Diabète, Prise en charge, traitement

ml raffin-sanson Ambroise Paré

Une étudiante de 19 ans consulte pour asthénie et soif inhabituelle la réveillant 2 à 3 fois par nuit. Elle a perdu 8 kg en 4 mois environ. Dans ses ATCD:RAS sauf maladie de Basedow chez le père . Sa glycémie à jeun est à 22 mmol/l, avec acétonurie +++ et son médecin de famille vous l’adresse pour découverte d’un diabète de type 1. Examen: 60kg/1,75m, FC: 90/min, TA: 12/7, RAS sauf mycose. •Principe du traitement de l’acidocétose? •Une fois la décompensation aigue traitée, quel schéma d’insuline sera mis en place?

Acidocétose: Complication aigüe du diabète lorsque l’insulinosécrétion résiduelle est nulle ou presque. • Elle complique surtout le diabète de type 1. • On la voit aussi dans les pancréatites. • 10% surviennent dans les Diabètes de type 2, à l’occasion d’un évènement aigu.

• La diminution de l ’insulinosécrétion induit l’hyperglycémie et la fabrication de corps cétoniques. • En grande quantité, ceux-ci acidifient le sang tandis que la glycosurie entraine une deshydratation. • Sans traitement, l’acidose évolue vers le coma.

Les principes du traitements: 1. Hydrater: sérum plysiologique IV puis glucosé G5.

2. Apporter en continu de l’insuline, habituellement à la

seringue électrique, 2 à 10 U/heure selon la glycémie.

3. On perfuse du glucosé IV pour maintenir la glycémie à 2g/l-2,50g/l et pouvoir donner de l’insuline en grande quantité jusqu’à disparition de l’acétonurie.

4. L’apport de potassium est indispensable.

5. Surveillance très stricte Glycémie capillaire et Acétone Horaire, + TA, Conscience…

6. Iono et ECG après 4 à 6 heures.

7. Rechercher et traiter la cause de décompensation.

Plusieurs types d’insuline sont nécessaires pour reproduire la sécrétion d’insuline physiologique du pancréas.

repas repas repas

t

Besoins en insuline

8 h 20 h

L’insuline

Les besoins de base représentent 50 à 60% du total

La prise en charge au long cours:

Rapides: Actrapid N’est presque p plus utilisée

15 à 30 min 4 à 6 heures

Intermédiaires (NPH) Insulatard NPH ou NPH umuline

1 heure 12 heures

Analogues rapides Novorapid Humalog Apidra

2 à 3 heures

Insuline Lantus

1 heure 22 heures

Les différents types d’insuline

5 min

1 heure 1 6 heures

Insuline Levemir

exemple de schéma

IR IR IR

Insuline rapide: Humalog ou Novorapid ou Apidra: 2 à 3 heures Insulines lentes: Lantus: 22 heures ++++ LEVEMIR: 16h ou plus. Souvent trop courte.

= repas

IL

Schéma multi injection: une lente et 3 rapides.

Schéma 3 injections par jour.

mélange IR = repas

mélange

Une rapide et 2 mélanges de rapide et d’intermédiaire: Novomix 30/50 = 30/50% insuline rapide + 70/50% semilente Humalogmix 25/50 = 25/50% humalog + 75/50% semilente (NPH)

Expliquer l’évolution naturelle de la maladie et l’intérêt de la maintenir sous contrôle….

Objectif: HbA1c < 6,5% !

C.a.d: Glycémie - avant repas 0,80 à 1,20g/l - 2 heures après repas < 1,60g/l Education à l’autoinjection et à l’autosurveillance glycémique

L’éducation thérapeutique

Les erreurs fréquentes chez un patient à l’insuline:

• Pas d’adaptation des doses.

• Horaires de glycémies capillaires inappropriés

• Adaptation des doses sur la glycémie du moment.

• Mauvais horaires de repas (et d’injection).

• Injections sautées.

• Mauvaise technique d’injection et/ou matériel inadapté +++.

INTERROGER +++

Proposer une auto surveillance glycémique:

Patient sous insuline: pour adapter les doses… 4 par jour, à heures variables *Ne pas oublier les post prandiales!

