RECOMMANDATIONS POUR LE TRAITEMENT CHIRURGICAL DES CANCERS

DE L’OVAIRE

A.Barkat B.Chafi M.Derguini (ALGERIE)

13 eme congrès de la SAERM

22 - 23 mai 2015 Alger

Pourquoi recommander?

• homogénéiser les pratiques chirurgicales

• optimiser l’adhésion aux scores et protocoles

• promouvoir l’assurance qualité (imagerie,chirurgie )

EPIDEMIOLOGIE

Cancers avances

• 2/3 des cas découverts au stade FIGO III ou IV

• 30% avec métastases à distance

• 70% de récidive loco régionale

• 50% de récidive au bout de 18mois.

PRONOSTIC

• durée moyenne de survie après récidive :24-

29mois

• Survie à 5ans après P.E.C optimale :

stade III → 22%

stade IV → 8%

• Survie à 5 ans après chirurgie complète > 50%

querleu 2011

Bilan pré-thérapeutique requis

• démarche d’évaluation de la résécabilité

- Evaluation radiologique :

• Scanner thoraco-abdomino-pelvien

• L’IRM n’est pas recommandée en standard

• Le TEP-scan n’est pas recommandé en standard pour les stades III, en option pour certains stades IV

Recommandation n°1

Evaluation de l’Extension Péritonéale par chirurgie

• utilisation d’un score d’évaluation de l’extension de la carcinose

• Laparotomie médiane dans l’objectif de faire

l’exérèse complète: Peritoneal Cancer Index (PCI) de Sugarbaker

• Coelioscopie d’évaluation: Score de Fagotti

Recommandation n°2

Site Pas de tumeur Tumeur <_ 0,5 cm Tumeur <_ 5cm

Tumeur > 5 cm

Région ombilicale 0 1 2 3

Hypochondre droit 0 1 2 3

Épigastre 0 1 2 3

Hypochondre gauche 0 1 2 3

Flanc gauche 0 1 2 3

Fosse iliaque gauche 0 1 2 3

Hypogastre 0 1 2 3

Fosse iliaque droite 0 1 2 3

Flanc droit 0 1 2 3

Jéjunum proximal 0 1 2 3

Jéjunum distal 0 1 2 3

Iléon proximal 0 1 2 3

Iléon distal 0 1 2 3

Le score global de l’ICP varie de 0 à 39

L’index de carcinose péritonéale (ICP) Score de Sugarbaker 1995

Score d’extension de Sugarbaker à la laparotomie

• Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker : PCI

Site Score

1- PELVIS Annexe tumorale seule Implants péritonéaux isolés ou adhérences annexielles Infiltration des culs-de-sac ou du rectosigmiode Infiltration néoplasique massive du pelvis

0 1 2 3

2- QUADRANT HAUT DROIT Pas de carcinose visible Implants < 50% de la surface de la coupole diaphragmatique Implants > 50 % de la surface de la coupole diaphragmatique Extension au muscle diaphragmatique, au foie, à la région portale, au péritoine rénal droit ou au duodénum

0 1 2

3

3- QUADRANT HAUT GAUCHE Pas de carcinose visible Infiltration de l’épiploon infra – colique Infiltration de l’épiploon infra – gastrique Infiltration de l’épiploon étendue à la rate, à l’estomac ,au colon transverse , à l’angle colique gauche , à la coupole diaphragmatique gauche ou aux lobes gauches du foie

0 1 2

3

Le Score d’Eisenkop

4– ABDOMEN CENTRAL Pas de carcinose visible Implants métastatiques < 50 Implants métastatiques > 50 Infiltration digestive ou mésentérique

0

1

2

3

5 -- RÉGION RÉTROPÉRITONÉALE Pas de ganglion atteint Adénopathies métastatiques < 1cm Adénopathies métastatiques > 1cm Adénopathies métastatiques diffuses et confluentes

0

1

2

3

Le score global d’Eisenkop varie de 0 à 15

- La coelioscopie s’impose comme le meilleur outil pour l’évaluation de la résécabilité initiale

• Complémentaire de l’imagerie et de la biologie

• Elle permet en outre le diagnostic histologique (biopsie) indispensable avant toute décision thérapeutique

Recommandation n°3

Score d’extension et de résécabilité de Fagotti à la cœlioscopie

- Score coelioscopique de Fagotti (2008) • Atteinte massive du grand épiploon • Carcinose péritonéale • Carcinose diaphragmatique • Rétraction mésentérique • Infiltration de l’estomac • Métastases hépatiques

• Chaque item est coté de 0 à 2 • La chirurgie d’exérèse est incomplète chez 100% des

patientes dont le score est ≥ à 8

Score Fagotti

Fagotti modifié

Site tumoral Absent Présent Absent Présent

Carcinose péritonéale Localisations péritonéales confluentes non résécables ou miliaire carcinomateuse

0 2 - -

Carcinose diaphragmatique Infiltration péritonéale étendue ou nodules confluents

0 2 0 2

Rétraction mésentérique Nodules visibles ou atteinte supposée de la racine du mésentère en cas de péristaltisme diminué

0 2 0 2

Gâteau épiploique Infiltration massive de l’épiploon au contact de la grande courbure gastrique

0 2 - -

Infiltration intestinale Miliaire carcinomateuse digestive ou résection intestinale

0 2 - -

Infiltration de l’estomac Toute localisation tumorale à la surface de l’estomac

0 2 0 2

Métastases hépatiques Toute localisation tumorale à la surface du foie

0 2 0 2

Les scores de Fagotti et de Fagotti modifié varient de 0 à 14 et 0 à 8 respectivement

PRINCIPES DE LA CHIRURGIE

• L’objectif de la chirurgie d’exérèse est d’être

complète (résidu macroscopique nul), quelque soit le moment de sa réalisation, d’emblée ou en intervalle.

