Hyperlipidémie: prise en charge

de 3 cas cliniques

J-C DAUBRESSE,

CHU Marie Curie

Cas clinique1

• Homme de 60 ans, type2 sous régime seul, CMI et stents, HbA1c=7.4%, créat. = 1.4 mg/dl Reçoit Aspirine, BB et après 10 mg atorvastatine: LDL-C=125 mg/dl et HbA1c= 7.4%

• 1. on ne change rien

• 2. avis diététique

• 3. 2 + metformine

• 4. 3 + réduire LDL-C

Réduction du LDL-C par des modifications

alimentaires

Comp.aliment. Changement Réduct. Approx.

Graisses saturées <7% des calories 8-10%

Cholestérol < 200 mg/j 3-5%

Perte de poids -5 Kg 5-8%

Fibres visqu. 5-10g/j 3-5%

Stérol/stanol 2g/j 6-15%

Total cumulé 20-30%

7

Adapted from Knopp RH. N Engl J Med. 1999;341:498–511; Stein EA. Am J Cardiol. 2002;89(suppl):50C–57C.

0 10 30 50 80

Statin, mg

Red

ucti

on

of

LD

L-C

, %

Statin Rule of 6

20 40 70 60

6% drop

6% drop 6% drop

Doubling a Statin Dose Yields Only

a 6% Incremental Drop in LDL-C

Importance de cet effet diabétogène

Il est réel, prouvé dans les études Prosper (avec Prava +7%) et Jupiter (avec Rosuva +25%)

C’est le cas avec d’autres médicaments toujours utilisés comme les diurétiques, bétabloquants …

Le rapport Bénéfice/risque est positif :

On observera 1 nouveau diabétique en traitant 255 patients pendant 4 ans MAIS en leur épargnant 9 incidents CV majeurs

Le bon usage de la metformine Holstein et Stumvoll (Diabetologia 2005)

• Pas si IRC : clearance< 30ml/min, réduire la dose

de 30à 40 ml/min

• Pas si hypoxie (BPCO et NYHA 3 et 4)

• Arrêter la veille d’une injection d’iode ou de la chirurgie et reprise 48 h après

• Surveiller les taux de vitamine B12

• Il n’y a aucune interaction médicamenteuse connue

Cas clinique 1( suite)

• Le traitement comprend maintenant :

• Asaflow , BB

• Metformine

• Atozet 10-40

HbA1c= 7% LDL-c= 78mg/dl

Cas clinique 2

• Homme de 63 ans vu en 2014 pour anémie sévère

, hospitalisé en chirurgie digestive, diagnostic de

tumeur colique opérée et chimiothérapie

• Suivi en consultation de chirurgie oncologique

Evolution des paramètres

Mg/dl 16/5/14

hôpital

23/06/14

consultation

07/07/14

hôpital

22/07/14

hôpital

Cholestérol T 304 176 255 285

Triglycérides 259 209 453 212

LDL 219 112 139 215

HDL 35 21 25 28

Glycémie 113 108 114

Vos conclusions?

• 1. Hypercholestérolémie

• 2. Hypertriglycéridémie

• 3. Dyslipidémie mixte

• 4. Syndrome métabolique

Cas clinique 2

• Avis médical, pas de xanthomes, ni arc cornéen

CT= 410 mg/dl

• Que proposez-vous?

• 1 . Statine puissante et examens complémentaires

• 2 . 1 + enquête familiale

• 3 . 2 + étude génétique

Cas clinique

• Lésions athéromateuses carotidiennes et

coronaires au CT scan (ajout ASA 100)

• Enquête : un fils, CMI stentée

• Mutation hétérozygote du gène du LDL

Diagnosis of HeFH can be made clinically: Dutch Lipid Clinic Network (DLCN) score

1. Pijlman QH et al. Atherosclerosis 2010; 209(1):189-194

>8 points:

definitive

6-8 points:

probably

3-5: possible

0-2: unlikely

SA

BE

.AL

I.1

6.0

2.0

07

9

Familial hypercholesterolemia can be caused by mutations in 4 known genes

ApoB, apolipoprotein B; FH, familial hypercholesterolemia; GoF, gain of function; LDL, low-density lipoprotein; LDLRAP1, low-density

lipoprotein receptor adapter protein 1; PCSK9, proprotein convertase subtilisin/kexin type 9.

De Castro-Oros I, et al. Appl Clin Genet 2010;3:53–64.

ApoB acts as ligand, binding LDL particle to receptor

LDLRAP1(ARH) Mediates internalization via clarithrin coated pits PCSK9 enzyme

degrades LDL receptors

LDL receptor on hepatocyte,binds to ApoB on LDL particle, inducing endocytosis of LDL

Liver cell

Circulation

LDL particle

17–33% of FH patients

harbour mutations in

unknown genes

Evolution des paramètres

Mg/dl 9/2015 12/2015 3/2016 10/2016 9/2018

Cholestérol T 410 267 277 251 124

Triglycérides 390 251 216 197 104

HDL 38 38 38 41 41

LDL 294 179 196 174 62

Totalip 80 Atozet 10-40 Atozet 10-80 + Praluent idem

Cas clinique 3

• Homme de 74 ans dont le père a fait un infarctus à

72 ans

• Poids 86Kg/172 cm périmètre abd.=100 cm

• Bilan CV négatif PA 140/75

• Glycémie:101; CT:278;TG:200;HCL-C:38;LDL

calculé:200; acide urique:7.2 mg/dl

Votre attitude pour le cas 3

• 1. Je rassure le patient, son ECG et Echo sont

normaux, je donne des conseils diététiques et le

revois dans 6 mois avec une PS

• 2. Je pense à un syndrome métabolique et le

revois dans 3 mois après un régime

• 3. Je prescris d’emblée une statine

Visite à 3 mois pour le cas 3

• Le poids est passé de 86 à 83kg; la glycémie de

101 à 98; le CT de 278 à 274; le HDL-C de 38 à

40; les TG de 200 à 190 et le LDL-c de 200 à 196

mg/dl

• 1 .Vous continuez le régime

• 2 .Vous prescrivez une statine

Importance des pathologies cardio

vasculaires chez les sujets âgés

• La population vieillit dans le monde entier

• Les maladies CV sont plus fréquentes avec l’âge

Importance des pathologies cardio

vasculaires chez les sujets âgés

• Dans les pays développés, à 65 ans l’espérance de vie est de 17 ans pour les hommes et 20 ans pour les femmes

• En prévention secondaire, les RCT sont favorables

La décision de prévention primaire est

compliquée chez les aînés

• Nous disposons d’un certain nombre de recommandations internationales basées sur des appréciations du risque CV différentes

• Laquelle choisir?

Percent of U.S. Adults Who Would Be Eligible for Statin Therapy for Primary Prevention, According to Set of Guidelines and Age Group.

Pencina MJ et al. N Engl J Med 2014;370:1422-1431

La décision de prévention primaire est

compliquée chez les aînés

• Les 5 derniers guidelines ne sont »pas d’accord »

• Il faut donc décider au cas par cas

• Surtout tenir compte de l’espérance de vie et du syndrome de fragilité

• Les statines sont efficaces en prévention secondaire et bien tolérées chez les sujets âgés

• Les complications CV sont fréquentes et coûteuses et invalidantes ET les statines de moins en moins chères

Merci pour votre attention