Apprendre au patient à s’en servir pour adapter les doses

JOUR Insuline

matin

10h 13h Insuline

midi

15h 20h Insuline

soir

22h Insuline

coucher

8h

lundi 8U 0,77 1,50 10U 1,20 1,70 6U 1,90 16U 1,60

Mardi 8U 0,90 1,66 10U 1,10 1,50 6U 2,22 16U 1,55

mercredi 8U 0,50 2,50 10U 1,40 1,80 6U 2,40 16U 1,80

jeudi 8U 0,67 1,10 10U X 7U X 18U X

vendredi 7U X X X X

samedi X X X X

dimanche X X X X

lundi X X X X

mardi X X X X

Madamoiselle S vous revoit au bout de 15 jours, sous Humalog à chaque repas, Lantus au coucher, avec son carnet.

Quelles modifications suggérez vous? Quel rythme de surveillance?

Un homme de 48 ans, cuisinier, est pris en charge pour surcharge pondérale. Vous le voyez à l’issue de sa CS pour organiser son bilan. Traitement en cours: aucun. ATCD: Famille: IDM chez le père à 50 ans, DT2 chez la mère. Personnels: Tabac 18 PA. Examen: 110kg/1,70m, répartition androïde. TA:17/10 Glycémie capillaire: 1,60g/l

Enquête alimentaire: Apports hypercaloriques, hyperlipidiques, en partie sous forme d’alcool

Le bilan complémentaire est le suivant le suivant: Glycémie: 1,80g/l HbA1c: 8% N<5% FO: rétinopathie diabétique débutante Créatinine: 90 mcmol/l (normale) Microalbuminurie: 160 mg/24h (N<20), ECBU - ECG: anormal Bilan martial normal. Diminution de la sensibilité vibratoire, abolition des réflexes achilléens, Mycose interorteils. Quelles complications présente-t-il?

De quel(s) type(s) de diabète peut-il s’agir?

DT2 ++++ Pancréatite ? Médicament?…

Objectif TA 13/7 Objectif LDL cholesterol < 1,3 g/l, ou < 1g/l si patient à haut risque

Il faut souvent plusieurs antihypertenseurs et une statine

Il lui a été prescrit de l’APROVEL et de l’AMLOR (anti HTA) + une statine (TAHOR) Il se demande pourquoi. En revanche, il n’a pas de médicaments pour le diabète et cela l’étonne.

Diététique: 2/3 des apports antérieurs Activité physique adaptée Sevrage en tabac

On lui demande un dosage de l’HbA1c pour dans 3 mois. Pourquoi? Quel objectif?

En fait le traitement du diabète comporte:

La stratégie thérapeutique

Diététique et activité physique

+ Metformine

> 6,5%

Motiver!

Dans le diabète de type 2: Le risque relatif d’évènements cardiovasculaires augmente avec la glycémie.

UKPDS (2000), 3867 patients, 10 ans de suivi

0,5

10

1

RR

5 6 7 8 9 10 HbA1c

Infarctus du myocarde

P<0.0001

14% de diminution pour 1% de baisse de l’HbA1c

5 6 7 8 9 10 HbA1c

Accident vasculaire cérébral

P<0.035

12% de diminution pour 1% de baisse de l’HbA1c

5 6 7 8 9 10 HbA1c

Amputation ou décès / Artérite des membres inf

P<0.0001

43% de diminution pour 1% de baisse de l’HbA1c

HbA1C 6,5 à 7% si N<5% sauf cas particuliers

Evolution de la rétinopathie diabétique en fonction de l’équilibre glycémique

DCCT, 1993.

% patients rétinopathie

avec évènement

grave

1 9 5

10%

60% Traitement conventionnel

Traitement intensif

• 1ère cause de cécité et de

troubles visuels

• 1ère cause d’amputation des

membres inférieurs ( hors

accidents)

• 1ère cause de dialyse rénale

• Risque de coronaropathie :

x 2 chez l’homme

x 4 chez la femme

• Risque AVC x 2

• Mortalité cardiovasculaire x 2

NE DITES PAS:

DIABETE =

MAIS DITES:

1% d’HbA1C gagnée c’est: - 12% d’infarctus évités

- 14% d’AVC en moins

- 42% de réduction de l’artérite

- 37% de moins de complications oculaires, c’est à dire des yeux protégés, un cœur protégé…

Expliquer au patient l’importance du suivi du diabète et du dépistage des complications.

