Htpp://nutrition.unice.fr Prévalence de la dénutrition chez le sujet âgé à domicile Pourcentage de sujets dénutris Dept of Health and Social Security 1979

htpp://nutrition.unice.fr

Prévalence de la dénutrition chez le sujet âgé à domicile

Femmes Hommes0

2

4

6

8

10

12

Femmes Hommes

70-80 ans> 80 ans

Pou

rcen

tage

de

suje

ts d

énu

tris

Dept of Health and Social Security 1979


Evolution de l’IMC chez 65 hommes et 89 femmes en bonne santé âgés de plus de 60 ans

1 0987654321

20

22

24

26

28

30Hommes

Femmes

BM

I (k

g/m

2)

1980 1989

Age en 1980 : 70,7 ans (60-84)

Age en 1989 : 79,7 ans (69-93)

Vellas et al. Am J Clin Nutr 1992

Sujets "en bonne santé"vivant à leur domicile


Correlation entre l’âge et le pourcentage de masse maigre chez 300 sujets de 16 à 95 ans

40

50

60

70

80

90

100

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Age (years)

FFM

(p

erc

en

t of

bod

y w

eig

ht)

R = 0.72P = 0.0001

Hébuterne et al. Données personnelles


Modification du poids et de la composition corporelle chez le sujet âgé en bonne santé

-1,5

-1

-0,5

0

0,5

1

1,5

Poids Masse

grasse

Masse

maigre

Masse

musculaire

Hommes Femmes

Gallagher et al. Am J Physiol 2000

Kg 24 hommes et

54 femmes en bonne santé

Age 73 ans BMI : 24,5 ±

3,5 kg/m2

Suivi 5 ans


Prévalence de la dénutrition chez le sujet âgé hospitalisé

Dénutrition en moyen séjour : 52 à 85 %

40 % des patients âgés qui doivent subir une chirurgie réglée sont dénutris

Plus de 50 % des patients hospitalisés en services de médecine aigus sont dénutris

Plus de 50% des patients en alimentation artificielle (entérale ou parentérale) ont plus de 65 ans.


Relation entre vieillissement, affection aiguë et état nutritionnel

2 01 00

50

52

54

56

58

60

62

64

66

681

2

3

4

1- Prothèse de genou2- Pneumopathie3- Perte du conjoint4- Fracture du col du fémur

74 76 78 80 Age

Poid

s (k

g)

Vellas et al. Am J Clin Nutr 1992


Qualité

de vie

++

--Degré deréversibilité

Dénutrition

Etat grabataire

Carence d’apportPathologieStressTraumatismeAnorexieAsthénie

Amaigrissement

Hypoalbuminémie

Déficitimmunitaire

Troublespsychiques

Infectionsrespiratoires

Infections urinaires

Risquesiatrogènes

Chutes

Escarres

La spirale de la dénutrition


Prévalence de la dénutrition à l’hôpital et complications infectieuses

0

20

40

60

80

100

Small towncommunity

Urban teaching VetAdministration

Pediatric

Low value High value

0

5

10

15

20

25

Non dénutrisModérémentdénutris

Sévèrementdénutris

SGA NRI

Com

plicati

on

s in

f ect i

eu

ses (

%)

Mala

des d

én

utr

is (

%)

The Nutrition Care Management Institute,1988 The Veterans affairs NEJM 1991


Dénutrition et infections nosocomiales: l’enquête du CHU de Rouen

Non dénutris

Modérément

dénutris

Sévèrement

dénutris

Malades infectés

7,2 % (37)

11,9% (30)

13,7% (16)

Malades non infectés

92,8% (475)

88,1% (222)

86,3% (101)

Prévalence des infections nosocomiales chez 881 malades en fonction de l’état nutritionnel évalué par le Subjective Global Assessment

Jusserand et al. Cah Nutr Diet 2001


Enquête nationale de prévalence 2001Dénutrition et infections nosocomiales

1637 malades au CHU de Nice 801 hommes, 836 femmes,âge moyen : 61 ± 25

ans

Nutritional Risk Index 1,519 x alb + 41,7 x (poids actuel/poids habituel) Albuminémie chez 1084, poids chez 911 NRI chez 630 malades :

326 hommes, 304 femmes, âge moyen : 61 ± 20 ans)


Association entre dénutrition et infection nosocomiale

4,437,59

14,6

02468

10121416

Non Dénutris(203)

Dénutritionmodérée (290)

Dénutritionsévère (137)

