Le praticien en anesthésie-réanimation, 2005, 9, 2136

R U B R I Q U E P R A T I Q U E

Hypotension au cours de la rachianesthésie pour césarienne :prophylaxie et traitementWarwick D. Ngan Kee

INCIDENCE

L’hypotension est le problème le plusfréquent au cours de la rachianesthé-sie en obstétrique. Bien que son inci-dence varie en fonction de ladéfinition et de la technique utilisée,on estime qu’elle est proche de 80 %voire de 100 % au cours des césarien-nes électives chez les parturientes

qui ne sont pas en travail. L’incidence est par contre plusfaible chez les parturientes en au cours du travail. Alors queles multipares ont longtemps été considérées comme ayantun risque accru d’hypotension en raison d’une compressioncave plus importante, ceci n’est absolument pas démontréet même infirmé par des travaux récents (de l’auteur).Enfin, chez les femmes en pré-éclampsie, de risque d’hypo-tension semble réduit par comparaison aux parturientessans pathologie.

DÉFINITION

La définition de l’hypotension au cours des césariennesvarie. Bien qu’il soit logique de prendre la valeur de la pres-sion moyenne pour définir l’hypotension, la plupart desétudes considèrent les variations de la pression artérielle

systolique. Les définitions habituelles dont références à lachute proportionnelle de la pression artérielle (par exem-ple < 70-80 % de la valeur de base) ou au chiffre absolu dela différence entre les valeurs de la pression systolique (parexemple < 90-100 mmHg).

EFFETS DE L’HYPOTENSION

L’hypotension est une expérience désagréable pour lamère. Quand elle survient, elle est en effet fréquemmentassociée à des nausées, des vomissements et des vertiges.De plus c’est l’un des facteurs qui contribuent à la survenued’une acidose fœtale (1).

TRAITEMENTS NON-PHARMACOLOGIQUES DE L’HYPOTENSION

Les traitements non-pharmacologiques de l’hypotension ontlongtemps été bien considérés en raison des préoccupationsquant à l’utilisation des vasopresseurs et à leurs effets délé-tères sur la circulation utéro-placentaire. De nombreusestechniques ont été décrites mais elles ont en commun uneefficacité limitée.

Patient positioningLe déplacement vers la gauche de l’utérus pour éviter lacompression cave est une mesure effectuée en routine.Son omission complique l’interprétation de certaines étu-des parmi les plus anciennes. La position latérale gauches’accompagne en effet de moins d’hypotension que ledécubitus dorsal (2).

Méthodes mécaniquesLa méthode mécanique la plus connue consiste à effectuerune compression des membres inférieurs par des bas decontention élastiques ou par une compression pneumati-que. La compression augmente le volume sanguin circulantet diminue le risque d’hypotension. Cependant, cette tech-nique n’est pas très utilisée, probablement du fait de sonefficacité limitée et parc qu’elle n’est pas très facile à mettreen œuvre dans ce contexte.

Points essentiels• La plupart des femmes qui ont une césarienne sous rachianesthé-sie feront l’expérience d’une hypotension et recevront un vasopres-seur.• L’incidence de l’hypotension est plus élevée au cours des césa-riennes électives qui requièrent un traitement prophylactique.• La technique la plus efficace pour prévenir et traiter les hypoten-sions est l’administration de vasopresseurs.• L’éphédrine provoque plus fréquemment une acidose fœtale tan-dis que la phényléphrine diminue la fréquence maternelle.• La perfusion continue est le mode d’administration des vasopres-seurs le plus adaptée.• La phenyléphrine à la dose de 100 μg/min (mais qui peut êtretitrée) a la préférence de l’auteur.• L’association phenyléphrine en perfusion + remplissage vascu-laire modéré peut réduire l’incidence d’hypotension à presque rien.

Le praticien en anesthésie-réanimation, 2005, 9, 2 137Remplissage vasculaireLe remplissage vasculaire prophylactique est la plus popu-laire des méthodes non-pharmacologiques. Cependant, sonutilisation en routine a été remise en cause et reste contro-versée. Les premières études décrivant le remplissage vas-culaire avaient des résultats impressionnants. Cependant,des études prospectives plus récentes et bien conduites ontmontré que même de larges volumes de perfusion avaientdes effets limités sur la survenue d’hypotension (3, 4). Lafaible efficacité des cristalloïdes reflète probablement leurdistribution rapide et leur pouvoir d’expansion volémiquelimité. Par comparaison, les colloïdes sont plus efficacesque les cristalloïdes, ce qui reflète une augmentation plusimportante du volume circulant et du débit cardiaque (5).Cependant, les colloïdes sont plus onéreux et ont un risquepotentiel de surcharge hydrique et de réaction allergique.Récemment, il a été démontré que la perfusion rapide decristalloïdes immédiatement après avoir effectué la rachia-nesthésie s’accompagnait de moins d’hypotension et d’uti-lisation de vasopresseurs que la perfusion préalable à larachianesthésie (6).

