1

V4.3 PF 1

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P. Fagnoni 2018-2019

V5 PF 2

�Mesure de la pression artérielle (PA)� Au cabinet médical

Diagnostic de l’HTA - 1

D’après les Recommandations HAS 2016

2

V5 PF 3

�Mesure de la pression artérielle (PA)

� Hors cabinet médical�Auto-mesure Tensionnelle (AMT) voire Monitoring Ambulatoire (MAPA)

� Avant de débuter TT• Mieux apprécier la réalité HTA (effet blouse blanche)

� En cours de TT• Prendre en charge une HTA résistante

� MAPA• Évaluer hypotension sous traitement anti-hypertenseur

�N’améliore pas la prise en charge de la pathologie « ? »

Diagnostic de l’HTA - 2D

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6

V5 PF 4

�Diagnostic / Seuils / Risque CV�HTA chez l’adulte =

� PAS > 140 mmHg et/ou PAD > 90 mmHg

�Pondérer cette notion de « seuil » car :�Relation positive et continue entre élévation de la PA

et augmentation de la survenue maladies CV�Chiffres PA ne sont qu’une composante du risque CV

Diagnostic de l’HTA - 3

L’évaluation d’un patient hypertendu nécessite

une approche globale associant

la prise en compte des autres facteurs de risques

3

V5 PF 5

Diagnostic de l’HTA - 4

�Examens complémentaires recommandés dans le cadre du bilan initial�ECG de repos

�Fonction rénale �Créatininémie et Débit filtration glomérulaire

�Protéinurie & Hématurie

�Kaliémie et Natrémie

�Bilan biologique�Glycémie / CT / HDL / LDL / TG

D’après les Recommandations HAS 2016

V5 PF 6

�Évaluation du risque CV global

Diagnostic de l’HTA - 5

D’après les Recommandations HAS – Prise en charge adultes atteints HTA essentielle – 2005/2007 – Suspendues 2011 attente actualisation HAS 2014

4

V5 PF 7

Diagnostic de l’HTA - 6

D’après les Recommandations HAS – Prise en charge adultes atteints HTA essentielle – 2005/2007 – Suspendues 2011 attente actualisation HAS 2014

V5 PF 8

�Rechercher les causes d’HTA secondaires�Lors de la découverte de l’HTA

�Si l’évaluation initiale a fourni une orientation étiologique

�Si age de découverte < 30 ans

�Si HTA sévère d’emblée (> 180/110 mmHg)

�Au cours du traitement de l’HTA�Si elle se montre résistant au traitement (PAS > 140

mmHg ou PAD >90 mmHg) malgré l’association adaptée de 3 médicaments de classes différentes, dont un diurétique thiazidique

Diagnostic de l’HTA - 7

5

V5 PF 9

Stratégie thérapeutique - 1

�Objectifs :�Abaisser le risque de morbi-mortalité

cardiovasculaire à long terme�Action sur tous les facteurs de risques modifiables

(tabac, [dys?]lipidémie)�Prise en charge (=prévenir et/ou traiter) des

pathologies associées (diabète) et/ou des complications (atteintes d’organes cibles)

�Intervenir si PA > 160 / 100 mmHg�Atteindre (et maintenir) les valeurs cibles de la

pression artérielle (HAS SFHTA 2016)

�140 / 90 mm Hg patient < 80 ans�PAS cible < 150 Hg patient > 80 ans�130 / 80 mm Hg si Diabète et/ou IR

V5 PF 10

�Niveau d’intervention thérapeutique�Combine approche non médicamenteuse (hygiéno-

diététique) + médicamenteuse, en fonction du risque CV absolu

�HTA non compliquée� Plan de soins initial de 6 mois

� MHD

� +/- médicament

� Surveillance et adaptation au-delà

�HTA compliquée�MHD + médicament d’emblée

Stratégie thérapeutique - 2

6

V5 PF 11

Règles hygiéno-diététiques pendant 3 à 6 moisSAUF pour risque élevé – Monothérapie d’emblée

+ Réévaluation tous les 1/3/6 mois

Réponse insuffisanteBithérapie

Stratégie thérapeutique - 3

Objectif tensionnel atteint ?

