cause, dans 90% des cas, la consommation de tabac. C’est, dans ce souci de prévenir, contre cette maladie, que le professeur Habib Douagui lance un appel, pour faire respecter la loi de lutte contre le tabagisme, afin de protéger, ainsi, les non-fumeurs et inciter les fumeurs à arrêter.
Plus de 90% des décès par BPCO se produisent dans les pays à revenu faible et inter-médiaire où des stratégies
efficaces de prévention et de lutte ne sont pas toujours mises en oeuvre ni accessibles.
Les travaux de l’OMS sur la BPCO s’ins-crivent dans les efforts de l’Organisa-tion visant à lutter contre les maladies non transmissibles. L’OMS a pour but:de sensibiliser à l’épidémie mondiale de maladies chroniques;de créer des environnements plus sains, en particulier pour les popula-tions pauvres et défavorisées;de diminuer les facteurs de risque cou-rants des maladies non transmissibles telles que le tabagisme, la mauvaise alimentation et la sédentarité;de prévenir les décès prématurés et les incapacités évitables dus aux princi-pales maladies non transmissibles.La Convention-cadre de l’OMS pour la lutte antitabac (FCTC) a été élaborée en réponse à la mondialisation de l’épi-démie de tabagisme, pour protéger des milliards de personnes de l’expo-sition nocive au tabac. C’est le premier traité mondial en matière de santé né-gocié par l’Organisation mondiale de la Santé et il a été ratifié par plus de 180 pays.L’OMS conduit également l’Alliance mondiale contre les affections respira-toires chroniques (GARD), une alliance volontaire d’organisations, d’institu-tions et d’organismes nationaux et internationaux travaillant au même objectif visant à réduire la charge mon-diale de morbidité due aux maladies respiratoires chroniques. Elle a pour objectif un monde dans lequel chacun pourrait respirer librement. L’Alliance se consacre plus particulièrement aux besoins des pays à revenu faible et intermédiaire et aux populations vul-nérables
BPCO
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Où sommes-nous, justement, en Algé-rie, dans la lutte contre le tabagisme ?On ne fait pas grand-chose, justement. Pourtant, des lois anti-tabac ont été votées; mais, ne sont pas, souvent, res-pectées.Aussi, la première chose que l’Etat doit faire, c’est de lutter, pour que les jeunes ne deviennent pas des fumeurs et no-tamment, les enfants d’âge scolaire et protéger, par la même, les populations du tabagisme passif. Ceci est une priorité, qui doit faire l’objet de campagnes de préventions. Concernant les fumeurs, il importe de les sensibiliser, afin de se désintoxi-quer, dans les centres d’aide au sevrage, bien que ces types d’établissements ne soient pas nombreux et les produits de substitution nicotiniques, comme la gomme à mâcher, ou les patchs, ne sont pas suffisamment disponibles et vendus à un prix élevé.
Comment faire, pour que la loi soit res-pectée ?Tout d’abord, l’Etat doit faire prendre des sanctions, lorsque la loi est violée. Ceci est très important, d’autant plus que nous avons les meilleurs textes. L’Algérie a été parmi les premiers pays africains à adhérer aux recommanda-tions de l’OMS, sur la stratégie de lutte anti-tabac, dans le monde. Malheureu-sement, ces lois ne sont pas appliquées sur le terrain. Ainsi, on voit des gens vendeurs de tabac devant les lycées et écoles et par moments, ce sont, hélas, les lycéens eux même qui en assurent la revente.
Par ailleurs, s’il est, pourtant, stricte-ment interdit de fumer dans des en-droits publics, comme dans les hôpi-taux, par exemple, cette interdiction n’est pas respectée. Ceci est d’autant plus regrettable, lorsqu’il est constaté que ce sont des médecins qui donnent le mauvais exemple. Aussi, j’appelle les confrères à faire preuve d’exemplarité. Ce qui est valable pour le corps médical l’est, aussi, pour le corps enseignant, qui ne devrait pas fumer devant les enfants, dans le cadre de l’exemplarité. Je dirais, par ailleurs et malheureuse-ment, qu’il n y a pas, vraiment, dans notre pays, un véritable engagement de l’état dans la lutte anti-tabac et c’est dommage.
Qu’en est–il de la prise en charge des malades souffrant de BPCO ? Nous avons tous les moyens thérapeu-tiques et services hospitaliers qui per-mettent d’évaluer la BPCO et une bonne prise en charge des malades souffrant de cette pathologie. Il n y a pas de pro-blème, à ce niveau. Le problème qui se pose, c’est dans la prévention; c'est-à-dire, comment empêcher le non-fumeur de le devenir et de parvenir à désintoxi-quer les fumeurs. Pour ce faire, je leur demande de se rapprocher des consul-tations anti-tabac
* Professeur Habib Douagui,- Chef de service de pneumo-allergologie, au CHU Beni Messous – Alger. - Président de la Société africaine d’allergologie et d’immunologie clinique.
Tableau 1: Répartition des décès et des hospitalisations, de 2011 à 2014
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INTRODUCTIONLe certificat médical de décès est un document officiel, qui doit être, obli-gatoirement, rempli par le médecin, qui procède à l’examen de la personne décédée.
Ce document présente plusieurs intérêts. Sur le plan administratif, il permet d’éta-blir l’acte de décès, qui est un document d’état civil, qui informe de la réalité du décès et ouvre la succession.Sur le plan national, il permet de comp-tabiliser les morts; Sur le plan de la santé publique, il per-met de connaître les causes de décès de la population. Sur le plan social, il est important, pour les familles, pour faire leur deuil, que cet état soit certifié. Il permet, aussi, au médecin de s’inter-roger sur le type de décès, naturel et attendu en cas de pathologie connue; ou bien, s’il s’agit d’une mort violente et de mettre un obstacle médicolégal à l’inhumation, afin d’engager une procé-dure judiciaire, pour déterminer la cause réelle du décès.
OBJECTIF PRINCIPALDéterminer le taux de décès, qui peut être exploitable, dans le cadre du prélè-vement d’organe.
OBJECTIFS SPÉCIFIQUES- Décrire les causes de décès des ma-lades hospitalisés.- Déterminer le profil épidémiologique
des décès, survenus au CHU.
MATÉRIEL ET MÉTHODES Il s’agit d’une étude descriptive trans-versale observationnelle et rétrospec-tive réalisée sur une période de trois mois (du 1 Octobre 2014 au 31 Décembre 2014) concernant les décès hospitaliers, survenus dans tous les services du CHU, avec collaboration du bureau des ad-missions du CHU.
Tous les décès des deux sexes, tous âges confondus, ayant, obligatoire-ment, un billet d’hospitalisation et aussi, enregistrés sur le registre de décès, au niveau du bureau des admissions, ont été inclus.Les décès qui n’ont pas un billet d’hos-pitalisation (arrivent décédés, au service de soins), les certificats de décès, qui ne figurent pas dans le registre de décès et les certificats de décès, qui ont été récu-pérés par le service de médecine légale,
ne sont pas inclus, dans l’étude.Les données sont recueillies sur les cer-tificats médicaux de constat de décès, avec vérification des registres de décès; puis codées, selon la classification inter-nationale des maladies (CIM), 10ème révision Les données ont été saisies sur logiciel EpidataEntry V3.0 et analysés sur logi-ciel EpidataAnalysis V2.2.2.182.
RÉSULTATS Durant la période de notre étude, 279 décès ont été enregistrés au CHU, sur un total de 11 458 malades hospitali-sés (TMIH=24,3 pour mille.), dont 61,3% sont de sexe masculin (sex-ratio=1,6), avec une moyenne d’âge, pour les deux sexes, à 63,8±2, 4 ans.Nous avons enregistrés 1186 décès, du-rant l’année 2014, au niveau du CHU, sur un total de 45 004 malades hospitali-sés, avec un taux de mortalité intra-hos-pitalière (TMIH) de 26,4, pour 1000.
Décès Toutes les hospitalisationsDS Chi2=28.81 et p=10-⁶ (4 ans)
Les hospitalisations en maternité
Les hospitalisations sauf maternité
DS Chi2=17.94 et p=0.00045 (4 ans)
Année Effectif Effectif Taux M-I-H pour 1000
Effectif Effectif Taux M-I-H pour 1000
2011 839 37978 22,1% 10062 27916 30,1%
2012 880 41285 21,3% 12455 28830 30,5%
2013 902 39788 22,7% 10979 28809 31,3%
2014 1186 45004 26,4% 11126 33878 35%
4 trim 2014* 279 11458 24,3% 2740 8718 32%
Objectif: Déterminer le taux de décès, qui peut être exploitable, dans le cadre du prélèvement d’organe, dans tous les services du CHU de Béni Messous - Alger.Méthodes: Etude descriptive transversale observationnelle et rétrospective, réalisée sur une période de trois mois (quatrième trimestre 2014), concernant tous les décès hospitaliers,Résultats: 279 décès sont inclus dans notre étude, dont 171 hommes et 108 femmes, âgés de 63,82,4± ans, résidant, pour 75,6 %, à Alger. Plus de la moitié des décès (57%) sont survenus au pavillon des urgences médicales et au service de pédiatrie. La durée d’hospitalisation est de 71,4± jours. 28 décès peuvent être prélevés, dont les causes sont les accidents vasculaires cérébraux et les traumatismes.Conclusion: La mortalité est un indicateur délicat, à manier avec prudence, lorsque l'on souhaite l'utiliser, pour évaluer la qualité des soins. Grâce au don d’organes, 280 patients peuvent être sauvés, par trimestre.
Résumé
Analyse des décès, au CHU Béni Messous:Étude rétrospective, sur une période de 03 mois(4ème trimestre 2014)
Par: A. Nebab*, S. Amrit*, I. Ararem*, S. Aït Seddik*, R. Belkaid* A. Benziane** M. Benabadji**
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Trois quart des décès (75,6%) résident dans la wilaya d’Alger.
Plus de la moitié des décès (57%) sont survenus au pavillon des urgences médicales et au service de pédiatrie.
Les décès, par différents types de cancers, sont majoritaires (18,3%), suivis par la pa-thologie néonatale (13,3%) et les causes cardiologiques (12,2%).
DISCUSSIONConcernant notre étude, les décès enregistrés, durant le dernier trimestre 2014, étaient au nombre de 279, avec un sex-ratio de1.6. Les âges extrêmes variaient de 0 à 96 ans et l’âge moyen des patients (de plus de 15 ans) décédés était de 63.8 ans avec un IC (61.37 ans - 66.25). Les décès enregistrés aux urgences médicales (UM), aux urgences
de pneumologie, de cardiologie et en réa-nimation concernaient essentiellement une population âgée. La durée moyenne d'hos-pitalisation était de 7 jours avec un IC (5.54 jours-8.48 jours).En tenant compte de la période la plus courte d'hospitalisation qui inclut la plus grande partie des décès (durée d'hospitali-sation <30 jours) on a recensé 16 décès par accident vasculaire cérébral, 09 décès par traumatisme et 03 décès des suites opéra-toires; soit, un total de 28 patients décédés ne présentant pas de contre-indications à un prélèvement d'organes.
CONCLUSIONCe travail a permis de recenser, de manière non exhaustive, les patients (avant leurs décès) susceptibles d'être prélevés d'un ou de plusieurs organes. Sur une période de 3 mois, nous avons sélectionné 28 donneurs potentiels, qui pouvaient, chacun, être pré-levé d'un, ou de plusieurs organes. Ce qui pouvait donner, en un seul trimestre, de 28 à 280 patients transplantés d'un organe. Ainsi, si le taux de mortalité intra-hospita-lière est un indicateur difficile à manier et peu suffisant, à lui seul, pour témoigner de la qualité des soins prodigués par une struc-ture hospitalière. Le taux de transplantation d'organes, à partir de patients en état de mort encéphalique, est un excellent indica-teur du degré de développement d'un sys-tème de santé, à l'échelle d'un pays
* A. Nebab, S. Amrit, I. Ararem, S. Aït Seddik, R. Belkaid, service d’épidémiologie et de médecine préventive,**A. Benziane M. Benabadji,service de néphrologie,CHU de Béni- Messous – Alger.
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75,6
4,7 2,2 1,8 1,8 1,4 1,4 1,1 1,12,9
0
10
20
30
40
50
60
70
80
LaghouatChlefGhardaïaDjelfaM’silaMédeaBoumerdesBlidaTipazaAlger
0,4% n=1
0,4% n=1
1,1% n=3
1,4% n=4
2,2% n=6
2,5% n=7
4,3% n=12
7,9% n=22
10,8% n=30
12,2% n=34
28,3% n=79
28,7% n=80
0
Rhumatologie
ORL
PU CHIR
Méd. Interne
Cardiologie
Nephrologie
Hématologie
Chirurgie
Réanimation
Pneumologie
PU Méd.
Pédiatrie
5 10 15 20 25 30 35
Services
4,7% (M00-M99)
4,7% (N19)
6,1% (I64)
9,3% (J00-J99)
12,2% (R09.2)
12,2% (I00-I99)
13,3% (P00-P96)
18,3% (C00-D48)
0%
Maladiesdu système
IRC
AVC
Respiratoire
ACR
Cardiaque
Néonatologie
Cancers
2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% 18% 20%
Graphe 01: Répartition des décès, selon la wilaya de résidence (25 wilayate) n=279
Graphe 02: Répartition des décès, selon le service d’hospitalisation (n=279)
Graphe 03: Répartition des décès, selon la cause initiale (codification selon la CIM10)
Il n’est à constater aucune amélioration, dans la prise en charge des malades atteints d’insuffisance rénale, a déclaré, M. Mohamed Boukhors, porte-parole de la Fédération nationale des insuffisants rénaux, FNIR lors du 23ème Congrès national de néphrologie et du 6ème Congrès maghrébin de néphrologie, tenus du 25 au 27 novembre 2016, à Alger.
M. Boukhors a précisé, à ce sujet, que les malades, sous dialyse péritonéale à do-micile, ne sont pas pris en charge, ni par la Sécurité sociale, ni par le ministère de la Santé, qui ne les ont pas répertoriés.Il a, aussi, rappelé que ces patients sont au nombre de 800, disséminés à travers tous le territoire et ont des difficultés d’approvisionnement en poches de dia-lyse péritonéale.«Ils ne sont pas pris en charge, par les établissements de santé les plus proches de leur domiciles et Ils sont obligés de revenir à Nefissa Hamoud (ex-Parnet), ou au Chu de Béni-Messous, pour obte-nir des poches», a-t-il déploré.A ce titre, il est regrettable de constater que ces structures, qui doivent réper-torier les malades et leur procurer des poches, tardent à le faire. Ceci permet-tra, en effet, d’éviter des déplacements, pénibles et coûteux, à ces patients, déjà, éprouvés par la maladie. Il y a des per-sonnes qui habitent loin (Sétif, Ghar-daïa…) Le président de l’Association des insuf-fisants rénaux a, également, précisé que les contrôles médicaux, mensuels, ne sont pas assurés, dans les hôpitaux. Par ailleurs, il conviendrait de charger des infirmières à domicile; en l’occur-rence, pour le changement des poches. D’autant plus que cette prise en charge relève de leurs prérogatives, a-t-il dit.Pour notre interlocuteur, la dialyse péri-tonéale est une responsabilité du minis-tère de la Santé et doit être assurée aux malades, à domicile, à raison de deux à cinq changements, par jour.