MOYENS PHARMACOLOGIQUES DE PRÉVENTION DE L’HYPOTENSION

Modification de la rachianesthésieLa technique de péri-rachi combinée permet d’administrerdes doses intrathécales moindres d’anesthésique local dufait de la possibilité d’utiliser le cathéter péridural pourcompléter le bloc si son niveau est insuffisant. Cette appro-che réduit l’incidence de l’hypotension et l’utilisation devasopresseurs (7). De plus, il y a quelques arguments pourpenser que l’utilisation de solution isobariques et une injec-tion lente peuvent contribuer à cet effet.

Vasopresseurs

Choix d’un vasopresseurHistoriquement, l’éphédrine était le vasopresseur recommandéen obstétrique. Cependant, ces recommandations étaientbases sur des études expérimentales ayant une applicationclinique limitée et les données cliniques manquaient. Desétudes plus récentes ont démontré l’innocuité des agonis-tes tels que la phenylephrine (neosynephrine®) et le métara-minol (aramine®) dont l’usage est associé avec un meilleuréquilibre acido-basique que l’éphédrine (8-10). Le méca-nisme en est incertain mais pourrait être lié au transfert pla-centaire de l’éphédrine et aux effets métaboliques de lastimulation adrénergique chez le fœtus. Les études effec-tuées en dehors du contexte obstétrical ont montré que laphenyléphrine restaurait efficacement la pression artérielle

systolique, moyenne et diastolique mais diminuait égale-ment la fréquence et le débit cardiaques. Cependant, mêmede fortes doses de phenyléphrine ne provoquent pas d’effetsecondaire chez le fœtus (11, 12).

Utilisation thérapeutique des vasopresseurs en cas d’hypotension

À partir des études animales suggérant un effet délétère desvasopresseurs sur la circulation utéro-placentaire, il a étérecommandé que leur administration fasse suite à l’usagedes autres méthodes de conservation de la pression arté-rielle lorsque celles ci ont échoué. Cependant, le traitementde l’hypotension par l’éphédrine aussi tôt qu’elle survientdiminue le risque d’acidose fœtale et nausées et vomisse-ments chez la mère (13). En pratique, les vasopresseurs sontnécessaires dans la plupart des cas au cours d’une césa-rienne sous rachianesthésie et aucune hésitation ne devraitprévaloir à leur emploi en cas d’hypotension.

Utilisation prophylactique des vasopresseurs

Bien que les vasopresseurs aient sans aucun doute un rôledans le traitement de l’hypotension leur utilisation prophy-lactique est plus controversée. Au cours des césariennesprogrammées, l’hypotension peut survenir rapidement ets’associer à des effets secondaires maternels déjà décrits.L’administration prohylactique de vasopresseurs dans cecontexte est logique, particulièrement en cas d’hypotensionsurvenant dans les minutes suivant la rachianesthésie.Cependant, l’efficacité, le choix de l’agent, la voie et lemoment d’administration ainsi que les effets secondairesmaternels et fœtaux sont tous débattus. En raison d’une inci-dence plus faible et d’une moindre amplitude de l’hypo-tension au cours des césariennes après travail obstétrical,le traitement prohylactique est très controversé dans cecontexte.

Les injections intramusculaires ont l’avantage de la simpli-cité mais l’inconvénient d’une éfficacité limitée. L’éphé-drine à la dose de 25-50 mg et la phenyléphrine à la dose de2-5 mg ont été utilisées. Leur effet est dose-dépendant. Lapossibilité d’hypertension évoquée initialement n’a pas étéconfirmée. Surtout, l’éphédrine IM est associée à un pH infé-rieur au niveau du cordon ombilical d’autant plus bas que ladose est élevée.

Les bolus intraveineux ont aussi une efficacité limitée, ilscomportent un risque d’hypertension et s’associent à uneincidence plus élevée d’acidose fœtale. Une analyse quanti-tative des études concernant l’éphédrine montre une rela-tion dose-effet pour la prévention de l’hypotension maisaussi que le risque d’hypertension est proportionnel à ladose et inversement proportionnel à la valeur du pH artérielau cordon ombilical (14). En associant les risques d’hypoten-