P=0,009

Pou

rcen

tag

e d

e m

ala

des a

vec

un

e in

fecti

on

nosocom

iale

(%

)


Paramètres intrinsèques et extrinsèques au malade et risque d’infection nosocomiale en analyse multivariée

Intrinsèques : Immunodépr

ession (P=0,002)

NRI (P=0,03) Age (P=0,01)

Extrinsèques : Intervention

chirurgicale (P=0,01)

Cathéter (P=0,007) Sonde urinaire

(P<0,0001)


Diagnostic précoce de la dénutrition du sujet âgé

Signes cliniques : uniquement dénutrition sévère Biologie : modifiée par l'âge et les maladies

associées Anthropométrie : absence de normes en fonction

de l'âge. La diminution de la taille fausse les résultats

Intérêt de l'impédancemétrie bioélectrique (détermination de la masse maigre)

Intérêt du suivi régulier de la courbe de poids en consultation

Evaluation des ingesta


Eléments importants pour le dépistage de la dénutrition

Poids, Indice de masse corporelle (P/T2), perte de poids

Albumine plasmatique Evaluation des ingesta Le Nutrition Risk Index de Buzby

NRI = (1.519 x albumine plasmatique, g/L) + 41.7 x (poids actuel/poids habituel)

>97,5: non dénutris 83,5-97,5: dénutrition modéré <83,5: dénutrition sévère


Facteurs favorisant la dénutrition du sujet âgé

Modifications physiologiques et métaboliques liées au vieillissement

Facteurs socio-économiques

Facteurs iatrogènes

Affections sous-jacentes ou surajoutées (décompensation fréquente au cours d’une affection aiguë).


Balance énergétique et protéique à la suite d'une intervention chirurgicale pour fracture du col fémoral

1 2 3 4 5 6

0

500

1000

1500

kca

l/jo

ur

J 3 J 4 J 5 J 6 J 7 J 8

Jallut et al. JPEN 1990

51 femmes de 74 à 87 ans

- 250 kcal/jour

1 2 3 4 5 6

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

gra

mm

es/j

ours

J 3 J 4 J 5 J 6 J 7 J 8

- 20 g/jour


Balance énergétique chez 12 patients au cours des 10 premiers jours post-opératoires après colectomie

-3000

-2500

-2000

-1500

-1000

-500

0

1 3 5 7 9 11

Hackett et al. Br J Surg 1979

12 malades (6F/6H), âgés de plus de 60 ans, pesant de 50 à 70 kg.

Colectomie programmée pour cancer ou maladie inflammatoire de l’intestin.

Evaluation quotidienne des ingesta, de la perte en masse grasse (anthropométrie) et de la perte protéique (potassium total).

Calcul de la balance énergétique


Apport énergétique spontané rapporté en Grande-Bretagne chez des malades hospitalisés

Unité Pourcentage desportions nonconsommées

Apporténergétique

déjeuner/dîner

Apporténergétique

quotidien total

Médecine 34% 797 ± 109 kcal 1397 kcal

Chirurgie 31% 748 ± 131 kcal 1348 kcal

Gériatrie 42% 779 ± 75 kcal 1379 kcal

Orthopédie 35% 851 ± 126 kcal 1451 kcal

Barton et al Clin Nutr 2000


Apports énergétiques quotidiens chez des malades présents aux trois repas dans 4 services du CHU de Nice

0

400

800

1200

1600

2000

2400

Apportsproposés

Besoinsestimés

Energieconsommée

En

erg

ie (

kcal/2

4heu

res)

P<0,0001

1800±

2381628

±325

1207±

504


L’anorexie secondaire

Poids normal

Poids - 20%Diminution de la Masse MaigreDiminution des dépenses énergétiques

Amaigrissement(maladie, stress ...) Renutrition

Allison et al. Gut 1986


Modifications pondérales après restriction alimentaire chez des sujets jeunes et des sujets âgés

Roberts et al. JAMA 1994

1 2 3 4 5-3

-2

-1

0

1

2Jeunes

AgésM

od

ificati

on

s p

on

déra

les p

en

dan

t et

r

estr

icti

on

ali

men

tair

e

Restriction Apports libres

J 20 J 29 J 41 J 77

Plus haut poids


Apports énergétiques spontanés au cours des 10 jours qui suivent une période de restriction alimentaire de 21 jours

109876543210-20

-10

0

10

20

30

40

50

App

ort

s én

ergét

iqu

es s

po

nta

nés

(% d

e l'

app

ort

de

mai

nte

nan

ce)

