1

Hépatite C : généralités et histoire naturelle Philippe Sogni

Institut Cochin, Université Paris-Descartes, INSERM U-1016 & Service d’Hépatologie, Hôpital Cochin; Paris, France

2 Hépatite C : WHO Weekly Epidemiol Rec 2000

3

Prévalence des Ac. anti-VHC en France

Facteurs associés : •  CMU+ •  Origine •  Transfusion < 1992 •  UDIV ou nasale •  Tatouages PCR-VHC + : 65 % (/ 81 % en 1994)

Diminution de l’incidence chez les jeunes adultes

Meffre et al. EASL2006 – INVS 2005

1,09% (0,66-1,81)

0,78% (0,50-1,23)

1,06% (0,68-1,66)

0,96% (0,35-2,64)

0,35% (0,19-0,65)

Prévalence : 0,84 % → 500.000 porteurs

Epidémiologie des infections par le VHB ou le VHC en France

Prévalence de l’infection chronique

(2004)

Incidence annuelle estimée

Nb de décès annuels

imputables

VHB 280 821 2 578 1 327 VHC 232 196 2 700 – 4 400 2 646

4 BEH – 19 Mai 2009

Facteurs associés à la mortalité : alcool et VIH

Évolution de l’épidémie de VHC en France

5 Deuffic-Burban et al. Gastroenterology 2012

Pic des complications en 2021

Mortality in relation with HIV, HCV and HBV (US 1999 – 2007)

6

Annual age-adjusted mortality rates from hepatitis B and hepatitis C virus and HIV infections listed as causes of death in the United States between 1999 and 2007

Ly et al. Ann Intern Med 2012

Dépistage des hépatites virales

-  Le dépistage des hépatites B et C a progressé ces 10 dernières années en France.

-  Il reste encore insuffisant : en 2004, 45% des personnes atteintes connaissaient leur séropositivité pour l'AgHBs et 57% pour les anticorps antiVHC (1)

- Les objectifs du plan national 2009 – 2012 : passer à 80 % des personnes porteuses ayant connaissance de leur séropositivité pour l’hépatite C et à 65 % pour l’hépatite B (2)

1) Meffre et al. http://www.invs.sante.fr/publications/2006/prevalence_b_c/index.html 2) http://www.sante-sports.gouv.fr/IMG/pdf/Plan_hepatites_2009_2012.pdf

Qui dépister en France ? •  Pas de dépistage systématique dans la population générale •  Sujets à risque élevé (> 2 %)

–  sujets ayant reçu des produits sanguins stables avant 1988 ou des produits sanguins labiles avant 1992 ou une greffe de tissu, de cellules ou d’organe avant 1992. La transfusion n’étant pas toujours connue, il convient de dépister le VHC chez les sujets ayant pu être transfusés du fait de la gravité des traitements médicaux ou chirurgicaux effectués : intervention chirurgicale lourde, séjour en réanimation, accouchement difficile, hémorragie digestive, etc…

–  sujets ayant utilisé au moins une fois dans leur vie des drogues par voie intraveineuse, quelle que soit la date d’utilisation. De plus, les toxicomanes qui restent actifs doivent être dépistés régulièrement

–  enfants nés de mère séropositive pour le VHC –  patients hémodialysés –  sujets découverts séropositifs pour le VIH.

8 ANAES Janvier 2001 http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/hepatite.pdf

Qui dépister en France ?

•  Sujets ayant une facteur d’exposition à risque faible (< 2 %) –  des partenaires sexuels de sujets contaminés par le VHC –  des membres de l’entourage familial des patients contaminés, du fait du

risque d’exposition au VHC par le partage d’objets souillés de sang –  des sujets incarcérés ou ayant été incarcérés, du fait des antécédents

possibles de toxicomanie et des risques possibles liés à la promiscuité –  des sujets ayant eu un tatouage ou un piercing avec du matériel non à

usage unique –  des sujets ayant eu de la mésothérapie sans matériel à usage unique ou

de l’acupuncture sans utilisation d’aiguilles personnelles ou à usage unique

9 ANAES Janvier 2001 http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/hepatite.pdf

Qui dépister en France ?

•  Sujets ayant une facteur d’exposition à risque faible (< 2 %) -suite –  des sujets chez lesquels est trouvé un taux élevé d’ALAT sans cause

connue –  des sujets originaires ou ayant reçu des soins dans des pays réputés ou

présumés à forte prévalence du VHC (Asie du Sud-Est, Moyen-Orient, Afrique, Amérique du Sud).