Tous les 3 mois: HbA1c TA Poids Pieds si patient à risque podologique

Tous les ans: HbA1c TA Poids Examen clinique complet, en particulier cardiovasculaire et neuro + pieds ECG Créatinine Microalbulinurie, (ECBU) Bilan lipidique complet Examen Ophtalmo avec FO

+ si point d’appel….

Aprés 6 mois, le patient est sous: Tahor (statine), Coaprovel (ARA2 + diuretique thiazidique) Tabac 4 à 6 c/jour. Examen: 107kg/1,70m, TA:13/7 TG: 1,90g/l, HDL: 0,40g/l, LDL 0,87 g/l, Chol total: 2,00g/l Epreuve d’effort normale. Diminution de la microalbuminurie. Créat: 98mcmol/l. HbA1c: 7,5%

Le médecin prescrit de la Metformine. Expliquer….

La stratégie thérapeutique

Diététique et activité physique

+ Metformine

+ sulfamide

+ GLP1 ou analogue DPP4

Insuline

> 6,5%

> 6,5%

> 7%

> 8%

Cibles des molécules utilisées dans traitement du diabète

FOIE

Pancréas

TD

muscle

adipocyte

Glucose

rein

metformine

Sulfamides Glinides

Agonistes du GLP1 et inhibiteurs DPP4

Différentes présentation de la metformine

Glucophage 1000 Glucophage 850 Glucophage 500 Stagid

CONTRE INDICATIONS: Insuff. Respiratoire, Insuff. Cardiaque, grossesse. Insuffisance rénale et hépatique. Arrêt avant et 2 jours après injection de produit de contraste ou chir.

EFFETS SECONDAIRES: Troubles digestifs…

Différentes présentations des sulfamides hypoglycémiants

Durée de vie moyenne: GLIBENESE, : 1 à 4 cp/j Durée de vie longue: AMAREL: 1 à 6 mg/jour en 1 prise; DAONIL faible 1,25 mg, HEMIDAONIL2,5 mg, DAONIL 5 mg DIAMICRON LP30: 1 à 4 cp/jour

Courte durée d’action: NOVONORM: 0,5 à 16 mg/jour

CONTRE INDICATIONS: Insuffisance rénale sévère, prudence chez les sujets âgés, Grossesse, insuffisance hépatique…

EFFETS SECONDAIRES: Hypoglycémies…

Mais, équilibrer la glycémie nécessite le plus souvent des associations et une escalade thérapeutique: Diet/ activité physique Diet/ activité physique + metformine Diet/ activité physique + Bithérapie Diet/ activité physique + Trithérapie Diet/ activité physique + Insuline Bed time + traitement oral Diet/ activité physique + Multi injections + metformine

HbA1C 6,5 % puis 7% sauf cas particuliers

Proposer une auto surveillance glycémique dans le diabète traité par ADO?

pour motiver sur la diététique pour dépister les hypos sous sulfamides pour adapter le traitement, de façon prévue avec le MT 1 cycle tous les 15 jours: 3 glycémies préprandiales + 3 glycémies PP (2 heures après le début du repas). …ou si malaise, maladie intercurrente….etc….

ATTENTION: 200 bandelettes remboursées par an.

3 à 6 autocontrôles par semaine…

Varier les heures ! Vous les montrer. Traduire en glycémie capillaire l’objectif d’HbA1c.

Comment pratiquer l’autosurveillance glycémique?

Parfois, une journée de surveillance / semaine est plus facile à obtenir.

Varier les heures ! Vous les montrer.

Pendant une dizaine d’années, Monsieur N et vous avez réussi à contrôler son HbA1c sous traitement oral. Depuis 3 ans il est sous: Diet, marche + Diamicron 4cp/jour + Metformine 1000 mg + Januvia 100+ ttt des FDR. Il ne fume plus. Depuis 6 mois l’HbA1C est remontée à 8%. Le poids est à 99 kg.

Glc capillaires: 1,40g/l à 1,80g matin 0;80 à 1,30g/l soir PP: 2 à 2,50g/l

Son médecin lui conseille l’insuline. Il ne comprend pas pourquoi…

Indications de l’insulinothérapie chez un diabétique de type 2

Si échec d’un traitement oral à dose maximale, associé aux mesures hygiéno-diététiques: soit HbA1c > 8% à 2 reprises, sauf cas particuliers. Après avoir éliminé une cause de déséquilibre (dents, Rx de thorax, examen de la peau… ou diet non suivie)

1ère étape chez le diabétique de type 2: l’insulinothérapie « bed time » + ADO

1g/l

2 g/l

7h 9h 12h 14h 19h 21h 4h

Exemple de fluctuations nycthémérales de la glycémie chez un diabétique de type 2

Glycémie NPH

8h 20h

8h

NPH Insulatard NPH + ADO

Levemir + ADO

Lantus + metformine + glitazone

Quelle insuline utiliser?

