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I. Introduction…………………………………………………………………………….. 3
II. But de l’étude…………………………………………………………………………... 4
III. Matérielles et méthodes……………………………………………………………… 5
A) première partie ……………………………………………………………… 5
B) deuxième partie…………………………………………………………………7 1) sélection des dossiers…………………………………………………7 2) recueil des données……………………………………………………8
a) paramètres cliniques…………………………………………8 b) paramètres radiologiques…………………………………..9
IV. Résultats……………………………………………………………………………….11
A) première partie…………………………………………………………………...11 1) taux de participation et mode d’exercice……………………………11 2) taux de prise en charge des pathologies au service d’accueil des
urgences…………………………………………………………….. 12 3) nombre d’examens à demander aux urgences……………………. 13 4) type d’examen prescrit au service d’accueil des urgences……...14
o a / numération formelle sanguine…………………………..16 o b/ ionogramme……………………………………………….. 17 o c/ enzymes cardiaques ………………………………………18 o d/ électrocardiogramme………………………………………18 o e / radiographie thoracique…………………………………..19 o f/ radiographie du crane……………………………………...21
5) utilité des examens complémentaires au service accueil des urgences…………………………………………………………………..21
B) deuxième partie………………………………………………………………….23
1) Analyse descriptive………………………………………………………23
a/ population………………………………………………………….23 b/ données cliniques………………………………………………..24
b.1) les antécédents des patients………………………..24 b.2) données radiologiques……………………………….26 b.3) données écho cardiographiques……………………27
c/ diagnostic de l’insuffisance cardiaque……………………….27 d/ valeurs de NT pro BNP………………………………………….28
3) Analyse bi variée………………………………………………………..29
a/ NT pro BNP et données démographiques…………………..29 b/ NT pro BNP et données radiologiques………………………30 c/ NT pro BNP et données écho cardiographiques…………..30 d/ NT pro BNP et dysfonction cardiaque……………………….31
V. Discussion………………………………………………………………………….32
A) Rappel sur le premier bilan demandé au service d’accueil des urgences 1) Radiographie thoracique…………………………………………………32
a/ Technique………………………………………………………….32 b/ Résultats normaux……………………………………………….34 c/ Indication et limites………………………………………………39
2) Electrocardiogramme……………………………………………………40 a/ Terminologie électro cardiographique………………………41 b/ Description de l ECG normal…………………………………..43 c/ Variation physiologique chez l’adulte du position électrique du cœur………………………………………………… 54 d/ Variation physiologique ou variations induites normales de
l’ECG………………………………………………………………… 56
3 ) Enzymes cardiaques………………………………………………………63 a/ Myoglobine…………………………………………………………64 b/ CPK………………………………………………………………….66 c/ Troponines…………………………………………………………67
B) Rappel sur NT pro BNP………………………………………………………......69
1) Physiologie des marqueurs natriurétiques peptides ………………70 2) BNP et NT-pro BNP marqueurs de l’insuffisance cardiaque………73 3) Intérêt du BNP et du NT-pro BNP dans la dyspnée aiguë…………..73 4) BNP et NT-pro BNP marqueurs pronostiques………………………..74
5)Intérêts du BNP et du NT-pro BNP dans d’autres situations clinique Que l IC……………………………………………………………………………..74
C) Analyse clinique
1) Première partie……………………………………………………………..76
a/ Numération formelle sanguine………………………………….77 c/ Enzymes cardiaques……………………………………………...78 d/ Electrocardiogramme…………………………………………….81 e/ Radiographie thoracique…………………………………………85
2) Deuxième partie……………………………………………………………..87
a/Données démographiques………………………………………87 b/Données radiologiques de l insuffisance cardiaque……….88 c/Données écho cardiographiques………………………………88
VI. Conclusion…………………………………………………………………………89
VII. Résumé……………………………………………………………………………..90
VIII. Bibliographie………………………………………………………………………. 92
3 Introduction
I. Introduction
Les médecins exerçant dans le service des urgences d’une façon permanente ou non
doivent prendre an charge des pathologies diversifiées et souvent complexes. Le pronostic
vital laisse parfois peu de temps pour une analyse complète de la symptomatologie clinique.
Ainsi dans de nombreux cas, des examens complémentaires justifiés ou non sont demandés
surtout par les jeunes médecins pour plus de sécurité. Cette démarche excessive entraîne
sûrement un surcoût de dépense de santé et peut être un raisonnement erroné.
La stratégie de prescription des examens complémentaires ne peut être que la troisième
étape d’un raisonnement clinique après le recueil aussi exhaustif que possible des données
concernant le patient et une analyse séméiologique tenant compte du malade avec en
perspective, une prise en charge thérapeutique globale guidée par les résultats des examens
demandés.
Parmi les objectifs de prescription des examens complémentaires :
Confirmer ou éliminer une ou plusieurs hypothèses diagnostiques avec, en
Perspective, une implication thérapeutique au sens large.
Un examen complémentaire n’a pas lieu d’être demandé si l’on sait que son
résultat, quel qu’il soit, ne va en rien modifier la prise en charge du patient.
Permettre une prise en charge globale chez un sujet âgé polypathologiques.
Enfin, il ne faut pas ignorer les difficultés d’interprétation des examens
complémentaires réalisés quelque fois dans des conditions difficiles (examens radiologiques).
L’interprétation doit se faire à trois niveaux : en fonction des normes établies selon l
âge, en fonction du patient et de ses antécédents, en fonction du contexte aigu (interprétation
de l’hémoglobine en fonction de l’hydratation du secteur extracellulaire( par exemple)
Nous avons choisi l analyse l apport de 3 examens les plus demandes aux urgences à
savoir radiographie du thorax, électrocardiogramme, enzymes cardiaques, également le NT
pro BNP récemment introduit à l hôpital militaire Avicenne a Marrakech
4 But de l’étude
II. But de l’étude
Évaluer la prescription des examens complémentaire dans le
service des urgences.
Analyser l’apport de ces examens dans la prise en charge des
pathologies aigues.
Stratégie pour réduire les examens complémentaires injustifiés.
Intérêt diagnostique de NT-pro BNP dans la dyspnée aigu.
5 Méthode et matériel :
III. Méthode et matériel : Il s’agit d une étude compose de 2 parties :
A. Première partie Il s’agit d’une étude prospective réalisée dans le service des urgences aux cours de
l’année 2003.
Nous avons choisi l analyse l apport de 3 examens les plus demandes aux urgences à
Savoir radiographie du thorax, électrocardiogramme, enzymes cardiaques.
Une fiche d’exploitation remplie par le médecin urgentiste: les examens para cliniques
sont répartis en deux lots :
1°lot ; les examens complémentaires justifiés par la clinique (ECG devant une
syndrome coronaire aigu)
2° lot : Les examens demandés d’une façon systématique (Radiographie de crâne devant
tout traumatisme crânien)
Nous avons évalué par la suite :
Si l’examen demandé a été concluant ou non: Diagnostic thérapeutique- pronostic.
6 Méthode et matériel :
Fiche d’exploitation 1) ionogramme : Pathologie métabolique Insuffisance rénale aigue Insuffisance rénale chronique Sujet âgé systématique Inutile 2)NFS : Pathologie chirurgicale Pathologie médicale Fièvre Infection déclarée Systématique 3) ECG : Systématique Inutile Sujet âgé Douleur thoracique Trouble de rythme Préopératoire Diabétique 4) ENZYMES CARDIAQUES : Douleur thoracique Trouble de rythme Diabétique Inutile Poste opératoire
7 Méthode et matériel :
Poste traumatique 5) RADIOGRAPHIE DE THORAX Douleur thoracique Pathologie cardiaque Crise d’asthme
Traumatisme thoracique Sujet âge
B. Deuxième partie :
Etude rétrospective sur dossiers réalisée dans le service des urgences de L’Hôpital
Militaire Avicenne de Marrakech.
Cette étude a inclus les patients hospitalises pour dyspnée aigu le but de ce travail est
d’évaluer l’intérêt diagnostique de NT-pro BNP dans les dyspnées aigues au service des
urgences.
Ceci à travers une confrontation comparative des données du dosage plasmatique de ce
nouveau marqueur cardiaque avec ceux de la clinique de la radiographie thoracique et de l
échocardiographie trans-thoracique.
La démarche adoptée pour l'élaboration de cette étude est la suivante :
√ Sélection des dossiers sur la base des critères définis préalablement.
√ Recueil des données à partir des dossiers retenus.
√ Analyse statistique des données recueillies.
√ Exploitation des résultats.
1) SELECTION DES DOSSIERS :
8 Méthode et matériel :
Les dossiers traités lors de cette étude ont été sélectionnés à partir des dossiers des
Patients hospitalisés dans le service des urgences de I'HMA. Ces dossiers ont répondus aux
deux critères d'inclusion suivants :
Hospitalisation pour raison de dyspnée aiguë d'origine cardiaque portable, ou
Survenue de détresse respiratoire au cours de l'hospitalisation ;
Réalisation d'un ou de plusieurs dosages de NT-pro BNP, accompagné du bilan
traditionnel (radiographie thoracique (RT) et échocardiographie).
Réalisation d'un ou de plusieurs dosages de NT-pro BNP.
30 dossiers ont été retenus pour la suite de l'étude issue de cette sélection.
2) RECUIL DES DONNEES
Pour chaque patient, les différents paramètres ont été recueillis à partir des
dossiers cliniques, Ces paramètres comprennent des variables d'ordre démographiques,
cliniques, radiologiques (RT), écho cardiographiques et biologiques.
a) Paramètres cliniques
Au plan clinique, les données suivantes ont recueillies :
L’âge.
