Hémorroïdes

A. Senéjoux

La maladie hémorroïdaire est une affection fréquente même si son épidémiologie et sa physiopathologiene sont pas parfaitement connues. Les principaux facteurs de risque clairement identifiés sont les troublesdu transit et les épisodes de la vie génitale féminine, les autres facteurs communément incriminés n’ontpas une implication démontrée. Ses modes d’expression cliniques sont multiples : douleurs en rapportavec une thrombose, rectorragie ou prolapsus. Un malade sur 10 seulement nécessite une interventionchirurgicale, les autres sont traités efficacement par le traitement médical (régularisation du transit,topiques antalgiques et anti-inflammatoires non stéroïdiens en cas de thrombose) et surtout instrumental(photocoagulation infrarouge, ligature élastique, sclérothérapie). Ces traitements sont en effet souventefficaces sur les saignements et le prolapsus avec peu ou pas d’effets secondaires.© 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Hémorroïdes ; Thrombose hémorroïdaire ; Prolapsus hémorroïdaire ; Rectorragie ;Photocoagulation infrarouge ; Ligature élastique ; Hémorroïdectomie ; Anopexie par agrafage circulaire

Plan

¶ Introduction 1

¶ Anatomie 1

¶ Physiopathologie 2

¶ Épidémiologie et facteurs de risques 2

¶Manifestations cliniques 3Hémorroïdes internes 3Hémorroïdes externes 4Marisques et papilles hypertrophiques, pathologies associées 4

¶ Traitements 5Traitement médical 5Incision. Excision de thrombose 6Traitement instrumental 6Traitement chirurgical 7« Hemorroidal arterial ligation » (HAL) Doppler,« recto anal repair » (RAR) 9Indications thérapeutiques 9Situations particulières 10

¶ Conclusion 10

■ Introduction

Connue dès l’ère des pharaons égyptiens, rassemblantl’ensemble des manifestations cliniques des hémorroïdes, lamaladie hémorroïdaire est une affection banale par sa fré-quence, mais pourtant chargée de croyances séculaires. Laplainte proctologique représente 20 % des motifs de consulta-tion de gastroentérologie libérale et une fois sur deux leshémorroïdes sont en cause. Une meilleure compréhension de lamaladie permet d’améliorer sa prise en charge, mais de nom-breuses interrogations demeurent, notamment quant à saphysiopathologie.

■ Anatomie (Fig. 1)

Les hémorroïdes sont des formations vasculaires normales :elles sont présentes chez le fœtus dès la 28e semaine [1]. Ondistingue :• le réseau hémorroïdaire externe situé sous la ligne pectinée,

sous la peau de la marge anale tributaire de l’artère pudendale(branche de l’artère rectale inférieure) ;

• le réseau hémorroïdaire interne situé dans la partie haute ducanal anal, au-dessus de la ligne pectinée, dans l’espace sous-muqueux dépendant de l’artère rectale supérieure.Leur fonction, lorsqu’elles sont en place dans le canal anal,

est de contribuer à la continence anale « fine ». En effet, leur

Figure 1. Anatomie du canal anal. 1. Muqueuse ; 2. muscle longitudi-nal ; 3. muscle circulaire ; 4. faisceau musculaire longitudinal ; 5. plexushémorroïdaire interne ; 6. sphincter interne ; 7. plexus hémorroïdaireexterne ; 8. zone cutanée lisse ; 9. pecten ; 10. ligne pectinée ;11. péritoine ; 12. valvule de Houston ; 13. releveur de l’anus ;14. colonnes de Morgagni ; 15. ligament de Parks et sphincter interne.

revêtement muqueux est pourvu de mécanorécepteurs et dethermorécepteurs intervenant dans la discrimination selles/gazet solide/liquide [2]. Elles participent au tonus de base du canalanal pour environ 15 % [3]. Les hémorroïdes ne sont pasréparties uniformément sur la circonférence anale, elles sontgénéralement disposées en trois paquets correspondant aux troisbranches de l’artère hémorroïdale supérieure (antérodroite,gauche et postérodroite). Ces trois paquets forment des renfle-ments dans le canal anal appelés coussinets de Thomson(Fig. 2). Il existe de nombreuses variations anatomiques indivi-duelles selon les anastomoses vasculaires. Les hémorroïdes nesont pas des veines, elles ont une structure anatomique com-plexe. Elles sont constituées d’un revêtement épithélial, d’untissu de soutien musculoligamentaire (muscle de Treitz etligament de Parks), permettant normalement aux hémorroïdesinternes de rester amarrés aux plans musculaires du canal analet d’éléments vasculaires anastomosés entre eux en un réseauriche en shunts artérioveineux (lacs veineux et capillaires àparois épaisses ou minces, fentes vasculaires formant unestructure de corps caverneux). Le retour veineux se fait par lesveines rectales supérieures, moyennes et inférieures vers lacirculation porte et cave inférieure

■ PhysiopathologieLa pathogénie de la maladie hémorroïdaire n’est pas claire-

ment définie, mais semble multifactorielle. Il existe :• des facteurs mécaniques : le relâchement de l’appareil muscu-

loligamentaire de suspension est responsable du prolapsus etdes rectorragies [4]. L’altération des moyens de fixation desplexus hémorroïdaires entraîne leur mobilité anormale aucours des efforts défécatoires et, à un stade ultime, lorsque leligament de Parks est rompu, un prolapsus permanent. Lamobilité anormale des hémorroïdes internes est sourced’érosions de leur surface expliquant les saignements. Cepen-dant, cette théorie séduisante n’explique pas tout puisqu’unun tel relâchement est décrit chez les sujets âgés sans aucunemanifestation hémorroïdaire ;

• des facteurs vasculaires : il existe, d’une part, une augmenta-tion de la pression (mesurée par la technique des cathétersperfusés à très faibles débits) au niveau des coussinets deThomson [5], d’autre part, des modifications anatomiquesvasculaires (dilatations veineuses profondes, accentuation duréseau capillaire sous-épithélial, lésions pariétales vasculai-res) [6, 7].Il n’existe pas d’hypertonie sphinctérienne (qui justifierait

une sphinctérotomie) : l’augmentation de la pression de reposdu canal anal semble liée à l’augmentation de la pression dansles coussinets vasculaires, les études échoendoscopiques nemontrent pas d’épaississement du sphincter interne [5].