D’un point de vue de la préservation de l’environnement, les autorités locales doivent, aussi, approvisionner les ma-lades en sachet poubelles, pour jeter les poches (déchets de soins) et les hôpi-taux doivent récupérer ces sachets et les incinérer, précise-t-il. Pour Mr Mohamed Boukhors, il est re-grettable de constater que ces poches sont jetées n’importe où, alors qu’elles représentent un danger certain, pour
le citoyen et polluent l’environne-ment. Aussi, il importe de prévoir leur incinération, en milieu hospitalier, sous contrôle. Enfin, il demande aux organismes de Sécurité sociale de prendre en charge l’ensemble des insuffisants rénaux
* M. Mohamed Boukhors, porte-parole de la Fédération nationale des insuffisants rénaux (Fnir).
Environ 800 patients, sous dialyse péritonéale, à domicile, ne sont pas pris en charge, par la CNAS et ne sont pas répertoriés, par le ministère de la Santé
M. Mohamed Boukhors* Propos recueillis par Tanina Ait
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10 à 30% des pathologies rénales peuvent être évitées
Pr Tahar Rayane* Propos recueillis par Tanina Ait
Santé Mag: D’année en année, le nombre de patients atteints de ma-ladie rénale ne cesse d’augmenter; existe-il un programme national de prévention contre ?
Pr Tahar Rayane: On doit le dévelop-per, justement. Pourquoi ? Parce qu’on considère que 10 à 30% des patholo-gies rénales peuvent être évitées, si un programme national de prévention est appliqué, ou institué, dans un pays. Vous avez mentionné que 10 à 30 % de ces insuffisances rénales sont évi-tables; lesquelles ? Toutes les insuffisances rénales liées à l’automédication; car, il est constaté que les Algériens consomment beau-coup de médicaments sans se référer à leur médecin traitant et cela peut en-traîner des toxicités médicamenteuses.
La toxicité des produits de radiologie de contraste, lorsque, par exemple, on veut faire une coronographie, ou une urographie intraveineuse, est avérée. En effet, ces produits sont très dangereux pour le rein et peuvent provoquer une insuffisance rénale chronique terminale; or; ces traitements, justement, peuvent être évités. On note, aussi, certaines situations pathologiques qui entraînent une insuffisance rénale aigue, comme les lithiases. Comme nous le savons, environ, 10% des Algériens font des lithiases et 20 à 30% d’entre eux peuvent faire une IRCT. Donc, on peut agir en essayant de développer la lithotripsie, dans tout le territoire national. En outre, notre alimentation en est res-ponsable, aussi. Dans les colorants que l’on consomme, il y a l’ochratoxine A, qui est toxique pour le rein.
Par ailleurs, 10% des femmes enceintes font, parfois, une hypertension arté-rielle gravidique, ou toxémie gravi-dique, qui se complique par une insuf-fisance rénale et dans ce cas, il y a un rôle très important de prévention, pour bien suivre ces grossesses. En plus, il y a toutes les infections, comme les angines mal soignées chez les enfants et qui peuvent donner des glomérulonéphrites, qui entraînent des insuffisances rénales. Les risques professionnels, comme chez les dentistes et les prothésistes qui ne se protègent pas, font des mala-dies rénales, secondaires au cilice. Enfin, bien sûr il ne faut pas oublier les polluants; surtout, les hydrocarbures. Il y a, donc, beaucoup de facteurs de risques sur lesquels agir et notamment, comme je le disais, pour diminuer ce nombre en faisant de la prévention, au
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lieu d’avoir 4000 nouveaux cas par an, on aura 3000 et 1000 seront évi-tés.
Comment, justement, établir un vrai programme de prévention ?Un vrai programme de prévention doit s’appuyer sur un réseau. Ainsi, concernant l’insuffisance rénale chro-nique, plus on la diagnostique tôt plus on n’arrive à la guérir; parfois, à la ralentir médicalement. Il y a tout un programme thérapeutique qui doit se faire, afin de transmettre tous ces messages à la population pour qu’elle fasse attention, en surveillant son ali-mentation et pour qu’elle évite l’auto-médication. A ce propos, je dirais qu’il y a eu une épidémie de néphropathie, due aux analgésiques, en Suisse. En effet, il y a une vingtaine d’années, lorsque les horlogers de ce pays réparaient les montres, ils avaient mal à la tête et prenaient beaucoup de paracétamol, pour calmer leurs douleurs et on a re-marqué, alors, qu’ils faisaient des in-suffisances rénales. Cependant, après des campagnes de sensibilisation très importantes, les néphropathies, dues à ces analgésiques, ont presque disparu. Il y a, aussi, la néphropathie des Bal-kans et lorsqu’ une enquête fut me-née, il a été établi qu’une toxine ali-mentaire appelée l’ochratoxine était responsable de cette maladie. Cette toxine se trouve dans le blé et les cacahuètes. Ici, également, toujours grâce à une campagne de sensibilisa-tion, la maladie a presque disparu. II reste certaines insuffisances rénales chroniques comme celles dues à des plantes en provenance de Chine, à l’origine d’une épidémie qui a eu lieu à Bruxelles, où des femmes, pour mai-grir, consommèrent ces herbes et ont fait, alors, des insuffisances rénales secondaires. Heureusement, grâce à l’intervention des pouvoirs publics et des médias, l’importation de ces herbes a été stoppée et la maladie a disparu, en conséquence. En Algérie, ce type de plante est encore importé sans aucun contrôle et les gens les achètent dans les souks et les marchés. Il y a un tra-vail à faire, aussi, dans ce sens
* Professeur Tahar Rayane, chef de service de néphrologie, Hôpital Nafissa Hamoud (ex-Parnet), Hussein dey – Alger.
Santé Mag: pouvez-vous présenter les consommables pour l’hémodialyse, que vous fabriquez à Rouiba ?
Farès Bachetarzi: Si les consommables, dédiés à l’épuration extra-rénale des patients souffrant d’insuffisance rénale chronique, n’étaient pas produits loca-lement, l’Etat devait payer en devises leur importation. Mais, lorsqu’ils sont fabriqués en Algérie, ceci veut dire que sur 100 dollars, par exemple, néces-saires à leurs importation, on ne perd que 10 dollars qui sont le prix de la ma-tière première, lorsqu’ils sont produits localement. Donc, tout le reste on le fait économiser au budget de notre pays et c’est cela qui est l’intérêt stratégique de produire ces propres dispositifs dans un pays donné. Il faut dire que, dans le monde entier, il existe trois méthodes thérapeutiques de prise en charge des d’insuffisants rénaux chronique au stade terminal, à savoir: la greffe rénale qui est, bien entendu, le traitement de choix, l’hémodialyse et la dialyse péritonéale. Dans tous les pays du monde, plus de 60% de ces soins se font, d’abord, par dialyse, car ce n’est pas tous les patients qui peuvent bénéficier d’une greffe rénale.
Est ce que votre usine, située à Rouiba, produit suffisamment de dispositifs pour couvrir tout le territoire ?Nous n’avons jamais connu de rupture de stocks et nous couvrons presque à
95% à 100% des besoins nationaux pour tout le consommable nécessaires à une séance de dialyse. Je m’explique, un malade hémodialysé doit effectuer trois séances d’hémodialyses par semaine et chaque séance dure 4 heures. Pour faire une séance d’hémodialyse, il faut, bien évidemment, une machine de dia-lyse à laquelle sera branchée une station de traitement d’eau, ainsi que tout le consommable nécessaire à cette séance; c'est-à-dire, toute la tubulure, les solu-tions, les poudres, les aiguilles… Ces dispositifs nous les produisons de-puis 25 ans et donc, nous avons une très longue expérience dans le domaine. En outre, nous avons fait, spontanément, la démarche d’aller vers la qualité. Nous sommes les premiers, dans le pays, à obtenir, depuis l’année 2000, la certifica-tion ISO sur le management de la qualité; c'est-à-dire, la certification à la norme de dispositif médical qui est la 13 485. Aussi, en 2006 nous avons obtenu le marquage Communauté Européenne (CE); ce qui nous a permis, aussi, de sortir à l’expor-tation. Aussi, la qualité de nos produits est une qualité européenne. Chaque an-née, du reste, nous sommes audités pour les confirmations de notre management qualité, confirmation rendue possible par la formation continue de notre person-nel, aussi bien en Algérie qu’à l’étranger
* Mr Farès Bachtarzi, Directeur commercial, IMC Alger, Algérie
Nous produisons les dispositifs dédiés à l’hémodialyse depuis 25 ans et nous avons une très longues expérience dans le domaine
Mr Farès Bachetarzi *
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VIH/SIDA: 150 000 enfants et ados infectés, en 2015
À l’occasion de la Jour-née mondiale du SIDA, l’UNICEF s’inquiète du devenir des enfants et
des adolescents, dans le monde. Dans un récent rapport, elle es-time qu’en l’absence d’une nou-velle mobilisation, une hausse de 60% des nouvelles infections à VIH est attendue, chez les ado-lescents, d’ici 2030 ! Le nombre de nouvelles infec-tions par le VIH, chez les adoles-cents, devrait passer de 250 000, en 2015, à environ 400 000, par an, d’ici 2030. Ce sombre scé-nario pourrait, en effet, se pro-duire, si la communauté inter-nationale ne se mobilise pas, au cours des prochaines années. «Si d’immenses progrès ont été réa-lisés, à l’échelle mondiale, dans le cadre de la lutte contre le SIDA, le combat est loin d’être terminé; en particulier, en ce qui concerne les enfants et les adolescents», a déclaré Anthony Lake, Directeur
général de l’Unicef. «Toutes les deux minutes, un nouvel adolescent, le plus sou-vent une jeune fille, est infecté par le VIH. Si nous voulons en fi-nir avec le SIDA, nous devons re-donner à cette bataille toute l’ur-gence qu’elle mérite et redoubler nos efforts, pour venir en aide à chaque enfant et adolescent». Rappelons que le SIDA reste l’une des premières causes de mortalité, chez les adolescents, dans le monde. En effet, 41 000 adolescents de 10 à 19 ans sont décédés, en 2015. Selon les derniers chiffres de l’OMS, 1,8 million d’enfants vivent avec le VIH/SIDA. La plu-part d’entre eux se trouvent en Afrique subsaharienne et ont été infectés par leur mère, au cours de la grossesse, de l’accouche-ment, ou de l’allaitement au sein. Enfin près de 150 000 enfants ont été infectés, par le VIH, en 2015
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Selon un rapport de l’OMS, trop de patients, dans le monde, ignorent leur statut séro-logique au VIH. Ils sont, en effet, plus de 14 millions dans ce cas. C’est pourquoi
l’agence onusienne recommande d’intensifier le recours à l’auto-dépistage. «Des millions de per-sonnes ayant le VIH ne bénéficient pas du traite-ment indispensable, qui peut, également, empê-cher de transmettre le virus à autrui», a déclaré le Dr Margaret Chan, Directeur général de l’OMS. «L’auto-dépistage devrait permettre, à de nom-breuses personnes, de connaître leur statut et de savoir comment obtenir le traitement». Au-jourd’hui, la couverture mondiale en termes de dépistage reste faible. Notamment, chez les hommes. Ils ne représentent que 30% des per-sonnes ayant fait le dépistage du VIH. Pour l’OMS, l’auto-dépistage est un moyen d’atteindre davan-tage de personnes, dont l’infection n’est pas dia-gnostiquée. Il représente une avancée, pour leur donner les moyens d’agir, à un stade précoce. Plusieurs études ont montré que cette pratique permettait de doubler la fréquence du dépistage, chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes. Actuellement, 23 pays ont mis en place des poli-tiques soutenant l’auto-dépistage du VIH. Cepen-dant, l’OMS souhaite en accélérer le déploiement et soutient la distribution gratuite des kits d’au-totests du VIH
VIH/SIDA:accélérer la distribution des kits d’auto-dépistage
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AVC:plaidoyer pour la création de nouveaux centres de thrombolyse
"La création de nouveaux centres spé-cialisés permettrait d'agir dans les meilleurs délais, notamment sur les patients résidant loin des structures hospitalières déjà opérationnelles", a précisé la professeure Houria Mokhtari Djebli, présidente de cette manifesta-tion scientifique marquant la 3ème jour-née du Registre des AVC et de Médecine d'urgence. "Une prise en charge opti-male, par la technique de thrombolyse, exige l'admission du malade dans les quatre heures qui suivent la déclara-tion de l'AVC", a rappelé la professeure Djebli, qui est directrice du Laboratoire indiqué et chef du service des urgences médicales, relevant, respectivement, de l'Univer-sité d'Oran-1 "Ahmed Ben Bella" et du Centre hospitalo-universitaire d'Oran (CHUO). La thrombolyse consiste en l'injection d'un médicament par voie intravei-neuse, à l'effet de détruire le caillot qui bloque le vaisseau sanguin. Au total, 39 patients ont subi cette pratique depuis 2015, année de l'adoption de cette tech-nique par le CHUO, a fait savoir la res-ponsable, dont le service est opération-nel en H24. Initiée d'abord par le CHU de Blida, suivi du CHUO et de l'EHU d'Oran
"1er novembre", cette pratique se dis-tingue de la démarche classique qui consistait, quant à elle, à intervenir par traitement symptomatique adapté au type de séquelle (handicap physique, hypertension, trouble du rythme car-diaque...). La thrombolyse, si elle est pratiquée moins de quatre heures après la surve-nue de l'AVC, offre toutes les chances à un rétablissement sachant qu'elle per-met au cerveau d'être à nouveau irrigué par le sang. En revanche, une admission tardive provoquera inéluctablement la destruction du cerveau avec de graves séquelles, a-t-on souligné. L'équipe du Pr Djebli s'attelle, en outre, à l'élaboration du Registre des AVC, ini-tiative lancée en 2014, année de l'entrée en service du Laboratoire de Recherche sur la Surveillance des AVC, qui a déjà permis de recenser plus de 1.800 pa-tients traités au CHUO. Plus de 800 cas d'AVC ont été enregistrés cette année par le service compétent du CHUO, presque le double des cas recensés en 2014, a observé la spécialiste, qui mise sur la contribution des différentes struc-tures (publiques et privées) en vue de conférer la dimension nationale assi-gnée à la création du Registre des AVC.