Le sexe.
Les antécédents du patient et les facteurs de risque cardiovasculaire.
9 Méthode et matériel :
La présence de signes cliniques de l'insuffisance cardiaque gauche, définie par
la présence de râles crépitant auscultatoires et dyspnée.
La présence de signes cliniques de l'insuffisance cardiaque droite définie par la
présence d'une hépatomégalie, d'un reflux hépato-jugulaire et/ou d'une
turgescence jugulaire.
b) Paramètres radiographiques
Les anomalies radiologiques recherchées sont :
La cardiomégalie définie par un index cardiothoracique supérieur à 0.55.
L'IVG radiologique traduite par les modifications du volume cardiaque, des
hiles pulmonaires et des champs pulmonaires.
c) Paramètres écho cardiographiques
Tous les patients ont bénéficiés d'une évaluation cardiaque par une
échocardiographie transe-thoracique, les anomalies suivantes ont été recherchées:
√ L'altération de la fonction systolique ventriculaire gauche, définie par
une fraction d'éjection ventriculaire gauche inférieure à 50%.
√ La présence d'une hypertrophie ventriculaire gauche, définie par une
masse ventriculaire gauche supérieure à 134 g/m² pour un homme, 110 g/m² pour femme
√ La présence d'une dilatation ventriculaire gauche, définie par un
diamètre télé-diastolique ventriculaire gauche (DTDVG) supérieur à
√ La présence d'une dilatation ventriculaire droite, définie par un rapport
DTDVD/DTDVG supérieur à 0.60.
A l'issue du bilan écho cardiographique, les résultats collectés permettaient de
distinguer trois cas de figure :
10 Méthode et matériel :
Absence de cardiopathie définie par l'association d'une FEVG
supérieure à 50 % et d'un rapport DTDVD/DTDVG inférieur à 0.60 sans
valvulopathie significative ;
Cardiopathie gauche définie par une FEVG inférieure à 50 % ;
Cardiopathie droite définie par un rapport DTDVD/DTDVG
supérieur à 0.60 associé à une HTAP.
d) Dosage de NT-pro BNP
Tous les patients ont bénéficiés d'un ou de plusieurs dosages plasmatiques de NT-pro
BNP, nouveau marqueur cardiaque introduit dans la pratique quotidienne du laboratoire de
Biochimie Clinique de I'HMA de Marrakech de puis 2003.
d.1) phase pré analytique :
les prélèvements sanguins veineux ont été réalises sur tube en verre contenant comme
anticoagulant l heparinate de lithium, et ils ont été aussitôt achemines, à température
ambiante, vers le laboratoire de biochimie clinique de l HMA qui se situe à 20 mètres du
service des urgences où ils ont été traités .
d.2) phase analytique :
Une fois arrive au laboratoire de biochimie, les prélèvements ont été traites en
urgence. Apres centrifugation à 3000tours minute pendant 10 minutes, les analyses ont été
effectuées sur les plasmas frais a l aide de l automate 【ELECSYS】 avec la trousse pro BNP
【Roche diagnostics】.Cette technique repose sur une réaction dite en sandwich
électroimiluminescente(ECLISA), avec des anticorps(AC) polyclonaux, reconnaissant deux
régions stables mais différentes de NT pro BNP :les résidus 1-21 et 39-50.
Les deux AC sont marqués, l un à la biotine et l autre au ruthénium.
Le temps d analyse est de 18 minutes et le dosage est entièrement automatisé.la limite
de détection est de 5 pg/ml.
Les coefficients de variation (cv) sont inférieurs a 3% et le taux de réaction croisées
avec les autres peptides natriurétiques est inférieur a 0,001%.
11 RESULTATS :
d.3) phase post analytique :
Elle concerne la validation biologique qui fait partie de la compétence du pharmacien
biologiste, et la transmission des résultats, dans les plus brefs délais, au service prescripteur.
Le seuil décisionnel excluant toute insuffisance cardiaque congestive annoncée par le
fournisseur pour la trousse pro BNP sur Elecsys est de 250pg/ml, alors que toute valeur
supérieure à 1200pg/ml est associée à une forte probabilité d’insuffisance cardiaque
IV. RESULTATS :
A. Première partie : A. 1) Taux de participation et mode d’exercice des médecins participant à
l’étude :
Taux de réponse des médecins était de 95%(figure 1), la durée d exercice moyenne
variait entre deux ans et trente ans 70% des médecins ont une activité au service des urgences
dont 45 % sont souvent sollicités pour des avis 22 %sont directement concernés par les
urgences les médecin ayant une activité permanente aux urgences (chirurgiens anesthésistes-
réanimateurs urgentistes représentent 20%)
Figure 1: taux de participation des médecins à l’étude
Taux de participation
94%
6%
Paricipation
Non participation
12 RESULTATS :
Figure 2: mode d’exercice des médecins participant à l’étude
A.2) Taux de prise en charge des pathologies médicochirurgicales au
service des urgences :
69% des pathologies médicales et chirurgicales ont une prise en charge complète et
directe au service d’accueil et l’admission d’urgence sur le plan diagnostique et thérapeutique
alors que 31% du malades nécessitent un transfert vers un autre service pour compliment de
prise en charge surtout pour les pathologies médicales.(figure 3 )
Mode d'exercice
69%
22%
9%
Souvent
Toujours
Parfois
13 RESULTATS :
Figure 3 ; Prise en charge des pathologies médicochirurgicales au service d’accueil
des urgences
A.3) Nombre d’examens demandés au service d accueil des urgences :
29% des médecins demandent maximum d’examens, surtout les jeunes médecins non
expérimentes qu’ont la hontèsse de passer à côté d’une urgence vitale.
Alors que 54% orientent la prescription des examens complémentaires par les données
de l interrogatoire et de l examen clinique et les données épidémiologiques mais cela apparaît
un peu difficile vu la particularité de fonctionnement de service d’urgence qui exige la
.rapidité, Et l efficacité dans la prise en charge du patients (figure 4).
Prise en charge aux urgence
69%
31%
TTT aux urgences
Non
14 RESULTATS :
Figure 4 : Nombre d’examens demandés par les médecins
A.4) Types d’examines demandés par les médecins au service d’accueil
des urgences :
Pour les examens para cliniques demandés on trouve le bilan biologique surtout la
numération formule sanguine et l’ionogramme sanguin qui présentent 41% des examens
complémentaires demandes au service des urgences, le plus souvent demandes ensemble dans
le cadre d un bilan biologique plus large.
Lorsque l’ionogramme est demande isolement les raisons sont avant tout la recherche
de marqueurs biologiques de déshydratation (vomissement, syndrome occlusif….) ou l
identification d une cause lors de symptômes extra digestifs (trouble de comportement,
convulsion, intoxication, malaise, décompensation acidocétosique, coma hyperosmolaire,
crise de tétanie, insuffisance rénal.
Nombre d'examens à demander
29%
54%
17%Maximumd'examens
Examens orientés
Non exprimé
15 RESULTATS :
Les examens radiologiques occupent la seconde place avec un taux de prescription au
urgence estimé à 27% ,constitués essentiellement de radiographie thoracique( 12% prescrit
essentiellement pour les douleurs thoraciques, pathologies cardiaques, traumatismes
thoraciques minimes) ,radiographie osseux(4% la quasi-totalité dans le cadre du
traumatisme, échographie(6% surtout en cas de suspicion de pathologie abdominale
aigue),tomodensitométrie(5% devant les traumatismes crâniens et trouble de conscience) .
L’électrocardiogramme présente 7% de toutes les prescriptions demandées au service
d urgences.
Figure 5: types d examens demandes par les médecins au service accueil des urgences
Examens demandés par les medecins
4% 5%6%
7%
7%
9%
12%17%
24%
9%
Rx OS
TDM
Echo
Groupage
ECG
Hémostase
Rx thorax
Iono
NFS
Autres
16 RESULTATS :
A.4-1) La numération formule sanguine : 27% des médecins la demandent devant toute infection déclarée
22%la demandent devant une pathologie chirurgicale ; toute en gardant dans leur
esprit une éventuelle intervention dans le cadre d un bilan préopératoire
20 % la demandent devant toutes pathologies médicales
Alors que seulement 10% des médecins la demandent systématiquement.
Figure 6: prescription de l hémogramme au service d’accueil des urgences
2523
21
31
12
00
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Pathologie
chirurgicale
Pathologie médicale Fièvre Infection délarée Systématique Inutile
17 RESULTATS :
A.4-2) Ionogramme :
52% des médecins la demandent pour les pathologies métaboliques et pour
l’insuffisance rénale aigu le plus souvent de découverte fortuite.
21% la demandent pour les patients ayant antécédent d’insuffisance rénale.
18% la demandent pour les sujets âges et 9% la demandent systématiquement.
Figure7: prescription d’ionogramme sanguin au service d’accueil des urgences
8
0
32
22
32
25
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Systématique Inutile Pathologie
métabolique
Sujet agé IRA IRC Connue
18 RESULTATS :
A.4-3) Enzymes Cardiaques : 75% des médecins demandent les enzymes cardiaques devant une douleur thoracique.
Alors que 15% les demandent chez les diabétiques qui consultent pour des
épigastralgies.
Et seulement 10 devant un trouble de rythme ou conduction.
Enfin 9% les demandent en post opératoire et dans le contexte de traumatisme
thoracique fermé.
Figure 8 : Prescription des enzymes cardiaques aux urgences
A.4-4) Electrocardiogramme :
28% des médecins demandent électrocardiogramme, devant les troubles de
rythmes cardiaque.