Puis associer de l’insuline rapide… On évolue en qq années vers un « basal-Bolus »

8h

20h

20h

Le sujet âgé (> 80 ans)

Des objectifs moins stricts. Viser entre 7 et 8% d’HbA1c. L’hyperglycémie est source d’inconfort et d’amaigrissement. Des hypoglycémies potentiellement plus graves, surtout sous sulfamides. Des contre indications plus fréquentes aux traitements oraux. Une injection d’insuline NPH ou Levemir ou Lantus le matin peut être une solution. L’aide d’une IDE à domicile est souvent précieuse.

5 mmol

4 mmol

3 mmol

2 mmol

1 mmol

0 mmol

O,7 g/l = 3,8 mmol/l O,6 g/l = 3,3 mmol/l

Hypoglycemie: Définition

Glycémie

Symptômes GLYCEMIE

Signes adrénergiques

Signes neuroglycopéniques

Coma

Pâleur Anxiété, irritabilité Tremblements, Sueurs Faim douloureuse

Asthénie, Syndrome confusionnel Crise comitiale Signes de localisation,

Agité, sueurs ++ convulsions et signes de localisation Rapidement réversible (resucrage) Risque de séquelles

5 mmol

4 mmol

3 mmol

2 mmol

1 mmol

0 mmol

3,8 mmol/l

3,3 mmol/l

Glycémie

Réaction adrénergique Perception de l’hypoglycémie par le patient

Troubles cognitifs

Coma

Sujet normal ou diabétique avec hypoglycémies rares

Seuil d’apparition des symptômes

5 mmol

4 mmol

3 mmol

2 mmol

1 mmol

0 mmol

3,8 mmol/l 3,3 mmol/l

Glycémie

Réaction adrénergique Perception de l’hypoglycémie par le patient

Troubles cognitifs

Coma

Sujet diabétique avec hypoglycémies frequentes

Seuil d’apparition des symptômes

Diagnostic

Tout trouble du comportement, syndrome neurologique aigu ou trouble de la conscience est une hypoglycémie jusqu’à preuve du contraire.

Le traitement est une urgence.

Le diagnostic repose sur l’HGT si possible

Régression rapide des troubles après resucrage

COMMENT TRAITER ?

LE PATIENT EST CONSCIENT ET CALME: Asseoir le patient, administrer PO de 15g de sucre, suivi d’une collation ou d’un repas. L’allonger. Contrôler la glycémie après 10 à 15 minutes. LE PATIENT EST CONSCIENT MAIS CONFUS ou AGITE: Administration de glucose per os ou IV (2 à 3 ampoules de G30). Dès que possible, poser une perfusion de G10. En cas d’impossibilité, injection IM ou SC de 1 à 2 mg de Glucagon. CI en cas de prise de sulfamides. Inefficace en cas de prise d’alcool.

LE PATIENT EST COMATEUX: PLS, libérer les voies aériennes, évaluer les fonctions respiratoires et circulatoires. Injection IVD de G30 (30 à 50 ml). Relai par une perf de G10, 2l/24h. Eliminer une autre cause de coma ou une complication du coma.

CAS PARTICULIERS Personnes âgées > 80 ans sous insuline. Collation la nuit si Glycémie < 1g/l Femmes enceintes: La glycémie est physiologiquement un peu plus basse. Les hypos sont rares dans le diabète gestationnel. Ne pas resucrer si pas de traitement par insuline. Ne pas resucrer si glycémie > 0,60 g/l, sauf malaise.

Hypoglycémie chez un patient diabétique traité par insuline:

Que faire de l’insuline?

• Ne pas injecter d’insuline chez un patient en hypo. • Ne jamais sauter d’injection • Resucrer le patient et lui donner son repas. • Lorsque la glycémie est redevenue normale, injecter la dose habituelle. • En cas d’hypo sévères et répétées, faire vérifier les doses d’insuline par le médecin.

L’ « éducation thérapeutique »

CONCLUSION