"La mission ciblée au travers du Registre ne se limite pas au recensement des malades", a-t-elle signalé, expliquant que cet instrument vise, à l'appui d'un logiciel spécifique, à assurer le suivi de l'état de santé des patients dans le but d'améliorer leur prise en charge. L'hypertension artérielle, le diabète et le tabagisme figurent parmi les principaux facteurs favorisant la survenue de l'AVC. Parmi les signes cliniques qui doivent alerter le sujet, le docteur Djebel a évo-qué "la sensation de fourmillement, la paralysie et la difficulté à parler". Les premières données du Registre interpellent, d'ores et déjà, les spécia-listes sur deux aspects: l'augmentation du nombre de cas d'AVC et la présence de sujets de plus en plus jeunes, ayant la vingtaine. En cause: la malnutrition, le stress, et la négligence du malade envers sa propre santé, a-t-on relevé. Une centaine de jeunes spécialistes ont pris part à cette manifestation scienti-fique marquée par les échanges d'expé-riences entres compétences nationales et étrangères, autour des techniques de prise en charge des AVC et d'autres situations d'urgence tels l'état de mal épileptique et le traumatisme crânien
La multiplication des centres de thrombolyse au profit des patients atteints d'AVC (accident vasculaire cérébral) a été vivement recommandée, à Oran, par les participants à une rencontre dédiée à cette pathologie, organisée par le Laboratoire de Recherche sur la Surveillance des AVC.
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Le problème de ces pathologies est très important, expliqueront les inter-venants. Aujourd’hui, l’asthme, par exemple, est une affection très fré-quente, en Algérie. Les pneumopathies, les infections pulmonaires et surtout, la toux chronique, chez le nourrisson et l’enfant. Cette dernière représente un vrai casse-tête, pour les parents et les médecins. Aussi, se pose la question, faut-il la traiter et comment la traiter ? Dans la majorité des cas, il est difficile d’identifier son origine; d’où, l’intérêt de ne pas s’acharner à prescrire des médi-caments. Pour sa part, le professeur Ralph-Epaud, chef de service de pneumo-pédiatrie, au Centre hospitalier intercommunal de Créteil (CHIC), Ile de France, indiquera que la pollution atmosphérique, qu’elle soit externe, ou interne, cause, à la fois, les maladies respiratoires infectieuses, ou l’asthme. A cet effet, il a rappelé les recommandations de la COP 21 et s’est félicité que l’on prend, de plus en plus, conscience de la nécessité de lutter contre toute forme d’atteinte à l’envi-ronnement. Il dira, aussi, qu’il devient impérieux de diminuer l’oxyde de carbone dégagé, par exemple, par l’automobile et préco-nise, aussi, les transports en communs, en droite ligne du respect des normes universelles, en la matière. Au plan domestique il insistera sur la nécessité d’aérer les chambres, nettoyer fréquemment la literie, dépoussiérer les tapis, lutter contre le tabagisme actif et passif, éviter l’humidité et les moisis-sures. Par ailleurs, le Pr Ralph-Epaud soulèvera le problème des antibiotique et mettra en garde quant à leur prescription abu-sive, en cas de maladie respiratoire;
d’autant qu’il soulignera que lorsqu’on fait face à une infection d’origine virale, chez l’enfant, l’antibiothérapie n’est pas appropriée, pour en lutter contre cette infection. Toujours est-il que, pour la précision, le spécialiste dira que cette tendance à prescrire des antibiotiques à tout va n’est pas propre à un pays donné; mais, c’est, plutôt, un compor-tement universel; phénomène qui est présent même en Angleterre, pays ou le contrôle, en l’occurrence, est, pourtant, assez strict. Malgré cela, force est de constater que, dans 50% des cas, l’anti-biothérapie est excessive. Il conclura, enfin, en ajoutant que si ce phénomène perdure, on produira, alors, des médicaments plus forts, auxquels le germe s’adaptera et ainsi de suite, comme si "on courait après la vague".Enfin, le docteur Guiddir Tamazoust, praticien hospitalier contractuel, dans le service de pédiatrie générale, au
Centre hospitalier universitaire Bicêtre, nous dira, en substance, que l’asthme est la pathologie respiratoire la plus fré-quente, chez l’enfant et du reste, sous diagnostiquée. Mal soignée, cette mala-die, banalisée chez les parents, dégrade, à bas bruit, l’appareil respiratoire de l’enfant et y laisse des séquelles graves, notera la praticienne. Aussi, dans 90% des cas, l’asthme est léger; mais, que dans 15 à 20% des cas, il peut être sé-vère et qu’il faut bien le diagnostiquer et bien le traiter, préconise le Dr Guiddir, qui précisera que les causes de l’asthme sont environnementaux, ou génétique et dans ce dernier cas, on parlera d’une maladie atrophique, qui se manifeste sous forme d’exéma, d’allergie alimen-taire, respiratoire, en rhino-conjonctivite allergique, etc... En tout état de cause, elle fera remarquer qu’il s’agit d’une maladie inflammatoire, qu’il faut bien diagnostiquer et traiter précocement
Symposium de sensibilisation, à Alger, sur la pneumo-pédiatrie: La pneumonie est responsable du décès de près de 1,2 million d'enfants, âgés de moins de cinq ans, chaque année, dans le monde
La pneumologie pédiatrique, une spécialité des maladies respiratoires, de l’enfant et de l’adolescent, était au centre des débats, cette semaine, à Alger. Aussi, plusieurs thèmes, liés à la santé respiratoire de l’enfant, ont été discutés lors, d’une rencontre, qui a réuni un panel de spécialistes algériens et étrangers.
Par Tanina Ait
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Symposium, organisé par les laboratoires Alexion
Le 19 Novembre 2016 s’est tenu à l’hôtel Sofitel, un symposium organisé par les laboratoires Alexion, événement scientifique auquel ont participé près de 130 spécialistes en hématologie, en gastroentérologie, en immunologie et en néphrologie.
Santé-MAG
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Cette rencontre a été entamée par une allocution de bienvenue de Mr. Oussedik Chafik, directeur général
Afrique du nord des laboratoires Alexion, où il a mis en exergue l’histoire d’Alexion, dans le monde et en Algérie. Ainsi, cette entreprise internationale en biopharmaceutique, qui a été créée en 1992, par le cardiologue américain Léonard Bell, compte près de 3000 employés dans le monde. Elle développe et commercialise des traitements pour les maladies rares et ultra-rares, pouvant mettre en péril le pronostic vital.Aujourd’hui, Alexion s’inscrit comme le leader mondial de l’inhibition du complément, en développant Eculizumab, le 1er et le seul inhibiteur de l’activation terminale du complément.Ce traitement est autorisé dans 50 pays, dont l’Algérie, après l’obtention de sa décision d’enregistrement, le 23 mars de cette année.A cet effet, M. Oussedik Chafik a remercié, vivement, les pouvoirs publics et l’autorité de santé d’avoir enregistré le produit, à l’instar de nombreux pays, ce qui a et va certainement permettre aux nombreux malades algériens, souffrant d’hémoglobinurie paroxystique nocturne, d’être traités et aspirer à avoir une vie sociale et une activité professionnelle normales, contrairement aux traitements alternatifs, qui procurent une amélioration précaire et transitoire.A cet effet, le traitement par Eculizumab permet une amélioration spectaculaire sur les plans clinique et biologique et pour preuve, toutes les publications
parues dans ce cadre.M. Oussedik releva, aussi, que les avancées thérapeutiques développées par Alexion ont fait l’objet de plusieurs récompenses et distinctions. Dont 3 prestigieux prix Gallien en 2008 aux USA, 2009 en France et récemment en 2016 en Allemagne pour KANUMA (KANUMA est un produit innovant, traitant une maladie lysosomiale sévère résultant d’un déficit en acide lipase).Alexion a été classé par le prestigieux magazine FORBES, qui a évalué les entreprises pharmaceutiques les plus innovantes en 3ème position en 2015 et 2ème successivement en 2012, 2013 et 2014.En termes de recherche et développement, près de 10 programmes cliniques en développement et 30 au stade de développement préclinique sont aujourd’hui dans le pipeline, en plus de certaines extensions d’indications d’Eculizumab, comme la récidive dans la neuromyélite optique, la myasthénie
réfractaire généralisée ou la prévention de la reprise retardée de fonction,après transplantation rénale, ce qui placera inéluctablement les laboratoires Alexion, d’ici la prochaine décennie, en pôle position des entreprises biopharmaceutiques qui changeront la vie des patients atteints de troubles dévastateurs et rares.Depuis 2007, où la FDA et la commission européenne du médicament ont approuvé l’indication de Eculizumab dans l’hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN), suivie par celle du syndrome hémolytique urémique atypique (SHUa) en 2011, Alexion, grâce à l’acquisition de ENOBIA Pharma en 2012 et SYNAGEVA Biopharma en 2015, a élargi son champ d’action à des maladies métaboliques génétiques progressives, extrêmement rares, dans lesquelles les patients connaissent des effets dévastateurs sur plusieurs systèmes corporels, ce qui aboutit à des complications débilitantes ou potentiellement mortelles, à savoir: l’hypophosphatasie, appelée aussi HPP et le déficit en lipase acide lysosomial, nommé aussi LAL-D.A cet effet, Alexion établit une franchise mondiale de tout premier plan, portant sur les maladies métaboliques rares, avec le développement de 2 traitements innovants: STRENSIQ (ou Asfotase Alpha, en dénomination commune internationale) pour l’hypophosphatasie et KANUMA (ou Sebilipase Alpha, en DCI), pour le déficit en lipase acide lysosomial.Outre les ambitions et l’engagement de chaque employé d’Alexion de servir le
M. Oussedik Chafik
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malade et d’accompagner les professionnels de la santé, dans leurs quêtes du savoir, monsieur Oussedik, avant de céder la parole aux différents orateurs, a souligné que les employés d’Alexion ne peuvent se soustraire au strict respect des 3 valeurs qui conditionnent leurs actes de la vie quotidienne; à savoir:1. Trouver des solutions et des réponses pour transformer la vie des patients et de leurs familles, en faisant preuve de pugnacité, de ténacité et de perspicacité.2. Changer le monde pour les patients souffrant de maladies rares et dévastatrices, en découvrant, développant et en mettant à la disposition de la communauté médicale des traitements en mesure de changer la vie des patients et de leurs familles3. Laisser un héritage aux générations à venir au sein et bien au-delà des frontières de l’entreprise, en s’astreignant sans relâche à être un modèle, un standard d’excellence visant à mieux servir les malades et leurs familles affectés par des maladies rares, dévastatrices. Mais… impossible à ignorer !La professeure Mesli, chef de service à l’hôpital de Tlemcen, en sa qualité de présidente du groupe des experts de l’hémoglobinurie paroxystique nocturne a présenté la situation épidémiologique de cette maladie ultra-rare, à travers une étude rétrospective descriptive comportant 81 malades suivis et colligés, sur une période de plus de 10 ans et répartis sur près de 13 services d’hématologie. Elle conclut dans sa présentation que l’étude rapporte que c’est l’adulte jeune de sexe masculin, diagnostiqué à un âge médian de 38 ans, qui est le plus atteint d’HPN et que l’asthénie et l’hémoglobinurie restent les signes cliniques les plus prédominants. Hélas, l’épisode thromboembolique reste la complication la plus redoutable et la principale cause de décès.Différents orateurs se sont succédé, dont le professeur Réda Garidi, praticien hospitalier, chef de service en oncologie-hématologie, du Centre hospitalier de Saint Quentin et président du Réseau Régional de Cancérologie Picard Oncopic. Celui-ci a fait un rappel global de tous les aspects cliniques, diagnostiques et thérapeutiques de l’HPN, en étoffant son discours de cas pratiques. Dans ce cadre, il est à relever un passionnant et interactif échange, entre les spécialistes présents dans la salle et le Pr. Garidi qui a partagé son expérience professionnelle outre-mer.La rencontre scientifique a porté, aussi, sur la présentation et la discussion d’un éventail de cas cliniques de différents chefs de services en hématologie. En l’occurrence, les professeurs Mohand Tayeb Abad du service d’hématologie du CAC de Blida, Amine Bekkadja de l’EHU d’Oran, Noureddine Sidi Mansour du CHU de Constantine et enfin, du professeur Salim Nekkal du CHU de Béni-Messous d'Alger.Chacun d’eux, après un bref rappel de l’hémoglobinurie paroxystique nocturne, a développé, avec détails, le contexte du diagnostic de la maladie et de son suivi, en faisant ressortir les complications morbides, voire, mortelles dans certaines situations, en l’absence du traitement de choix qu’est l’Eculizumab.La rencontre scientifique a été clôturée par Mr. Chafik Oussedik, directeur général Afrique du Nord pour les laboratoires Alexion, qui a remercié l’assistance, pour le débat riche et de haut niveau, en s’engageant à mettre l’assise qui permettra aux laboratoires Alexion d’accompagner le processus de diagnostic de cette maladie ultra-rare et dévastatrice, qui s’exprime, parfois, à travers un polymorphisme clinique touchant plusieurs organes vitaux, ainsi qu’à définir avec les parties prenantes, un programme durable de formation médicale continue multidisciplinaire, qui contribuera à travers une démarche d’excellence à améliorer le niveau de connaissances dans ce domaine
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Santé Mag: Pourriez-vous nous définir,en peu de mots, l’hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN) ?
Pre Nadia Boudjerra: C’est une maladiebénigne et en même temps grave,car, elle entraîne des complications majeures. Elle est due à une atteinte de la cellule souche, au niveau de la moelle, c'est-à-dire, la première cellule qui va donner naissance à tous les éléments figurés au niveau du sang.Donc, c’est une mutation acquise, au niveau de la cellule souche, qui va entraîner un déficit d’un ancrage, c'est à dire, les protéines, qui vont essayer de lutter contre la destruction des globules
rouges, qui est liée au complexe majeur au complément. Il y a des protéines qui permettent d’éviter que le complément soit attaqué. Ces protéines se trouvent au niveau de la membrane des cellules sanguines et comme il y a un déficit de ces protéines lié à un déficit d'ancrage, c'est-à-dire, comme l’ancre d’un bateau, il n'y aura plus de possibilités pour ces protéines de se fixer au niveau de la membrane et donc, elles ne pourront plus protéger les cellules, contre l’action lytique du complément, ce qui fait que les globules rouges vont être détruits, entraînant une hémolyse.Il y a, aussi, une association avec une atteinte au niveau de la moelle, car, il va y avoir une aplasie médullaire.Comme il y a ce clone de cellules qui sont mutées, il va y avoir un environnement au niveau de la moelle qui sera en faveur, justement, d’une aplasie médullaire. De ce fait, cette destruction des globules rouges et cette aplasie médullaire vont donner des signes cliniques de l’hémoglobinurie paroxystique nocturne.
Quel est le traitement de cette maladie?Le tableau clinique étant variable, il peut y avoir une aplasie médullaire, une hémolyse, une thrombose et il peut y
avoir aussi un déficit d’une seule lignée.C'est ce qu’on appelle les cytopénies.Les traitements dépendent du tableau clinique que va présenter le malade.Il peut présenter un tableau d’aplasie médullaire et donc le traitement c’est souvent: Les immunosuppresseurs, les androgènes et la greffe de moelle dans les cas sévères.Il peut présenter une forme hémolytique et dans ce cas, les corticoïdes peuvent être donnés dans un premier temps, mais, dans cette forme, c’est l’Eculizumab qui est le meilleur traitement, car, il permet de bloquer la destruction des globules rouges. La suite dépendra de l’hémolyse, si elle est importante, ou non, car, l’Eculizumab est indiqué dans ces formes, notamment, quand le taux de LDH est élevé. Il y a des formes cytopéniques qui peuvent répondre, également aux immunosuppresseurs. Il y a les formes thrombotiques et elles sont, généralement, la complication grave de la maladie et ce sont celles qui sont à l’origine des décès des malades. Dans les formes thrombotiques, là aussi, le traitement par l’Eculizumab est indiqué, car, la greffe de moelle, d’après les toutes récentes publications n’est pas efficace dans les formes thrombotiques
Propos recueillis par Maïa Amri
L’hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN)
Entretien avec la professeure Nadia Boudjerra, chef de service en hématologie au CHU de Béni Messous.