25% la demandent, devant une douleur thoracique
85
35
2015 14
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Douleur thoracique Epigastralgies chez les diabétiques
Trouble de rythme et de conduction
Post opératoire Posttraumatique
19 RESULTATS :
18% pour les sujets diabétiques.
16% pour les sujets âges.
13%la demandent dans le cadre d’un bilan préopératoire.
0,7% de façon systématique.
Figure 7: : prescription de l’électrocardiogramme au service d’accueil des urgences
10
22
35
38
18
23
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Systématique Inutile Sujet agé Douleur
Thoracique
Trouble du rythme
à
Pré-opératoire
(en urgence)
Diabétique
20 RESULTATS :
A.4-5) Radiographie du thorax :
52 % des médecins demandent la radiographie thoracique, dans le cadre de la
douleur thoracique, et pathologies cardiaques
17 % la demandent devant une crise d asthme.
15 % chez les sujets âgés.
8 % pour les traumatismes thoraciques minimes.
5 % systématiquement.
Figure 10 : prescription de la radiographie thoracique au service d’accueil des urgences
6
0
9
28
1618
28
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Systématique Inutile Traumatisme
thoracique minime
Douleur thoracique Sujet agé Crise d'asthme Pathologie
cardiaque
TT DD MM
21 RESULTATS :
A.4-6) Radiographie du crâne :
92 % des médecins la demandent, devant un traumatisme crânien, de façon
systématique alors que 8% la considèrent comme inutile.
Figure11: prescription de radiographie du crane au service d’accueil des urgences
devant un traumatisme crânien
A.5) Utilité des examines para clinique au service d’accueil des urgences :
31% des médecins pensent que les examens complémentaires demandes au
service des urgences sont toujours justifiés, alors que 30,5 % exigent une
interprétation correcte des examens demandés.
17% des médecins réclament que le délai entre l’admission et la demande des
examens soit respecté.
2
25
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Inutile Systématique chez le T.C. si TDM non disponible
22 RESULTATS :
Figure12: utilité des examens complémentaires au service
2019
1113
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Les éxamen demandé sont
toujours justifiés
Que les examens sont bien
interprétés
Délai est respecté
23 RESULTATS :
B. deuxième partie :
Etude rétrospective sur dossiers réalisée dans le service de réanimation de l hôpital
militaire Avicenne de Marrakech.
Le but de ce travail est d évaluer l intérêt diagnostique de NT-pro BNP dans les
dyspnées aigues en réanimation.
B.1) ANALYSE DESCRIPTIVE :
B.1-1) Population :
Parmi les 30 patients qui ont été inclus ,19 étaient des hommes et 11 des femmes .le
sexe ratio est de 1,47(figure 13)
Figure13: Sexe ratio de la population étudiée
La moyenne d’âge des patients était de 59ans avec des extrêmes allant de 48ans a 79
ans. La distribution de la population étudiée en fonction de l’âge retrouve une nette
prédominance de la classe d âge de 60 à69 ans qui représentent 76% (n=23) de l échantillon
étudie (figure 14)
figure : Sexe ratio de la population étudiée
féminin
40%
masculin
60%
féminin
masculin
24 RESULTATS :
Figure 14: : distribution de la population étudiée en fonction de l’âge
B.1-2) Donnes cliniques :
B.1-2-a)Les antécédents des patients et les facteurs de risque
Cardiovasculaire :
Une ou plusieurs maladies antérieures ont été notés chez 83% (n=25) des patients et
sont dominées par les pathologies cardiovasculaires (HTA, insuffisance cardiaque chronique,
angor) ,et les affection respiratoires (BPCO, asthme) notées respectivement chez 63% et chez
20% des patients . et seulement17 % (n=5) des malades n avaient aucun antécédent (figure
15)
2%
10%
6%
13%
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
40-49 50-59 60-69 70-79
Figure : Distribution de la population en
fonction de l'age .
eff
ecti
f
Série1
25 RESULTATS :
Figure15: distribution de la population en fonction des antécédents pathologiques
Les facteur de risque cardiovasculaire sont notés chez 63 % des malades et sont
représentés par HTA (43% des patients, n=13),le tabac(13%des patients ,n=4),les
dyslipidémies (7% des patients, n=2) (figure 16)
17%
26%
13%7%
43%
60%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
lnau
gura
l
HTA
Dia
bète
IC chr
onique
BPC
O
IR chr
onique
Figure : Distribution de la population en fonction des
antécédents pathologiques .
Série1
26 RESULTATS :
Figure16: distribution de la population en fonction des facteurs de risque
cardiovasculaire B.1-2-b) Données radiologiques :
La cardiomégalie et les signes radiologiques d IVG ont été fréquemment rencontrés,
ils ont été notés respectivement chez 16%(n=5) et chez 32%(n=10) des patients,. Dans
32%(n=10), on n a pas noté d anomalies radiologiques (tableau 1)
Tableau1 : répartition des signes radiologiques d’insuffisance cardiaque selon la population étudiée
Figure : Distribution de la population
en fonction des facteurs de risque
cardiovasculaire
37%
13%
43%
7%
absencedeFDR
tabac
HTA
dyslipidémies
Absence d’anomalie radiologique
32% (n=10)
Présence d’anomalie radiologique
48%(n=15)
Cardiomégalie
16%(n=5)
IVG radiologique
32%( n=10)
27 RESULTATS :
B.1-2-c) Données écho cardiographiques :
51% des patients ont présentés des anomalies écho cardiographiques ( n=14)
Alors que 43% des patient n ont aucune anomalie echocardiographiques (n=13)
A note que l échocardiographie n est pas était faite chez 3 patients
A la suite de l évaluation échocardiographique,les diagnostics suivants ont été
posés (tableau 2)
Absence d une cardiopathie
55% (n=15)
Présence d une cardiopathie
45% (n=12%)
Cardiopathie gauche
29% (n=8)
Cardiopathie droite
4% (n=1)
Insuffisance cardiaque globale
12% (n=3)
Tableau 2 : répartition de la population selon les anomalies echocardiographiques
B.1-3) Diagnostic de l’insuffisance cardiaque : Au terme des évaluations clinique, radiologique et écho cardiographique, le
diagnostic de la présence ou non de l insuffisance cardiaque était posé, ainsi
que son implication dans la dyspnée aigué (tableau 3)
Cette évaluation a révélé la présence de l insuffisance cardiaque chez 46% des
patients (n=14).
28 RESULTATS :
Elle était patente (à l origine de la dyspnée aigué) chez 26% des cas (n=8) et
latente chez 20%des cas (n=6)
L’absence de la dysfonction cardiaque a été notée chez 40% des cas (n=12),
chez lesquels l étiologie de la dyspnée aigué était liée à l’asthme.
Tableau 3 : les diagnostics finaux retenus de l'IC
B.1-4) Valeurs de NT-pro BNP : Dans notre étude, les valeurs de NT-pro BNP sont très hétérogènes avec des extrêmes
allant de 34 a 543000 pg/ml (figure 17)
40 % (n = 12)
Absence de dysfonction
cardiaque
46 % (n = 14)
Présence de dysfonction
cardiaque
26 % (n = 8)
Dysfonction cardiaque
patente
20 % (n = 6)
Dysfonction cardiaque latente
29 RESULTATS :
B.2) Analyse bi variée :
Le but de notre étude est de démontrer l intérêt diagnostique de NT-pro BNP dans les
dyspnées aigu et la détresse respiratoire au niveau de service d urgence. Dans cette optique,
nous avons confronte l ensemble des données radiologiques et echocardiographiques avec les
taux de NT-pro BNP
B.2-1) NT –pro BNP et données démographiques :
le sexe ratio est de 2 hommes pour une femme. Les valeurs de NT- pro BNP selon le
sexe sont représentées dans le tableau suivant :
Tableau4 : valeurs de NT-pro BNP selon le sexe
L âge moyen de la population étudié était de 59 ans, avec des extrêmes allant de 49 a
76 ans
La distribution des valeurs de NT – pro BNP retrouvées selon l’âge est représentée
dans le tableau suivant :
Sexe
NT –pro BNP
Ecart type
Féminin
70318 ,70 pg/ml
167043
Masculin
91118,5 pg/ml
132040,7
P
Non significatif (p=0,7)
30 RESULTATS :
Tableau5 : distribution des valeurs de NT pro BNP selon l’âge
B.2-2) NT- pro BNP et données radiologiques : Les signes radiologiques d’insuffisance ventriculaire gauche, traduits par les
modifications du volume cardiaque, des hiles pulmonaires et des champs pulmonaires
corrèlent également avec les taux de NT pro BNP
Tableau6 : les valeurs de NT pro BNP selon la présence de signe radiologique d’IVG
B.2-3) NT-pro BNP et données échocardiographique : Les anomalies signées par l échocardiographie, examen considéré en théorie comme le
Gold Standard, présentent une corrélation significative avec les taux de NT-pro BNP
(tableau7)
Age
nombre
NT -pro BNP
Ecart type
Moins de 70
ans
N=25
99702,6 pg/ml
151229,6
Plus de 70
ans
N=5
6598,6pg/ml
8167, 3
P=0,18
Non significatif
IVG radiologique
nombre
NT-pro BNP
Ecart type
absente
N=10
7343,3 pg/ml
14490,6
présente
N=15
114868pg/ ml
159447,7
P=0,002 (différence significative)
31 RESULTATS :
Tableau7 : les taux de NT pro BNP en rapport avec les données échocardiographique B.2-4) NT-pro BNP et dysfonction cardiaque :
Au terme des évaluations radiologique, et écho cardiographique, le diagnostic de la
présence ou non dune insuffisance cardiaque est établie. Les valeurs NT pro BNP présentent
une corrélation significative avec le diagnostic final retenu
Dysfonction cardiaque
Nombre des
patients
Taux moyen de NT pro
BNP en pg/ml
Ecart type
Absent
12
4885
6465
Présent
18
137173
164259
P=0,003 (différence très significatif)
Tableau8 : Taux de NT pro BNP en fonction du dysfonction cardiaque
Echocardiographie Nombre NT-pro BNP Ecart type
Normale
N=14
5539, 3pg/ml
7159,3
Anormale
N=13
184849,8pg/ml
171272,6
P=0,001 ( différence très significatives)
32 Discussion :
V. Discussion :
A) Rappel sur le premier bilan demande aux urgences :
A.1) Radiographie thoracique :
La radiographie standard est l’examen d’imagerie de première intention du thorax
dont elle fournit une vue d’ensemble. La technique conventionnelle est progressivement
remplacée par la technique numérisée, qui, à performances diagnostiques équivalentes, offre
des possibilités de traitement, de transfert et de stockage d’images nouvelles. La
tomodensitométrie constitue l’examen d’imagerie de référence de la plupart des pathologies
thoraciques. Elle bénéficie actuellement d’évolutions technologiques importantes qui
améliorent ses performances, permettant des acquisitions de plus en plus fines et rapides. Ses
inconvénients sont son caractère irradiant et le recours fréquent à une injection de produit de
contraste iodé, non dénuée de risques. L’imagerie par résonance magnétique, technique
également très évolutive, ne présente cependant actuellement que des indications limitées
pour l’essentiel à l’étude du médiastin et de la paroi thoracique. L’échographie transpariétale
peut être utile au diagnostic d’épanchement pleural, au lit du patient. L’échographie endo-
oesophagienne présente quelques indications ciblées, pour l’étude du médiastin moyen.