•  Autres –  Accidents exposants au sang –  Sujets ayant des marqueurs d’infection VHB actuelle ou ancienne –  Sujets ayant utilisé de la drogue par voie per-nasale ou crack

10 ANAES Janvier 2001 http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/hepatite.pdf

Comment aller plus loin ?

11 McGarry et al. Hepatology 2012

Modalités de dépistage classique (facteurs de risque) vs. dépistage chez les personnes résidentes aux USA nées entre 1946 et 1970

Cirrhoses compensées

Cirrhoses décompensées CHC

Transplantations hépatiques Mortalité

Modalités actuelles de dépistage

12

Sérologie VHC (ELISA) Ac antiVHC +

A confirmer par un 2° test sur un 2° prélèvement

Existe-t’il une multiplication virale ?

PCR du VHC

PCR du VHC – (à confirmer par 2° PCR)

Hépatite C guérie

PCR du VHC +

Hépatite chronique C

Tests de dépistage rapide (TROD)

Exemple : OraQuick® HCV Rapid Antibody Test Device

13 En cours d’évaluation

EuroHepatitis Index Score 2012

14

EuroHepatitis Index Score 2012

15

Hépatite chronique C Prise en charge thérapeutique

3 facteurs à prendre en compte

Gravité de la maladie du foie

(manifestations extra- hépatiques)

Chances de guérison

Contre- indications

(effets secondaires)

Temps

Prise en charge

1.  Dépistage / Prévention

2.  Histoire Naturelle / Evaluation

3.  Traitements

17

18

Biopsie hépatique : METAVIR

F1 F2 F3

F4 F0

Activité : A0-A1-A2-A3

Nombreux septa

Quelques septa

Veine centro- lobulaire

Fibrose péri-portale

Evaluation de la fibrose hépatique

PBH

Fibrotest

Elastométrie

Age (ans) x AST (UI/L)

Plaq. (109/L) x √ALT (UI/L) FIB-4

19

Hépatite C : l’évolution du FibroScan® permet de prédire la survie globale et spécifique à 4 ans (3)

Survie globale

è  La valeur initiale du FibroScan® et son évolution a une bonne valeur pronostique sur la survie globale et spécifique chez les patients suivis pour une hépatite chronique C

è  Une progression significative (≥ 0,3 kPa/an) a une valeur péjorative

7,5 kPa ≤ FS1 < 12,5 kPa (n = 251) FS1 < 7,5 kPa (n = 597) FS1 ≥ 12,5 kPa (n = 152)

Delta < 0,3 kPa/an 0,3 ≤ delta < 2 kPa/an Delta ≥ 2 kPa/an

p = 0,241 p = 0,006 p < 0,001

Patie

nts

viva

nts

(%)

Suivi (mois) Suivi (mois) Suivi (mois)

Vergniol J, Bordeaux, AASLD 2012, Abs. 1013 actualisé

8

Indications de traitement

•  Fibrose (pronostic)

•  Volonté du patient (patient informé)

•  Manifestations générales (asthénie)

•  Vascularite cryoglobulinémique (antiCD-20 ou échanges plasmatiques + traitement anti-viral)

•  Hépatite aiguë (î risque de passage à la chronicité)

21

Prise en charge

1.  Dépistage / Prévention

2.  Histoire Naturelle / Evaluation

3.  Traitements

22

23

Hépatite chronique C Réponse Virologique Soutenue

0 3 6 9 12 18 mois

seuil

Traitement

Multiplication virale (PCR qualitative) Non-réponse

Rechute

Réponse Virologique Soutenue

6 mois

24

Hépatite chronique C Réponse Virologique Soutenue =

guérison virologique

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Génotypes 1 Génotypes 2 et 3

IFN IFN+RBV PEG-IFN+RBV PEG-IFN+RBV

%

Tous génotypes

1988 1998 2001

2010 2012

PEG-IFN+RBV + IP

Pourquoi traiter ?

1.  Amélioration de la qualité de vie chez les patients en réponse virologique soutenue

2.  Absence de progression (régression) de la fibrose chez les patients en réponse virologique soutenue

3.  Diminution des risques de complication de la cirrhose chez les malades en réponse virologique soutenue

4.  Diminution de morbi-mortalité chez les patients guéris 25

QOL : Patients VHC + vs. VHC –

•  Diminution de la qualité de vie des patients VHC + •  Toutes les échelles du SF-36 sont atteintes de

façon modérée ou importante •  L’impact est surtout sensible pour les échelles

sociales, physiques, santé générale et vitalité (social function, physical function, general health, vitality)

26

Spiegel BMR et al. Hepatology 2005 Thein HH et al. Am J Gastroenterol 2005 Younossi Z et al. Hepatology 2007

