UTERUS NON GRAVIDE Organes musculaires lisses creux destin
contenir le conceptus pdt son dveloppement et lexpulser quand il
est arriv maturit. Cette fonction explique les profondes
modifications subies par lutrus au cours de la vie gnitale. Les
modifications cycliques de sa muqueuse se traduisent en phase
terminale par les menstruations sil ny a pas eu de nidation. La
chirurgie de lutrus fait partie des interventions les plus
frquentes
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Situation direction Situ entre vessie en Av et rectum en Arr
Fait sailli dans le vagin ovaire trompe Rectum Coupe sagittal chez
la femme version flexion vessie vagin
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Rectum Canal anal Vessie Symphyse pubienne sacrum
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Chez la femme en position anatomique avec une vessie et un
rectum peu distendus : Laxe du col est perpendiculaire la face post
du vagin. Col vsical urtre
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Le corps et le col forme 1 angle ouvert en Av de 100 120 ou
angle de flexion. Son sommet est situ au niveau de listhme Il y a 1
A entre axe col et corps et en + lutrus est globalement inclin en
avant version flexion
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Lutrus est habituellement antflchi. Lorsque le corps utrin est
en Arr lutrus est dit rtroflchi. laxe du corps dtermine avec laxe
de lexcavation pelvienne 1 angle de version. Lorsque le corps et le
col basculent en sens inverse dans le plan sagittal, lutrus est dit
rtrovers. version flexion
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Consistance mesure Consistance ferme mais lastique Poids 50 g
nullipare et 70 g multipare Dimensions extrieures : L 6,5 cm dont
corps 4 cm, col 2,5 cm l 4 cm e 2 cm Rapport Corpo-cervical est
normalement de 3/2. Un rapport gal ou inf 1 traduit un infantilisme
utrin
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Configuration externe Lutrus est piriforme avec un lger
tranglement = listhme utrin qui spare le corps et le col CORPS:
conique aplati dAv en Arr et prsente 1 face vsicale antro-inf 1
face intestinale postro sup 2 bords droit et gauche 1 base convexe
ou fondus utrin corps col isthme Ligt rond Ligt propre de lovaire
trompe
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Configuration externe Des Angles ou cornes utrines dte et g se
continuant avec les trompes utrines. Donne insertion aux ligts
ronds et aux ligts propres de lovaires corps col isthme Ligt rond
Ligt propre de lovaire trompe
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COL Cylindrique et donne insertion au vagin qui le divise en 2
parties : supra vaginales et vaginales 1 Linsertion vaginale : trs
oblique en bas et en Av, est situ en Arr sur le 1/3 sup et en Av
sur le 1/3 inf du col. corps col isthme Ligt rond Ligt propre de
lovaire trompe
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2 La partie supra- vaginale se continue avec le corps 3 La
partie vaginale est rose ple et perces son sommet dun orifice :
lorifice externe du col. Il donne accs au canal cervical et dlimite
les lvres ant et post du col. COL
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Lorifice externe du col : Est punctiforme chez la nullipare Est
allong chez la primipare Est large et irrgulier chez la multipare
Aspect de lorifice cervical externe nullipare primipare
multipare
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La partie vaginale est visible au spculum et accessible au
doigt par le toucher vaginal
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Configuration interne La cavit utrine comprend : la cavit
corporale et le canal cervical 1Cavit corporale : triangulaire et
virtuelle. Ses angles supro-ext se continuent avec lostium utrin
des trompes ASPECT DE LHYSTEROSALPINGOGRAPHIE DE FACE Portion
utrine trompe Ostium utrin Entonnoir supra-isthmique isthme Canal
cervical Fundus utrin
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Cest dans la cavit corporale que lon place un strilet Cavit
utrine
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Configuration interne 2 Canal cervical : cavit relle,
fusiformes, remplie par la glaire cervicale. Ses parois ant et post
sont marques par des replis les plis palms (non reprsents). Chaque