a/ Technique :
C’est une méthode d’imagerie planaire utilisant les rayons X. Elle reste actuellement
bien souvent analogique, résultant de l’impression directe d’un film argentique par le faisceau
de rayons X. Elle réalise une projection de l’ensemble du thorax sur un seul plan et présente
de ce fait l’inconvénient de superposer ses différents constituants. Ainsi, plus de la moitié de
la surface pulmonaire se superpose à d’autres structures : côtes, médiastin, régions
abdominales immédiatement sous-diaphragmatiques.
Ces zones de poumon restent cependant visibles grâce à l’utilisation en routine de la
technique « haute tension », responsable d’une relative diminution de densité des structures
extra pulmonaires ; un inconvénient mineur en est la difficulté potentielle à reconnaître le
33
caractère calcifié de nodules pulmonaires, dont la densité est également discrètement
diminuée. Le principe même de la radiographie standard entraîne un agrandissement
géométrique des structures imagées, d’autant plus important que celles-ci sont éloignées du
film. Cet agrandissement reste faible lorsque les conditions techniques sont optimales.
Incidences
Face et profil
Ce sont les incidences de base. Elles sont réalisées en apnée et en inspiration profonde,
chez un patient en position debout. Si l’état du malade ne permet pas une telle position, le
cliché de face
peut être effectué en position couchée ou demi assise, mais au risque d’être moins
informatif. L’incidence de face est toujours réalisée en premier.
Elle peut être complétée par une incidence de profil pour préciser une image anormale
(topographie, dimensions, nature). L’incidence de profil peut également être indiquée pour
étudier certaines régions du thorax mal visibles sur la face, même si celle-ci est normale :
régions ; rétrosternale, rétrocardiaque,sous-hilaires,languettes,pulmonaires
rétro diaphragmatiques. Autres incidences ; Elles répondent à des indications particulières.
Face en expiration : recherche de piégeage, recherche de pneumothorax de faible
abondance non détectable sur le cliché en inspiration, étude de la mobilité des coupoles
diaphragmatiques.
Face en décubitus latéral : recherche d’un épanchement pleural de faible
abondance, par mobilisation de celui-ci.
Profil en décubitus dorsal : de réalisation technique souvent difficile, il peut être
indiqué pour la recherche de pneumothorax de faible abondance chez un patient non
mobilisable ou pour l’étude du trajet de drains thoraciques en réanimation.
Examen sous scopie télévisée : étude de la mobilité des coupoles diaphragmatiques
(sniff test).
Radiographie numérisée
Apparue dans les années 1980, elle est amenée à remplacer progressivement la
radiographie conventionnelle analogique, du fait d’une part de ses possibilités de post-
traitement et, d’autre part, de son intégration naturelle à l’évolution vers le « tout-numérique »
34
de l’imagerie médicale. Si la résolution spatiale qu’elle offre reste inférieure à celle de la
radiographie analogique, sa résolution en contraste est supérieure et la reproductibilité de la
qualité des images bien meilleure. La plupart des études cliniques s’accordent actuellement
pour juger leurs performances diagnostiques équivalentes.
1 Plusieurs technologies sont actuellement disponibles, basées sur l’exposition d’un
détecteur spécifique avec numérisation immédiate ou secondaire.
L’image peut être visualisée sur station de travail ou reproduite sur film. Les plaques
photostimulables (écrans radioluminescents à mémoire) sont actuellement les plus
répandues. Transportables au lit du patient, comme en radiographie conventionnelle, elles
trouvent là une bonne indication, permettant de réduire le nombre de clichés « ratés ».
Les détecteurs plans matriciels grands champs représentent la technologie la plus
récente, de diffusion encore très limitée. Ils permettent une visualisation de l’image quelques
secondes après l’exposition et offrent la perspective d’une imagerie dynamique.
b/ Résultats normaux :
Critères de qualité de la radiographie thoracique de face 1
Leur recherche est un préalable à la lecture de la radiographie, car des insuffisances
techniques peuvent amener à des erreurs d’interprétation. Ils sont résumés dans le (Tableau 9).
35
Tableau 9 Critères de qualité d’une radiographie standard du thorax de face.
Inspiration Au moins cinq arcs costaux antérieurs visibles au-dessus des coupoles
Centrage Extrémités internes des clavicules symétriques par rapport au rachis
Cul-de-sac costodiaphragmatiques latéraux visibles.
Pénétration Vaisseaux pulmonaires rétrocardiaques et rétrodiaphragmatiques
visibles
Vaisseaux pulmonaires périphériques visibles (jusqu’à 15 mm de la
paroi)
Carène et bronche principale gauche visibles.
Apnée Netteté du cliché
Radioanatomie (Fig. 18, 19)
36
Figure 18 Radiographie thoracique normale. A. Visualisation des lignes médiastinales para-azygo-oesophagienne (petites flèches) et para-aortique (grandes flèches). B.
Visualisation de la petite scissure (têtes de flèches).
37
Figure 19 Radiographie thoracique normale de profil. Visualisation des espaces clairs rétrocardiaque (grande étoile), rétrosternal
(petite étoile), sus-aortique et rétrotrachéal (astérisque).
Parenchyme pulmonaire et plèvres
Les opacités intraparenchymateuses normales (la « trame » pulmonaire) représentent
principalement l’image des vaisseaux pulmonaires, les parois bronchiques normales n’étant
visibles que de façon très proximale. Le calibre vasculaire est normalement plus large aux
bases qu’aux sommets en position debout ; il s’égalise en position couchée. Il existe un
gradient de densité craniocaudal sur l’incidence de profil en projection du rachis, les régions
basales apparaissant les plus transparentes. On individualise sur cette même incidence
plusieurs « espaces clairs », correspondant aux régions présentant le moins de superpositions :
rétrocardiaques, rétrosternal, sus-aortique et rétrotrachéal. La plèvre n’est visible qu’au niveau
des scissures, sous la forme d’une image linéaire très fine et régulière.
Cette visibilité est inconstante et partielle du fait du caractère complexe de
l’orientation des plans scissuraux, qui n’offrent une tangence au rayonnement que sur une
partie de leur étendue. Les grandes scissures ne sont habituellement pas visibles sur
38
l’incidence de face, alors que la petite scissure peut l’être sur la face ou sur le profil. Les culs-
de-sac costodiaphragmatiques, répondant à la partie la plus déclive des cavités pleurales, sont
normalement aigus et profonds.
Médiastin et hiles pulmonaires
Les limites latérales du médiastin sont constituées sur l’incidence de face par son bord
droit (veine brachiocéphalique droite, veine cave supérieure, oreillette droite) et son bord
gauche (artère sous-clavière gauche, arc aortique, tronc pulmonaire, ventricule gauche). Les
lignes médiastinales correspondent à la réflexion de la plèvre médiastinale et sont de
visualisation inconstante. La ligne paraazygo- oesophagienne (bord droit de la crosse de la
veine azygos et bord droit de l’oesophage) et la ligne para-aortique (bord gauche de l’aorte
descendante) sont très fréquemment visibles. Leur déplacement ou leur effacement amène à
suspecter l’existence d’une pathologie médiastinale. La mesure de la plus grande largeur du
cœur sur l’incidence de face, rapportée à celle du thorax, permet de calculer l’index
cardiothoracique, normalement inférieur à 0,5 chez l’adulte en position debout.
Le médiastin peut apparaître élargi, sans caractère pathologique, lorsque le cliché
n’est pas strictement de face ou lorsque le patient est en position couchée ou demi-assise. Le
hile gauche est le plus souvent un peu plus haut situé ; il n’est jamais plus bas situé que le hile
droit.