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sion et d’hypertension et la dose (figure 1), la dose la plusappropriée semble être de 12 mg. À cette dose, le nombrede parturientes à traiter pour éviter une hypotension chezl’une d’entre elle par rapport au placebo (NNT = number-needed-to-treat)) est de 8,8 (IC 95 % : 5,5 à 24,5) et le nom-bre de patientes qui doivent avoir reçu le traitement pourobserver un cas d’hypertension supplémentaire par rapportau placebo (NNH = number-needed-to-harm) est de 9,4(95 % CI : 4,7 to 27,9). Des doses supérieures à 12 mg n’éli-minent pas la possibilité d’hypotension mais provoquent unnombre plus grand de poussées hypertensives (à 30 mg lerapport NNH/NNT est de 2/1) et d’acidose fœtale. Avec desdoses inférieures à 12 mg, la possibilité de corriger l’hypo-tension est réduite. En fait, la conclusion est que la prophy-laxie de l’hypotension par des bolus d’éphédrine n’est pasrecommandée.Les perfusions continues de vasopres-seurs peuvent être facilement réaliséesà la seringue électrique. Les perfusionsd’éphédrine (15), de métaraminol(4, 9), de phenylephrine (11, 12) et del’association d’éphédrine et de pheny-léphrine (10) ont été proposés. Danstous les cas, il existe un risque d’aci-dose fœtale associé à la perfusion d’éphédrine (8-10). Si laphenyléphrine ou le métaraminol sont administrés, la fré-quence cardiaque maternelle diminue souvent mais il s’agitd’un mécanisme baroréflexe qui se résout avec l’arrêt de laperfusion bien que l’administration d’acétylcholine soit

occasionnellement nécessaire. À l’inverse, avec l’éphédrine,l’accélération de la fréquence cardiaque maternelle peut

être mal supportée par certainespatientes. On a montré récemmentque la perfusion continue de phény-léphrine, même à très forte dose(100 μg/min) ne provoquait pas d’aci-dose fœtale (11, 12) et que la meilleuremanière de faire semblait être de titrerla phenyléphrine à la demande pour

obtenir une valeur de pression artérielle paternelle prochede la valeur de départ (Tableau 1) (12). Ceci permet deréduire les symptômes maternels sans provoquer d’acidosefœtale. La combinaison de phényléphrine et d’éphédrine aaussi été utilisée avec un résultat plus favorable en terme

Figure 1. Comparaison du risque d’obtenir un effet positif (préven-tion de l’hypotension) avec celui d’avoir un effet secondaire (hyper-tension) pour des doses d’éphédrine variant de 0 à 30 mg. Le risquede départ d’observer une hypotension est estimé à 80 % et celuid’une hypertension à 11 %. La valeur seuil qui correspond à un béné-fice et un risque identique est de 14 mg.

Tableau 1Évolution des paramètres maternels et fœtaux au cours de la rachianesthésie pour césarienne sous perfusion de phenylephrine 100 μg/min titrée en fonction des valeurs de pression artérielle maternelle.

Objectif de pression artérielle systolique maternelle

80 % de la valeur de base

90 % de la valeur de base

100 % de la valeur de base P

(n = 25) (n = 25) (n = 25)

Incidencede l’hypotension

24 (96 %) 18 (72 %) 7 (29 %) < 0,001

Nombre total d’hypotension

5 [0-18] 2 [0-7] 0 [0-8] <0,001

Nauséeset vomissements

10 (40 %) 4 (16 %) 1 (4 %) 0,006

Bradycardiesmaternelles (FC< 50 bts/min)

5 (20 %) 8 (32 %) 3 (8 %) 0,25

pH dans l’artère utérine

7,30 (0,03) 7,30 (0,03) 7,32 (0,04) 0,036

Excès de base dans l’artère uté-rine (mmol/l)

– 1,9 (2,4) – 1,8 (1,7) – 1,6 (2,7) 0,93

Les données sont exprimées en nombre absolu (%), médiane [extrêmes] ou moyenne (écart-type) (12).

L’éphédrine provoque plus d’acidose fœtale

que la phenyléphrine.

Le praticien en anesthésie-réanimation, 2005, 9, 2 139d’équilibre acide-base fœtal par comparaison avec l’éphé-drine seul (10). Mais la comparaison avec la phényléphrineseule montre plus de nausées et de vomissements et plusd’acidose fœtale avec l’association qui n’est donc pas recom-mandée (10).

Méthodes associéesPuisqu’aucune méthode ne semble totalement efficace, il estlogique de penser que l’association de plusieurs méthodespeut être intéressante. Ainsi la perfusion rapide immédiate-ment après la rachianesthésie couplée avec la perfusion defortes doses de phényléphrine pourrait être une solutionavec un rapport bénéfice risque favorable.

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Tirés à part : Warwick D. NGAN KEE,Department of Anaesthesia and Intensive Care,

The Chinese University of Hong Kong, Hong Kong, China.