HYPOTHERMIE Louise NGUYEN Samu 94 05/02/08. Louise NGUYEN - Topo Internes - SAMU 94 ATTENTION Le diaporama que vous consultez a été réalisé par un interne

Louise NGUYEN - Topo Internes - SAMU 94

HYPOTHERMIEHYPOTHERMIE

Louise NGUYEN

Samu 94

05/02/08


ATTENTIONATTENTION

Le diaporama que vous consultez a été réalisé par un interne / résident en médecine générale du SAMU 94,

encadré par un médecin senior.

Il ne constitue ni une procédure de service, ni une recommandation médicale.


- Femme de 71 ans

- retrouvée à terre dans son appartement

- durée ???

- ATCD : HTA , dyslipidémie

- Traitement : Détensiel®, Tahor®

Cas CliniqueCas Clinique


Cas Clinique (1)Cas Clinique (1)

GCS = 11 ( Y3 V3 M5 )

T° tympanique : 27,4° C

Glycémie capillaire : 8,1 mmol/l

TA : 90/30 mmHg symétrique FC : 50/min

FR : 12/min SpO2 : 98% sous O2 6l/min


Cas Clinique (2)Cas Clinique (2)

Téguments glacés, peau sèche et cyanosée, pas de frissons mais quelques trémulations

Sur le plan neurologique: – troubles de la vigilance, dysarthrie – hypertonie musculaire, abolition des ROT– pupilles intermédiaires réactives symétriques

Examen cardio-pulmonaire sans particularité


Bilan complémentaireBilan complémentaire

ECG : – RSR, bradycardie 50/min, – Onde J d’Osborn V2 V3 DII, QT allongé

Iono sg : - Na 132 mmol/l - K 5,5 mmol/l - Urée: 17,9 µmol/l

GDS: pH 7, 40 PaCO2 42 mmHg Bicarbonates 26 mmo/l


Prise en charge initialePrise en charge initiale

Perfusion de cristalloïdes réchauffées

Couverture chauffante à air pulsée

Surveillance hémodynamique, ECG, conscience

Un épisode d’AC/FA de courte durée

Transfert en réanimation médicale


Définition hypothermieDéfinition hypothermie

Température centrale < 35°C :

exposition organisme au froid

mécanismes de thermorégulation dépassés

4 niveaux d’hypothermie :

légère: 32°C < T° < 35°C

modérée: 28°C < T° < 32°C

sévère: T° < 28°C

profonde : T° < 20°CMantz J and Al. Conférences d’actualisation 1997

Tsuei BJ ; Injury 2004


ThermorégulationThermorégulation

Hypothalamus : fixe la température centrale

- antérieure : s’oppose au réchauffement

- postérieure : siège des réponses au froid : vasoconstriction ( stimulation sympathique) et frissons ( voies motrices extrapyramidales)

Equilibre entre thermogenèse et thermolyse

Mantz J and Al. Conférences d’actualisation 1997


Conséquences de l’hypothermieConséquences de l’hypothermie

CardiovasculairesSystème nerveux centralRespiratoireMétaboliqueHématologique


CardiovasculaireCardiovasculaire Hypothermies légères - Tachycardie, - Vasoconstriction - Débit Cardiaque et Pression Artérielle élevés

Hypothermie modérée à sévère: - vasodilatation,

- Baisse du Débit Cardiaque et de la PA - ECG: - bradycardie sinusale, jonctionnelle puis ventriculaire - allongement PR et QT avec élargissement QRS - Onde J d’Osborn ( D2; V2V3) - hyperexcitabilité auriculaire et ventriculaire =>

RISQUE DE Fibrillation Ventriculaire ++++


Autres conséquencesAutres conséquences Neuro: - diminution DSC ( somnolence, confusion) - effet protecteur vis à vis ischémie cérébrale

(hypothermie modérée)

Respiratoire: - diminution ventilation alvéolaire - diminution libération O2 de l’Hb niveau tissulaire - baisse activité mucociliare, inhibition réflexe de toux

Métabolique : - acidose métabolique ( production lactates ) - hyperglycémie - diminution filtration glomérulaire - thrombopénie, thrombopathie


Signes cliniques (1)Signes cliniques (1)

Hypothermie légère:

- conscience conservée

- frissons, horripilation, téguments froids

- tachycardie, PA élevée



Hypothermie modérée:

- téguments livides, glacés, peau sèche et cyanosée

- pas de frissons mais trémulations

- hypertonie , tb de la vigilance, myosis, abolition ROT et RPM

- ECG: bradycardie sinusale, allongement PR et QT, onde J d’Osborn, TDR ( FA, FV++++)


Onde J d’OsbornOnde J d’Osborn



Hypothermie sévère:

- coma….. Apnée

- ECG: QRS large avec risque de FV+++++


Le polytraumatiséLe polytraumatisé

Immobilisation provoquée par le traumatisme

Existence d’un traumatisme crânien

Imprégnation alcoolique fréquente

Prise en charge médicale :– Examen clinique– Remplissage vasculaire– Anesthésie générale

Intêret pronostique

Jurkovitch and Al. J Trauma 1987

Rousseau and Al. Ann Fr Anesth Rean 1997


Monitorage de la température (1)Monitorage de la température (1)

La déperdition thermique affecte les différents territoires de manière inhomogène

2 types de mesures : – continue : sondes thermiques– discontinue :

Thermomètres à dilatation de liquide Thermomètres chimiques … Thermomètres électroniques


Monitorage de la température (2)Monitorage de la température (2)

Sites de mesures de la température :

– Les meilleurs : œsophage, nasopharynx, artère pulmonaire.

– Les moins bons : Rectum, vessie, aisselle

– Tympan : bon compromis sécurité-efficacité


Stratégie thérapeutique (1)Stratégie thérapeutique (1) Réchauffement externe passif et actif: - couverture chauffante - matelas à circulation d’air chaud - phénomène d’AFTERDROP

Réchauffement interne: - insufflation d’air réchauffé - dialyse péritonéale , hémodialyse - solutés réchauffés - CEC / ECMO thérapeutique

Si FV : MCE continu jusqu’à T° autorisant le CEE ou le temps d’accéder à une CEC

Danzl and Al. NEJM 1994


Présence d’un pouls fémoral ?

oui non

T° > 32°C T° < 32°C Débuter MCE

CEC disponible ?

Réchauffement passifExterne

Instabilité hémodynEchec réchauffement

externe passif

Réchauffement actifinterne seul ou en

association avec un rechauffement externe

du tronc

oui non

Réchauffer jusqu’àAu moins 32°C

ou RACSou arrêt de la RCP

Durant la RCPutiliser toutesles méthodesdisponibles

(actif int et ext)

Danzl, N Engl J Med,1994


LittératureLittérature Hypothermie sévère à 26°C chez un homme de 32 ans : Mcullough and Al. Am Fam Physician 2004 - ECG : FV - MCE + réchauffement externe et interne actif jusqu’à T 32,5°C

pour CEE

Hypothermie modérée à 33°C chez une femme de 77 ans Shadwan and Al. Heart and Lung 2001 - ECG : bradycardie sinusale, allongement QT, ondes Jd’Osborn - perfusion solutés réchauffés + couverture chauffante

Hypothermie sévère à 24,6°C chez une femme de 44 ans + IMVBernhard and Al. International Journal of Cardiology 2004 - ECG : FA , bradycardie, onde J Osborn, QT allongé - réchauffement interne actif


ConclusionConclusion Risque majeur : d’une fibrillation ventriculaire +++

Correction lente car risque de AFTERDROP

CEC / ECMO thérapeutique : réchauffement hypothermie sévère

Remplissage prudent ( ICG)

Prescription médicamenteuse limitée

Rôle protecteur de l’hypothermie modérée neurologique


Danzl and Al ; Accidental Hypothermia. NEJM 1995 Danzl and Al ; Acciental Hypothermia. NEJM 1994 Mantz and Al ; Hypothermie accidentelle. Conférencesd’actualisation et

SFAR 1997 Chollet-Xémard and AL ; Prévention de l’hypothermie en préhospitalier. Lettre

à la rédaction Marsigny ; Hypothermie accidentelle. Médecine d’urgence: Carli, Riou,

Télion 2004 ( 806-813) Mcullough and Al. Diagnosis and treatment of hypothermia. Am Fam

Physician 2004 Shadwan and Al. Electrocardiographic changes in hypothermia. Heart and

Lung 2001 Bernhard and Al.; Atrial fibrillationand prominent J waves in critical

hypothermia. International Journal of Cardiology 2004 Gregory and Al ; Comparison of three methods of rewarming from

hypothermia : advantages of extracorporeal blood warming. Journal of Trauma-Injury Infection and critical Care 1991

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