Diaphragme et paroi thoracique
La coupole diaphragmatique droite est habituellement plus haut située, rarement plus
bas située que la coupole gauche, la différence de hauteur des deux coupoles n’excédant pas 3
cm. Elles présentent le plus souvent une courbure harmonieuse mais un aspect fasciculé ou en
marche d’escalier peut se rencontrer de façon normale. Les cartilages costaux se calcifient
avec l’âge, celui de la première côte se calcifiant le plus tôt et pouvant simuler une opacité
pulmonaire.
39
c/Indications et limites :
Ses indications sont très larges, la radiographie standard du thorax étant le premier
examen d’imagerie effectué en présence d’un point d’appel clinique thoracique. Elle est
suffisante dans un certain nombre de cas, notamment pour la plupart des pneumopathies
infectieuses d’évolution simple. Sa facilité de réalisation et la vue d’ensemble qu’elle fournit
sont très adaptées au suivi évolutif de lésions pleuropulmonaires. Elle peut également être
effectuée de façon systématique :
pour le dépistage de maladies professionnelles ; c’est sur la radiographie standard
que repose classiquement le dépistage radiologique des pneumoconioses dans les populations
à risque, même si sa sensibilité est inférieure à celle de la TDM, en particulier pour
l’asbestose
pour le dépistage de la tuberculose, chez des sujets en provenance récente de zone
d’endémie tuberculeuse sans contrôle radiologique récent.
En revanche, ses indications en préopératoire sont remises en question, en l’absence
d’antécédent pathologique précis ou de facteur de risque et à l’exception de la chirurgie
cardiaque ou pulmonaire.
Elle n’est pas actuellement recommandée dans le cadre d’un dépistage périodique du
cancer bronchique, n’ayant pas fait la preuve de son efficacité en termes de réduction de
mortalité. Dans l’étude du Mayo Lung Project portant sur une population de gros fumeurs,
seuls 50 % des cancers détectés sur la radiographie initiale étaient résécables. Certains
nodules étaient rétrospectivement visibles mais manqués lors de la lecture initiale. Ceci
souligne les difficultés de lecture de la radiographie standard du thorax, qui peut aussi être
source de faux positifs : dans une autre étude, alors que des nodules étaient suspectés sur la
radiographie thoracique chez 68 patients, ceux-ci n’étaient confirmés par TDM spiralée que
chez 50 % d’entre eux. Les limites de la radiographie thoracique ont également été montrées
dans le cadre de pathologies pulmonaires diffuses : dans une étude portant sur 458 patients
avec pneumopathie infiltrative diffuse prouvée histologiquement, 10 % avaient une
40
radiographie normale. À l’inverse, elle est responsable d’environ 10 % de faux positifs pour
le diagnostic de lésions interstitielles.
A.2) ELECTRO CARDIOGRAMME :
Alors que de nombreuses techniques sont tombées dans l’oubli, l’ECG demeure une
méthode d’exploration cardiologique irremplaçable. Les signes électro cardiographiques, les
variations morphologiques ont été au fil du temps confrontés aux données cliniques, électro
physiologiques, échographiques, isotopiques et anatomopathologiques. Les techniques
d’enregistrement et la lecture du tracé doivent être rigoureuses, en gardant toujours en
mémoire qu’un ECG normal n’est pas synonyme de cœur normal, que de nombreuses
pathologies extracardiaques peuvent engendrer des modifications électrocardiographique et
enfin, que toute interprétation doit tenir compte du patient (âge, sexe, ethnie) et de la
sémiologie décrite.
L’enregistrement successif de la dépolarisation et la repolarisation auriculaire puis la
dépolarisation et la repolarisation ventriculaire, suivies d’un repos électrique vont entraîner
des déflexions et des intervalles, représentés sur la figure 1
41
2
a/Terminologie électrocardiographique Appellations des différentes
déflexions :
– Onde P : déflexion correspondant à la dépolarisation ondes oreillettes droite et
gauche.
– Onde Ta : non visible déflexion correspondant à la repolarisation des oreillettes.
– Complexe QRS : ensemble des déflexions correspondant à la dépolarisation des
ventricules. Lorsque les déflexions sont amples, supérieures à 5 mm, elles sont exprimées en
lettres capitales QRS.
42
Lorsque les déflexions sont petites, inférieures à 5 mm, elles sont écrites en lettres
minuscules q r s.
Onde Q ou q : déflexion initiale négative précède la première déflexion positive (R
ou r).
Onde R ou r : première déflexion positive.
Onde R’ ou r’ : deuxième déflexion positive.
Onde R’’ou r’’ : troisième déflexion positive.
Onde S ou s : première déflexion négative succédant à la déflexion positive R ou r.
Onde S’ou s’ : deuxième déflexion négative succédant à la déflexion positive R ou
r.
Onde S’’ ou s’’ : troisième déflexion négative succédant à la déflexion positive R
ou r.
Onde QS : déflexion négative, sans onde positive.
– Point J : il correspond à la fin de la dépolarisation
ventriculaire.
– Onde T : cette onde correspond à la repolarisation
ventriculaire.
– Onde U : cette déflexion inconstante est de signification
non formelle.
Appellations des différents intervalles
– Intervalle PR : il correspond au temps de conduction auriculoventriculaire, c’est-à-
dire au tempsque met l’influx pour parcourir l’espace entre le noeud sinusal et le myocarde
ventriculaire.
– Intervalle RST ou ST : il débute au point J jusqu’au pied de l’onde T. Il sépare la fin
de la dépolarisation ventriculaire du début de la repolarisation ventriculaire.
– Intervalle QT : il débute au début de l’onde Q (début de la dépolarisation
ventriculaire) jusqu’à la fin de l’onde T (fin de la repolarisation ventriculaire).
– Déflexion intrinsécoïde (DI) : elle exprime le temps que met l’onde de
dépolarisation à parcourir le myocarde de l’endocarde à l’épicarde. La DI est d’autant plus
longue que le myocarde est épais.
43
Elle se mesure au niveau des dérivations droites pour le ventricule droit et des
dérivations gauches pour le ventricule gauche. La mesure de la DI se fait du début de l’onde
Q au sommet de l’onde R ou r, ou du dernier crochetage de R si l’onde R est crochetée.
b/ Description d’un ECG normal Rythme cardiaque :
L’ensemble de l’activation cardiaque est sous la dépendance du nœud de Keith et
Flack. Le rythme auriculaire est régulier, les intervalles P-P ne variant pas de plus de 0,15
seconde au repos.
La fréquence varie d’un sujet à l’autre, mais est considérée comme normale chez
l’adulte, pour des valeurs comprises entre 60 et 100 par minute. Les ondes P ont un axe et une
morphologie normale, ainsi que les complexes QRS qui sont normaux et séparés par un
intervalle P-R supérieur à 0,12 seconde.
Auriculogramme :
L’impulsion issue du nœud sinusal active l’oreillette droite puis l’oreillette gauche.
L’onde P et la repolarisation auriculaires définissent la systole auriculaire.
Durée :
La durée de l’onde P est inférieure à 0,12 seconde avec des valeurs moyennes
augmentant Légèrement avec l’âge.
Morphologie :
L’onde P peut être positive, négative ou diphasique selon les dérivations et en fonction
de la direction de son vecteur moyen. Son contour est le plus souvent arrondi et régulier,
parfois marqué par de discrets crochetages2. Chez les sujets jeunes et dans les dérivations
frontales, elle peut être pointue.
En V1, l’onde P peut être positive ou diphasique (+ /-). Elle est positive dans les autres
dérivations précordiales. La fréquence du diphasisme s’élève avec l’âge, les ondes P pouvant
devenir négatives après 50 ans.
Axe :
La direction de l’axe électrique moyen de P dans le plan frontal se situe entre -50 ° et
+ 60 °. Il ne varie pas avec le sexe et que peu avec l’âge. L’onde P est toujours positive en D1
44
et D2, toujours négative en aVR. En D3, aVL et aVF, elle peut être positive, négative ou
diphasique, la négativité est fréquente en D3, rare en aVL, exceptionnelle et discrète en aVF.
Électrocardiogramme normal de l’adulte.
Amplitude :
L’amplitude de l’onde P est inférieure à 0,2 mV. Elle est maximale en dérivations D2
et V1.
Repolarisation :
La repolarisation auriculaire est en principe non visible, masquée par le complexe
QRS, sauf en cas de bloc auriculoventriculaire. La durée de la repolarisation auriculaire varie
de 0,15 à 0,45 seconde et son amplitude est faible 0,08 mV. En cas de dilatation auriculaire, la
repolarisation atriale peut modifier le segment ST.
Intervalle PR :
L’intervalle PR correspond au temps de conduction intra-auriculaire,
auriculoventriculaire nodal et à la conduction dans le tissu His-Purkinje.
Chez l’adulte et l’adolescent, la durée de l’intervalle PR varie entre 0,11 et 0,21
seconde.
Chez les sujets jeunes et vagotoniques à rythme cardiaque inférieur à 60 par minute, il
est possible d’observer des intervalles PR allant jusqu’à 0,24 seconde.
Chez l’enfant de moins de 10 ans, l’intervalle PR est plus court (entre 0,10 et 0,17 s).
Dans des conditions basales, la fréquence cardiaque modifie de façon minime et inconstante
la durée de PR.
Complexe QRS :
Durée de QRS
La durée du complexe QRS se mesure dans les dérivations périphériques. Les valeurs
normales vont de 0,06 à 0,10 seconde. La durée de QRS est plus courte chez l’enfant (0,09 s
avant 15 ans), mais reste inchangée à partir de l’adolescence.
Axe moyen de QRS dans le plan frontal
La direction de l’axe moyen de QRS (AQRS) dans le plan frontal varie de - 30 ° à +
110 ° (Fig. 2, 3, 4). La direction de l’axe n’est pas modifiée par le sexe mais l’âge influe de
façon importante sur l’AQRS.