pli est constitu dune colonne longitudinale avec des ramifications
lat Cavit utrine Col isthme fornix Portion supra-vaginale du col
Portion infra-vaginale du col Canal cervical Ostium utrin Ostium
cervical interne Ostium cervical externe vagin
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lextrmit sup se confond avec listhme = orifice int du col
Ostium cervical externe Plis palms les plis palms peuvent gner
lintroduction dun hystromtre ou dun strilet
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Capacit 3-4 cc Longueur de la cavit utrine chez la nullipare 55
mm dont 25 mm pour le col et 5 mm pour listhme La cavit utrine se
mesure avec un hystromtre Mesures internes
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Ligaments utrin Ligaments rond ligaments utro-sacraux ligament
vsico-utrin Paramtre et paracervix Ligament large de lutrus
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Ligaments ronds Stendent de la partie ant des cornes utrines
jusquaux grandes lvres et au mont du pubis quils atteignent en
traversant le canal inguinal L 10 15 cm, 2 5 mm leur rsistance la
traction est trs variable. Grande lvre
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Cest 1 cordon conjonctivo-vasculaire entour dune gaines
musculaires lisses manant du myomtre. Dans la portion inguinale,
des fibres musculaires stries provenant des Mm petit oblique et
transverse de labdomen laccompagnent. Ces fibres sont lquivalent
des Mm crmasters.
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Leur raccourcissement chirurgical permet de ramener en position
normale lutrus rtrovers
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Ligament utro-sacraux Naissent sur la face post de listhme de
la partie supra-vaginale du col et du fornix vaginal Longent les
faces lat du rectum et se perdent sur le fascia rtro-rectal en
regard des vertbres et S2,S3,S4. il dterminent 2 saillies
pritonales, les plis utro-sacraux
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Ligaments vsico-utrins Sont tnus et constitus de fibres Mm
lisses tendues entre vessies et isthme utrins
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tendues latralement de chaque ct de listhme et de la partie
supra-vaginale du col, ils maintiennent efficacement lutrus
Paramtre et paracervix
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Ligt large Formation pritonale double feuillet, pairs et
symtriques, tendus des bords de lutrus aux parois latrales de
lexcavation pelvienne. Dans lpaisseur de ces 2 feuillets sont
contenus des vaisseaux, des nerfs, des reliquats embryonnaires et
la plus grande partie des annexes utrines
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Rapport PRITOINE UTRIN : le pritoine utrin ou primtrium est
dautant plus adhrent quon sapproche du fondus. La limite de la zone
dcollable est situe sur la face ant la partie moyenne du corps
utrin et sur la face post au dessus de listhme. trompe Vue
antrieure Ligt propre de lovaire Ligt rond Limite dadhrence du
pritoine vagin
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En Av ils recouvrent la face vsicale du corps et de listhme. Il
se continue avec le pritoine vsical au niveau du cul-de-sac
vsico-utrin. En Arr il recouvre toute la face intestinale et
descend jusque sur la face post du vagin pour former le cul-de-sac
recto-utrin.
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Rapport intra-pritonaux La face vsicale repose sur la face sup
de la vessie Le fondus rpond aux anses grles et souvent au grand
omentum La face intestinale rpond aux anse grle et aux colons
sigmodes
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Rapport sous-pritonaux En avant : le septum vsico- utrin
constitu dun tissu cellulaire lche unit la partie supra vaginale du
col et la fosse rtro-trigonale de la base vsicale.
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Le septum est limit latralement par les ligts vsico-utrin.
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Rapport sous-pritonaux Latralement lutrus rpond en haut au
msomtre et en bas au paramtre 1Dans le msomtre chemine la sinueuse
art utrine entoure de ses V et lympha et accompagne du N lat de
lutrus 2Dans le paramtre, luretre est situ 12-15 mm de listhme.
Lart utrine le croise en Av et lart vaginale en Arr.
