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HTA et DIABETE SUCRE
Dr HACHELAF. F/Z
Service d’Endocrinologie - Hôpital Ibn Sina – CHU Annaba
Formation Médicale Continue Skikda – 27 Avril 2018
Introduction
L’HTA est 2 à 3 fois plus fréquente chez le diabétique:
• Plusieurs études (UKPDS,MRFIT…) ont montré la plus grande prévalence de l’HTA chez le diabétique
• HTA concerne 80% des diabétique type2 et 51% des diabétique type1.
• Chez le diabétique type2 (IGT/en surpoids), l’HTA précède le diabète dans 70% des cas
l'intérêt de dépistage du diabète sucré chez les hypertendus.
Introduction
L’HTA augmente le risque cardiovasculaire
par 3 chez l’homme et 4 chez la femme
une prise en charge précoce et globale.
Elle constitue aussi un facteur d’aggravation
de la microangiopathie (néphroparhie++).
Definition de l’HTA
• 1993,l’OMS et la société internationale de l’HTA ont baissé les valeurs définissant la maladie de
160/90 à 140/90 mmhg.
• Chez le diabétique,l’HTA est définie selon les
chiffres suivants: 130/85 mmhg.
• Selon JNC7: HTA chez le diabétique à partir de
130/80 mmhg.
Classification européenne de l’HTA
Pression artérielle PAS(mmhg) PAD(mmhg)
optimale < 120 < 80
normale 120 / 129 80 / 84
normale haute 130 / 139 85 / 89
grade 1 (débutante) 140 / 159 90 / 99
grade 2 (modérée) 160 / 179 100 / 109
grade 3 (sévère) ≥ 180 ≥ 110
systolique isolée ≥ 140 < 90
Physiopathologie
Diabète type 1:
- HTA est secondaire à la néphropathie diabétique
(microangiopathie).
Le rein est « coupable ».
Physiopathologie
Diabète type 2:
en cas de protéinurie , le rein est « victime ».
Complexe
Déterminants, nombreux
• A la consultation: 2 à 3 mesures, si chiffres élevés,
confirmer le caractère permanent de ces valeurs à des
consultations rapprochées.
Effet « blouse blanche » : prévalence 15% : PA élevée
en consultation, normale en ambulatoire.
HTA masquée : prévalence 15% : PA normale en
consultation, élevée en ambulatoire.
Comment diagnostiquer l’HTA
chez le diabétique ?
Automesures :
Prendre 3 mesures matins et soir, 3 jours de suite
(SFHTA), soit au poignet, soit au bras.
Mentionner les résultats sur un relevé d’automesure.
Mesure adéquate
Circonférence bras (cm) Taille brassard (cm)
18 – 26 cm
9 X 18 (petit)
26 – 33 cm 12 X 23 (moyen)
33 – 41 cm 15 X 33 (large)
> 41 cm
18 X 36 (extra large)
• Brassard trop grand = PA sous estimée • Brassard trop petit = PA surestimée
• Mesure ambulatoire de la PA (MAPA) : Plus sensible et plus
spécifique
• Confirmation HTA,
• éliminer blouse blanche,
• recherche pic du matin 4 à 6h ,
• sur-TRT PA femme enceintes?
• HTA résistante
Conduite à tenir devant une HTA
• 1 - Interrogatoire - examen clinique:
- La recherche des facteurs de risque vasculaire (obésité, androïde,tabac,sedentarité..).
- La recherche d’une atteinte viscérale secondaire à l’HTA : insuffisance cardiaque,tble du rythme,atteinte vasculaire.
• 2- Examens complémentaire :
• ECG (HVG)
• Compléter par :FO , echocardiographie et echodoppler des membres inferieurs.
• Ionogramme sanguin, urée sg, créatininémie, microalbuminurie/ protéinurie, bilan lipidique
Traitement
• Quel ojectif ?