• La chirurgie d’exérèse incomplète est à proscrire.

• Chirurgie optimale 1ére

Résidu 2cm

1cm

1 mm

0 mm

• Résidu significatif « chirurgie

incomplète, inutile voire nuisible »

(querleu CNGOF 2011)

• Le pronostic des stades avances dépend

principalement de l’existence d’un résidu tumoral

• Résidu tumoral macroscopique nul : survie significativement prolongée

• Facteur de pronostic indépendant majeur

Griffiths 1975, Stevens 1997, Aharoni 1998,

Chi 2009

CAHIER DE CHARGES CHIRURGICAL

• Stades I et II : chirurgie première

• Stades III et IV:

- Technique extra péritonéale de Hudson

- Standard + Omentectomie infra gastrique ou élargie

- Curages ganglionnaires iliaque et lombo aortique

- Peritonectomies

- Résections viscérales

- Résection systématique des sites

DÉMARCHE QUALITÉ

• « debulking » : abandonnée

• optimale 2cm de résidu : dépassée

• presque complète 1cm : non-accéptée

• complète à résidu zéro: la régle (Bristow 2006)

• sites peu connus : bourse ommentale, petit epiploon , hile de la rate

hile hépatique (QUERLEU 2011)

La chirurgie 1ere est la meilleure option

(EORTC Vergote)

Acte Score

Hystérectomie totale et annexectomie bilatérale 1

Omentectomie 1

Lymphadénectomie pelvienne 1

Lymphadénectomie lombo-aortique 1

Résection du péritoine pelvien 1

Résection du péritoine abdominal 1

Anastomose colorectale 3

Résection colique 2

Résection des coupoles diaphragmatiques 2

Splénectomie 2

Résection hépatique 2

Résection jéjunale , iléale 1

Le score global d’Aletti varie de 0 à 18

Le Score d’Aletti

Score CCR d’Evaluation du Résidu Tumoral

• CCR : completeness of cancer resection score

Le Compte-rendu opératoire après laparotomie

• Le compte rendu opératoire doit comporter (critère de qualité de la chirurgie) • Les ATCD utiles (ex: hystérectomie pour fibrome) • La description de la stratégie de traitement (chirurgie

première ou d’intervalle après X cures) • Le score PCI de Sugarbaker d’évaluation de l’extension de la

carcinose péritonéale • Le Stade FIGO • La description des gestes réalisés • Le score CCR décrivant la taille du reliquat tumoral en fin

d’intervention

- étude multicentrique française CNGOF 2011 128cas opérés en 2010

- 60ans > 61%

- Surpoids 40%

- Ascite 61%

- Peritonectomies 81%

- Résection digestive 68%

- RRS 55%

- Exérèse sus méso colique 28%

- Colostomie 12%

Prise en charge chirurgicale et chimiothérapie néo-adjuvante des cancers de l’ovaire

stade III-IV

JM. Classe, R. Rouzier, O.Glehen, P.Meeus, L.Gladieff, JM. Bereder, F Lécuru

Recommandation n°: 4

Population concernée par la chimiothérapie

néo-adjuvante

Les indications potentielles de chimiothérapie néo-adjuvante ne concernent que les stades III - IV

Indication de la chimiothérapie néo-adjuvante

• Toute indication de chimiothérapie néo-adjuvante

relève d’une discussion préalable en RCP-Préthérapeutique

• Une chimiothérapie néo-adjuvante peut être proposée pour un stade III (les stades IV seront traités à part) si :

• Il existe des contre-indications médicales et/ou anesthésiques à une chirurgie première

• L’extension de la carcinose ne permet pas une résection complète d’emblée, cette évaluation chirurgicale devant être faite par une équipe entraînée

Recommandation n°: 5

La Chimiothérapie Néo-adjuvante

• La chimiothérapie associe Carboplatine et Paclitaxel

• Les anti-angiogéniques (bevacizumab) ne doivent pas être associés à la chimiothérapie néo-adjuvante avant la chirurgie

Nombre de cycles

• Une étroite collaboration est indispensable entre les équipes pour permettre l’enchaînement des traitements

• Trois cycles seront réalisés avant de proposer

l’intervention chirurgicale.

• Si la chirurgie d’intervalle est retardée au-delà de 3 cycles de chimiothérapie néoadjuvante, cette chirurgie sera suivie par au moins 2 cycles de chimiothérapie adjuvante

Stade IV

• La TEP peut utilement compléter le bilan d’extension • En cas de fixation pleurale , une pleuroscopie peut être envisagée avant la

chirurgie abdomino-pelvienne

• La prise en charge initiale repose le plus souvent sur la chimiothérapie néoadjuvante

• La chirurgie doit avoir l’objectif d’être complète. Discussion systématique de l’indication au cas par cas en RCP préthérapeutique

• soit d’emblée par une équipe chirurgicale expérimentée afin d’obtenir une chirurgie complète pour des patientes pouvant supporter une chirurgie supra-radicale • soit après l’obtention d’une réponse à une chimiothérapie néoadjuvante

conclusion

• Pluri disciplinarité

• Faisabilité

• taux de complications acceptable

• Formation chirurgicale

Recommandation n°: 6

‘’Le succes donne du talent et l’autorité du courage’’

(San Antonio)