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Il contient : les V utrines trs abondantes qui se rpartissent
en groupe supra-urtrique et infra-urtrique, les vx lympha utrins et
parfois des nuds para-utrins, les br gnitales et vsicales du plexus
hypogastrique inf et parfois le conduit dfrent vestigial.
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Rapport de la partie vaginale Le fornix vaginal spare le col
utrin de la paroi vaginale : le fornix ant est un sillon peu marqu
et le fornix post trs profonds.
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1 En Av : le trigone vsicale : les parois vsicales et vaginales
sont solidement unies par le septum vsico- vaginal. Dans la partie
sup du septum est situ la partie terminale de luretre pelvien. Cest
l quil peut tre explor par le TV (point urtral inf) Par
lintermdiaire du vagin le col est en rapport avec :
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Rapport de la partie vaginale 2 Latralement : le paracervix
dans lequel cheminent : lart vaginale les br vsico vaginale
dorigine utrine. Limportant plexus veineux vaginal. Les vx lympha
vaginaux et parfois les nuds para vaginaux.
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3 En Arr : le rectum par lintermdiaire de la paroi vaginale
post et du cul-de- sac recto-utrin de Douglas. Son exploration sera
possible par le TR
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Rapport avec le squelette Le fundus utrin est situ environ 25
mm de la face post de la symphyse pubienne lorifice ext du col au
niveau des pines ischiatique
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Vascularisation : artre utrine Trs flexueuse L 13- 15 cm
Origine : nait de lart Iliaque Interne isolment ou par un tronc
commun avec lart ombilicale. A obtu A omb A vaginale Iliaque int
Iliaque ext A iliaque commune
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Trajet : Descend en Av contre la paroi pelvienne jusquau niveau
de lpine ischiatique = segment parital.
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puis se dirige transversalement en dedans sous le ligt large,
dans le paramtre = segment paramtrial. artre utrine
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prs de listhme elle se courbe pour remonter sinueuses le long
du bord utrin dans le msomtre = segment msomtrial Ostium de luretre
Crosse de la utrine a utrine uretre A vaginale Trigone vsicale
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Terminaison : au niveau de la corne utrine elle sincline
latralement passe sous le ligt rond et la trompe pour se diviser en
2 rameaux : rameau tubaire mdial rameau ovarique mdial A rtrograde
du fond ovaire A utrine A ovarique Arcade anastomotique
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RAPPORT Le segment parital est accompagn : En Av des art
ombilicale et obturatrice, des V utrines ant et des vx lympha
utrins En Arr des volumineuses V utrines post, de lart et V
vaginales et des vx lympha utro- vaginaux Mdialement luretre
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Le segment paramtrial est crois en Arr par luretre. Ce
croisement se situe environ 20 mm de listhme et 15 mm du fornix
vaginal. Il est entour de plexus V et de vx lympha. Le plexus
hypogastrique inf est situ derrire lart utrine Crosse de la utrine
uretre VUE VENTRALE Ostium urtrale
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du plexus veineux utrin, des vx lymph utrins, de nuds para-
utrins insconstants, de filet nerveux en particulier le N latral de
lutrus situ derrire lart et parfois du conduit dfrents vestigial Le
segment msomtrial est situ contre le bord de lutrus et
accompagn:
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Branches collatrales 1) Les rameaux vsico-vaginaux (5-6) grles,
naissent en DH du croisement art utrine-uretre, se dirigent vers la
base vsicale, le fornix vaginal lat et post 2) Le rameau urtrique
incst nat au point de croisement 3) Lart cervico-vaginale souvent
unique et volumineuse nat aprs le croisement art utrine-uretre.