Poursuivre et surveillerOUI

� Résumé des RPC de la HAS

Monothérapie (ou association fixe)

NON

D’après les Recommandations HAS 2016

Echec ?Observance ?

Fausse résistance (Blouse blanche => automesure) ?HTA secondaire ?HTA essentielle ?

Corriger la cause de l’échecOUI

Trithérapie

NON

V5 PF 12

�Et chez le patient âgé ?�Quand/Qui traiter ?

�Si PAS < 160 mmHg et PAD < 95 mmHg�Traitement non médicamenteux et suivi

�Si PAS > 160 mmHg et PAD < 95 mmHg�Traitement non médicamenteux et suivi sur 3 mois ->

Débuter traitement médicamenteux si PAS > 160 mmHg

�Si patient âgé de plus de 80 ans�Si traitement médicamenteux débuté avant -> le

poursuivre�Si HTA découverte de novo -> décision fonction qualité

de vie / age physiologique du patient

�Objectif spécifique�PAS < 150 mmHg

Stratégie thérapeutique - 4

7

V5 PF 13

�Stratégie non médicamenteuse = Règles hygiéno-diététiques�Limitation consommation de sel

�6 g/j NaCl

�Réduction de poids en cas de surcharge pondérale �objectif IMC<25

�Activité physique régulière et adaptée �30 minutes de marche – 3x/semaine

�Limiter consommation alcool �3 verres de vin ou eq / jour chez l’homme // 2 verres chez

la femme

�Régime �riche en légumes et fruits / pauvre en graisses saturées

(animales)

�Arrêt tabac

Stratégie thérapeutique - 5

V5 PF 14

�Quelle monothérapie initiale ? (1)�Adaptée

�A la situation du patient�Clinique

�Physiologique

�Aux pathologies associées et/ou autres effets bénéfiques/défavorables attendus de certains médicaments

�Quelle monothérapie initiale si HTA isolée ?�Diurétiques thiazidiquzes (chlortalidone) / HCTZ

�Si CI -> IEC (captopril / lisinopril / ramipril) ou ARA2

Stratégie thérapeutique - 6

8

V5 PF 15

�Quelle monothérapie initiale si polypathologie ? (2)

�Diurétiques : ++ Peu cher, associables

�1ère intention chez patient âgé, mais attention déshydratation, hypotension orthostatique, kaliémie

�β Bloquants : + Peu cher, Monoprises possibles

�1ère intention chez patient jeune, ou si troubles du rythme, ou post IDM… Mais protège moins de l’AVC

� Inhibiteurs Calciques

�1ère intention chez patient âgé, ou maladie coronarienne = Agit surtout sur PAS

� IEC / ARAII : Diminue la rigidification artérielle

�1ère intention si HTA+insuffisance cardiaque ou diabète +/- IR

Stratégie thérapeutique - 7

V5 PF 16

Stratégie thérapeutique - 8� Plus généralement, quelle classe thérapeutique en

fonction des autres pathologies associées ?

D’après les Recommandations HAS 2016

9

V5 PF 17

�Quelle association en cas d’échec ? (1)�Attendre 4 à 8 semaines avant de juger de

l’inefficacité ou de la non tolérance de la monothérapie initiale�Sauf si PA initiale > 180/110 mmHg ou entre 140/90

et 180/110 mmHg mais risque CV élevé

�La thérapeutique à ajouter doit préférentiellement être un diurétique thiazidique, si la monothérapie initiale ne l’était pas

�Les combinaisons à doses fixes permettent de�Simplifier la prescription�Favoriser l’observance

Stratégie thérapeutique - 9

V5 PF 18

Stratégie thérapeutique - 10

�Quelle association en cas d’échec ? (2)