Santé-MAG
DOSSIER
28 N°56 - Novembre 2016
Santé Mag: Comment défineriez-vous l'HPN et quels sont les moyens de son diagnostic ?
Pr Hocine Ait-Ali: Il y a plusieurs moyens de diagnostic de l’hémoglobinurie paroxystique nocturne. En général, c’est une hémolyse chronique d’un malade, qui vient avec des douleurs de ventre, de la fatigue et un ictère.
Existe-t-il une population à risque?Non, car c’est une maladie acquise. Elle peut apparaître à tout âge et la moyenne d’âge est située entre la trentaine et la quarantaine.
Quelles sont les complications de la maladie?Les principales complications sont la thrombose et l’insuffisance rénale. Elles sont les causes principales du décès du malade
Santé Mag: Existe-il des données épidémiologiques en Algérie de cette maladie?
Pr Nourddine Sidi Mansour: Des données exactes, non, mais, on vient de faire récemment un recensement des patients et on a retrouvé 85 patients atteints de cette pathologie rare, au niveau national et qui sont hospitalisés dans les différents services d’hématologie des CHU.Nous comptons, très probablement, lancer un registre de cette maladie, avec le laboratoire Alexion et le ministère de la Santé.C’est un laboratoire qui va essayer de mettre à notre disposition les moyens et l’environnement nécessaires, pour l’élaboration de cet important registre, car, c’est lui qui va nous donner la physionomie de cette maladie en Algérie, laquelle est très méconnue et
très certainement sous-estimée et il doit y avoir beaucoup plus de cas que ça ne l’est actuellement.On est en train de finaliser le projet, car, au niveau de la Société algérienne d’hématologie et de transfusion sanguine, nous avons créé un groupe spécialisé dans cette pathologie et nous avons fait une réunion, où on a mis en place les prémices de ce registre, qui sera très prochainement présenté au ministère de la Santé, pour validation.
Comment évaluez-vous cette rencontre scientifique organisée par les laboratoires Alexion?C’est une rencontre très positive, car il est toujours important de réunir les experts et parler autour d’une maladie, qui touche les patients algériens. Elle va nous permettre, également, de faire un algorithme pour le traitement de ces patients, car, ils ont plusieurs étiologies donc plusieurs types de traitements et c’est à nous de les définir et les mettre en place.
Si on vous disait l’hémoglobinurie paroxystique nocturne, que diriez-vous, spontanément?Faites attention aux décès ! Ce sont des malades qui peuvent mourir tout de suite et ce qu’on peut dire, également, est qu’il faut la diagnostiquer et il faut mettre les moyens.Elle est mal diagnostiquée pour deux raisons:La première, par la méconnaissance de la maladie. Il faut sensibiliser le
personnel médical à rechercher les symptômes cliniques qui sont simples et à faire les examens biologiques qui sont importants, afin de diagnostiquer cette maladie et permettre aux patients de pouvoir être traités, car, il ne faut pas oublier que c’est une maladie, dans la plupart des cas bénigne, si elle est traitée et le traitement peut donner aux patients une vie tout à fait normale.Mais, si, malheureusement, le malade n’est pas traité, il aura des complications multi-organiques qui peuvent entraîner le décès, à plus au moins long terme.La deuxième, par l’indisponibilité des réactifs et c’est pour cette raison que notre deuxième projet actuel, après celui du registre, est de sensibiliser les autorités sanitaires pour qu’elles mettent à notre disposition les réactifs nécessaires, afin de mettre en évidence cette maladie, d’autant que presque tous les CHU possèdent les moyens humains et matériels, afin de faire le diagnostic.On est bloqué, actuellement, par l’indisponibilité des réactifs et on ne comprend pas pourquoi ces réactifs sont indisponibles en Algérie.Ce ne sont pas des réactifs qui coûtent excessivement chers et ce sont des diagnostics qu’on peut faire en Algérie.
Actuellement, on est obligé d’envoyer les prélèvements dans les différents centres en Europe, alors qu’ils peuvent se faire, facilement, en Algérie, pour peu qu’il y ait cette disponibilité régulière des réactifs
Entretien avec le professeur Hocine Ait-Ali, chef de service d’hématologie au CHU de Tizi-Ouzou.
Entretien avec le professeur Nourddine Sidi Mansour, chef de service d’hématologie au CHU de Constantine.
Santé-MAG
DOSSIER
29N°56 - Novembre 2016
L’hémoglobinurie paroxystique nocturne pose un double problème en Algérie, sur les plans diagnostic et thérapeutique.Dans les formes hémolytiques et dans les formes thrombotiques, il y a l’indication d’un traitement qu’on appelle l’Eculizumab, qui permet de bloquer la cascadede complément. Le traitement procure aux malades traités une qualité de vie meilleure.Elles ne sont plus fatiguées et n’ont plus d’anémie. Elles ne sont plus transfusées et n’ont plus d’hémolyse et plus de thromboses. Le seul inconvénient de cette molécule est son coût, qui est très élevé. C’est un traitement continu, car, c’est une maladie chronique.
Existe-il des données épidémiologiques en Algérie de cette maladie?Justement, on en a discuté et fait une première approche épidémiologique ence qui concerne les cas d’HPN, en Algérie. Il y a une sous-estimation, car, on n’a pas pu recenser tous les cas.
Il y a ceux qui sont suivis, en majorité dans les services d’hématologie, certains cas sont suivis au niveau des services de néphrologie et d’autres dans les services de gastrologie, voire, en médecine interne.Alors, on a discuté, afin de mettre en place un registre national, qui va permettre de regrouper tous les cas d’HPN, au niveau national. Aussi, peut-être qu’il y aura un ou deux centres d’excellences qui vont faire le diagnostic des clones HPN en Algérie.C’est une proposition qui sera soumise au ministère de la Santé, afin de mettre en place au moins deux centres d’excellence pour le diagnostic et la prise en charge des clones HPN.
Comment évaluez-vous cette rencontre scientifique organisée par les laboratoires Alexion?Elle est très positive. Je remercie les laboratoires Alexion. Ils ont contribué à aider le groupe algérien de cytométrie et également certains services par leur apport en réactifs et des formations.Aussi, on a convenu de l’organisation de trois réunions au niveau national dédiées au diagnostic de cette maladie et deux réunions internationales
Entretien avec le professeur Salah-Eddine Belakehal, chef de service d’hématologie à l’hôpital Ain-Naâja, vice-président de la Société algérienne d’hématologie et Coordinateur national de cytométrie.
Santé Mag: Comment évaluez-vous cette rencontre scientifique organisée par leslaboratoires Alexion?
Pr Mohamed Salim Nekkal: On devrait multiplier ce genre de rencontres. Notre Société algérienne d’hématologie s’intéresse, de plus en plus, à ce type de maladie.D’ailleurs, on est tiré vers le haut, car, on s’intéresse à des maladies rares et graves.Pour les plus jeunes d’entre nous, c’est un excellent exercice, car, aujourd’hui, ce n’est pas de la théorie. On parle de nos malades et en même temps, ce sont des réunions de groupes, dont le but principal est d’homogénéiser et d’uniformiser la prise en charge de cette maladie, à l’échelle nationale.
Quels sont les symptômes de cette maladie ?Il y a deux types de symptômes auxquels il faut penser: soit, ce sont des urines rouges, ce qui veut dire qu’on a du sang dans les urines, soit, dans la deuxième forme, la maladie s'exprime par des manifestations thrombotiques, mais, celles-ci peuvent être minimes, comme des douleurs au niveau du ventre ou des pieds
Entretien avec le professeur Mohamed Salim Nekkal, chef de service hématologie au CHU Béni-Messous.
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30 N°56 - Novembre 2016
Santé Mag: Il nous semble opportun d’aborder votre propre expérience, dans le diagnostic et la prise en charge de l'HPN. Pouvez-vous nous exposer un cas précis ?
Pr F. Griffi: Mes confrères et consoeurs vous l’ont certainement expliqué. L'HPN s’exprime différemment des autres maladies hématologiques. Elle s’exprime par l’anémie ou une aplasie ou une thrombose.Avec ce tableau clinique, les malades sont orientés automatiquement vers l’hématologie, où l’on arrive par élimination à la HPN. Autrefois, le diagnostic était posé sur la foi de l’examen Ham-Dacie, qui n’était pas
très sensible et donnait, par la même, des résultats sous-estimés. Avec la CMF (cytométrie en flux), le diagnostic est plus précis.L’équipement n’existe toutefois pas dans tous les hôpitaux. Au CHU d’Annaba, nous ne l’avons pas. Les prélèvements sont envoyés au laboratoire français Cerdan, conventionné avec les hôpitaux algériens, mais, aux frais du malade.Dans notre service, cinq cas sont confirmés. Malheureusement, nous venons de perdre un patient, par manque de médicament, soit, l’Eculizumab. Le traitement coûte cher, donc nous n’avons pas pu l’avoir pour cette malade, qui est décédée au mois d’octobre dernier.
C’est un cas qui m’a fait mal. Nous avons deux autres cas difficiles, avec toutes les complications. La pharmacienne du CHU se démène, pour leur obtenir le traitement.
Justement, 87 cas sont recensés par le comité dédié à l'HPN. Combien sont sous traitement ciblé ?Jusqu’à présent, seuls 3 malades bénéficient du traitement par Eculizumab. En l'occurence, deux malades à Alger et un troisième à Tlemcen. Les administrations des hôpitaux ne l’achètent pas, car, elles l’estiment trop cher. Les produits d’oncologie sont aussi très coûteux. Pourtant, on ne lésine pas sur les moyens pour les avoir.Les autorités sanitaires ne réalisent pas que la prise en charge d’un patient atteint d'HPN (hospitalisations à répétition, transfusions, les antibiotiques, le traitement des complications…) coûte, à long terme, plus cher que le traitement lui-même.
En définitive, ce sont de faux calculs.
Est-ce que vous sensibilisez sur la pertinence d’inclure l'HPN dans la liste des maladies orphelines qui ont leur propre budget ?Nous avons, déjà, sensibilisé la tutelle pour l’enregistrement de la molécule.C’est fait. Nous continuons à nous battre pour l'HPN, mais aussi pour les cancers hématologiques, qui sont sous-considérés par rapport aux cancers solides
* Professeure Fatiha Griffi,service hématologie - CHU Annaba.
HPN: Nous n’avons pas le traitementpour tous nos malades
Pre Fatiha Griffi* Propos recueillis par Rania Hamdi
C’est avec une grande affliction que le professeur Griffi évoque le décès d’une patiente atteinte de HPN, décédée au mois d’octobre dernier, car elle n’a pas pu obtenir le traitement à temps. Deux autres cas, compliqués, sont suivis au service hématologie du CHU d’Annaba.
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31N°56 - Novembre 2016
Santé Mag: Dans votre exposé, lors du symposium d’Alexion, vous avez affirmé que le diagnostic de l'HPN est nettement meilleur, depuis l’avènement de la cytométrie en flux. De quelle manière ?
Pr Réda Garidi: Au fait, il y a quelques années, on faisait le test d’Ham-Dacie, mais, il n’était pas assez fiable. Avec la cytométrie en flux, on parvient à chercher les cellules déficientes et les cibler.C’est un test de haute sensibilité, qui nous permet de poser le diagnostic, de manière plus précise. Il n’y a pas plus de malades qu’avant, il y a plus de personnes diagnostiquées avec l'HPN. Dès lors que les praticiens les localisent, ils peuvent leur proposer un traitement adapté assez rapidement.
Avant de penser à prescrire cet examen, quels sont les signes ou symptômes qui vous orientent ?Tout d’abord, une anémie hémolytique, c’est-à-dire, une destruction des globules rouges, associée à un caillot de sang ou thrombose, dans un site inhabituel, tel que la région de l’abdomen. Parfois, ces symptômes sont accompagnés de douleurs abdominales… En fait, c’est un ensemble d’éléments qui nous oriente vers le diagnostic.A vrai dire, plusieurs situations nous alertent. Nous nous échinons, actuellement à aiguiller les médecins généralistes et les médecins spécialistes, autres que les hématologues sur cette maladie, dès qu’ils relèvent chez leurs patients un caillot de sang, quelle que soit sa localisation, couplé à une baisse des globules rouges.
L'HPN est une maladie rare. Est-ce qu’elle survient chez une population à risque ? Et à quel âge ?Elle apparaît davantage chez les adultes jeunes, autour de la trentaine, environ.C’est pour cette raison que les hématologues insistent sur le dépistage. D’autant que c’est une maladie bénigne.Pourtant, elle provoque, souvent, la mortalité, si elle n’est pas traitée correctement. Il n’y a pas de causes connues de la pathologie. Tout le monde peut la contracter. Le traitement existe et il est efficace. Même s’il est coûteux, il demeure indiqué, pour une maladie rare, donc, à faible incidence. On recense des centaines de patients et il est opportun de proposer un traitement par Eculizimab pour éviter la mortalité.
Existe-t-il un seul schéma thérapeutique ou plusieurs ?Actuellement, un seul traitement a prouvé son efficacité. Les autres
sont considérés comme des supports thérapeutiques, comme la transfusion sanguine et autres. Le traitement qui fonctionne parfaitement est incontestablement Soliris.La deuxième piste est la greffe de la moelle osseuse, mais, elle n’est pas indiquée dans tous les cas.
Quelles sont les complications potentielles, y compris, chez un patient mis sous traitement par Eculizumab ?Oui Un patient non traité est exposé, dans 80% des cas à une thrombose.Sous traitement, la menace baisse à environ 5%, en d'autres termes, les risques sont considérablement réduits sous traitement par Eculizimab
* Professeur Réda Garidi,chef de service en oncologie-hématologie, Centre hospitalier de Saint Quentin et président du Réseau régional de cancérologie Picard.
Actuellement, un seul traitementa prouvé son efficacité contre l'HPN
Pr Réda Garidi* Propos recueillis par Rania Hamdi
Dans cet entretien, le professeur Garidi insiste sur la nécessité de dépister rapidement l'HPN, pour pouvoir mettre le patient sous le traitement adapté et lui éviter les complications et au pire la mort.
Santé-MAG
DOSSIER
32 N°56 - Novembre 2016
Santé Mag: L'HPN est, certes, une maladie rare. Existe-t-il, néanmoins, des études épidémiologiques en Algérie ?
Pr M. Amine Bekkadja: Oui, la Société algérienne d’hématologie a mis en place un groupe dédié spécialement à l’HPN. Il est dirigé par la professeure Mesli Naïma. Elle a présenté au symposium (organisé par le laboratoire Alexion, ndlr) les résultats épidémiologiques.Nous n’avons pas d’incidence.La prévalence est, quant à elle, de 87 cas, collectés dans les 14 services d’hématologie, à l’échelle nationale.