Jeunes

Agés

Jours

Roberts et al. JAMA 1994


Prise d'un "repas cafétéria" après différents apports énergétiques en aveugle

1 2 3 4 5 6 7 8 9

0

250

500

750

1000

1250

RepasSupplémentation

Std Lip Glu Std Lip GluBasal Basal

Kil

oca

lori

es

Rolls et al. Am J Clin Nutr 1995

60-84 ans 18-35 ans


Modifications physiologiques du contrôle de l’appétit liées à l’âge

Morley et al. Neurobiol Aging 1987


Vieillissement de l’oropharynx et de l’oesophage

Elévation du seuil du goûtDiminution des sécrétions salivairesTroubles de la déglutitionDiverticule de ZenckerAnomalies de la motricité oesophagienne

Diminution des ingestasFausses routes


La Gastrite atrophique

40% des sujets de 80 ans et plus.

Liée à l’infection par Hélicobacter pylori.

Diminution de la sécrétion du facteur intrinsèque.

Hypochlohydrie. Diminution de l'absorption

de la vitamine B 12. Pourrait diminuer

l'absorption du calcium, du fer, du zinc et du ß-carotène.

1 2

0

100

200

300

400

500

600

700

Pas de GAGA modérée

GA sévère

Patients à domicilesInstitutionnaliséspm

ol/L

R.M. Russell et al. The BostonNutritional Status Survey


Vieillissement de l’intestin grêle

et du côlon

Diminution de l'activité enzymatique sans AVTroubles moteursDiverticulose colique +++ConstipationTroubles sphinctériens

Diminution de l'absorptionDiverticuliteIncontinence


Vieillissement du foie et du pancréas

Involution graisseuse du pancréasDiminution des sécrétions pancréatiquesHypovascularisation du foieBaisse du cytochrome P450Lithiase en augmentation

Adaptation à des états extrêmesDiminution de la détoxification des médicaments

Morbidité de la lithiase


Modifications métaboliques liées à l’âge

- Diminition de la masse maigre- Diminution du métabolisme de base- Diminution de la thermogénèse alimentaire

- Augmentation du coût énergétique d'une activité physique donnée- Augmentation du turn over protéique rapporté à la masse cellulaire


Evolution des besoins énergétiques avec l’âge

600

800

1000

1200

20-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-99

1200

1300

1400

1500

1600

20-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-90Non

basal EE (

Kcal/

d)

REE (

Kcal/

d)

McGangy et al. J. Gerontol 1966

2000

2200

2400

2600

2800

3000

20-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-99

Tota

l EE (

Kcal/

d)

252 healthy men (20-99 yr) Two consecutive seven-day food recordMeasurement of REEPhysical activity was estimated from a detailed interview covering specific activities


Comparaison des déterminants de la dépense énergétique chez des sujets jeunes et âgés

Energy expenditure (Kcal/d)

Young men (22.7 ± 0.6 yr)

Elderly men (68.0 ± 1.5 yr)

Resting Energy Expenditure

1758 ± 50 1476 ± 54*

Thermic effect of feeding

345 ± 16 269 ± 12*

Strenuous activity

157 ± 50 28 ± 1*

Nonstrenuous activity + arousal

1201 ± 117 907 ± 81*

Total energy expenditure

3464 ± 156 2694 ± 129*

Roberts et al. Am J Clin Nutr 1995

*: significantly different from young men


Diminution de l’oxydation des graisses avec lâge

0

50

100

150

200

250

300

350

400

10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80AGE

BA

SA

L FA

T O

XID

ATIO

N

y = -1.891x + 258.373, R-squared: .256

Calles-Escandon et al. Am J Physiol 1995


Catabolisme musculaire chez le sujet âgé

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

Women Men

Elderly Young

g o

f n

itro

gen

per

kg

FFM

per

day

Morais et al Am J Clin Nutr 1997

Effets de l’âge: P=0,0001


Besoins énergétiques nécessaires pour corriger une perte pondérale en nutrition parentérale

-50

0

50

100

150

200

250

10 20 30 40 50 60 70 80

20 yr

40 yr

60 yr80 yr

Ingesta Kcal/kg/d

Gain

in

Bod

y C

ell M

ass (

g/d

ay)

Shizgal et al. Am J Clin Nutr 1992


Evolution des paramètres nutritionnels en nutrition entérale chez des sujets jeunes et âgés dénutriskg

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

P<0.05

Transferrine

g/L NS

D15 D28

<65 years

≥65 years P<0.05

Albumine

g/L

NS

D15 D28

1.0

3.0

4.0

2.0

0.0

Kg

P<0.01

P<0.001

PoidsD15 D28

0.01.02.03.04.05.06.07.0

0.00

0.02

0.04

0.06

0.08

0.10

P<0.05

Préalbumine

NS

D15 D28

g/L

Hébuterne et al. JAMA 1995


Evolution de la composition corporelle

1 2 3

0

1

2

3

4

5

6

Net

Gain

(kg

)

<65 years

≥65 years

P<0.05

N.S.