45
Pendant la seconde enfance et l’adolescence, sa valeur moyenne est de + 60 °, puis elle
tourne progressivement vers la gauche pour atteindre + 20 ° dans la septième décennie.
Un axe de QRS entre + 90 ° et + 110 ° est très rare et n’existe qu’avant 30 ans (Fig. 3).
Inversement, un axe QRS entre 0 et - 30 ° est très rare avant 30 ans alors qu’il devient
fréquent avec l’âge pour atteindre 20 % des sujets de plus de 60 ans.
La morphologie corporelle est un facteur important de modifications de l’axe, ainsi les
sujets longilignes et maigres ont un axe de QRS plus à droite que les brévilignes et les obèses.
46
47
Caractéristiques de QRS en dérivations périphériques.
Morphologie de QRS
La morphologie de QRS (positivité ou négativité d’ensemble du complexe dans une
dérivation standard ou unipolaire des membres) dépend de l’orientation de AQRS. Chez le
sujet normal, il peut être positif ou négatif en dérivations D1, D3, aVL et aVF.
Il est toujours négatif en aVR, toujours positif en D2. L’âge peut entraîner certains
aspects particuliers comme une onde Q1, une onde S3, et surtout un aspect Q1S3, dont la
fréquence augmente avec l’âge.
48
49
Amplitude de QRS
L’amplitude de R varie en fonction de l’âge et de
l’axe de QRS
R en D1 inférieur à 15 mm ;
R en D2 inférieur à 23 mm ;
R en aVL inférieur à 12 mm ;
R en D3 inférieur à 18 mm ;
R en aVF inférieur à 21 mm.
L’amplitude de R en aVL croît légèrement avec l’âge alors que celle de aVF décroît
avec l’âge.
L’amplitude de l’onde Q a pour limites normales 3 mm en D2, 3,5 mm en aVF et 5
mm en D3.
Indices d’hypertrophie ventriculaire
Pour dépister une hypertrophie ventriculaire, deux indices peuvent être calculés sur les
amplitudes de R et S en dérivations frontales.
– L’indice de Lewis (IL) repose sur la mesure des amplitudes des ondes R et S en
dérivations D1 et D3 : IL = (R1 + S3) - (S1 + R3). Ses valeurs normales vont de - 14 à + 17
mm.
Après 60 ans ou en présence d’un axe de QRS de 0 °, les valeurs normales vont de –
14 à + 20 mm.
50
– L’indice de White-Bock est analogue à l’indice de Lewis (S1 et S3 y sont
éventuellement remplacés par Q1 ou Q3 dans les cas où l’onde Q serait plus profonde que
l’onde S).
Caractéristiques de QRS en dérivations précordiales
Morphologie
La morphologie de QRS correspond à trois vecteurs successifs qui représentent
l’activation du septum, l’activation des portions moyennes des ventricules et l’activation des
régions basales des ventricules.
L’aspect de QRS est conditionné par l’orientation, en projection sur le plan horizontal,
de ces différents vecteurs.
Les précordiales droites explorent la partie antérieure du ventricule droit et la moitié
antérosupérieure du septum. L’aspect dans ces dérivations est rS avec une augmentation
progressive de r de V1 à V3. Il existe donc une prédominance de négativité de QRS en
précordiales droites et une prédominance de positivité de QRS en précordiales gauches.
La limite entre ces deux morphologies (zone de complexes QRS isodiphasiques ou
polyphasiques) est appelée zone de transition précordiale. Son emplacement varie largement
chez les sujets normaux.
Elle se situe dans 75 % des cas aux alentours de V3, mais peut être plus à droite (V1 -
V2) dans 10 % des cas, ou entre V5 et V6 dans 15 % des cas.
En V1-V2, V3, le complexe QRS a le plus souvent un aspect rS avec une petite onde r
qui correspond à l’activation du septum, suivie d’une onde S correspondant à l’activation du
ventricule gauche qui masque l’activation de la paroi antérieure du ventricule droit.
En V4-V5, les électrodes explorent la pointe et enregistrent un aspect qR ou qRs. En
V5-V6-V7, l’aspect le plus fréquent est qRs.
L’onde q correspond à l’activation du septum (qui fuit les électrodes), l’onde R à
l’activation du Ventricule gauche et l’onde s à l’activation des régions basales des ventricules
et du septum. L’onde q initiale est présente chez 75 % des sujets normaux en V5, dans 90 %
des cas en V6 et dans 95 % des cas en V7. Son absence correspond soit à une faible
amplitude, soit à l’orientation surtout antérieure du vecteur initial de QRS. L’onde s est
présente dans près de 90 % des cas en V5, dans 70 % des cas en V6 et dans un peu moins de
la moitié des cas en V7. Chez un petit nombre de sujets normaux, l’activation tardive de
51
l’infundibulum pulmonaire et de la crête supraventriculaire du ventricule droit oriente les
derniers vecteurs de QRS vers le haut, la droite et légèrement vers l’avant. Ceci entraîne une
onde r’ physiologique qui est présente en V1 chez 5 à 7 % des enfants et des adolescents, chez
2 à 4 % des adultes. Elle est d’amplitude inférieure à celle de l’onde S et de l’onde r initiale.
Amplitude de QRS en dérivations précordiales
Les amplitudes des complexes QRS varient en fonction de l’âge, du sexe, de la
morphologie corporelle et thoracique, de la situation du cœur par rapport aux points de
dérivations. Les amplitudes sont moins élevées chez la femme que chez l’homme et sont
décroissantes avec l’âge.
Le rapport d’amplitude R/S est inférieur à 1 en V1, supérieur à 1 en V5 et supérieur à
2 en V6 et 3 en V7. Chez les enfants ou les adolescents jeunes, un rapport R/S supérieur à 1
est possible.
Indices d’hypertrophie ventriculaire gauche
L’indice de Sokolow-Lyon additionne l’amplitude de l’onde S en V1 et l’amplitude de
l’onde R en V5 ou de V6. Il doit être inférieur à 35 mm chez la femme à partir de 15 ans et
chez l’homme après 50 ans. L’indice est considéré comme normal à 40 mm chez la femme
avant 15 ans, et à 45 mm chez l’homme avant 50 ans.
Déflexion intrinsécoïde
Sa limite supérieure normale est de 0,33 seconde en V1 et de 0,05 seconde en V6 et ce
quel que soit l’âge ou le sexe.
Électrocardiogramme normal de l’adulte.
Segment ST
La durée du segment ST est souvent difficile à préciser car, alors que le début est
précis (point J), sa terminaison se perd dans la branche initiale de l’onde T.
Le segment ST est normalement isoélectrique, c’est-à-dire que le point J est à la même
hauteur, que la terminaison du segment PR. Le niveau du segment ST se situe sur la ligne de
base telle qu’elle apparaît entre T, U et P. En fait, de légers décalages soit vers le bas, soit vers
le haut sont possibles chez les sujets normaux. Une fréquence cardiaque rapide peut
s’accompagner en précordiales gauches d’une petite dépression du point J. Une surélévation
52
du segment ST, de faible amplitude, est assez commune dans les dérivations précordiales
droites, et peut aussi s’observer en périphériques.
Onde T
Morphologie
La morphologie de l’onde T se caractérise par une déflexion lente et une onde
généralement monophasique, de forme régulière positive et asymétrique comportant une
pente ascendante lente, un sommet mousse et arrondi et une pente descendante rapide. Cette
asymétrie est surtout visible lorsque le rythme cardiaque est lent et que l’amplitude de T est
modérée.
L’onde T peut être biphasique, de type +/- ou -/+ lorsque la ligne de dérivation est
perpendiculaire à la direction de l’axe électrique moyen de T, notamment dans les dérivations
D3, aVL, aVF et les précordiales droites et moyennes.
Chez l’enfant et l’adolescent, en dérivations précordiales droites et moyennes, une
bifidité plus ou moins accentuée peut être observée.
Axe de T
Dans le plan frontal
La direction de l’axe électrique moyen de T (AT) varie entre - 10 ° et + 70 ° et se situe
très rarement à gauche de 0 ° ou à droite de + 60 °. Il en résulte que l’onde T est toujours
positive en D1-D2, toujours négative en aVR. En D3, elle est variable :
Positive dans 45 % des cas, négative dans 30 %, nulle ou isodiphasiques dans 25 %.
En aVL et aVF, l’onde T est habituellement positive (Fig. 2). Enfin, elle est toujours positive
en V5 V6.
La direction de l’axe de T (AT) n’est pas influencée par l’âge et le sexe et est peu
éloignée de celle de AQRS. L’angle AQRS - AT est, dans la grande majorité des cas,
inférieur à 60 °. Les exceptions s’observent lorsque AQRS est orienté à gauche de 0 ° et
surtout à droite de + 60 ° (Fig. 3).
Dans le plan horizontal
La direction de l’axe moyen de T dans le plan horizontal varie avec l’âge : elle est
dirigée vers la gauche et l’arrière chez l’enfant, et tourne ensuite vers l’avant et à droite.
53
En V1, l’onde T peut être négative à tout âge. Cependant, cette négativité est très
supérieure avant 10 ans (90 % des cas) pour n’être présente que dans 30 % des cas après 40
ans. Après 15 ans, la négativité de T en V1 est trois fois plus fréquente chez la femme que
chez l’homme.
Une négativité de T de V1 à V4 ne s’observe que chez l’enfant.
Amplitude de l’onde T
L’amplitude de l’onde T varie et décroît avec l’âge. Des ondes T de grande amplitude
peuvent exister dans les dérivations de V2 à V4. À l’inverse, les ondes T peuvent être plates
en D1, D2 et dans les dérivations précordiales gauches.