On dit que la cytométrie en flux améliore le diagnostic. Est-ce le cas en Algérie ?Tout à fait. C’est grâce, d’ailleurs, à la cytométrie en flux que nous avons pu avoir ce taux. Tous les services d’hématologie en sont équipés. Le seul problème auquel nous continuons à être confronté est les aléas d’approvisionnement en réactifs. Nous sommes organisés en régions, pour le diagnostic.A l’Ouest c’est le CHU d’Oran, pour le Centre ce sont les CHU de Béni-Messous et Blida, pour l’Est c’est le CHU d'Annaba.
Il y a quelques années, les patients tardaient à être mis sous la molécule d’Alexion, en raison des problèmes d’approvisionnement. La contrainte se pose–t– elle toujours ?Il y a quelques années, cette molécule était prescrite aux patients, dans le
cadre de l’ATU (Autorisation temporaire d’utilisation). Finalement, le processus d’enregistrement du produit a abouti en mars 2016. Donc, les possibilités d’acquérir la molécule sont plus grandes.C’est à nous, les prescripteurs, de nous réunir et de déterminer dans quelles conditions prescrire cette molécule qui est très onéreuse. En clair, il ne convient pas de la prescrire pour tous les cas d'HPN, mais, uniquement, pour des cas qui en ont vraiment besoin.
Pour les autres cas, quel serait le palliatif ?Ce n’est pas une question de palliatif.Quand il s’agit d’une HPN avec hémolyse, la molécule est fortement indiquée.Si c’est une HPN qui entre dans le cadre général, c’est-à-dire, une aplasie
médullaire, avec une rare réfraction de toutes les lignes, le seul traitement est la greffe de la moelle osseuse. Entre les deux, existe une forme intermédiaire, appelée aplasie médullaire modérée avec un petit clone et qu’on peut prendre en charge avec un traitement symptomatique, comme une transfusion sanguine. L’utilisation de la molécule peut intervenir, s’il y a une évolution.
Sinon, quelle est votre appréciation de la prise en charge globale de cette pathologie rare ?La prise en charge est correcte, par rapport à nos voisins, du moins. Pour éviter le vagabondage médical, nous sensibilisons nos collègues, des autres spécialités, sur le dépistage précoce. Il suffit
qu’ils soient attentifs aux signes d’alerte, principalement l’anémie, de la fatigue et la recherche de l’hémolyse, souvent accompagnés d’un ictère…. Dès qu’il y a un faisceau de ces éléments, il faut penser à l’HPN.
Quels sont les causes de cette maladie?C’est une maladie acquise, qui apparaît à un moment donné de la vie d’une personne. Dans la moelle osseuse, une cellule souche est perturbée pour une raison que nous ne connaissons pas encore. Cette anomalie s’exprime par un déficit génétique
* Professeur Bekkadja,chef de service hématologie, à l’EHU d’Oran
HPN: Depuis son enregistrement, les possibilités d’acquérir la molécule sont plus grandes
Pr M. Amine Bekkadja* Propos recueillis par Rania Hamdi
Réaliste, le professeur Bekkadja, chef de service d'hématologie, à l’EHU d’Oran, atteste que le traitement,mis au point par le laboratoire américain Alexion, ne peut pas être prescrit à tous les patients atteintsd’Hémoglobinurie Paroxystique Nocturne. La molécule est particulièrement indiquée, contre l'HPN ave chémolyse.
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33N°56 - Novembre 2016
Santé Mag: Vous avez présidé un groupe de travail qui a examiné la situation de l'HPN en Algérie. Quels sont les résultats que vous avez obtenus ?
Pre Naïma Mesli: L’étude n’est pas exhaustive.Nous avons envoyé la fiche technique que nous avons établie à des services d’hématologie précis, alors que l’HPN, dans sa forme thrombotique est prise en charge dans des services internes, en néphrologie, gastrologie et à ce niveau nous n’avons pas de données.A vrai dire, la maladie se caractérise par un polymorphisme clinique. Notre étude a recensé 87 malades. Ce n’est pas un chiffre réel, car, la pathologie demeure sous-diagnostiquée.
Il se peut que des patients soient suivis dans d’autres services, sans que l’on pense à l’HPN, qui demeure une maladie rare et méconnue. Dans le Sud, le diagnostic n’est carrément pas possible, car, l’examen par la cytométrie en flux ne se fait que dans la région Nord.Dans la littérature générale, on donne, environ, 30 malades pour un million d’habitants. Donc, nous sommes loin du compte.
Quel est le pronostic des patients qui échappent au traitement ?Nous nous sommes réunis, les 18 et 19 novembre, pour uniformiser la conduite thérapeutique à tenir. Nous nous attelons à poser, minutieusement, l’indication adaptée au Soliris, qui est une molécule
coûteuse. On remettra au ministère de la Santé, le tableau d’évaluation, par rapport aux paramètres cliniques et biologiques.C’est un choix difficile, car, il y aura, malheureusement, des malades qui seront lésés, malgré tout.
Est-ce que le médicament, une fois prescrit et commandé, tarde autant à être fourni au malade comme c’était le cas, il y a deux ou trois ans ?La molécule a reçu son AMM (autorisation de mise sur le marché). Il reste la contrainte du budget.Si on pouvait l’inscrire dans le cadre d’une maladie orpheline, elle obtiendra de la tutelle un budget spécial. Jusqu’à présent, l'HPN n’est pas considérée comme une maladie rare, comme l’hémophilie.
Comment évaluez-vous la prise en charge globale de l'HPN ?Jusqu’à maintenant, ça va. Nous arrivons à nous en sortir, tant bien que mal.L'HPN n’est pas une maladie curable.
Le seul traitement, qui peut la guérir, est la greffe de la moelle osseuse, car, elle est générée par une anomalie de la cellule souche. Malheureusement, la greffe n’est pas indiquée, dans tous les cas. Le Soliris ne guérit pas, mais, offre une qualité de vie normale, car, il bloque l’hémolyse, responsable de tous les dégâts, dont les plus graves: l’insuffisance rénale et les thromboses
* Professeure Naïma Mesli,chef de service hématologie,CHU de Tlemcen.
Le Soliris rend de grands services aux malades
Pre Naïma Mesli* Propos recueillis par Rania Hamdi
La professeure Naïma Mesli atteste que l'HPN demeure sous-diagnostiquée en Algérie. La maladie est incurable, mais, ses complications et ses symptômes sont évités, si le patient est mis sous Soliris, notamment, pour les cas thrombotiques et pour lesquels la greffe de la moelle osseuse n’est pas indiquée.
Santé-MAG
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34 N°56 - Novembre 2016
Santé Mag: Comment se présente l'HPN ?
Pre Selma Hamdi: Les personnes atteintes d'hémoglobinurie paroxystique nocturne sont des malades qui font des hémolyses, des thromboses et qui souffrent d’anémies sévères. Un tableau clinique qui engage le pronostic vital et offre une qualité de vie détériorée.Le diagnostic s’est considérablement amélioré en Algérie depuis l’introduction de la cytométrie en flux. Nous sommes en tant que praticiens plus à l’aise. Il faut, ensuite, penser à la prise en charge de ces signes cliniques, qui risquent de donner des complications au niveau de tous les organes.Le traitement symptomatique repose, essentiellement, sur la transfusion sanguine. Il est efficace, néanmoins, pour les formes modérées.Pour les formes médianes, le traitement anticoagulant des thromboses est recommandé. Pour les formes sévères d'HPN, c’est, soit la greffe de la moelle osseuse, soit la thérapie ciblée, c’est-àdire, le Soliris.
Justement, quelle est l’alternative, pour les patients atteints d'HPN sévère et qui ne peuvent pas être mis sous Eculizumab, à cause de son prix élevé ?Effectivement, peu de malades seront mis sous ce traitement. Nous avons mis en oeuvre des recommandations nationales, pour l’indication du Soliris.Comme il est cher, il faut le prescrire, à bon escient, aux malades qui présentent une HPN sévère, soit, un clone de type 3, avec des signes cliniques prononcés.La décision définitive de la prescription est prise par le Comité de l'HPN.
Comment agit concrètement ce médicament ?C’est la thérapie ciblée. La molécule agit sur une phase de la physiopathologie. Il bloque l’action lytique du complément, qui entraîne une lyse des éléments cellulaires. Il va arrêter, en quelque sorte, la destruction des globules rouges et par la même, empêcher l’anémie et les autres expressions de la maladie. De ce fait, le processus de morbi-mortalité qui engage le pronostic vital est stoppé par Eculizumab.
Est-ce que vous recevez les malades à un stade précoce ou plutôt avancé ?Cela dépend. Généralement, les malades nous sont adressés à cause de l’anémie, ou de l’hémolyse. C’est un tableau aigu.Comme c’est une pathologie acquise, elle peut constituer une urgence ou pas. Le patient peut traîner, effectivement à la consultation, car, les signes ne sont
pas évidents et donc, on ne pense pas systématiquement à l’HPN.
Est-ce que les hématologues communiquent suffisamment sur l'HPN, pour que les praticiens des autres spécialités en soient édifiés ?Oui, bien sûr. C’est ce qu’on appelle des consultations interservices. Les bilans des malades qui nous sont orientés sont discutés, et dans certains cas, le diagnostic de l'HPN est posé. Evidemment,les hématologues connaissent mieux la maladie et ses symptômes. Ils sont mieux placés pour la diagnostiquer rapidement.On détermine la gravité par des bilans biologiques autour du taux du LDH. S’il est élevé, c’est une indication de l’existence de l'HPN
* Professeure Selma Hamdi,chef de service hématologie, au CHU de Sétif.
Le comité de l'HPN décide de la prescription de la thérapie ciblée
Pre Selma Hamdi* Propos recueillis par Rania Hamdi
La professeure Selma Hamdi a présenté l'hémoglobinurie paroxystique nocturne ou HPN et explique dequelle manière la thérapie ciblée agit pour bloquer «la symptôlogie dangereuse» de la maladie.
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35N°56 - Novembre 2016
Santé Mag: Le pied du diabétique représente un véritable problème de santé publique; pouvez-vous nous en dire plus ?
Dr Samir Aouiche: Le pied du diabé-tique est, en effet, un véritable drame; car, il relève des complications du dia-bète et sa fréquence est élevée. En effet, 15% des patients diabétiques vont faire un ulcère, au niveau du pied. D’ailleurs, selon les résultats d’un travail, que nous avons mené, au niveau de notre struc-ture, à l’hôpital Mustapha Bacha d’Alger, par rapport à l’ensemble des malades hospitalisés et ceux qui ont consulté; en l’occurrence, entre les années 2004 et 2011, il a été recensé, environ, 25.000 plaies et 60% de ces malades ont été, malheureusement, amputés.
Quelle explication à cela ?L’explication est que le travail n’a pas été fait, en amont. Je m’explique: soit nos malades consultent assez tardi-vement, ou bien la prise en charge est insuffisante. En plus de la fréquence de cette complication, il faut savoir que son traitement demeure excessi-vement coûteux, à la Sécurité sociale. A titre d’exemple, je dirais que le coût de revient d’un pansement, jusqu'à cicatrisation, s’élève à 900 000 dinars; soit, l’équivalent du salaire annuel d’une infirmière, aux Etats Unis, d’après une enquête réalisée, dans ce pays. Voilà, donc, la problématique; d’où, l’intérêt de faire de la prévention.
Comment faire, justement, de la pré-vention ?La prévention passe, d’abord, par l’édu-cation thérapeutique de ces patients, qui doivent respecter les conseils de leur médecin. Si c’est le cas, cela peut réduire, éventuellement, de 50% les complications et donc, l’amputation du pied du diabétique. A cet effet, je rap-pelle qu’il est important que les méde-cins examinent, à chaque consultation, les pieds de leurs patients diabétiques; ainsi que les chaussures qu’ils portent et rechercher, par-là, les personnes qui risquent de faire un ulcère du pied.
Si risque il y a, alors, on donnera des conseils préventifs, contre les ulcéra-tions; car, qui dit ulcération, dit risque d’amputation. Un autre problème qui se pose, égale-ment, en Algérie, c’est le fait que nos diabétiques se chaussent très mal; car, ils ont tendance à acheter, sur le mar-ché, des chaussures peu coûteuses; mais, qui sont, malheureusement, de mauvaise qualité, pouvant entraîner des ulcérations. Il importe de noter que le port de mauvaises chaussures est à l’origine de 25% des ulcérations, d’après des études qui ont été menées, dans ce
L’éducation thérapeutique du patient peut réduire de 50% les complications et l’amputation du pied du diabétique
Dr Samir Aouiche*
L’amputation du pied, chez le diabétique, représente un réel problème de santé publique. Ce risque peut être diminué, grâce à une bonne surveillance du pied, chez le sujet atteint de cette pathologie. C’est ce que préconise le docteur Samir Aouiche, dans cet entretien, accordé à Santé Mag. Il déplore, en outre, l’inexistence de la formation en podologie, en Algérie. Écoutons les précieux conseils prodigués, par le spécialiste.
Propos recueillis par Tanina Ait
Santé-MAG36 N°56 - Novembre 2016
ÉVÈNEMENT
cadre. A ce propos, il existe des chaus-sures de bonne qualité, adaptées aux diabétiques, évitant les ulcérations et qui ne sont pas, pour autant, des chaus-sures orthopédiques.
Qui est habilité à prendre en charge les problèmes du pied du diabétique ?Toute la question est là, aussi. Nous déplorons, presque, l’inexistence de po-dologues, en Algérie, hormis quelques spécialistes, formés à l’étranger et donc, la prise en charge, en podologie, de ces malades, demeure très insuffisante. Au demeurant, le rôle du podologue est très important et malheureusement, la formation, dans cette discipline, n’est pas, encore, dispensée, en Algérie. On le sait maintenant, le podologue fait par-tie des acteurs, dans la prise en charge, multidisciplinaire, du diabétique. Le podologue travaille, déjà, même en amont; c'est-à-dire, avant l’apparition de l’ulcère, parce qu’il s’agit de soins spécifiques du pied.