D’après les Recommandations HAS 2016

10

V5 PF 19

�Paramètre et périodicité de la surveillance du patient hypertendu

Stratégie thérapeutique - 11

D’après les Recommandations HAS – Prise en charge adultes atteints HTA essentielle – 2005/2007 – Suspendues 2011 attente actualisation HAS 2014

V5 PF 20

Flash : Diurétiques - 1�Pharmacologie

D’après Pharmacologie Intégrée – PAGE et al. – Ed De Boeck Universités, Paris 1999

11

V5 PF 21

Flash : Diurétiques - 2

Hypokaliémiants Hyperkaliémiants

Dits « de l’anse »

LASILIX ® furosémide

EURELIX LP ®

Pirétanide

Thiazidiques

ESIDREX ®

Hydrochlorothiazide

Antialdostérone

ALDACTONE ®

Spironolactone

MODAMIDE ®

Amiloride

Indications HTA

Oedèmes

Insuffisance cardiaque

HTA

Oedèmes

Hyperaldostéronisme I ou II

Contre indications

Allergie (sulfamide)

Encéphalopathie hépatique

Allergie (sulfamide)

Encéphalopathie hépatique

IRC

IRC

Hyperkaliémie

IH terminale

Effets indésirables

Hypokaliémie (alcalose M)

Hypochlorémie

Hypercalcémie

Hyperuricémie

Hyperglycémie

Tolérance par SRAA => IEC

Hyperkaliémie (acidose M)

Antiandrogène

V5 PF 22

Le SNV et la régulation de la tension artérielle

Ganglions latéro-

vertébraux

acétylcholine

R nicotinique

SNCSNV

Centre vasomoteur bulbaire

α2

α2 +

Sympathectomie

Ganglioplégiques

Système SympathiqueNoradrénaline

Autres sympatholytiquesRéserpine

β1

β1

β 2

β 2

I / C / D / B +

SRAA +

Bronchodilatation

Hyperglycémie

α1 CONSTRICTION (majoritaire)

β2 Dilatation (minoritaire)

K+

Dilatation

Na+/Ca2+

Constriction

β −

noradrénaline

α1 -

Inhibiteurs calciquesActivateur des canaux potassique

acétylcholine

acétylcholine

R Nicotinique Dilatation

Système ParasympathiqueAcétylcholine

12

V5 PF 23

Flash : β Bloquants -1*�Pharmacologie

� ASI, ASM, Cardiosélectivité

� ICBD -, Vasodilatateur lent, Bronchoconstriction, Bloque SRAA, Diminue pression intraoculaire, Hypoglycémiant

� Indications�HTA, Angor, Troubles du rythme, Post IDM

�Contre indication�Asthme, Insuffisance cardiaque, Bradycardie, Raynaud

�Effets indésirables�Bradycardie->BAV, Raynaud, Asthme, Rebond à l’arrêt,

Asthénie, Troubles sexuels, Bil. Lipidique / glucidique perturbés

� Interactions médicamenteuses�Antiarythmiques, …

* Hors indication insuffisance cardiaque

V5 PF 24

Flash : β Bloquants -2 *

D’après G

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OR

OS

Z et al. –

Ed M

aloine, Paris 1999

* Hors indication insuffisance cardiaque

13

V5 PF 25

Flash : α Bloquants

�Pharmacologie�α- post-synaptique = Vasodilatateur

�ALPRESS LP ® / MINIPRESS ® prasozine,

EUPRESSYL ® / MEDIATENSYL ® uradipil

� Indications�HTA (2ème intention), Raynaud, HyT Prostate

�Contre indication� I Cardiaque, OAP, Angor, Allergie

�Effets indésirables�RHS (sensible aux antialdostérones), Hypotension

orthostatique, TGI, Allergie

� Interactions médicamenteuses�Autres α/β -, Autres vasodilatateurs

V5 PF 26

Flash : Antihypertenseurs centraux�Pharmacologie

� α2+ purs�ALDOMET ® alphaméthyldopa

� Action mixte α2+ / R Imidazolines�CATAPRESSAN ® clonidine

� R Imidazolines purs�HYPERIUM ® rilménidine, PHYSIOTENS ® moxonidine

� Indications�HTA

�Contre indication�Dépression grave, IR (Imidazolines purs), (Hépatites médicamenteuses, Porphyries

pour ALDOMET ®)