■ Épidémiologie et facteursde risques

La prévalence de la maladie hémorroïdaire est difficile àapprécier, car cette affection est plus ou moins prise en compte

selon des facteurs personnels, culturels ou socioéconomiques.Elle varie dans la littérature de 4,4 % à 86 % [8, 9]. La maladiehémorroïdaire motive aux États-Unis l’hospitalisation annuellede 13 sujets par million d’habitants [8]. En France, les donnéesd’hospitalisation ont permis d’estimer que 82,9 séjours pouractes chirurgicaux en rapport avec la maladie hémorroïdaire ontété réalisés pour 100 000 personnes en 1999. Ce taux (standar-disé sur la population rétropolée à partir du recensement del’Institut national des statistiques et études économiques [Insee]de 1999) a baissé de 13,4 % entre 1993 et 1999 [10]. La maladieaffecte l’homme et la femme avec une fréquence identique,mais, à symptômes égaux, les hommes s’en plaignent de façonplus précoce [11]. L’affection apparaît le plus souvent après30 ans, sa fréquence augmente avec l’âge, atteint son maximumentre 40 et 65 ans puis décroît [8]. Certains auteurs ont retrouvéune plus grande incidence de cette pathologie dans les couchessocioéconomiques élevées, mais cela ne reflète peut-être qu’unmeilleur accès aux soins [8, 12]. Il n’existe pas de prédispositionethnique [13].

Les facteurs de risque de la maladie hémorroïdaires restentdiscutés. La liste des présumés coupables est longue et parfoisfantaisiste (troubles du transit, sédentarité, épices, épisodes de lavie génitale chez la femme, alcool, pratique de certains sports,voyages, etc.), mais les études épidémiologiques sur la questionsont rares ou anciennes et de faible niveau de preuvescientifique.

Le rôle de la constipation est remis en cause par les étudesépidémiologiques, de méthodologie imparfaite, montrant uneabsence de concordance des courbes de prévalence des deuxaffections [8, 14, 15].

Le tissu hémorroïdaire est riche en récepteurs estro-géniques [16] et, indéniablement, la maladie hémorroïdaire estfavorisée par les épisodes de la vie génitale féminine : criseshémorroïdaires prémenstruelles de la grossesse et du post-partum. Dans une étude prospective menée chez 165 patientes,7,8 % des grossesses et 20 % des accouchements se compli-quaient d’une thrombose hémorroïdaire, la dyschésie était leprincipal facteur de risque de survenue d’une pathologieproctologique (risque relatif [RR] : 5,7 (intervalle de confiance[IC] 95 % : 2,7-12) [17].

Le rôle des épices reste discuté. Dans deux travaux datant de1976, le rôle favorisant de l’alimentation épicée sur la maladiehémorroïdaire n’était pas retrouvé [13, 14]. En revanche, dansdeux autres études, plus récentes, il semblait exister uneassociation entre la consommation d’épices et l’existence desymptômes hémorroïdaires [18, 19]. Ainsi dans l’enquête menéepar Pigot et al., le risque relatif d’avoir consommé des épices aucours des 2 semaines précédant la survenue d’une crise hémor-roïdaire était de 4,95 par rapport à une population témoin [19].Dans un travail immunohistochimique récent, il a été montréque, chez les malades souffrant de thromboses hémorroïdaires,les tissus hémorroïdaires étaient particulièrement riches enrécepteurs à la capsaïcine (le composant responsable du « feu »du piment) par rapport aux malades ayant une maladie hémor-roïdaire sans thrombose et à des témoins [20]. Mais, dans unessai italien randomisé en cross over, comparant l’administrationd’une gélule contenant 10 mg de piment à un placebo chez50 malades, les symptômes hémorroïdaires n’étaient pasdifférents dans les deux groupes [21].

Concernant l’alcool, le café et le tabac les données de lalittérature sont minces et, là aussi, divergentes [14, 18, 19].

Le stress a été suspecté de déclencher des crises doulou-reuses [19].

Les feuilles de khat font l’objet d’un usage rituel ancestralsemblable à celui de la coca. Même si la consommation de cetexcitant a été envisagée comme facteur de risque de la maladiehémorroïdaire [22], il faut bien reconnaître que l’usage de cetteplante n’étant répandu qu’au Yémen, à Djibouti ou dans leSultanat d’Oman, cela n’a jamais incité beaucoup d’auteursoccidentaux à en approfondir le rôle épidémiologique potentiel.

Figure 2. Hémorroïdes internes vues en anuscopie.

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Une prédisposition familiale a été suggérée dans un travailancien [13].

Enfin, il est clairement démontré que l’hypertension portalene favorise pas la maladie hémorroïdaire [7].

■ Manifestations cliniques

La maladie hémorroïdaire peut se manifester par des rector-ragies, un prolapsus ou des douleurs. Ces symptômes peuventêtre associés les uns aux autres de façon variable, survenir defaçon aiguë, par « crise », ou être continus. Seules les thrombo-ses sont responsables de douleurs significatives, parfois il existeune sensation de pesanteur ou de gonflement en rapport avecune poussée congestive de l’affection, cela peut notamments’observer en période prémenstruelle chez la femme. Face à desdouleurs anales, le diagnostic d’hémorroïdes n’est à retenirqu’une fois sur deux : il faut donc toujours rechercher, par unexamen proctologique soigneux, un diagnostic différentiel(fissure anale, abcès, herpès, etc.).

Aucun parallélisme anatomoclinique n’existe, cependant, uneclassification anatomique est couramment utilisée. Cetteclassification, qui détermine quatre stades de la maladiehémorroïdaire (Tableau 1), ne tient compte que des manifesta-tions permanentes des hémorroïdes internes et exclut lesmanifestations cliniques de la maladie hémorroïdaire externe(thromboses, marisques), elle n’apprécie pas non plus lecaractère localisé ou circulaire de la pathologie. Ainsi, elle n’estpas utilisée ou admise par tous, mais elle peut être utile dans lecadre d’essais thérapeutiques.

Les manifestations cliniques liées aux hémorroïdes externesdiffèrent de celles liées aux hémorroïdes internes.

Hémorroïdes internes

Rectorragies

Faites de sang rouge vif, indolores, parfois accompagnées d’unprolapsus, elles surviennent typiquement après la selle. Leurimportance est variable : quelques traces sur le papier, saigne-ment goutte à goutte, éclaboussures sur la cuvette, voiresaignement dans les sous-vêtements survenant en dehors desselles. S’ils sont répétés et abondants, ces saignements peuvententraîner une anémie ferriprive. L’incidence de l’anémied’origine hémorroïdaire est faible, estimée à 0,5 patients paran pour 100 000 habitants [23]. Rien ne permet de toujoursrattacher les rectorragies aux hémorroïdes et il faut savoirrechercher une cause haute par une coloscopie.