Quel est le pronostic d’un diabétique ? Malheureusement, 3 ans après l’ampu-tation, il est, aujourd’hui, établi que 50% des malades présentent un risque de mortalité; non pas, tellement, à cause du pied proprement dit; mais, eu égard à leur état vasculaire avancé. Les malades font, effectivement, une artériopathie, associée à un problème cardiaque et un AVC, dans 20% des cas. Ce malade est un poly-artériel. Ainsi, avant de mourir de leur diabète, ces malades meurent de leurs vais-seaux. Le diabète avant, donc, d’être une maladie métabolique, c’est une maladie vasculaire, de par le retentis-sement du diabète vers les vaisseaux et c’est pourquoi il existe une surmortalité, chez les diabétiques. Quels conseils donneriez-vous, aux diabétiques, afin de faire attention à la santé de leur pied ?Il existe plusieurs conseils; parmi les-quels on citera, notamment, l’inspection des pieds. En effet, il est très important, pour un malade diabétique, d’examiner ses pieds régulièrement et de recher-cher d’éventuelles lésions et intertrigos (champignons). Ces derniers se pré-sentent sous un aspect blanchâtre et sont une véritable porte d’entrée aux microbes. Ce problème est, d’ailleurs, très fré-quent, chez les personnes qui font leurs ablutions 5 fois par jour; car, l’eau augmente le risque de développer des
champignons. Aussi, il leur est conseillé et c’est même une obligation, chez eux, de bien se sécher les pieds et surtout, entre les orteils, après chaque ablution, afin d’éviter ce genre de problèmes. En outre, comme le pied du diabétique est sec, par nature, à cause de sa mala-die; d’où, l’obligation de l’hydrater avec des crèmes, le soir. En tout état de cause, il y a lieu, de fa-çon générale, d’utiliser du savon de Mar-seille, pour sa toilette. Le diabétique éprouve une sensation de froid, au niveau des pieds et il aura ten-dance, alors, en hiver, à mettre les pieds devant le radiateur, ou les plonger dans de l’eau chaude: ceci est interdit ! Par ailleurs, Il ne faut pas se couper les ongles à raz; mais, court, tout sim-plement, avec des ciseaux et non un coupe-ongle et de les limer, avec une lime en carton. Il faut dire, également, qu’il est interdit de s’enduire les pieds
de henné; car, cette plante assèche le pied et masque les débuts de lésions. Autre conseil, il faut que le patient marche, afin d’améliorer la circulation du sang et ne pas porter des chaus-settes en nylon; mais, en laine ou en coton, pas trop serrées, bien sûr. Enfin pour en revenir aux chaussures, celles-ci doivent être un peu larges, par exemple (pour quelqu’un qui chausse du 41, il choisira du 42). En ce qui concerne, particulièrement, les femmes, le port de souliers pointus et à talon est strictement interdit. Enfin, la chaussure doit être en cuir souple, avec une semelle assez rigide, afin d’éviter qu’au contact du sol un corps étranger, clou ou autres, ne puisse blesser le pied
* Docteur Samir Aouiche,diabétologue, au CHU Mustapha Bacha, Alger.
Santé-MAG 37
ÉVÈNEMENT
N°56 - Novembre 2016
Au début du mois de novembre, lors du passage d’un groupe de journalistes, au CHU privé Acibadem, de nombreux algériens s’y trouvaient, pour des soins. Le cas de Fouad Hellal, un enfant de six ans, est assez édifiant. Atteint d’une pathologie orpheline, appelée maladie des os de marbre, découverte alors qu’il était âgé de deux ans, le gosse n’a pu être pris en charge, correctement, en Algérie. Ses médecins traitant retardaient de mois en mois, la programmation d’une greffe osseuse, qui lui aurait rendu le confort d’une vie normale et surtout, évité des compli-cations sérieuses, en présentant l’argu-ment de son jeune âge. Ses parents se sont, quelque peu, rési-gnés aux conseils des praticiens algé-riens, jusqu’à l’apparition des premiers signes, alarmants, de la maladie: la
perte progressive de deux sens, la vue et l’ouïe et l’usage de la parole. Réalisant que ce n’est pas l’âge de Fouad (quatre ans, à l’époque) qui inhibait les médecins; mais, plutôt, une non-maî-trise de la pathologie, le père, Abdelka-der, entreprend, alors, des démarches, pour obtenir une prise en charge de la Caisse nationale des travailleurs assurés sociaux, pour des soins dans un hôpital pédiatrique, en France, ou en Belgique (deux pays conventionnés avec la Cnas). La commission chargée des transferts à l’étranger rejette, toutefois, la demande; car, le médecin traitant n’a pas voulu si-gner la prescription, reconnaissant, clai-rement, que cette forme d’intervention ne se pratique pas, en Algérie. Déçu; mais, nullement découragé, Abdelkader prend attache, d’abord, avec un hôpital français, qui lui adresse un devis de 4
00 000 euros; puis, un hôpital belge, qui lui facture la prestation à 200 000 euros. Il entend, alors, parler du groupe Aciba-dem. Il envoie le dossier de son fils, pour avis et devis. La réponse est instanta-née. L’hôpital privé turc lui accorde un forfait de 85 000 dollars, tous frais inclus. Aussitôt un appel est lancé, sur les réseaux sociaux et sur les plateaux des télévisions privées, pour collecter la somme. La solidarité est au rendez-vous. M. Hellal s’échine, à ce moment-là, à trouver un moyen légal d’exporter cette somme. Des démarches sont en-gagées, jusqu’à aboutir à une déroga-tion de la Banque d’Algérie, qui lui per-met de transférer l’argent directement sur le compte d’Acibadem, par le tru-chement d’une banque publique.
En attendant la concrétisation d’un accord avec la Cnas:Le groupe hospitalier Acibadem accorde, aux algériens, des forfaits, pour des soins de haut niveau
Le groupe hospitalier turc, Acibadem, se construit doucement; mais, sûrement, une réputation, en Algérie. De plus en plus de concitoyens s’y rendent, pour des soins de haut niveau, à des prix concurrentiels, sur leurs propres frais, en attendant la concrétisation d’une convention avec la Cnas.
Reportage réalisé par Rania Hamdi
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ÉVÈNEMENT
L’enfant a été opéré, quelques jours après son admission, à l’hôpital d’Is-tanbul. L’intervention est un succès. La prise en charge se poursuit, pour régler les problèmes de santé, liés aux complications. Autre cas, autre histoire. Mme Kadri raconte que la famille n’a pas réfléchi longuement, avant de contacter l’hôpi-tal Acibadem et transférer en urgence, le père (65 ans) récemment diagnosti-qué avec un cancer des poumons. «Au CPMC, on nous a dit qu’il faut attendre, au moins, un mois, pour obtenir les résul-tats des examens de ponction et autres; puis, penser à une chirurgie et potentiel-lement, à des séances de chimiothérapie et radiothérapie. Entretemps, il aurait eu le temps de mourir», raconte notre interlocutrice. Elle accompagne son père en Turquie. Il est pris en charge sur le champ et mis sous radiothérapie ciblée. Pour ces séances, l’hôpital lui facture 5 000 eu-ros. En 2016, environ 200 algériens ont bé-néficié de soins de haut niveau, dans l’un des hôpitaux, ou au CHU d’Acibadem. Ils ont, tous, assumé, par eux-mêmes, les frais des prestations médicales. «Pour les algériens, l’hôpital consent des tarifs réduits», explique Mari Ines Kurtu-lus, superviseur des relations internatio-nales (Afrique du Nord et région fran-cophone). En dépit des facilitations accordées par le groupe hospitalier, la majorité des algériens ne peuvent pas consentir un effort financier aussi lourd. Ils sont, donc, condamnés à subir les hauts et les bas des hôpitaux nationaux et surtout, à prier pour la guérison, par la volonté divine, quand la prise en charge de la pathologie, des lésions, ou du trauma-tisme, n’est pas possible, en Algérie. Sauf, si la Cnas signe une convention, avec les hôpitaux Acibadem. L’option n’est guère illusoire. Elle serait, même, à l’ordre du jour des deux parties. L’année dernière, à la même période, une commission médicale de la Cnas s’est déplacée en Turquie, pour visiter les infrastructures du groupe hospitalier Acibadem. À l’issue du séjour, les deux parties ont entamé les négociations, relatives au transfert de patients algé-riens, pour des soins en radiothérapie, cardiopathie pédiatrique, greffe hépa-tique et greffe de la moelle osseuses, chez les enfants.Ce sont le besoins exprimés par les in-frastructures d’Acibadem, dont le CHU, qui sont dotées d’équipements de der-
nière génération en matière de scan-ners, IRM… et d’appareils de radiothé-rapie (cyberknife, truebeam, Rapidarc, Pet-CT…) et qui ne sont pas, encore, disponibles dans les hôpitaux algériens, à l’exception d’un Pet-scan, dans une clinique privée, à Tizi-Ouzou. En fonction de l’état d’avancement des cancers, métastasés, ou à leurs débuts, les patients sont soumis à des traite-ments en radiothérapie ciblée (des-truction des cellules cancéreuses, sans toucher celles qui sont saines) de une à deux séances de 5 minutes, au plus, ou de une à cinq séances de 20 minutes. «En 2014, nous avons traité plus de 100 000 cas d’oncologie et avons réussi 96 529 interventions de haut niveau, dans d’autres spécialités. Chaque cas nous apporte de l’expérience», a indiqué Ilyas Benveniste, directeur des relations internationales, au niveau du groupe Acibadem, en janvier 2016, à des jour-nalistes, qui visitaient le CHU. La délégation a eu, aussi, droit à une dé-monstration de la chirurgie robotique, utilisée régulièrement, pour les cancers localisés. «Elle est moins douloureuse, génère moins de séquelles et permet une récupération plus rapide, avec un taux de guérison similaire à la chirurgie classique», a expliqué, à l’époque, le Pr Saadettin Y. Eskiçorapci. «C’est une nou-velle technique chirurgicale, apparue en 2007, avec la création de Da Vinci; mais, nous nous sommes vite adaptés», a-t-il-dit. Au service des urgences cardiologiques, les interventions, sur des bébés de petit poids, nés avec des malformations car-diaques, sont courantes. Les praticiens opèrent, aussi fréquemment que néces-saire, in utero.
Le Pr Remzi Emiroglu, a exposé, lors du déplacement de novembre 2016, les ac-tivités du Département de la transplan-tation d’organes et de tissus, régulée par le ministère de la Santé, par le biais d’une Agence nationale, dans toute la Turquie. Et malgré les performances du pays (3 000 greffes rénales et 1 300 greffes du foie, par an, en sus des autres organes), les listes d’attente sont lon-gues (25 000 patients en attente d’un rein, 2 500 d’une greffe hépatique, 750 d’une greffe de cœur et 70 de pou-mon). Acibadem réalise depuis 2010, une moyenne de 200 greffes de foie et 100 greffes rénales, chaque année. Une performance qui n’est pas atteintes par toutes les structures sanitaires réunies, en Algérie (deux greffes hépatiques et environ, 500 rénales). Les malades à greffer sont pris en charge avec leurs donneurs vivants; car, la législation turque interdit le prélèvement d’organes sur cadavre, au profit des étrangers. La greffe de moelle osseuse, sur des enfants atteints de maladies hémato-logiques, capte, également, l’intérêt sur le groupe Acibadem, par les techniques utilisées et par les prix proposés. Pour dire que si l’accord avec la Cnas aboutit, un espoir, pour des dizaines de malades, naîtra avec lui. Les cas compli-qués pourront, ainsi, compter sur le sou-tien financier de la Caisse d’assurance, en attendant que le groupe Acibadem investisse en Algérie, comme il l’a fait en Irak et en Macédoine. «Nous investirons certainement, à terme, en Algérie. Nous tâtons, d’abord, le ter-rain. Nous avons besoin de plus d’expé-rience, dans ce pays, de plus de contacts, avec les autorités nationales et plus de patients», a affirmé Ilyas Benveniste
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I INTRODUCTIONLe nombre de nouveaux cancers diagnostiqués, annuelle-ment, est alarmant (50 à 60 000 nouveaux cas, par an). Les méfaits du tabac et des mauvaises habitudes alimentaires, ou une l'alimentation malsaine, sont à l'origine de plusieurs types de cancer. Les cancers du sein, du poumon et du colo-rectum ont connu une évolution "explosive". Le plan national anti-cancer 2015-2019, tel que préconisé par les plus hautes autorités politiques, s’articule, essentiellement, sur la prévention et le dépistage précoce; ce qui permet de traiter et de guérir la maladie et a mobilisé un budget de 200 milliards de dinars, pour financer ce plan quinquennal. Le Pr M. Zitouni [24] a estimé qu'il s'agit d'un montant qui "risque d'augmenter", en raison, notamment, de la multiplication du nombre de personnes atteintes par cette lourde pathologie. Dans le monde, les thérapies anti-cancéreuses ont connu un immense progrès, au fil du temps, allant de la chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie, hormonothérapie, jusqu’à la thérapie ciblée anti-cancéreuse (TCA); notamment, les anti-angiogéniques «AAG».
L’utilisation accrue des AAG a enregistré, actuellement, à l’échelle nationale et internationale, des rémissions substan-tielles, dans le développement néoplasique.C’est ainsi que les différentes spécialités médicales tentent de déterminer, le plus précisément possible, les effets de ces trai-tements. Leurs connaissances constituent un gage d’un bon diagnostic et par conséquent, d’un bon traitement.C’est dans cette optique et en tant que médecin-dentistes, que nous tenterons, dans cet humble travail, de répondre aux questions suivantes: - Quel est le principe de fonctionnement des anti-angiogé-niques ?- Pourquoi le médecin-dentiste spécialiste s’intéresse-t-il à cette médication ?- Quels sont les effets des anti-angiogéniques, sur la cavité orale ?
C’est l’intention même de cet article, dans lequel nous détail-lerons les principaux effets, sur la cavité orale et l’importance d’un suivi bucco-dentaire, dans un but préventif; ainsi que l’importance d’une pluridisciplinarité, pour la prise en charge
Le traitement du cancer, par les anti-angiogéniques:leurs effets, sur la cavité orale
Les anti-angiogéniques (AAG) sont de nouvelles thérapies innovantes, qui font partie de la grande famille de la thérapie ciblée anti-cancéreuse (TCA). Leurs utilisations ont sensiblement augmenté, ces dernières années, dans les différents services d’oncologie (Centre Anti-Cancer: CAC), à travers le territoire national, grâce aux rémissions substantielles, souvent, enregistrées dans le développement néoplasique. Il existe des anti-angiogéniques purs et des molécules à effet anti-angiogénique. Ils ciblent, spécifiquement, les molécules impliquées dans la néo-vascularisation tumorale, ou, encore, appelée «angiogenèse». Ces médicaments, comme tout traitement médical, ne sont pas dépourvus d’effets secondaires. Ils présentent des effets sur le plan général, en plus de leurs effets sur la cavité orale représentée, essentiellement, par l’ostéonécrose des maxillaires (ONM).C’est dans cette optique qu’une étroite collaboration, entre médecins-prescripteurs et médecins-dentistes, trouve sa place aussi bien avant, pendant qu'après la mise en route de cette thérapie.
Par: Pr R. Lattafi, Dr H. Meskine, Dr M. Naam, Dr MM. Nouar, Pr A. Kabir, Pr B. Saari, Pr Z. Boudaoud*
Nous dédions ce travail à toute personne souffrant du cancer
Résumé
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ÉVÈNEMENT
des patients bénéficiant de ces thérapies. Mais, avant de rentrer dans le vif du sujet, il nous parait indispensable de connaître cette nouvelle arme thérapeutique et de nous fami-liariser avec.
II RAPPELS, SUR L’ANGIOGENÈSE C’est la formation de nouveaux vaisseaux, à partir d’un réseau vasculaire préexistant. Elle se déroule dans des conditions physiologiques, ou pathologiques:
A l’état physiologique: il existe un équilibre entre: • Les facteurs pro-angiogéniques, activateurs endogènes
de l’angiogenèse, tels que les facteurs de croissance (VEGF, EGF…), les angiopoïétines (Ang1, Ang2), les cyto-kines (TNF-α, TGF-β), les intégrines et l’hypoxie.