Le rapport d’amplitude R/T varie d’un sujet à l’autre entre 2 et 10, mais est identique
pour un même sujet.
Onde U
L’onde U n’est pas toujours identifiable, en particulier lorsqu’il existe une tachycardie
ou s’il s’agit d’un enfant. C’est en précordiales moyennes qu’elle est le plus fréquemment
visible et en D2.
Elle débute 2 à 4 centièmes de seconde après la fin de l’onde T et dure 16 à 25
centièmes de seconde.
L’onde U est positive et de très faible amplitude (5 à 50 % de celle de l’onde T). Les
amplitudes les plus élevées (0,2 mV) sont enregistrées en V2 et V3.
Intervalle QT
La durée de l’intervalle QT est mesurée du début du complexe QRS à la fin de l’onde
T. L’intervalle QT est habituellement mesuré dans les dérivations D2, V2, V5. Il existe de
multiples facteurs de variations (sexe, fréquence cardiaque). La formule de Bazett permet de
calculer le QT corrigé, en fonction de l’intervalle RR : QT corrigé = QT/RR en secondes.
Le QT corrigé représente la valeur de QT à une fréquence de 60 par minute.
Le QT corrigé, calculé dans des conditions physiologiques stables, ne doit pas
dépasser 0,39 seconde chez l’homme et 0,44 seconde chez la femme. Toute variation du
système nerveux autonome modifie la durée de QT par variation de la fréquence cardiaque
54
induite et par modification du processus de dépolarisation et de repolarisation myocardique.1
6 C. Chapelon-Abric.
Intervalle QU
Cet intervalle, séparant le début du complexe QRS et la fin de l’onde U, n’est
mesurable que si l’onde U est bien délimitée, le plus souvent dans les dérivations précordiales
moyennes. Sa durée varie entre 0,44 et 0,68 seconde, et est surtout influencée par la fréquence
cardiaque. L’intervalle séparant la fin de T du sommet de U est en revanche relativement
indépendant de la fréquence cardiaque et mesure environ 0,10 seconde.
c/ Variations physiologiques chez l’adulte Positions électriques du
cœur :
Bien que le cœur occupe une position anatomique bien déterminée dans le thorax,
celle-ci varie d’un sujet à l’autre, en fonction de la morphologie de l’individu. Cette variation
est liée aux mouvements que le cœur peut faire autour de trois axes principaux6 que sont :
l’axe antéropostérieur où la rotation peut être horaire (verticalisation du cœur) ou
antihoraire (horizontalisation du cœur) ;
l’axe longitudinal ou anatomique dans lequel la rotation peut être soit horaire ou
dextrorotation, soit antihoraire ou lévorotation.
l’axe transversal dans lequel la pointe du cœur se place en avant par rapport à la base
du cœur, ce qui donne les positions pointe en avant ou pointe en arrière.
Dans certains cas, le cœur peut tourner autour de plusieurs axes. L’absence de rotation
autour des trois axes est dite position intermédiaire. Elle est la référence d’un
électrocardiogramme normal.
Position intermédiaire
L’absence de rotation donne un axe septal dirigé l’avant à gauche et légèrement vers le
bas. Le ventricule gauche est en arrière et à gauche du ventricule droit et plus haut.
Le premier vecteur inscrit une onde q en D1, D2, aVL et précordiales gauches. Il
existe une onde r en précordiales droites.
55
Le deuxième vecteur inscrit une onde R en D1, D2, aVL et précordiales gauches.
L’onde R est plus ou moins diphasique en aVL et D3. Il existe une onde S en précordiales
droites.
Le troisième vecteur inscrit une onde s en D1, D2, aVL, aVF ; une onde r en aVR et
une onde s en précordiales gauches.
Positions selon l’axe antéropostérieur
Rotation horaire avec verticalisation du cœur Cette position redresse le cœur, sans
changer les rapports entre les ventricules et le septum. Le vecteur principal se verticalise. Ceci
entraîne la présence d’ondes R amples en D2 D3 aVF et moins amples en D1. Il existe une
onde S en aVL. Le cœur étant vertical, la morphologie du QRS en D2, D3 et aVF est
comparable à celle de V6 et V7.
Rotation antihoraire avec horizontalisation du cœur
Cette position couche le cœur sur le diaphragme sans changer les rapports entre les
ventricules et le septum. Le vecteur principal s’horizontalise. Dans ces cas, les ondes R sont
amples en D1 et aVL, plus petites en D2. Il existe une onde S en D3 et un aspect diphasique
en aVF. La morphologie du QRS en D1 et aVL est comparable à celle de V6 et V7.
Positions selon l’axe longitudinal ou anatomique
Rotation horaire ou dextrorotation Le ventricule droit se situe plus en avant et plus
haut, le ventricule gauche se situant plus en arrière et plus bas. Le premier vecteur inscrit des
ondes q en D2, D3 et aVF, l’onde q étant absente en D1, Avl et précordiales gauches. Les
ondes R sont amples en D2, D3 et aVF. Il existe un aspect RS en D1 et aVL. La rotation
horaire est souvent décrite par son aspect S1 Q3.
Rotation antihoraire ou lévorotation Le ventricule droit se situe en bas et à droite, le
ventricule gauche à gauche et surtout en haut. Le premier vecteur entraîne des ondes q en D1,
aVL et précordiales gauches. Les ondes q sont absentes en D3 et aVF. L’onde R est ample en
D1 et aVL. Il existe une onde S ample en D3 et aVF. La rotation antihoraire se caractérise par
son aspect Q1 S3.
56
Rotation selon l’axe transversal
Avec pointe en avant Les ondes q sont visibles en D1, D2, D3, aVL et aVF, et elles
sont moins profondes que dans les précordiales gauches. Les ondes R sont amples en D1, D2
et aVF et dans les précordiales gauches. Les dérivations aVL et D3 ont un aspect diphasique.
La rotation pointe en avant se caractérise par son aspect Q1 Q2 Q3.
Avec pointe en arrière L’onde q est absente en D1, D2, D3, aVL et aVF, avec des
ondes R plus ou moins diphasiques dans ces dérivations où les ondes S sont visibles.
L’absence Électrocardiogramme normal de l’adulte d’onde q et la présence d’onde s
caractérise la rotation pointe en arrière avec un aspect S1 S2 S3.
d/ Variations physiologiques ou variations induites normales de l’ECG :
Aspect de repolarisation précoce
La repolarisation précoce ou aspect vagotonique s’observe essentiellement chez les
sujets jeunes et les sujets jeunes de race noire. L’ECG inscrit (Fig. 5, 6) une importante
surélévation du segment ST pouvant atteindre 3 à 4 mm, concave en haut, souvent branché
sur un empâtement ou un crochetage de la branche descendante de l’onde R, souvent suivi
d’une onde T assez ample et symétrique. Ceci est particulièrement marqué dans les
précordiales de V3 à V5. L’effort permet le plus souvent la disparition de cette repolarisation
précoce.
Sujets de race noire
Les sujets de race noire indemnes de toute pathologie présentent des anomalies de la
repolarisation ventriculaire dans 20 ou 40 % des cas. Elles s’observent surtout en dérivations
précordiales droites et moyennes. Différents aspects sont possibles:
une inversion de T étendue, entraînant un aspect de repolarisation infantile ;
une surélévation de ST du type early repolarization suivie d’ondes T positives et
amples
plus rarement, des ondes T aplaties, arrondies ou de morphologie curieuse.
57
Ces anomalies physiologiques sont souvent labiles, susceptibles d’être modifiées par
l’effort, l’orthostatisme, l’hyperventilation, les épreuves pharmacodynamiques.
Sorties de leur contexte clinique, elles pourraient être prises à tort pour un infarctus ou
une péricardite.
Respiration
La respiration normale provoque souvent des variations cycliques de la fréquence
cardiaque (arythmie sinusale respiratoire, surtout chez les sujets jeunes) et de l’amplitude des
complexes QRS, voire des ondes T.
L’inspiration profonde réduit l’amplitude des ondes Q3 physiologiques en D3, voire
les supprime.
L’hyperventilation volontaire chez certains sujets normaux7 provoque l’inversion des
ondes T, surtout en dérivations précordiales moyennes et gauches, mais également en D1 et
D2. Cet effet est observé le plus souvent chez les sujets jeunes et émotifs, ou ceux qui ont au
repos un aspect vagotonique de la repolarisation.
L’épreuve de Valsalva peut modifier l’aspect de la repolarisation16 alors que la simple
suspension de la respiration n’a pas d’effet, surtout après 40 ans.
Il s’agit essentiellement d’un aplatissement des ondes T alors que l’inversion de T ou
la dépression de ST sont plus rares. Ceci s’observe surtout en D1 et D2.
Alimentation
La prise d’aliments ou l’ingestion de glucose17 peuvent être suivies de modifications
de l’ECG dont le maximum se situe entre les 30 à 60 minutes qui suivent un repas ou
l’ingestion de glucose, des altérations de la repolarisation en dérivations standards et
précordiales gauches sont notées. Le plus souvent, il s’agit d’un aplatissement des ondes T.
Les dépressions de ST ou les inversions de T sont plus rares.
Obésité
L’obésité peut provoquer une diminution de l’amplitude des ondes R dans toutes les
dérivations.
58
L’axe de QRS peut être dévié à gauche. Des ondes T aplaties sont possibles.
Position du sujet
Au cours d’une épreuve d’effort, l’ECG enregistré initialement en décubitus dorsal est
ensuite enregistré alors que le sujet est en position debout.