Prolapsus

Le prolapsus correspond à l’extériorisation des hémorroïdesinternes en dehors de l’orifice anal. Son évolution est progres-sive. Il peut être circulaire ou localisé à un seul paquet, notam-ment chez la femme où il est souvent antérodroit en raisond’une laxité plus importante en regard de la cloison rectovagi-

nale (Fig. 3). Cette extériorisation peut survenir après la selle, àl’effort, voire à un stade plus tardif en fin de journée, êtrespontanément réductible ou nécessiter une réintégration digitaleplus ou moins difficile. Le prolapsus peut être permanent etentraîner un suintement sérosanglant tachant les sous-vêtements et pouvant se manifester par un prurit. Le diagnosticdifférentiel du prolapsus hémorroïdaire (comportant des sillonsradiés) (Fig. 4) est le prolapsus du rectum dont les sillons sontcirculaires (Fig. 5), ce diagnostic peut être difficile à faire enposition genupectorale (position la plus utilisée pour réaliser unexamen proctologique) et nécessiter un examen du malade enposition physiologique, c’est-à-dire accroupie, en le faisant

Tableau 1.Classification des hémorroïdes internes.

Stade Données de l’examen clinique

I Hémorroïdes non procidentes se manifestant par desrectorragies et une poussée congestive

II Hémorroïdes prolabées à l’effort (exonération),spontanément réductibles

III Hémorroïdes prolabées à l’effort, nécessitant uneréintroduction manuelle

IV Hémorroïdes prolabées en permanence, non réductibles

Figure 3. Procidence hémorroïdaire antérieure isolée.

Figure 4. Prolapsus hémorroïdaire circulaire.

Figure 5. Prolapsus total du rectum.

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pousser. Le prolapsus hémorroïdaire interne peut, lorsqu’il estchronique, prendre un aspect blanchâtre en rapport avec sonépidermisation (métaplasie cutanée) (Fig. 6).

Thromboses internes

Les thromboses internes sont le plus souvent extérioriséeshors du canal anal, visibles dès l’inspection de l’anus.

Thrombose hémorroïdaire interne non extériorisée (Fig. 7)

En fait rare, elle se manifeste par une douleur vive, perma-nente, intracanalaire. Le toucher rectal la perçoit sous la formed’une petite masse arrondie, dure, douloureuse, bleutée àl’anuscopie.

Thrombose hémorroïdaire interne prolabée (parfois appeléeétranglement hémorroïdaire)

La thrombose hémorroïdaire interne prolabée peut êtrecirculaire (Fig. 8) ou plus localisée. Elle se manifeste par unevive douleur associée à un prolapsus tendu qui devient irréduc-tible, œdémateux, violacé, voire noirâtre en son centre. L’évo-lution peut se faire vers le sphacèle ou vers la régression lenteavec parfois des marisques résiduelles.

Hémorroïdes externes

La thrombose hémorroïdaire externe (Fig. 9) est la seulemanifestation des hémorroïdes externes : petite tuméfactionbleutée, dure, douloureuse, le plus souvent unique, située sousla peau de la marge anale. Il peut exister une réaction œdéma-teuse (Fig. 10). L’évolution spontanée se fait soit vers la nécroseavec énucléation du thrombus, soit vers la résorption du cailloten quelques semaines, laissant comme séquelle un « sac »cutané vide appelé « marisque ».

Marisques et papilles hypertrophiques,pathologies associées (Fig. 11, 12)

Les marisques sont souvent improprement appelées « hémor-roïdes externes », il ne s’agit, en fait, que de séquelles de

thromboses hémorroïdaires antérieures. Elles peuvent parfoisêtre volumineuses et sources de gêne (difficultés d’hygiènelocale, prurit, gonflement prémenstruel). La papille hypertro-phique, ou pseudopolype hémorroïdaire, est une tuméfactionfibreuse située au niveau de la ligne pectinée, de taille variable,pouvant se prolaber.

La fissure anale peut s’associer à la maladie hémorroïdaire.

Figure 6. Métaplasie cutanée sur un paquet hémorroïdaire prolabé.

Figure 7. Thrombose hémorroïdaire interne non extériorisée.

Figure 8. Polythrombose hémorroïdaire interne prolabée.

Figure 9. Thrombose hémorroïdaire externe.

Figure 10. Thrombose hémorroïdaire externe œdémateuse.

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■ TraitementsLe recours à l’automédication est majeur pour cette patholo-

gie puisqu’on estime que moins d’un tiers des malades consulteet a recours spontanément à l’utilisation de crèmes et desuppositoires à visée antihémorroïdaire dans respectivement90 % et 51 % des cas [24].

Le traitement de la maladie hémorroïdaire n’est pas univo-que, il dépend du type de manifestation de l’affection. Ilnécessite impérativement un examen clinique préalable etl’exclusion d’un diagnostic différentiel (autre pathologieproctologique douloureuse, étiologie rectocolique derectorragies).

La maladie hémorroïdaire étant une affection bénigne etsouvent intermittente, il importe de tenir compte de la gênefonctionnelle liée à l’affection et non des seules donnéesanatomiques. Il faut rappeler au malade que les hémorroïdessont une structure anale normale, l’informer des possibilitésthérapeutiques, de leurs avantages, de leurs effets secondairespotentiels, de la possibilité d’échecs thérapeutiques et choisir letraitement avec l’accord du malade.

Le plus souvent, un traitement médical seul est indiqué enpremière intension et on estime que seuls 10 % des maladesauront recours au traitement chirurgical.

Traitement médicalGlobalement, l’évaluation de l’efficacité du traitement

médical de la maladie hémorroïdaire pèche par un défautd’essais cliniques de bon niveau de preuve. Nombre de recom-mandations sont surtout fondées sur un consensusprofessionnel [25].

Règles hygiénodiététiques

Les recommandations classiques concernant l’éviction desépices, de l’alcool, du tabac, du café, etc. ne reposent sur aucune

base scientifique valide. L’utilisation du froid et de bains desiège, préconisée par certains, n’est pas davantage fondée surdes preuves.