P<0.01

Fat Free MassFat MassBody Cell Mass

Hébuterne et al. Clin Nutr 1997


Apport énergétique nécessaire pour le gain de 1 kg chez des sujets jeunes et âgés

0

5000

10000

15000

20000

25000

Body weight Fat free mass Body cell mass

Young

Elderly

Hébuterne et al. Personal data


Chez le sujet âgé dénutri il existe un hypermétabolisme

Measurement of REE in 39 elderly patients (mean age 84 ± 6.9 yr)

Irrespectively of the inflammatory status REE was found to be related to the nutritional status

26

28

30

32

34

36

38

BMI < 20 BMI > 20

Campillo et al. Ann Nutr Metab 1992

P<0.02


Dépense énergétique de repos chez des sujets jeunes et âgés dénutrisR

EE K

cal of

FFM

/kg

/24h

r

0

10

20

30

40

50

60

81.5 ± 3.2 yr

BMI 14.2

74.4 ± 5.2 yr

BMI 18.1

37.3 ± 12.8

yr BMI 13.8

* : P<0.0001 vs group 1

* *


0

10

20

30

40

50

60FFM FM

0

10

20

30

40

50

60FFM FM

Sujets jeunes Sujets dénutris

Bod

y w

eig

ht

(kg

)

Bod

y w

eig

ht

(kg

)

81.4

%

18.5-20 16-18.5 < 1618.5-20 16-18.5 < 16

84.8

%

85.6

%

70.8

%

68.1

%

60.7

%

Effets de la dénutrition sur la composition corporelle de sujets jeunes et âgés dénutris

Hébuterne et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2001

BMI BMI


Contribution des différents organes pour la dépense énergétique

0

10

20

30

40

50

60

Residual Heart Kidney Brain Adipose Muscle

FFMBCM

REE

Gallagher et al. Am J Physiol 1998


Extraction splanchnique de la leucine

Le métabolisme protéique splanchnique a été déterminé chez des sujets jeunes et âgés au cours d’un repas standard en utilisant la 13C Leucine IV et la 2H3 Leucine orale

En phase postabsorptive l’oxydation de la leucine était identique dans les deux groupes

En réponse au repas, il a été observé dans les deux groupes :

Une augmentation de l’oxydation Une diminution du catabolisme Une synthèse protéique inchangée

00,10,20,30,40,50,60,70,80,9

1

Elderly Young

L’extraction splanchnique de la leucine est deux fois plus élevée chez le sujet âgé

P<0.001

Sp

lan

ch

nic

extr

acti

on

µm

ol/

kg

FFM

/min

Bories et al. Am J Clin Nutr 1997


Intérêt d'une supplémentation nutritionnelle orale systématique en situation aiguë chez le sujet âgé

Delmi et al. Lancet 1990

Supplémentés Contrôles

Evolution favorable (1 mois)Evolution favorable (6 mois)

ComplicationsDurée d'hospitalisation

% de patients en vie à 6 mois

69%58%15%24j76%

47%*25%*44%40j*63%

Fractures du col du fémur: 27 traités (81 ans), 32 contrôles (83 ans).250 mL, 20 g de protéines, 254 kcal pendant 1 mois.

Supplémentation: apport énergétique + 23%, apport protéique + 62%.


Supplémentation orale post-opératoire en chirurgie digestive

54 patients randomisés pour recevoir ou non une supplémentation orale en post-opératoire d’une chirurgie digestive modérée à sévère

40 patients inclus : Groupe supplémenté : 7 non inclus

non compliance (3), AE ou NP post-opératoire (4) Groupe contrôle : 7 non inclus

non compliance (4), AE ou NP post-opératoire (3) Supplémentation :

1.5 kcal/ml 7.8 g d’azote par litre

Rana et al Clin Nutr 1992


Supplémentation orale post-opératoire en chirurgie digestive

Durée de séjour Supplémentés : 12,6 ±

1,1 j Contrôles : 15,9 ± 1,9 j

Complications post-opératoires

Supplémentés : 3 abcès de paroi

Contrôles : 2 pneumopathies, 8 abcès de paroi (P<0,05)

Mortalité nulle dans les deux groupes

Poi

ds (

kg)

Rana et al Clin Nutr 1992

-5

-4

-3

-2

-1

0

Supplémentés Contrôles


Intérêt d'une supplémentation nutritionnelle entérale en situation aiguë chez le sujet âgé dénutri

Fractures du col du fémur : groupe 1 non dénutris, groupe 2 modérémentdénutris, groupe 3 sévèrement dénutris. Groupes 2 et 3 randomisés pour

recevoir ou non un support nutritionnel.1000 mL, 28 g de protéines, 1000 kcal sur 8 h la nuit.