�Effets indésirables�Sécheresse buccale, Dépression, Hypotension,

Somnolence, Rebond, (Allergie, Hépatite, Anémie hémolytique pour ALDOMET ®)

� Interactions médicamenteuses� IMAO, Dépresseurs SNC, DOPA, Med. hépatotoxiques

14

V5 PF 27

Flash : Inhibiteurs calciques�Pharmacologie

� Action Cardiaque uniquement (ICD-)� TILDIEM ® diltiazem

� Action mixte Cœur-Vaisseaux (ICD-/Vasodilatateur artériel)� ISOPTINE ® vérapamil (+antiarythmique)

� Action Vaisseaux uniquement (Vasodilatateur artériel)� ADALATE ® nifédipine, FLODIL ® félodipine

� Indications�HTA (LP de préférence), Angor stable

�Contre indication� Insuffisance cardiaque, Troubles du rythme, BAV

�Effets indésirables�Migraines, Oedèmes (Insensibles aux diurétiques=Pas

RHS), Troubles du rythme, Vol coronaire

� Interactions médicamenteuses� Inducteurs/Inhibiteurs enzymatiques�Dantrolène IV, α et β -, Antiarythmiques

V5 PF 28

SRAA et la régulation de la tension artérielle

D’après Pharmacologie Intégrée – PAGE et al. – Ed De Boeck Universités, Paris 1999

15

V5 PF 29

Flash : Inhibiteurs de l’enzyme de conversion�Pharmacologie

�Bloque le SRAA

�LOPRIL ® captopril, RENITEC ® énalapril,…

�Indications�HTA, Insuffisance cardiaque, Post IDM

�Contre indication�Allergie, Sténose artère rénale bilat. ou rein

unique

�Effets indésirables�Dysgueusie, Toux, Rashs cutanés,

Hyperkaliémie

�Interactions médicamenteuses�Diurétiques hyperkaliémiants, K+, ARAII

V5 PF 30

Flash : Antagonistes des Récepteurs de l’Angiotensine II

�Pharmacologie�Bloque Récepteurs ATII

� COZAAR ® losartan, TAREG ® valsartan,…

� Indications�HTA, Insuffisance cardiaque, Néphropathie diabétique

�Contre indication�Allergie, Sténose rénale bilat. ou rein unique, IR, IH

�Effets indésirables�Allergie, Hypotension, Hyperkaliémie

� Interactions médicamenteuses�Diurétiques hyperkaliémiants, K+,

16

V5 PF 31

Flash : Inhibiteurs de la rénine

�Pharmacologie�Inhibiteurs des récepteurs de la rénine

�Av = Pas de toux

�Rasilez ® Aliskiren (150 mg ou 300 mg cp)

�Rasilez HTC ® = avec hydrochlorothiazide (12,5 ou 25 mg)

�Commercialisé en septembre 2009� Indiqué HTA essentielle

�Pas d’évaluation d’impact sur morbimortalité

�Contre indication�DID, DNID, IR

� Interaction médicamenteuse�ARA2, IEC

V5 PF 32

Arrêt d’un traitement antihypertenseur

�Lorsque les chiffres tentionnels sont redevenus normaux depuis au moins 6 à 12 mois�Diminuer les posologies et/ou le nombre

d’antihypertenseurs prescrits

�Chances de réussite d’autant plus grandes que�HTA antérieure était modérée

�Changements des habitudes de vie notables

�Accompagnement médical fort