Topiques

De nombreuses spécialités pharmaceutiques sous forme decrèmes et de suppositoires sont disponibles. En France, 90 % desmalades consultant leur médecin généraliste pour des symptô-mes proctologiques se voient prescrire des crèmes et 51 % dessuppositoires ; ils les apprécient dans respectivement 30 % et7 % [26]. L’efficacité de ces spécialités est mal évaluée ; ellesparaissent efficaces sur la douleur [27] peut-être en raison de leurexcipient lubrifiant ou de la présence d’un protecteur mécani-que facilitant la défécation, ou grâce au dérivé corticoïdequ’elles contiennent.

Régularisation du transit

La correction des troubles du transit et en particulier de ladyschésie est importante, car ces troubles favorisent la survenuede symptômes hémorroïdaires. La prescription d’un mucilageet/ou l’augmentation de la ration quotidienne en fibres alimen-taires est conseillée pour le traitement à moyen terme dessymptômes de la maladie hémorroïdaire interne. Dans uneméta-analyse, il a en effet été montré que la prescription defibres améliorait les symptômes dans 47 % des cas et enparticulier diminuait le risque de rectorragies de 50 % [28]. Laprescription de laxatifs locaux est à déconseiller lors despoussées.

Veinotoniques

Le rationnel de l’utilisation des veinotoniques repose sur leureffet vasculotrope et, pour certains, anti-inflammatoire. Denombreux produits sont disponibles et proposés pour le traite-ment de la maladie hémorroïdaire (diosmine, ginko-biloba,troxérutine, rutoside, etc.). Leur prescription très répandue dansles manifestations aiguës de la maladie contraste avec le peu dedonnées scientifiques validant leur efficacité. Si leur utilité aucours des manifestations thrombotiques de la maladie hémor-roïdaire n’est pas démontrée, la diosmine micronisée à fortesdoses (2 à 3 g) est efficace à court terme sur les saignements [29,

30]. D’autres substances (troxérutine, dérivés du Ginkgo biloba,hydroxyl-éthylrutosides) ont été comparées à la diosmine danssa forme native sans différence significative d’efficacité sur lessymptômes [31]. Les veinotoniques n’ont pas d’effet secondaireremarquable, y compris pour la diosmine chez la femmeenceinte [32, 33], en dehors de rares cas de colites lymphocytai-res [34]. La prescription de veinotoniques à long terme à titrepréventif n’est pas justifiée, leur utilisation n’ayant pas ététestée au-delà de 3 mois [29].

Antalgiques et anti-inflammatoires

Aucun travail ne s’est spécifiquement attaché à évaluerl’efficacité de ces produits au cours de la maladie hémorroïdaire.Les antalgiques périphériques de classe 1 et 2 sont efficaces surles douleurs des thromboses hémorroïdaires. La prescriptiond’aspirine est en revanche déconseillée compte tenu de sespropriétés antiagrégantes plaquettaires. Les anti-inflammatoiresnon stéroïdiens sont probablement les médicaments les plusefficaces sur la douleur des thromboses hémorroïdaires en raisonde leur action antalgique et antiœdémateuse. Les corticostéroï-des par voie générale n’ont qu’un effet anti-inflammatoire etsont moins efficaces sur la douleur ; ils peuvent néanmoins êtreutiles en cas de contre-indication aux anti-inflammatoires nonstéroïdiens et notamment chez la femme enceinte.

Figure 11. Marisques.

Figure 12. Papille hypertrophique.

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Incision. Excision de thromboseLa thrombose hémorroïdaire externe, lorsqu’elle est unique,

non œdémateuse et symptomatique, peut être rapidementsoulagée par la réalisation en consultation d’une incision oumieux d’une excision de celle-ci sous anesthésie locale. L’inci-sion simple au bistouri à lame se complique fréquemment d’unereconstitution du thrombus. L’excision consiste à réséquer lecaillot, l’ensemble du sac vasculaire et une partie de sonrevêtement cutané (Fig. 13). En cas de saignement, une com-pression manuelle, et un pansement hémostatique compressifssont appliqués. La plaie résultante de l’intervention cicatrise en2 à 3 semaines, avec parfois un suintement sérohématique. Uneapplication de topiques à visée cicatrisante et la prise d’antalgi-ques de classe 1 pendant 48 heures sont prescrites après laprocédure.

L’incision ou l’excision de thromboses hémorroïdairesinternes sont contre-indiquées du fait du risque hémorragique.

Traitement instrumentalQuelle que soit la technique employée, le but est d’induire

une fibrose cicatricielle permettant d’améliorer l’amarrage des

plexus hémorroïdaires au sphincter interne. Ces techniquesciblent donc uniquement les hémorroïdes internes. Les troisprincipaux traitements instrumentaux utilisés et validés dans lalittérature sont les injections sclérosantes, la photocoagulationinfrarouge et la ligature élastique. Toutes ces techniques sontréalisables au travers d’un anuscope, au cabinet, le patient étantinstallé en position genupectorale ou en décubitus latéralgauche.

Les techniques de coagulation bipolaire (Bicap™) et mono-polaire (Ultroid™) sont d’évaluation plus récente et moinsutilisées. La cryothérapie utilise une cryode ou circule de l’azoteliquide ou du protoxyde d’azote permettant d’atteindre latempérature de – 90 °C. Il existe trois modalités d’utilisation :application brève (30 à 60 s) ou « cryosclérose », « cryodestruc-tion » où le tissu hémorroïdaire se nécrose après application dela cryode pendant 3 à 4 minutes, « congélation contrôlée » enprofondeur où la cryode est appliquée après ligature élastiquedu paquet hémorroïdaire à traiter. La cryothérapie utilisée seuletend à disparaître. Elle entraîne fréquemment des douleurs,voire un suintement sérosanglant nauséabond en cas de nécroseimportante. Quel que soit le mode d’utilisation, cette techniquen’a pas été clairement validée.

Injections sclérosantes

Aucune préparation préalable n’est requise. La techniquenécessite une seringue à usage unique de 10 ml et une allongede 10 cm à l’extrémité de laquelle est montée une aiguille(longueur : 1 cm, calibre : 6/10 ou 8/10). L’extrémité distale del’anuscope est positionnée en zone sus-hémorroïdaire puis luxéelatéralement, ce qui permet de faire apparaître un croissantmuqueux où sera faite l’injection. L’aiguille est enfoncéetangentiellement à la muqueuse, sur une profondeur de 1 cm.Correctement réalisée, l’injection est indolore. Trop superficielle,elle entraîne un œdème blanchâtre et translucide, trop pro-fonde, elle est responsable de douleurs. Un à 2 ml de solutionchlorhydrate double de quinine urée (Kinuréa H®) sont injectésà deux ou trois sites d’injection dirigés vers la base des pédiculeshémorroïdaires internes. Le pôle antérieur de l’anus doit êtreévité afin de ne pas occasionner une lésion de la prostate ou dela cloison rectovaginale. Plusieurs séances espacées de 2 à3 semaines sont nécessaires.