• Et les facteurs anti-angiogéniques, inhibiteurs endo-gènes de l’angiogénèse, tels que: interleukines et inter-féron, thrombospondines, angiostatines, endostatines. Exemple: cicatrisation tissulaire, cycle menstruel de la femme, grossesse, développement embryonnaire, etc...
A l’état pathologique: l’équilibre est, alors, rompu entre les facteurs pro et anti-angiogéniques; c’est ce que l’on appelle le switch angiogénique (passage de la phase dormante, à la phase active), qui est une étape intermédiaire, entre l’état physiologique et pathologique. Exemple: rétinopathie du dia-bétique, état inflammatoire (psoriasis, arthrites), ulcères duo-dénaux, hémangiome infantile, croissance tumorale, etc... [7]
III DÉFINITIONAnti: contre, angiogénique: l’angiogenèse.Les anti-angiogéniques (AAG) font partie de la grande famille des thérapies ciblées anti-cancéreuses (TCA). Ce sont de nou-velles thérapies ciblant, spécifiquement, des molécules impli-quées dans la néo-vascularisation tumorale; notamment, le VEGF (Facteur de croissance vasculaire de l’endothélium). [6]
IV HISTORIQUEAu début du XXe siècle, les tra-vaux d’Hertig sont les premiers à rapporter la notion d’angioge-nèse, via le terme «d’angiogene-sis», pour décrire le phénomène de remodelage et de croissance des vaisseaux sanguins, chez le singe macaque. 1971: Le professeur Judah Folk-man est le père fondateur de l’angiogenèse. C’est le premier qui a proposé l’inhibition de l’angiogenèse, comme stratégie thérapeutique potentielle, pour le traitement des cancers. Il a
formulé une hypothèse, qui a conduit au développement de la thérapie anti-angiogénique: «les vaisseaux sanguins per-mettent le développement de la tumeur, en lui apportant toute la nourriture dont elle a besoin; si on bloque cette vascularisa-tion, on la fait mourir de faim». [10] Depuis cette hypothèse, des avancées importantes, dans ce domaine, ont été réalisées, grâce à une meilleure com-préhension de la régulation de l’angiogenèse. En 1989, c’est l’isolation du fac-teur de croissance de l’endo-thélium vasculaire (VEGF). Ce facteur pourrait être à l’origine de l’angiogenèse. A la fin de cette année, le docteur Napo-léone Ferrara affirme l’hypo-thèse émise, sur ce VEGF. [12] En 1993, Kim et ses collègues étaient les premiers à démon-trer que l’inhibition du VEGF était capable de réduire la crois-sance tumorale, in vivo, chez les souris. Ces dernières ont été traitées par un anticorps monoclonal, dirigé contre le VEGF. Ce traitement anti-angiogénique a entraîné une diminution de la croissance tumorale de 50 à 70%, associée à une dimi-nution de la densité vasculaire et à un ralentissement de la croissance de xénogreffes sous-cutanées et de la réduction de la formation de métastases. [12] En 2004, le Bevacizumab, un anticorps monoclonal huma-nisé, dirigé contre le VEGF, a obtenu sa première autorisation de mise sur le marché (AMM), en France, pour le cancer du côlon en phase métastatique, commercialisé par le laboratoire Roche, sous le nom d’Avastin®. Ce médicament a, ensuite, été autorisé, pour le cancer du rein, du sein et du poumon. [12] En 2006, la petite liste des anti-angiogéniques a été allongée par l’apparition de Sunitinib et le Sorafenib. Ces deux médi-caments portent le nom scientifique d’inhibiteurs de tyrosine kinase. En 2010, un nouvel inhibiteur de tyrosine kinase est apparu, c’est le Pazopanib. Il est disponible aux États-Unis; puis, en Europe, après une autorisation conditionnelle de mise sur le marché, le 14 juin 2010. En 2016, plusieurs autres AAG sont, à l’heure actuelle, en cours de développement et d’évaluation et qui n’ont pas, encore, obtenus l’Autorisation de Mise sur le Marché (AMM), tels que: Axitinib, Cediranib, Tivozanib, Dovitinib, Lenvatinib, Regorafenib. [21,22]
Les nouveaux AAG pourront-ils soulager les cancéreux, tout en leur évitant les effets négatifs, sur la cavité orale ?
Publication de J. Folkman soulignant les implications thérapeutiques de l’angiogenèse
Découverte du principal facteur chimique stimulant l'angiogenèse: VEGF
Approbation du premier anti-angiogénique (Bévacizumab)
Apparition du Sunitinib et Sorafinib
Apparition d'une nouvelle molécule AAG: Pazopanib
De nouveaux AAG sont en cours de développement
1971 1989 2004 2006 2010 2016
Récapitulation
Santé-MAG 41
ÉVÈNEMENT
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Judah Folkman (1933 - 2008)
Napoléone Ferrara (1956)
V CLASSIFICATION DES MOLÉCULES ANTI-ANGIOGÉ-NIQUES, PROPREMENT-DITESDans le cadre des traitements anticancéreux, les anti-angio-géniques sont classés en deux catégories (voir figure n° 1):
Molécules agissant au niveau extracellulaire: anticorps mono-clonaux, ou protéines de fusion recombinante, dirigées, spéci-fiquement, contre les facteurs pro-angiogénique, ou leurs ré-cepteurs; généralement, utilisées en association avec d’autres agents cytotoxiques. Ce sont les molécules qui se terminent par le suffixe mab, tel que: Bévacizumab.
Molécules agissant au niveau intracellulaire: petites molé-cules organiques inhibitrices de l’activité tyrosine kinase des récepteurs aux facteurs de croissance, utilisées en monothé-rapie. [14] Ce sont les molécules qui se terminent par le suffixe nib, tels que: Sunitinib, Sorafénib, Pazopanib.
Deux grandes familles peuvent être individualisées:- Les anti-angiogéniques purs- Les molécules à action anti-angiogénique
VI CARACTÉRISTIQUES PHARMACOLOGIQUESLes molécules à action anti-angiogénique pure:
Le Bévacizumab (AVASTIN ®): C’est un anticorps monoclonal humanisé, il s’agit d’un anti-angiogénique direct, inhibant la néo-vascularisation tumorale ciblant le VEGF.Il a, aussi, un rôle dans l’amélioration de la distribution de la chimiothérapie, par lésion de la vascularisation tumorale et diminution de la pression interstitielle. [9] Administré par voie intraveineuse, une fois toutes les deux semaines, il permet:• Une inhibition de la formation de nouveaux vaisseaux tu-
moraux; donc, croissance tumorale inhibée.• Une régression des vaisseaux tumoraux.• Une normalisation des vaisseaux tumoraux restant. [2,4]
Les inhibiteurs de tyrosine kinase (ITK): Ce sont de petites molécules hydrophobes. Elles traversent la membrane plasmique et agissent en intracellulaire. Ce sont des moyens de blocage de l’angiogenèse tumorale et de ciblage direct du domaine kinase des récepteurs impli-qués dans la régulation de ce processus (angiogenèse).Un grand nombre d’anti-angiogéniques de ce type sont, actuellement, utilisés en clinique, ou en cours des essais précliniques. Tous ces inhibiteurs utilisent le même mécanisme d’action; mais, les récepteurs cibles, les caractéristiques pharmacocinétiques et les effets secondaires sont très différents, d’un inhibiteur à l’autre. Nous citerons:
• le Sunitinib (SUTENT ®): C’est un inhibiteur oral "mul-ti-cibles" des récepteurs à tyrosine kinase. La dose recommandée est de 50 mg, par voie orale, à raison d’une prise quotidienne.
• le Sorafénib (NEXAVAR®): C’est est un inhibiteur de protéine kinase. Il a un double mécanisme d’action, en ciblant à la fois, directement, la cellule tumorale
Les inhibiteurs intracellulaires = «les tinib»
Les Anticorps monoclonaux= «les Mab
Cell membrane
Cytoplasmicregion
Signal Nucleus
transduction
Phosphorylation
Tyrosinekinasedomain
ATP binding site
ATP
Transmembraneregion
Ectracellularregion
Ligand(eg, VEGF, PDGF)
Ligandbinding site
Les anti-angiogéniques
Les AAG purs Molécules à action AAG
AnticorpsMonoclonaux
« mab »
Inhibiteurs de tyrosine kinase
« nib »
BévacizumabSunitinib
Cetuximab ThalidomideDénosumabPamidronate
Zolédronate ErlotinibLénalidomide
Panitumumab
BPs Anti-RANK-L Anti- EGF Anti-TNFα
Sorafénib
Pazopanib
Figure 1: Les deux groupes des anti-angiogéniques [8]
BPs: biphosphonates
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ÉVÈNEMENT
(inhibition de la prolifération cellulaire) et les cellules endothéliales des vaisseaux sanguins (inhibition de l’angiogenèse). La dose recommandée du Sorafenib, chez l’adulte, est de 400 mg, par voie orale (2 com-primés de 200 mg), deux fois par jour; soit, une dose totale journalière de 800 mg. [20]
• le Pazopanib (VOTRIENT®): C’est un inhibiteur puissant de la tyrosine kinase. C’est le dernier AAG disponible, sur le marché. [2] La dose recommandée est de 800 mg, une fois par jour.
Les molécules à action anti-angiogéniques: Il existe d’autres molécules connues pour leur effet anti-an-giogénique, sans être des AAG purs: Les biphosphonates (BPs): Les BPs ont des propriétés
pharmacologiques communes, inhibiteurs de la résorption osseuse. Ils ont, aussi, des propriétés anti-inflammatoires, un effet anti-tumoral propre et pour certains, une activité anti-angiogénique: (le Zolédronate et le Pamidronate), par induc-tion de l’apoptose des cellules endothéliales. [1]
Formes pharmaceutique des biphosphonates:
Le Zolédronate et le Pamidronate ont une activité sur l’angio-genèse, en inhibant la formation des tubes capillaires et la prolifération des cellules endothéliales, dont ils provoquent l’apoptose. In vitro l’acide Zolédronique inhibe la prolifération des cellules endothéliales humaines, via le VEGF. Il module, également, l’adhésion et la migration des cellules endothéliales.Fournier et Coll (2002), ont montré que les BPs ont un effet anti-angiogénique, in vivo, en induisant l’apoptose des cel-lules endothéliales.L’action anti-angiogènique provoque une perturbation du remodelage osseux et pourrait être responsable d’une isché-mie chronique, qui fragiliserait l’os et qui serait comparable à l’effet de la radiothérapie, sur le métabolisme osseux, avec la règle des «3H», de Marx:
- Une hypo-vascularisation;- Une hypo-cellularité;- Et une hypoxie.
Cette action anti-angiogénique est une des hypothèses avan-cées, dans la survenue de l’ostéonécrose des maxillaires. [1]
Le Dénosumab (XGEVA®): C’est un anticorps monoclonal spécifique au ligand RANK (RANK-L), libéré par les ostéo-blastes à l’état tumoral, en empêchant le RANK-L d’activer son récepteur (RANK), retrouvé à la surface des ostéoclastes. Le blocage de l’interaction (RANKL-RANK) entraîne l’inhibi-tion de la formation, la survie et la fonction des ostéoclastes; ce qui engendre la résorption osseuse. Il constitue une alternative aux biphosphonates. Administré 1 fois toutes les 4 semaines, par voie parentérale (sous-cuta-née), il doit l’être sous la responsabilité d’un professionnel de la santé. [14]
Les Anti-EGF (Facteur de Croissance Epidermique): Les thé-rapies anti-EGF-R peuvent, probablement, avoir un effet anti-angiogénique, par leur action sur les cellules endothéliales et en diminuant la sécrétion des facteurs pro-angiogéniques, par
les cellules tumorales. [10]
Nous citerons: • Le Cetuximab (ERBITUX®): C’est un anticorps monoclonal,
dirigé contre l’EGF-R (Epidermal Growth Factor Recep-tor). Il se lie, spécifiquement, au récepteur EGF-R (Epi-dermal Growth Factor Receptor), présent sur les cellules tumorales et inhibe la liaison du facteur de croissance EGF. Le blocage du récepteur entraîne une diminution de la sécrétion des facteurs pro-angiogéniques, par les cel-lules tumorales. [2]
• Le Panitumumab (VECTIBIX®): C’est un anticorps mono-clonal anti-EGFR IgG2,
• L’Erlotinib (BIRLOTIB®): C’est un inhibiteur sélectif de la tyrosine kinase (EGF-R), en bloquant la transduction du signal et donc, la multiplication cellulaire. [22]
DCI Nom commercial Voie d'administration
R1 R2 relative sur la résorption osseuse
Indications Posologie
Biphosphonates: 1ère génération
Etidronate DIDRONEL®* Per os OH CH 1 Ostéoporose 400 mg/j pdt 2 sem puis 1000 mg pdt 2 mois
Clodronate CLASTOBAN®LYTOS®
Per os / IVPer os
CI C1 10 Onco-hématologie 30 mg/mois1040 mg/j
Tiludronate SKELID® Per os H S-CI 10 Maladie de Paget 400 mg/j pdt 3 mois
Amino-Biphosphonates: 2ème génération
Pamidronate AREDIA®* IV OH CH2-CH2-NH2 100 Onco-hématologie, Maladie de Paget
15 à 90 mg/mois
Alendronate FOSAMAX®FOSAVANCE®POROSIMAX®*ENDROMAX®*FOLENATE®*
Per osPer os
OH CH2-CH2-CH2-NH2
1000 Ostéoporose 70 mg/sem
Amino-Biphosphonates: 3ème génération
Risédronate ACTONEL® Per os OH CH-N 5000 Ostéoporose, Maladie de Paget
35 mg /sem30 mg/j pdt 25 mois
Ibandronate BONVIVA®BONDRONATE®
Per os / IVIV
OHOH
CH2-CH2-NC5-H11
10.000 Ostéoporose,Onco-hématologie
2 à 4 mg/mois15 mg/mois
Zolédronate ZOMETA®ZOLDRIA®ACLASTA®
IV 1 injection/mois
IV 1 injection/an
OH
OHCH2-C3H3N2
20.000
Onco-hématologieOstéoporose,Maladie de Paget
4 mg/mois4 mg/an
* Les BPs, disponibles en Algérie.
Santé-MAG 43
ÉVÈNEMENT
N°56 - Novembre 2016
Les Anti-TNF α (Facteur de Nécrose Tumorale): ils sont clas-sés selon leurs mécanismes d’action:
- Diminution de production de TNF;- Neutralisation du TNF, après sa production; - Blocage de ses cibles.
Les médicaments de la famille des TNF, qui se terminent par le suffixe «mids», possèdent:
- Un effet anti-angiogénique,- Un effet anti-inflammatoire, - Des propriétés imuno-modulatrices, - Et un effet anti-tumoral intrinsèque. [16]
Les principales molécules des anti-TNF à effet anti-angiogé-nique, agissant sur ce mécanisme, sont:
• Le Thalidomide (THALIDOMIDE®)• Le Lénalidomide (REVLIMID®)
Les demi-vies, sérique ou osseuse, des anti-angiogéniques: La connaissance exacte de la demi-vie sérique et/ou osseuse permet au praticien de connaître une partie essentielle de la pharmacologie et d’adopter une attitude thérapeutique, pour un éventuel acte chirurgical (ex: une avulsion dentaire, quand l’indication est posée). Une revue de la littérature nous a per-mis de répondre à cette problématique; sans doute, à cause de sa méconnaissance, qui reste, encore, à élucider.