-Valeurs cibles :
> 60 ans PAS < 150mmhg
PAD < 90mmhg
< 60 ans PAS 130 - 139mmhg
PAD < 90mmhg
Recommandations nords américaines du JNC-VIII (2015)
1 - Moyens non pharmacologiques
• Réduire le poids en cas de surcharge pondérale.
• Réduire une consommation excessive de sel.
• Privilégier la consommation de fruits et de
légumes.
• Pratiquer une activité physique régulière.
• Réduire une consommation excessive d’alcool
• Arrêt du tabac.
2 - Moyens pharmacologiques
• Tous les grands essais thérapeutiques
ont montré qu’une réduction modérée de
la PA chez le diabétique type 2 est
associée à une réduction du risque
d’événements micro et macrovasculaires
plus significative et obtenue plus
rapidement que l’amélioration seule du
contrôle glycémique.
Les Classes Thérapeutiques
dans
l’ H T A
diurétiques Betabloquants IEC
I Ca Antag AII Autres
Comparaisons
JNC-7 JNC-8 ASH/ISH ESC/ESH CHEP
Non-NOIR (no Diabète ou néphropathie)
Thiazidique Thiazide, IEC, ARA2, BCC
<60:IEC,ARA2 >60:BCC, thiazide
Thiazide,IEC, ARA2, BCC, BB
Thiazide, IEC, ARA2 (BB si <60)
Noir (no Diab ou néph)
Thiazidique Thiazide, BCC Thiazide, BCC Thiazide, IEC, ARA2, BCC, BB
Thiazide, ARA2 (BB si <60)
Diabète IEC, ARA2, BCC, BB, thiazidique
Thiazidique, BCC, IEC, ARA2
IEC, ARA2, BCC, thiazidique
IEC, ARA2 IEC, ARA2, BCC, thiazidique
Néphropathie IEC, ARA2 IEC, ARA2 IEC, ARA2 IEC, ARA2 IEC, ARA2
Adapted from Salvo M et al. Ann Pharmacother 2014;48:1242-8.
Stratégie thérapeutique
Stratégie des paniers:
Panier n°1 Panier n°2
- IEC - I-calcique
- ARA2 - Diurétiques
- B-bloquants (12.5- 25 mg)
• Quelques règles de la prescription:
-Opter en première intention un antihypertenseur du panier n°1 (ARA2 dans DT2 –IEC dans DT1).
-Si l’objectif est atteint mais la tolérance est mauvaise, il y’a lieu d’arrêter ce médicament et d’en choisir un autre d’une autre famille du même panier.
-Si l’objectif n’est pas atteint, il y’a lieu de passer en général en bithérapie (fixe+++), en choisissant un autre antiHTA du panier n°2(diurétique)
-Si HTA non contrôlée sous bithérapie, il est habituel de proposer une association des médicaments: un du panier 1 et deux du panier 2.
Indications • Diabète type 1:
-Microalbuminurie(30-300mg/24h) → IEC+++
-Macroalbuminurie(≥300mg/24h) +HTA+/- IR:
→bithérapie à faible dose: IEC + Diurétique
• Diabète type 2:
-HTA avec ou sans albuminurie → ARA2+++
-si HTA non controlée →bithérapie(+diurétique).
-ou trithérapie voire quadrithérapie.
Indications
• Aussi,il faut utiliser en première intention:
-Maladie coronarienne: B-bloquant.
-Insuffisance cardiaque: IEC,Diurétique et B-B
-AVC : I-calcique.
-post-IDM : IEC,B-B
Combinaisons possibles
Conclusion
Step1
• Tout motif de consultation: dépister hypertension
• Affirmer l’Hypertension
Step 2
• Evaluer co-morbidités/AOC
• Evaluer RCV
Step 3
• Est ce que vous avez prescrit le bon médicament pour le bon patient ?
• Avez vous évalué l’observance?
Step 4
• Est ce que l’objectif est atteint et maintenu ?
• Complications/ Effets adverses?
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