La tolérance est le plus souvent excellente, avec parfois desdouleurs modérées ou une sensation de pesanteur rectale 15 à30 minutes après l’injection dans 9 % à 70 % des cas pouvantfaire prescrire un antalgique de classe 1 [35, 36]. Des rectorragiesle plus souvent d’abondance modérée sont possibles dans 2 %à 10 % des cas [35, 37]. Quelques cas de complications infectieu-ses sévères (cellulites) [38], d’hémospermie, d’hématurie oud’impuissance [39] ont été rapportés. Après sclérose, une bacté-riémie est observée dans 8 % des cas [40] ; cela peut faire discuterune antibioprophylaxie chez certains malades fragiles.

Photocoagulation infrarouge

Le principe de la photocoagulation infrarouge est d’appliquerun rayonnement qui se transforme en chaleur. Un appareillagespécifique est nécessaire : en forme de pistolet, muni d’uneampoule de tungstène, il émet un rayonnement qui est transmissur une tige en quartz et focalisé au point d’application.L’extrémité distale de l’appareil dispose d’un embout téflonnéstérilisable lui évitant de coller à la muqueuse lors de son retrait.Un à deux points de coagulation sont appliqués à la base dechaque paquet hémorroïdaire au niveau de la muqueuseglandulaire ou transitionnelle, créant ainsi, à chaque impact(dont la durée varie de 0,5 à 1 seconde), une escarre cicatricielleblanchâtre de 3 mm de diamètre qui cicatrise en 3 semaines(Fig. 14).

La tolérance de ce traitement est excellente, aucune compli-cation grave n’ayant été rapportée. Une gêne anale transitoiresurvient chez un quart des malades et des douleurs modéréesdurant 48 heures peuvent s’observer dans 4 % à 8 % des cas [35,

41]. Des rectorragies de faible abondance sont rapportées dans5 % à 25 % des cas [37, 41].

Figure 13. Excision de thrombose hémorroïdaire externe (A, B).

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Ligature élastique

La ligature élastique consiste à placer un élastique sur la basedu paquet hémorroïdaire (en zone non sensible sus-pectinéale)après aspiration de celui-ci dans un ligateur stérilisable ou àusage unique. Il existe également des ligateurs à griffes (dits « deBaron ») moins utilisés. Il se produit une nécrose de la zoneligaturée en quelques jours, laissant une zone ulcérée quicicatrise en 2 ou 3 semaines. Trois ou quatre séances peuventêtre effectuées à 3 ou 4 semaines d’intervalle. Une anti-bioprophylaxie pendant quelques jours par métronidazole estconseillée selon les recommandations pour la pratique cliniqueconcernant la maladie hémorroïdaire [25]. En effet, plus de15 cas de complications infectieuses très graves, essentiellementdes cellulites pelviennes à prédominance de germes anaérobie etbacilles à Gram négatif, ont été publiées entre 1980 et 1988,responsables du décès du patient dans la moitié des cas [42].

Des douleurs modérées ou une sensation de corps étrangerintra-anal peuvent s’observer après la procédure dans 5 % à85 % des cas, surtout dans la première heure, et nécessiter desantalgiques de palier 1 chez un tiers des malades [35, 43, 44]. Enrevanche, la survenue immédiate de violentes douleurs signesouvent la mise en place trop basse de la ligature (en zonesensible) et nécessite le retrait de l’élastique. Des rectorragies defaible abondance, liées à une nécrose muqueuse superficielle,peuvent s’observer dans 1 % à 15 % des cas [35]. Une hémor-ragie abondante, par chute d’escarre, d’origine artérielle,pouvant nécessiter des transfusions et/ou un geste d’hémostase,est rapportée dans 0,1 % à 1 % des cas entre le 5e et le 14e

jour [45, 46]. Le patient doit en être informé et ne pas prendred’anticoagulants ou d’antiagrégants plaquettaires. Plus rarementpeuvent s’observer des thromboses hémorroïdaires externes ouune rétention aiguë d’urine.

Résultats des traitements instrumentaux

L’efficacité des traitements instrumentaux dépend du stade dela maladie hémorroïdaire : les stades III circulaires et les stadesIV répondent moins bien que les stades I et II. Globalement,que le symptôme traité soit la rectorragie ou le prolapsus,l’efficacité des traitements instrumentaux est comparable à3 mois avec une efficacité de 70 % à 80 % [35]. À plus longterme, des différences d’efficacité existent entre les techniques.L’efficacité des injections sclérosante ou de la photocoagulationinfrarouge est comparable, mais maintenue chez seulement50 % des malades à 1 an [36] et 25 % à 3 ans [47]. En revanche,après 1 et 3 ans, la ligature élastique reste efficace dans 75 % à90 % des cas avec une efficacité d’autant plus marquée que lesymptôme initial était le prolapsus [48, 49]. Les résultats des deuxméta-analyses soulignent, en revanche, le plus grand nombred’effets secondaires de la ligature élastique, la technique lamieux tolérée étant la photocoagulation infrarouge [35, 48].

Traitement chirurgical

De nombreuses techniques sont décrites ; classiquement, legeste porte sur le tissu hémorroïdaire, mais d’autres techniques

visant à réduire le prolapsus ou à agir sur le réseau vasculairelocal ont été plus récemment introduites. Les gestes portant surle sphincter interne pour traiter la maladie hémorroïdaire sontà proscrire.

Gestes portant sur le tissu hémorroïdaire :hémorroïdectomie

L’hémorroïdectomie pédiculaire consiste à ligaturer les troisbranches de l’artère hémorroïdale supérieure après avoir exciséles trois paquets hémorroïdaires correspondants. Les plaies fontl’objet de traitements variés tout comme les ponts cutanéomu-queux (bandes de tissu cutané et muqueux préservées entrechaque plaie).

Dans l’intervention de base, décrite en 1937 par Milligan etMorgan, les plaies sont laissées ouvertes et cicatrisent en 4 à6 semaines.