Il faut respecter le délai d’arrêt et de reprise du traitement, selon le tableau ci-dessous:
VII INDICATIONSL’hypothèse des thérapies ciblées anti-angiogéniques, qui fut décrétée par la mise sur le marché du Bévacizumab, en 2004, ne fait qu’avancer avec, encore, de nouvelles molécules découvertes agissant sur les différents types et stades de can-cer. Et par conséquent, les indications ne cessent de s’élargir; soit, à visée thérapeutique, ou, soit, au cours d’un essai cli-nique, nous citerons:
• Les tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST) malignes non respectables et/ou métastatiques;
• Le traitement des cancers du rein avancés et/ou métasta-tiques, après échec d’un traitement à base;
• Le carcinome rénal; • Le carcinome hépato-cellulaire (CHC); • La tumeur neuroendocrine du pancréas; • Le cancer du sein; • Le cancer de la prostate; • Et le neuroblastome, etc...
VIII LES EFFETS DES ANTI-ANGIOGÉNIQUES, SUR L’OR-GANISMEAucun médicament n’est, totalement, dépourvu de risques. Les anti-angiogéniques, comme tout traitement médical, présentent des effets secondaires. Nous allons tenter de les répertorier.
1. Les effets indésirables des AAG, sur le plan général:
1.1. Les effets cutanés Le Rash: Le rash est un
effet indésirable commun des thérapies ciblées. Il s’agit d’une éruption cutanée, observée sur la peau des patients traités par ces thérapies anti-angiogéniques; à savoir: Sorafenib (NEXAVAR®) et Sunitinib (SUTENT®). Cette éruption est sem-blable à de l’acné; c’est une dermatite sébor-rhéique. Elle survient, aussi, de façon précoce, dans les deux premières semaines de traitement par Sorafenib (NEXA-VAR®). Surtout, elle se caractérise par un érythème et une desquamation, dont la topographie diffère, selon la molécule:
Syndrome main-pied: C’est un effet indésirable des traite-ments anti-angiogéniques, types inhibiteurs de la tyrosine kinase (Sorafenib: NEXAVAR®, Sunitinib: SUTENT®). Les premiers signes du syndrome sont des dysesthésies, de type fourmillements et engourdissements, ressentis dans la paume des mains et la plante des pieds. Ensuite, il évolue vers une hyperkératose sur les talons du pied, et/ou des zones de frottement des chaussures.
Molécules AAG et à action AAG Demi-vies
Bévacizumab 20 - 22 jours (sérique)
Sunitinib 4 jours (sérique)
Sorafinib 4 jours (sérique)
Pamidronate 1 an (osseuse)
Zolédronate 20 ans (osseuse)
Dénosumab 28 jours (sérique)
Panitumumab 7,5 jours (sérique)
Cetuximab 70 - 100h (sérique)
Erlotinib 36 h (sérique)
Anti-TNFα 8 à 9,5 jours (sérique)
Molécules Délai d’arrêt, avant chirurgie
Délai de reprise, après chirurgie (en semaine)
Bévacizumab 5 - 6 semaines 4 semaines
Sunitinib, Sorafinib 24 - 48 heures 3 - 4 semaines
Pazopanib 7 jours une fois la plaie bien cicatrisée
Les demi-vies sériques, ou osseuses, des molécules anti-angiogéniques [13]
Les délais d’arrêt et de reprise des AAG, avant et après chirurgie [13]
Erythème du visage, respectant les régions périorbitaires, sous Sorafenib [18]
Syndrome main-pied [19]
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Affections des ongles: On observe, chez les patients sous Sorafenib (NEXAVAR®) et Sunitinib (SUTENT®), des hémorragies sous-unguéales. Elles apparaissent, dans le premier mois du traitement, sous la forme de lignes lon-gitudinales noires, ou rouges foncées, situées sous la par-tie distale des ongles. Elles peuvent atteindre un, ou plusieurs doigts et plus rare-ment, les orteils.
Atteintes des cheveux et du cuir chevelu: L’atteinte des che-veux et du cuir chevelu est observée, chez les patients sous anti-angiogéniques. Elle se manifeste par une alopécie et des dysesthésies du cuir chevelu; mais, le délai d’apparition et la description topographique ne sont pas bien déterminés. Cette atteinte peut être temporaire. On observe une repousse des cheveux, tout en continuant le traitement. [18]
Trouble de la pigmentation cutanée: Une coloration jaunâtre de la peau est notée, chez, environ, 30% des patients traités par Sunitinib (SUTENT®). [22]
C’est le témoignage d’une imprégnation corporelle du médi-cament. Une dépigmentation cutanée est, également, notée, chez les patientes traités par l’Erlotinib (BIRLOTIB®).
Hémorragies: Elles sont dues, probablement, à la destruction de vaisseaux, suite à un traitement par certains AAG (le plus souvent, Bévacizumab, AVASTIN®). L’augmentation du risque de thrombose est accrue par cette médication. [9,17]
1.2. Autres effets indésirables Nous citerons:
• une hypertension artérielle, • une protéinurie, • un risque thrombo-embolique, • une toxicité hématologique, • une asthénie, • une leucopénie, • une lombalgie,• une dyspnée;• une insuffisance cardiaque et des bouffées de chaleur. [17,20]
2. Les effets indésirables des AAG, sur la cavité orale:2.2. Le principal effet des AAG, sur la cavité orale:
Ostéonécrose des maxillaires
Introduction:En 1839, le premier cas d’ostéonécrose des maxil-laires est rapporté, chez un sujet travaillant dans l’usine viennoise d’allu-mettes, par Friedrich Wil-helm Lorinser. En quelques années, plusieurs ma-nufactures, fabricant des allumettes, seront construites, en Europe. Pa-rallèlement, le nombre de cas de nécroses des maxil-laires, chez cette catégorie de travailleurs, ne cesse d’augmenter. [11]
En 1872, la Finlande fut le premier pays à interdire l’utilisa-tion du phosphore blanc, dans l’industrie, imitée, en cela, par d’autres pays, comme la Suisse, en 1898. La convention de Berne, interdisant l’utilisation du phosphore, pour la fabrica-tion d’allumettes, a été signée en 1906, par la majorité des pays européens; et ce, à la suite de la constatation que seules les personnes ayant respiré ces vapeurs ont développé une nécrose osseuse. Le phosphore blanc fut, alors, remplacé par du phosphore rouge. [11]Les biphosphonates (BPs) sont prescrits, depuis de nom-breuses décennies, dans le traitement des pathologies os-seuses impliquant l’intervention du remodelage du tissu os-seux. Agissant, principalement, sur l’inhibition de l’action des ostéoclastes, ils sont utilisés dans le traitement des hypercal-cémies (processus métastasiques, cancer) et dans le traitement de l’ostéoporose.
En 2003, Robert Marx décrit les premières publications, qui font état de complications osseuses, de type ostéonécrose des mâchoires (ONM), survenant, notamment, après un geste chirurgical, rappelant l’ostéite nécrosante post-radiothérapique. [11]
Robert Marx
Les hémorragies sous-unguéales [3]
Atteinte des cheveux et du cuir, chez des patients sous anti-angiogénique
Un trouble de la pigmentation cutanée; surtout, au niveau des mains et des pieds, lié à l’Erlotinib, chez une patiente traitée pour un cancer du cavum (Radiothérapie + Chimiothérapie + Zolédronate: Zometa®, depuis 2 ans et anti-angiogénique: Erlotinib, Birlotib ®, depuis 12 mois).
Nécrose phosphorée de la mâchoire, chez un travailleur d’une usine de feux d’artifices et d’allumettes.
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Entre Janvier 2006 et Janvier 2010, dans des essais cliniques, réalisés sur 101.400 patients, 27 cas d’ostéonécrose des maxil-laires ont été rapportés, chez des patients traités par Suniti-nib (SUTENT ®), la majorité ayant reçu précédemment, ou, de façon concomitante, un traitement par BPs, par voie intravei-neuse. Depuis cette date, la plupart des articles indiquent la survenue de cette complication, surtout, chez des patients ayant une pathologie osseuse maligne, traitée par ces médi-caments, par voie injectable, ou orale.
Incidence: Les dernières publications, concernant l’incidence de l’ONM, est de 0,2% (20 cas, pour 10.000), pour le Bévaci-zumab et elle augmente jusqu’à 0,9% (90 cas, pour 10.000), en cas d’association (Bévacizumab-Zolédronate).En ce qui concerne le Dénosumab, l’incidence de l’ONM est de 0,7% à 1,9% (70 à 90 cas, pour 10.000) et son risque est identique à celui du Zolédronate.Actuellement, plusieurs sociétés scientifiques recommandent d’extrapoler les précautions des patients concernés par les BPs, aux patients concernés par cette nouvelle médication (thérapie ciblée type anti-angiogénique). [11,15]
Classifications: Plusieurs classifications ont été proposées et détaillées avec, ou, sans signes infectieux (abcès, troubles de la sensibilité, fistule intra ou extra orale, signe radiologique de nécrose, séquestre…). Nous citerons celle de l’Association Américaine de Chirurgie Maxillo-Faciale et Buccale, faite en 2014:Stade 0: Pas d’évidence clinique d’os nécrosé. Pas de spécifi-cité clinique et radiologique
Stade 1: Os exposé nécrosé asymptomatique, ou pouvant être sondé, à travers une fistule.
Stade 2: Os exposé, nécrosé, associé à des douleurs et de l’infection, avec fistule associée à l’infection, ou un érythème, dans la région de l’os exposé, avec ou sans écoulement purulent.
Stade 3: Os exposé nécrosé, ou pouvant être sondé, à travers une fistule, avec douleurs:
- Une ou plusieurs fractures, fistule extra, ou intra-orale;- Communication bucco-sinuso-nasale (CBSN);- Ou, ostéolyse atteignant le bord inférieur de la mandibule,
ou l’arcade zygomatique et le sinus maxillaire.
2.2. Autres effets des AAG, sur la cavité orale: Stomatites: mucites: C’est une inflammation de la muqueuse
orale. Elle débute par un érythème, avec des desquamations de certaines plages, qui se transforment en véritables ulcé-rations, provoquant une dégradation de la qualité de vie. [9, 81] Les molécules les plus fréquemment impliquées sont: le Sunitinib (20-38%), le Sorafénib et plus rarement, le Bévacizu-mab et le Pazopanib (surtout, en monothérapie).
Glossite migratrice bénigne (langue géographique): C’est une lésion inflammatoire localisée, le plus souvent, sur la face dorsale, ou latérale, de la langue et asso-ciée à un aspect plicaturé, dans 20- 40% des cas. Les molécules anti-angiogéniques, le plus souvent impliquées, sont le Bévacizumab, le Sunitinib, et le Sorafénib.
Hémorragies endo-orales: il existe des hémorragies de la cavité orale à type de gingivorragies, constituant une toxicité spécifique de 0,4% à 5%, observée avec les molécules anti-angiogéniques suivantes:
• Majoritairement, chez les patients traités par le Bévacizu-mab;
• Chez 26% des patients traités par le Sunitinib;• Chez 15% des patients traités par le Sorafénib. [22]
M. M. N, 41 ans, cancer du poumon, sous Zolédronate (Zometa®), depuis 3 ans et anti-angiogénique: Erlotinib (Birlotib ®), depuis 7 mois. Il est adressé, par son oncologue, pour une ONM spontanée du côté gauche maxillaire, avec expulsion dentaire.
Une glossite migratrice, causée par le Bévacizumab [5,19]
Ulcération aphtoïde labiale inférieure, causée par le Sunitinib
M. A. F, 57 ans, cancer du sein (assez rare, chez l’homme), avec métastases osseuses, sous Zolédronate (Zometa®) + Bevacizumab (Avastin®), présente une double localisation mandibulaire de l’ONM, sans douleurs et sans signes infectieux, après des extractions dentaires.
Mme M.O, 48 ans, cancer du sein, avec métastases pulmonaires, hépatiques et osseuses (chimiothérapie + hormonothérapie + Zolédronate + Bevacizumab (Avastin®).
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CONCLUSION:La découverte des anti-angiogéniques a révolutionné le do-maine de l’oncologie médicale, en offrant: Une meilleure tolérance, en évitant les effets néfastes de la
chimiothérapie classique, par une action plus ciblée et plus efficace; Une action synergique aux agents cytotoxiques; Une diminution de la résistance; Une normalisation de la vascularisation tumorale; Et une amélioration de la survie, sans progression tumorale, etc...
Désormais et en tant que médecin-dentistes, on estime que les anti-angiogéniques font partie, dorénavant, de notre pra-tique quotidienne; d’où, l’importance d’une étroite collabora-tion entre les professionnels de la santé, au sein d’une Réu-nion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP). Cependant, une attention particulière doit être faite aux effets indésirables, sur la cavité orale; plus particulièrement, l’ostéo-nécrose des maxillaires (ONM).La connaissance, le dépistage et le diagnostic précoce consti-tuent l’approche thérapeutique la plus indiquée, pour une meilleure prise en charge clinique. A l’heure actuelle, aucune attitude thérapeutique n’a fait l’objet d’un large consensus de cette complication médicamenteuse.
Cette prise en charge se révèle, finalement, complexe, difficile, incertaine et même décevante; d’où, l’importance d’établir un consensus permettant, à la fois, le contrôle de l’infection, la suppression des douleurs et l’arrêt de la progression de l’os-téonécrose des mâchoires, pour assurer le confort du patient.Pour conclure, on dira que la connaissance restera le meil-leur moyen de prévenir et que la prévention restera le meil-leur moyen d’agir, en toute sécurité, pour une prise en charge médicale optimale.Quoiqu’il en soit, la prescription des anti-angiogéniques continue, pour le meilleur, ou, pour le pire, à avoir un impact de guérison significatif, avec une large indication, en atten-dant de nouvelles armes thérapeutiques, qui supprimeront, peut-être, cet effet néfaste
* Pr R. Lattafi, Dr H. Meskine, Dr M. Naam, Dr MM. Nouar, Pr A. Kabir, Pr B. Saari, Pr Z. Boudaoud,service de pathologie et chirurgie buccales, CHU Alger-centre.
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[21] VOCC GROUPE, voie orale contre le cancer, VOTRIENT, Pazopanib, fiche au professionnel de la santé, 2015.
[22] WATSON S, DE LA MOTTE ROUGE T. Anti-angiogéniques: les anciens et les nouveaux, article Oncologie, Paris, France, 2012, 216-224 p
[23] ZIENER N. Gestion des principaux effets indésirables des thérapies ciblées par voie orale: quel type d'outil pour le pharmacien d'officine, thèse pour le diplôme d’état de doctorat en Pharmacie, Université Joseph Fourier, Grenoble, France, 2012.
[24] ZITOUNI M. https://www.algerie1.com/actualite/cancer-53-000-nouveaux-cas-recenses-chaque-annee-selon-le-pr-Zitouni.
Bibliographie
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