Impact de la co-infection par le VHC sur la QOL des patients VIH +

27

Impact d’une co-infection par le VHC ou le VHB sur la QOL des patients VIH +

Kanwal F et al. Am J Gastroenterol 2005

Impact du traitement antiVHC sur QOL

•  Interféron-pégylé > interféron standard –  ↓ SF-36 moins importante : 7 / 8 domaines ; MCS ; PCS –  ↓ score de fatigue moins importante Rasenack J et al. Pharmacoeconomics 2003

•  Ribavirine : altération QOL (si ajout à IFN-PEG) –  ↓ SF-36 : 5 / 8 domaines –  ↓ score de fatigue Hassanein T et al. J Hepatol 2004

•  EPO améliore QOL chez les patients avec ↑ Hb Pockros PJ et al. Hepatology 2004

28

Impact du traitement antiVHC sur QOL

•  Réponse au traitement associée avec QOL

– RVS è ìQOL

29

Régression de la cirrhose après traitement anti-viral : réduction du risque de complications (1)

•  100 malades atteints de cirrhose virale (VHB : n = 11 ; VHC : n = 89) •  Régression de la cirrhose (METAVIR ≤ F2) chez 24 d’entre eux •  Suivi longitudinal moyen de 10 ans

Régression de la cirrhose Réponse virologique

Décompensation et/ou CHC en fonction de la RVS ou de la régression de la cirrhose

Mois N à risque

Non RVS

RVS

56

44

55

43

47

40

39

36

31

29

19

19

6

11

2

7

1

3

N à risque

Non Régression

Régression

76

24

74

23

65

22

56

20

44

15

29

9

14

3

8

1

0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1

0

0 24 48 72 96 120 144 168 192 216 240

Non RVS

RVS

p = 0,002

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0 Régression

Pas de régression

p = 0,02 0 24 48 72 96 120 144 168 192 216 240 Mois

AASLD 2007 – Mallet V, France, Abstract 754

Régression de la cirrhose après traitement anti-viral : réduction du risque de complications (2)

•  Les malades dont la cirrhose régresse ont un risque de complication cumulé nul à 10 ans, et pourraient avoir un risque moindre de cancer

•  Leur cirrhose était probablement moins évoluée avant le traitement antiviral

Survie globale (décès ou transplantation)

N à risque

Non RVS

RVS

56

44

56

43

53

41

44

38

35

30

22

20

7

11

2

7

1

3

N à risque

Non Régression

Régression

76

24

75

23

72

22

63

20

50

15

33

9

16

3

8

1

1,0

0,9

0,8

0,7

0,6 0 24 48 72 96 120 144 168 192 216 240

Non RVS

RVS

p = 0,02

Mois

1,0

0,8

0,6

0,4

Régression

Pas de régression

p = 0,04

0 24 48 72 96 120 144 168 192 216 240 Mois

0,9

0,7

0,5

AASLD 2007 – Mallet V, France, Abstract 754

Mortality & SVR status

0  

0,5  

1  

1,5  

2  

2,5  

Liver  related   Nonliver  related   All  cause  

Non-­‐SVR  

SVR  

Mortality  rates  (per  100  person  years)  by  SVR  status  observed  among  1.215  post-­‐treatment  HCV  paFents  in  Scotland  (1996-­‐2007)    

Innes  et  al.  Hepatology  2011  

Morbidity & SVR status

0  

20  

40  

60  

80  

100  

Liver-­‐related  hospital  episodes  

Non  liver-­‐related  hospital  

episodes  

Alcohol-­‐related  episodes  

All-­‐cause  hospital  episodes  

Non-­‐cirrhoFc  SVR  

All  SVR  

All  non-­‐SVR  

Adjusted  Standardized  Morbidity  RaFos  (SMBRs)  comparing  liver-­‐related,  non-­‐liver-­‐related,  alcohol-­‐related  hospital,  and  all-­‐cause  hospital  episodes  in  hepaFFs  C  

treatment  paFents,  compared  to  the  underlying  ScoQsh  populaFon  

Innes  et  al.  Hepatology  2011  

Impact des traitements sur la réduction de la mortalité liée au VHC

34 Deuffic-Burban et al. Gastroenterology 2012

Europe (2002 – 2011)

Conclusion

•  La France est le pays où la prise en charge du VHC est la meilleure (moins mauvaise)

•  Il faut poursuivre les efforts pour : –  Prévention –  Dépistage –  Accès aux traitements

•  Attente des nouveaux traitements –  Efficacité supérieure –  Effets secondaires diminués –  Coûts ?

35