De nombreuses variantes ont été décrites :• l’hémorroïdectomie type Bellan associe au Milligan-Morgan une

anoplastie muqueuse postérieure et un traitement des ponts(dissection du tissu hémorroïdaire résiduel) ; cette interven-tion est préconisée lorsqu’il existe un quatrième paquetpostérieur ou une fissure anale associée [50] ;

• l’hémorroïdectomie semi-fermée de Parks consiste à fermer enpartie les plaies après résection du pédicule en laissant undrainage externe cutané ;

• l’hémorroïdectomie fermée de Fergusson comporte une fermeturedes plaies cutanées et muqueuses à partir de la ligatureartérielle.Quelle que soit la technique utilisée, l’intervention est

douloureuse. De façon classique et selon la conférence deconsensus de la Société française d’anesthésie réanimation(SFAR) de décembre 1997 (« Prise en charge de la douleurpostopératoire chez l’adulte et l’enfant »), la prise en chargemédicamenteuse de la douleur postopératoire évaluée aprèshémorroïdectomie repose essentiellement sur : les antalgiquespériphériques (paracétamol, etc.), les anti-inflammatoires nonstéroïdiens (intraveineux [i.v.], puis per os) et la morphine (i.v.,puis sous-cutanée). Le type de chirurgie, l’instrument utilisépour la dissection (ciseaux, bistouri à lame, bistouri électrique,laser CO2) ne modifient pas l’intensité de la douleur postopéra-toire [51]. Il a cependant été suggéré que l’usage du Ligasure®, unnouveau bistouri électrique réalisant une fusion tissulaire etvasculaire, pouvait diminuer la douleur postopératoire, mais cetinstrument reste coûteux et pas toujours adapté à la pratiquetechnique de l’hémorroïdectomie (le traitement des ponts estimpossible) [52]. En revanche, il a clairement été démontré pardeux essais randomisés que la réalisation d’un bloc périnéal à laropivacaïne, un anesthésique local, en complément de l’anes-thésie habituelle fait significativement diminuer la douleur ainsique la consommation de morphine au cours des 6 à 8 premièresheures postopératoires [53, 54].

D’autres traitements antalgiques ont été évalués dans lalittérature. Le métronidazole par voie orale, 1 200 mg/j pendant7 jours, a fait l’objet de deux études randomisées : l’efficacité dumétronidazole sur la douleur n’était observée que dans l’un desdeux travaux, celui concernant des hémorroïdectomies ouver-tes [55, 56]. La tolérance digestive du métronidazole est fréquem-ment mauvaise chez des malades prenant déjà plusieursmédications antalgiques par voie orale. La forme topique dumétronidazole paraît aussi plus efficace que le placebo sur ladouleur postopératoire, mais n’est pas commercialisée enFrance [57]. Enfin, citons, parmi les autres traitements étudiésdans des essais randomisés, les crèmes aux dérivés nitrés, auxinhibiteurs calciques ou au sucralfate, les injections anales detoxine botulique, les flavonoïdes par voie orale. Aucun de cestraitements n’a, en France, d’autorisation de mise sur le marchédans cette indication. L’efficacité supposée de la plupart de cestraitements s’expliquerait par leur action sur le sphincterinterne : en levant le spasme sphinctérien réflexe, ils permet-traient de diminuer la douleur postopératoire.

Figure 14. Photocoagulation infrarouge.

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Complications des hémorroïdectomies

Les complications immédiates de cette chirurgie sont deplusieurs types :• complications hémorragiques : le risque d’hémorragie impor-

tante, nécessitant un geste d’hémostase, est inférieur à 4 %dans la plupart des grandes séries rétrospectives d’hémorroï-dectomies [50, 58]. Le plus souvent, les hémorragies postopéra-toires immédiates sont dues à un saignement artériolaire auniveau d’une des plaies opératoires, facilement traitable au litpar pansement compressif, injection d’adrénaline diluée ouréalisation d’un point d’hémostase par une suture en X.Parfois, une reprise chirurgicale est nécessaire, surtout lorsquele saignement correspond à un lâchage de la ligature dupédicule. L’hémorragie par chute d’escarre survient entre le12e et le 21e jour. Si elle cède le plus souvent spontanément,elle peut être abondante, nécessitant des transfusions sangui-nes, voire une reprise chirurgicale ;

• rétention urinaire : le risque de rétention urinaire est diverse-ment apprécié dans la littérature variant de 0,5 % à 53 % descas [25]. Il est augmenté par des volumes de perfusionssupérieurs à 1 000 ml, une anesthésie locale utilisant labupivacaïne, l’administration de morphiniques à forte dose,un pansement compressif intracanalaire et un âge supérieurà 40 ans [59, 60]. L’administration systématique d’un com-primé d’alfuzosine LP 10 mg en prémédication permet deréduire significativement les troubles urinaires dans les suitesdes interventions proctologiques [61] ;

• fécalome : deux séries rétrospectives ont estimé l’incidence dufécalome après hémorroïdectomie à 2 % [51, 62]. La préventionrepose sur l’administration systématique de laxatifs enpostopératoire, voire en préopératoire [63] ;

• infections : la prévention des infections postopératoires reposesur les recommandations de la SFAR, l’hémorroïdectomieétant considérée comme une chirurgie propre contaminée.Malgré ces précautions, de rares cas de suppurations sontdécrites.

Complications tardives de l’hémorroïdectomie

Les complications tardives de l’hémorroïdectomie sont :• les troubles de la continence dont la fréquence est diversement

appréciée, variant de 2 % à 23 % [64, 65], le plus souventlimitée à une incontinence aux gaz ou à des suintements. Lesétudes manométriques montrent une diminution de lapression de base après hémorroïdectomie [66]. Ces troublespeuvent être dus à la suppression des coussinets de Thomp-son ou à des lésions iatrogènes du sphincter interne. Lerapport bénéfice-risque de l’intervention doit être évalué chezles malades à risque accru d’hypocontinence : troublespréexistants de la continence, antécédent de chirurgie anale,d’accouchement traumatique etc. ;