Elle se divise en 2 br ant et post qui vascularise le col, le
fornix vaginal ant, la base et le col vsical 4) Les rameaux
cervicaux (5-6) flexueux, naissent + distance du col. Chaque rameau
se bifurque pour gagner les faces ant et post du col. Le 1er rameau
cervical + volumineux vascularise la portion vaginale du col et le
vagin en donnant parfois lart azygos post du vagin 5) Les rameaux
corporaux (8-10) naissent soit par paire, soit par 1 tronc commun
trs vite bifurqu destin chaque face 6) Lart du ligt rond nat prs du
ligt rond quelle vascularise
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7) Lart du fondus utrin volumineuse vascularise le fondus utrin
et la partie utrine de la trompe. Cest 1 art fonctionnellement
importante puisque le fondus uterin reprsente souvent la zone
dinsertion lective du placenta A rtrograde du fond
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Anastomoses Nb unissent les rameaux dt et g, les rameaux
cervicaux et corporaux, les art ovarique et pigastriques inf par
les art des ligts rond
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Le sang veineux utrin est collect dans les plexus veineux utrin
situs dans les msomtres. Chaque plexus est drain essentiellement
par les V utrines et vaginales dans les V iliaques int et
accessoirement par les V ovariques et les V du ligt rond
Veines
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lutrus se draine dans les plexus lympha para utrins situs dans
les mesomtres et les paramtres. Ils contiennent des noeuds
para-utrins inconstants. Lymphatiques
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Chaque plexus est drain par 2 types de collecteurs 1) Les
collecteurs pelviens : Le pedicule IE situ dans le paramtre est la
voie principale. Form de 2-3 troncs qui passent devant luretre pour
rejoindre les nuds IE mdiaux et obturateurs. Les pdicules II situ
dans le paracervix compte 2-3 troncs qui se portent en Arr de
luretre et latralement vers les nuds II et inter-iliaques La voie
sacrale accessoire est compose de 2-3 troncs. Ils se portent en Arr
dans les ligts utro-sacraux, vers les nuds sacraux ou du
promontoire 2) Les collecteurs inguinaux Grle, suivent le ligt rond
et aboutissent aux nuds inguinaux superficiels mdiaux. 3) Le plexus
lympha utrin et ovarique changent des anastomoses au nv des cornes
utrines.
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Innervation Les N utrins peuvent tre groups en 2 pdicules : le
pdicule cervico- isthmique constitu de 4-5 N se dtache de la partie
antro-sup du plexus hypogastrique inf Le plexus corporal form de
3-4 N se dtache du bord sup du plexus hypogastrique inf. Il remonte
le long du bord lat de lutrus derrire lart utrine jusqu la corde
utrine. Ils sanastomose avec les N tubo- ovariques. Parfois 1 N
indpendant, le N lat de lutrus nat du N hypogastrique ou du plexus
hypogastrique inf et se place derrire lart utrine
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Lexocol pauvre en neurofibres est 1 zone peu douloureuse
lorsquelle est pince par une pince de Pozzi par exemple
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STRUCTURE La paroi utrine paisse denviron 1 cm se compose dune:
Tunique externe =Tunique sreuse ou primtrium et tunique
adventicielle ou fascia utrin Tunique musculeuse ou myomtre
Muqueuse
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Tunique externe La tunique sreuse ou primtrium est constitu par
la sreuse pritonale qui recouvre le fundus et les faces vsicales et
intestinales du corps La tunique adventicielle ou fascia utrin est
1 TC qui recouvre les surfaces non pritonises
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Tunique musculeuse ou myomtre 1) La tunique musculeuse du corps
se compose de fibres Mm lisses, fusiformes, groups en fx spars par
du TC. Comprend 4 plans Mm superposs: couche sous sreuse couche
supra-vasculaire couche vasculaire Couche sous-muqueuse
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4 plans Mm superposs La couche sous sreuse est trs mince avec
des fx surtout longitudinaux La couche supra-vasculaire mince est
constitue essentiellement dune srie de fx circulaires de fibres Mm
La couche vasculaire paisse forme les 2/3 de la paroi. Elle est
constitue de fx Mm entrecroiss dans tous les sens. La couche
sous-muqueuse du col surtout de fx Mm circulaires
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2) La tunique musculeuse du col prsente des fx Mm qui sont
dautant + rduits quon se rapproche de la portion vaginale du col.