Bastow et al. Br Med J 1983

1810181010j

4,8%

1360136012j

11,4%

1100*2200*10j

12,8%

10001000*23j

21,7%

9301930*16j8%*

Gpe 1 Gpe 2c Gpe 2s Gpe 3c Gpe 3s

Apport oral (kcal/j)Apport total (kcal/j)Réhabilitation orthopédiqueMortalité hospitalière


Décision d’assistance nutritionnelle en fonction de l’état nutritionnel et des ingesta

Ingestanormaux

Ingestadiminus

Ingestatrs diminus

Etatnutritionnelnormal

Surveillance habituelle en casdÕhospitalisation prolonge

Conseils dittiques,surveillance rgulire desingesta et rvaluation delÕtat nutritionnel

Supplmentationnutritionnelle oraledÕemble

Dnutritionmodre

Conseils dittiques,surveillance rgulire desingesta et rvaluation de lÕtatnutritionnel

Supplmentationnutritionnelle oraledÕemble

Supplmentationnutritionnelle orale, oualimentation entrale sisujet ‰g et/ou affectioncachectisante

Dnutritionsvre

Supplmentation nutritionnelleorale dÕemble

Supplmentationnutritionnelle orale oualimentation entrale sisujet ‰g et/ou affectioncachectisante

Alimentation entraledÕemble


Evolution de la force musculaire chez le sujet âgé institutionnalisé

-20

0

20

40

60

80

100

120

140

Evo

luti

on

of

Mu

scu

lar

stre

ng

th (

%)

ExerciseExercise +supplement

SupplementControls

Fiatarone et al. N Engl J Med 1994


Evolution de l’appétit chez le sujet âgé institutionnalisé

-100

-50

0

50

100

150

200

250

300

ExerciseExercise +supplement

SupplementControls

Evo

luti

on

of

ora

l in

take (

kcal/

day

Fiatarone et al. N Engl J Med 1994


0

1

2

3

4

5

0

1

2

3

4

5

0

1

2

3

4

5

0

0,5

1

1,5

2

2,5

Trained

Control

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0

0,02

0,04

0,06

0,08

0,1

Body weight Fat free mass

Serum transthyretin Serum transferrin

kg kg

g/Lg/L

P<0.05

P<0.05

P<0.1

P<0.1

Serum albumin

24h urinary creatinine

g/L

mmol/d

P<0.05

P<0.1

Effets de l’activité physique sur les paramètres nutritionnels de sujets en nutrition entérale

Bermon et al. Clin nutr 1997


Synthèse protéique musculaire chez les sujets jeunes et âgés avant et après deux semaines d’exercice physique

0

0,01

0,02

0,03

0,04

0,05

0,06

0,07

0,08

Elderly Young

Initial

Final

P<0.05

P<0.05

P<0.05

Fra

cti

on

al ra

te o

f m

uscle

pro

tein

syn

thesis

(%

/hr)

Yarasheski et al. Am J Physiol 1993

NS


Conclusions

La dénutrition est fréquente chez le sujet âgé hospitalisé

Celui-ci se décompense souvent sur le plan nutritionnel l’occasion d’un stress psychologique, médical ou chirurgical

Du fait d’importantes modifications métaboliques la correction de la dénutrition est plus difficile chez une personne âgée que chez un malade plus jeune

Une prise en charge nutritionnelle est ainsi souvent nécessaire et très utile au cours de ces situations aiguës

Le choix du type d’assistance nutritive (orale, entérale ou parentérale) dépend de l’état nutritionnel initial, de l’intensité ou du type du stress, et de l’état du tube digestif

D’importants progrès restent à faire pour la prévention de la dénutrition du sujet âgé

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Htpp://nutrition.unice.fr Prévalence de la dénutrition chez le sujet âgé à domicile Pourcentage de sujets dénutris Dept of Health and Social Security 1979