• la sténose anale qui doit être suspectée après chirurgie analedevant l’apparition d’une constipation, d’exonérationsdifficiles et douloureuses, d’une diminution du calibre desselles, de fécalomes avec incontinence secondaire ou faussediarrhée. Après hémorroïdectomie type Milligan-Morgan, ouBellan, l’incidence des sténoses varie de 1,45 % à 8,2 % dansla littérature [50, 67-69]. Le plus souvent, la survenue d’unesténose anale posthémorroïdectomie est précoce, survenantdans les 4 à 6 semaines qui suivent l’intervention [68].L’hémorroïdectomie fermée ne semble pas causer moins desténoses, probablement en raison du nombre important dedésunions des sutures [70, 71]. Le traitement dépend de lasévérité et de l’ancienneté de la sténose. À un stade précoce,les sténoses modérées répondent le plus souvent au traite-ment médical associant laxatifs, dilatations digitales ouinstrumentales destinées à calibrer l’anus. Dans une sérierétrospective de 27 sténoses posthémorroïdectomie, 18 (67 %)ont répondu à ce traitement [68]. Ce type de traitement peutnécessiter une anesthésie locale ou générale, il est habituelle-ment relayé par un calibrage anal quotidien effectué par le

malade lui-même (toucher rectal, introduction d’un dilata-teur). Si la sténose est importante ou ancienne, un traitementchirurgical est nécessaire. Plusieurs modalités thérapeutiquesexistent : elles visent à rendre à l’anus un diamètre normal età prévenir la récidive en amenant au niveau du canal anal dutissu sain. Outre la sphinctérotomie interne sont doncutilisées des plasties muqueuses (anoplastie muqueuse) oucutanées (en VY, en U, en S, losangique, etc.) ;

• le retard de cicatrisation (au-delà de 3 à 4 mois) est rare, peuabordé dans la littérature ;

• les marisques et papilles hypertrophiques peuvent s’observerfréquemment après chirurgie hémorroïdaire. Ces formationsfibreuses sont souvent asymptomatiques. Elles sont parfoisvécues comme gênantes par le malade qui craint « deshémorroïdes résiduelles » ou lorsqu’elles entraînent desdifficultés d’hygiène et/ou un prurit anal. Dans ce cas, uneexcision, le plus souvent sous anesthésie locale, peut êtreproposée.

Résultats

Les résultats de l’hémorroïdectomie pédiculaire sont globale-ment mal évalués à long terme. Après Milligan-Morgan, 95 %des patients sont satisfaits ou très satisfaits [72]. Dans une étudecomparant différents traitements, avec un recul moyen de 2 ans(5 ans maximum), l’intervention de Milligan et Morgan était letraitement le plus efficace de la maladie hémorroïdaire au stadeIII (85 %) par rapport à la ligature élastique (23 %) [73]. Uneseule étude a évalué les résultats de l’hémorroïdectomie après17 ans : 52 % des malades restaient asymptomatiques, 26 %avaient une récidive de leurs symptômes et 11 % ont nécessitéun nouveau traitement [65].

L’hémorroïdectomie circulaire type Whitehead consiste à réséquerde façon circulaire la muqueuse du canal anal et à suturer lamuqueuse rectale à la peau. Cette technique doit être abandon-née, elle est source de fréquentes complications (sténose,ectropion muqueux, incontinence) [74].

Gestes portant sur le sphincter interne

La technique de Lord est une dilatation anale manuelle (six àhuit doigts) à l’aveugle sous anesthésie générale) [75]. Lesruptures sphinctériennes séquellaires fréquemment observéesjustifient l’abandon de la méthode [65, 76].

La sphinctérotomie interne a été proposée comme seul traite-ment du prolapsus hémorroïdaire circulaire thrombosé [77] ouplus souvent en association avec l’hémorroïdectomie pédiculaireafin de diminuer la douleur postopératoire sans que ce bénéficene soit démontré et en augmentant en revanche le risqued’hypocontinence postopératoire [78].

Gestes visant à réduire le prolapsus et à traiterla composante vasculaire

Hémorroïdopexie par agrafage circulaire ou techniquedite « de Longo »

Il ne s’agit pas d’une hémorroïdectomie, mais d’un « reposi-tionnement » du tissu hémorroïdaire en situation anatomiquephysiologique. L’excision et l’agrafage circulaire de la muqueuserectale sus-hémorroïdaire redondante permettraient en outre dediminuer le flux artériel alimentant les hémorroïdes. Décrite en1998 par Antonio Longo, la méthode utilise une pince dérivéedes matériels d’autosuture utilisés par les chirurgiens pourréaliser les anastomoses digestives. Le principal avantage decette technique est son caractère moins douloureux (permettantune diminution de la durée d’arrêt de travail) expliqué par lefait que cette chirurgie ne touche pas à la muqueuse sensible ducanal anal [79]. L’absence de plaie opératoire et, par conséquent,de soins locaux postopératoires constitue également un despoints positifs de la méthode. Vingt-huit essais randomisés, dequalité variable, ont été publiés donnant matière à trois méta-analyses. L’une comparait la technique dite « de Fergusson »(hémorroïdectomie fermée) très peu pratiquée en France, à celle

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de Longo et ne sera pas considérée ici. La méta-analyse de laCochrane Library examinait les 12 essais méthodologiquementles plus sérieux publiés jusqu’en mai 2006 [80]. Elle montrait queles complications des deux techniques sont de fréquencesglobalement très proches puisque aucun des risques relatifs (RR)pour les effets secondaires suivants n’atteignait la significativité :hémorragie, incontinence fécale et phénomènes de suintements,urgences défécatoires, marisques, sténoses. En revanche, l’effica-cité à long terme de l’hémorroïdopexie était, dans cette méta-analyse, inférieure avec des récidives 3,85 fois plus fréquentes(IC 95 % : 1,47-10,07 ; p = 0,006), voire 5,11 fois plus fréquentessi l’on ne considérait que les 120 malades suivis plus de 2 ans(IC 95 % : 0,57-46,17 ; p = 0,1). En particulier, le symptômeprolapsus récidivait plus après hémorroïdopexie (RR : 2,96,IC 95 % : 0,98-7,34 ; p = 0,008). Un risque significativementplus important de réintervention était associé à l’hémorroïdo-pexie (RR : 2,35, IC 95 % : 0,13-1,49 : p = 0,04). La secondeméta-analyse publiée [81], de qualité moindre, a inclus 25 essais,parfois de méthodologie insuffisante. Cette méta-analyseconfirmait les avantages de l’hémorroïdopexie pour la douleurpostopératoire, la durée d’hospitalisation, l’arrêt de travail etl’absence de différence entre les deux méthodes pour lescomplications postopératoires. Elle montrait également desrécidives plus fréquentes après hémorroïdopexie, notammentpour le prolapsus ainsi que des réinterventions tardives moinsfréquentes après hémorroïdectomie.