Des fibres longitudinales dorigine corporale soulvent la muqueuse
cervicale et dterminent les plis palms. Les fx Mm du corps
descendent obliquement vers la muqueuse. Des fibres rcurrentes
vagino-cervicales solidarisent les 2 organes.
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La tunique muqueuse La muqueuse du corps ou endomtre prsente :
Lpithlium de surface simple et cubique en phase folliculaire. Il
devient cylindrique en phase lutale. Les glandes utrines,
tubulaire, dte en phase folliculaire et spirale en phase lutale La
lamina propria comprenant : 1 couche fonctionnelle compacte, 1
couche fonctionnelle spongieuse et 1 couche basale. Seule la couche
basale lie au myomtre persiste en phase menstruel Les art basales
qui donnent la couche fonctionnelle des art spirales la muqueuse du
col la muqueuse de lexocol est constitue dun pithlium pavimenteux
mince charg en glycogne La muqueuse de lendocol est 1 pithlium
unistratifi cellules prismatiques de type mucipare dans les sillons
des plis palms.
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Anatomie fonctionnelle Organe de la gestation lutrus a besoin
de libert pour mener bien ce rle. Seul le corps est trs mobile I)
La statique utrine Les syst de maintien de lutrus sont nb et de
valeurs trs diffrentes. On distingue les moyens de soutnement, de
suspension et dorientation. ils peuvent assurer chacun plusieurs
fonctions et sont solidaires. La faillite de lun deux prpare ou
entrane lcroulement de lensemble
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1) Systme de soutnement Dans sa position Nale le corps utrin
repose sur la vessie dont la base est soutenu par le vagin. Par
ailleurs le col utrin appui sur la paroi post du vagin soutenue par
le centre tendineux du prine. Le vagin doubl du fascia vaginal
reprsente un hamac presque horizontal maintenu par : Le Mm
pubo-vaginal du Mm lvateur de lanus La continuit du fascia pelvien
et du fascia vaginal Le paracervix latralement
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2) Le systme de suspension Lutrus et suspendu peu prs dans la
position dun individu qui fait des barres parallles. Entre les
barres pend le col intra- vaginal. Lappareil de suspension se
compose : en Arr des ligts utro-sacraux, en Av des ligts
vsico-utrins, latralement des paramtres et paracervix
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3) Le systme dorientation Les Ligts rond utro-sacraux
maintiennent lantversion. Les msomtres, souples, laissent au corps
utrin une grande mobilit mais limitent les latro-dviations.
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II) Cintique utrine La statique utrine est dautant meilleure
que lorientation physio de lappareil gnital est conserve ou
accentue et que les lts prinaux de soutien sont solides. leffort la
pression intra-abdominale compte tenu de la direction gnrale du
bassin est oriente essentiellement en Arr vers la rgion ano-
coccygienne trs rsistante. Il y a une translation post des viscres
et en particulier de lutrus dont le col prend appui sur le prin
post. Par ailleurs les fx int des Mm lvateurs de lanus se
contractent pour sopposer aux contraintes de pression. Ils lvent le
centre tendineux du prine qui applique la paroi vaginale post
contre lant formant 1 angulation vaginale sinus post, langles
vaginal.
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la mnopause et chez lobse le relchement des Mm extenseurs du
rachis et des Mm de la paroi abdo entranent une accentuation de la
cyphose thoraciques et de la lordose lombaire le bassin se met en
antversion. Par ailleurs la sangle abdominale perd de sa tonicit
tandis que les pressions suprieure augmentent souvent (surcharge
pondrale) La rsultante des forces se dirige donc compte tenu de
lantversion pelvienne vers la fente vulvaire. La sommation des
contraintes favorise la descente des cols utrins et vsical.
PROLAPSUS