« Hemorroidal arterial ligation » (HAL)Doppler, « recto anal repair » (RAR)

En 1995, un auteur japonais rapportait pour la première foisson expérience de ligature artérielle sélective repérée parDoppler ou HAL (hemorroidal arterial ligation) Doppler [82].L’intervention est réalisée sous anesthésie générale ou locoré-gionale. Un anuscope fenêtré (à usage unique) spécialementdédié à la procédure et possédant une source lumineuse estintroduit au niveau du canal anal et du bas rectum. Cetanuscope est relié à une sonde Doppler permettant de repérerun signal sonore correspondant à la présence d’une branche del’artère rectale supérieure. À l’aide d’un porte-aiguille et d’unpousse-nœud, cette branche artérielle est ligaturée par un pointen X de Vicryl® 2/0. Une fois le premier passage de l’aiguilleeffectué, une légère traction sur les deux chefs du fil permet de

vérifier la disparition du signal sonore Doppler. L’ensemble dela circonférence anale est explorée à l’aide de l’anuscope et dela sonde doppler permettant de ligature quatre à sept branchesartérielles [83]. Cette technique peut être complétée par unemucopexie par voie anale dénommée RAR pour recto anal repairqui consiste à réaliser, en plus de la ligature artérielle, uneplicature muqueuse par un surjet réalisé au travers d’un anus-cope fenêtré dédié.

La technique est peu ou pas douloureuse. Aucun soin posto-pératoire n’est nécessaire. Le taux de complications était de 6 %dans un essai prospectif : douleurs, saignements, fissure anale outhrombose hémorroïdaire [84]. Les résultats à court terme sontbons chez 70 % des malades, probablement meilleurs sur lessaignements que sur le prolapsus [85]. Aucun essai contrôléconcernant cette méthode n’est à ce jour publié, les résultats àlong terme ne sont pas évalués.

Actuellement, peu de données scientifiques sont disponiblespour préciser les indications de cette méthode et sa place dansl’arsenal thérapeutique contre la maladie hémorroïdaire.

Indications thérapeutiques (Fig. 15)

Cas des thromboses

Le traitement médical est généralement très efficace sur ladouleur. La thrombose peut cependant persister 2 à 3 semainesavant de se résorber, en laissant éventuellement une marisque,ce dont le malade doit être informé.

Les thromboses uniques, externes et non œdémateuses sontefficacement traitées par excision.

Les polythromboses ou les thromboses très douloureuses ouœdémateuses relèvent de la prescription d’anti-inflammatoiresnon stéroïdiens.

Le traitement instrumental et a fortiori les topiques et lesveinotoniques sont inefficaces pour prévenir les récidives desthromboses hémorroïdaires. La prescription de fibres peut êtreconseillée. En cas de thromboses invalidantes et récidivantes,une hémorroïdectomie pédiculaire peut être conseillée [25]. Cetteintervention peut être réalisée sans difficulté ou complicationparticulière en urgence devant un prolapsus hémorroïdaireinterne thrombosé sphacélé ou résistant à 48 heures de traite-ment médical [86].

Maladie hémorroïdaire

Thrombose Rectorragie Prolapsus

Externe et unique,non œdémateuse

Multiple, interneou œdémateuse

Anémie + Anémie – Grade IV Localisé Circulaire

Excision (ou traitementmédical)

Traitement médical

Hémorroïdectomie pédiculaire

Traitement instrumental

Hémorroïdectomiepédiculaire

Ligatureélastique

Ligatureélastique

Chirurgie (Longo ou hémorroïdectomie

pédiculaire)

Chirurgielocalisée

Chirurgie (Longo ou hémorroïdectomie

pédiculaire)

Hémorroïdectomiepédiculaire

Figure 15. Arbre décisionnel. Traitement de la maladie hémorroïdaire.

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Autres manifestations de la maladiehémorroïdaire

Pour les stades I à III de la maladie, la régularisation dutransit et le traitement instrumental sont indiqués en premièreintension. La chirurgie n’est indiquée qu’en cas d’échec.

Pour les stades IV et les anémies d’origine hémorroïdaire, lachirurgie doit être proposée d’emblée.

L’anopexie par agrafage circulaire ne paraît pas être uneintervention adaptée pour les prolapsus hémorroïdaires de gradeIV, les anémies hémorroïdaires et pour les malades présentantd’importantes manifestations de type thrombose ou unepathologie associée (fissure).

Situations particulières

Au cours de la grossesse, les anti-inflammatoires sont contre-indiqués et ne peuvent donc être utilisés pour traiter lesthromboses hémorroïdaires. En revanche, on peut utiliser descures brèves de corticoïdes par voie orale (40 à 60 mg d’équiva-lent prednisone pendant 2 à 5 jours selon l’intensité dessymptômes). En dernier recours, une intervention chirurgicaleen urgence est parfois indiquée sous strict monitoring fœtal (casdes thromboses nécrotiques ou hyperalgiques résistantes autraitement médical) [87].

Pendant l’allaitement, les anti-inflammatoires non stéroïdienspeuvent être utilisés si nécessaire en cure courte en choisissantles spécialités à demi-vie courte et en les utilisant après latétée [88].

■ Conclusion

La maladie hémorroïdaire est une affection fréquente auxmodes d’expression cliniques multiples. Les principaux facteursde risque identifiés sont les troubles du transit et les épisodes dela vie génitale féminine. Un malade sur dix seulement nécessiteune intervention chirurgicale, les autres sont traités efficace-ment par le traitement médical et surtout instrumental.

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“ Points forts

• Les hémorroïdes constituent une structure anatomiquenormale du canal anal, utile à la continence.• Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont lesmédicaments les plus efficaces sur la douleur desthromboses hémorroïdaires.• La photocoagulation infrarouge n’a pratiquement pasd’effet secondaire et a une efficacité démontrée sur lesrectorragies dans 70 % à 80 % des cas à 3 mois.• La thrombose hémorroïdaire externe, lorsqu’elle estunique, non œdémateuse et symptomatique, peut êtrerapidement soulagée par la réalisation en consultationd’une incision ou mieux d’une excision de celle-ci sousanesthésie locale.• L’efficacité des traitements instrumentaux est mauvaisepour les stades IV de la maladie hémorroïdaire. Que lesymptôme traité soit la rectorragie ou le prolapsus,l’efficacité des traitements instrumentaux est comparableà 3 mois avec une efficacité de 70 % à 80 %.• L’hémorroïdopexie par agrafage circulaire selon latechnique de Longo ne traite pas la maladie hémorroïdaireexterne.• L’anémie d’origine hémorroïdaire relève du traitementchirurgical (hémorroïdectomie pédiculaire).

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