Ceci peut entraîner des modifications de la repolarisation ventriculaire qui peuvent
persister pendant les 10 premières minutes, surtout chez les sujets jeunes et les sujets
névrotiques.15 Il existe un aplatissement ou une inversion de l’onde T en D2 et D3, une
dépression du segment ST dans les mêmes dérivations, les ondes T en dérivations
précordiales gauches étant plus rarement modifiées.
Ces modifications disparaissent lentement après le retour en décubitus dorsal.
Effort
Chez un patient indemne de toute pathologie cardiaque, l’effort standardisé
(cycloergomètre ou sur tapis roulant) provoque des modifications électrocardiographique. 14
Les modifications les plus franches sont enregistrées au cours de l’effort, à la fin de celui-ci,
ou dans les minutes qui suivent l’arrêt de l’effort (Fig. 8).
Une tachycardie sinusale proportionnelle à l’effort chez un sujet donné mais
variable d’un sujet à l’autre pour le même effort.
Une tendance légère à la verticalisation des axes électriques moyens de P, QRS et
T.
Une augmentation de l’amplitude de l’onde P et de l’inclinaison descendante du
segment PR, par accentuation de l’onde de repolarisation auriculaire.
Des modifications inconstantes et discrètes de l’amplitude de QRS (augmentation
ou diminution).
Un décalage vers le bas du point J, grossièrement proportionnel à la tachycardie,
pouvant atteindre 2 mm (0,2 mV), suivi d’un segment ST ascendant se raccordant sans
cassure à l’onde
T. Ce segment croise la ligne isoélectrique en un point X relativement précoce, si bien
que le rapport de durée QX/QT est inférieur à 0,5.
Des modifications inconstantes de l’onde T : diminution ou augmentation de
l’amplitude ; inversion notamment en cas d’effort très violent.
59
Une augmentation d’amplitude de l’onde U.
Des extrasystoles auriculaires ou ventriculaires peuvent apparaître mais elles
demeurent peu nombreuses et monomorphes.
Thorax déformés
Des modifications congénitales du thorax peuvent provoquer des changements de
position du cœur par conséquent des changements électrocardiographique.
La dépression sternale ou thorax en entonnoir s’accompagne:
d’une déviation axiale droite modérée de QRS dans le plan frontal ;
d’ondes P négatives en V1 ;
d’un déplacement à gauche de la zone de transition ;
d’une modification de la morphologie de QRS en V1 : qr ou rsr’ (Fig. 9).
Syndrome du dos plat
Le syndrome du dos plat associe un rachis dorsal rectiligne et un diamètre thoracique
antéropostérieur étroit. Ceci provoque un aspect de bloc incomplet droit avec r’ en V1.
Asthénie neurocirculatoire
60
L’asthénie neurocirculatoire ou « névrose cardiaque » s’accompagne d’anomalies de
l’ECG en l’absence de toute maladie cardiaque patente alors qu’il existe des troubles
fonctionnels thoraciques simulant une pathologie cardiaque.
Figure 8 Électrocardiogramme normal chez un jeune homme de 14 ans ayant une forte dépression sternale congénitale. Aspect QR en dérivations précordiales droites. Onde P négative en V1.
Électrocardiogramme normal de l’adulte
Seule la repolarisation diffère de celle d’un ECG normal :
décalage du segment ST inférieur et ascendant ou supérieur et concave en haut ;
aplatissement ou déformation de l’onde T, surtout en précordiales gauches, parfois
en D1 et a VL ;
négativité de l’onde T généralement peu ample et asymétrique, notamment en D2,
D3 et
aVF ou dans les dérivations précordiales droites et moyennes.
Ces modifications sont en principe labiles, notamment lors de l’hyperventilation, de
l’effort, au cours d’épreuves pharmacodynamiques.
61
Sportifs de compétition
Les sportifs de haut niveau présentent un ECG différent de ceux ayant une activité
physique normale . Le sport de compétition induit :
une bradycardie sinusale ;
un allongement de l’intervalle PR avec même parfois des aspects de bloc
auriculoventriculaire du second degré avec période de Wenckebach
;une grande amplitude des ondes R en précordiales gauches ou des ondes S en
précordiales droites ;
des ondes T de grande amplitude ou inversées notamment en D2, D3, aVF,
précordiales moyennes et gauches.
Ces modifications basales de sportif de haut niveau disparaissent en général à l’effort,
en particulier les troubles de la conduction AV et les inversions des ondes T.
Altitude
La vie en haute altitude provoque des modifications (aspect d’hypertrophie
ventriculaire droite) avec déviation à droite de l’AQRS, aspect S1S2S3, complexes QRS à
prédominance de positivité ou avec onde r’ en V1, négativité des ondes T en dérivations
précordiales droites.
62
Figure 9 Électrocardiogramme d’un homme de 26 ans ayant un coeur normal mais une asthénie neurocirculatoire. Anomalies de
la repolarisation ventriculaire postérolatérale corrigées par l’effort et accentuées par l’hyperpnée.
63
A.2) ENZYMES CARDIAQUE :
Le diagnostic des syndromes coronariens aigus a beaucoup évolue dans la dernière
décennie. La meilleure connaissance de la physiopathologie de ces affections va de pair avec
les progrès réalisés dans le dosage des marqueurs cardiaques. L'intérêt croissant des
marqueurs cardiaques dans le pronostic et le diagnostic des ischémies cardiaques fait jouer un
ro1e clé au laboratoire.
Depuis 1995, date de I’ introduction des immunodosages pour les marqueurs
cardiaques en urgence, des progrès notables ont été réalisés dans et réutilisation de ces tests.
Cependant, il importe de bien connaitre les écueils de chacun des tests de façon à pouvoir les
utiliser à bon escient.
Depuis la diffusion des références consensuelles en 1999 et 2000 [7, 18], il apparaît
une nette augmentation des prescriptions des marqueurs cardiaques. Les mesures des activités
de la créatine kinase (CK) ou de I'isoenzyme M B (CKM B) sent maintenant remplacées par
le dosage des troponines dans des conditions techniques réalisables à la fois pour la routine et
I ‘urgence.
La responsabilité biologique impose au laboratoire de maitriser I ‘ensemble des
problèmes pré-analytiques et analytiques du dosage des marqueurs cardiaques et il importe de
connaître précisément les limites de ces tests diagnostiques de façon à interpréter à bon
escient. En 2005, les marqueurs considérés comme pertinents dans le diagnostic de la nécrose
cardiaque sont la myoglobine qui est surtout utilisée dans le cadre de urgence et les marqueurs
de confirmation qui sont représentés par la détermination de I’ activité ou le dosage ,,
ponderal ,, de la CKMB (CKMB masse) et les troponines T ou i
Les dosages des marqueurs cardiaques sont réalisés au laboratoire dans deux
perspectives cliniques : le diagnostic des syndromes coronariens aigus et I ‘appréciation
globale du risque cardiovasculaire.
Pour cette dernière application, seul le dosage des troponines est pertinent.
L’association des dosages de ces marqueurs peut permettre une rapidité du diagnostic et une
optimisation de leur utilisation (tableau I).
64
a/ Myoglobine :
Historiquement, les dosages de la myoglobine sont parmi les plus anciens. ils ont été
d'abord réalisés sous forme semi-quantitative puis quantitative en utilisant des réactions
immunologiques de type immunonephelemetrique ou immunoturbidimetrique. ils sont
également disponibles sur les immunoanalyseurs permettant la réalisation d'un bilan cardiaque
global sur le même dispositif dans le cadre des urgences.
Ce test est en voie de standardisation [15].
La myoglobine est une protéique heminique de faible masse moléculaire (17 Kda)
retrouvée la fois dans le muscle squelettique et le myocarde. De part son origine, elle est non
spécifique du myocarde et est le marqueur cardiaque le plus représenté au sein des myocytes
(tableau II).
65
En cas de lyse myocytaire, sa cinétique d'apparition est rapide et son élimination est
principalement rénale. La présence de myoglobine peut être prouvée dans I ‘urine mais elle
n'est détectable qu'à la suite de dommages importants le plus souvent d'origine squelettique.
Le dosage de la myoglobine doit être utilise à bon escient c'est-a-dire qu'il n'est
informatif que dans les premières heures post-nécrose. C'est en effet, le premier test à se
positiver avec un doublement éventuel de sa concentration mais c'est aussi le premier test à
retourner à ses valeurs de base en absence de complication, les concentrations redevant
normales dans les 24 heures. II importe de noter que la myoglobine n'est pas cardiospecifique
mais un composant de tous les muscles squelettiques. En conséquence, tout traumatisme,
toute chirurgie se caractérisera par une libération dans la circulation sanguine des composants
musculaires dont la myoglobine et dans une moindre mesure des troponines d'origine
musculaire.
La myoglobine pourra présenter des faux négatifs : I ‘absence d'augmentation pourra
être observée si la fenêtre diagnostique n'est pas respectée, en particulier si ce dosage est
réalise plus de 24 avant le début des douleurs. Au contraire, une augmentation de la
myoglobinemie pourra être retrouvée dans un nombre important de pathologies qui inclut ou
non des pathologies cardiaques. Les exemples les plus fréquemment retrouves sont les actes
chirurgicaux, les injections intramusculaires, les souffrances musculaires quelles que soient
leurs étiologies. D'autre part, la myoglobine étant éliminée par le rein, il importe de noter
qu'une insuffisance rénale peut majorer la concentration en myoglobine circulante. Chez I’
insuffisant rénal, la valeur de la myoglobine est donc & prendre avec une extrêmes prudence
dans un contexte non ischémique et il importe de faire une étude de la variation de ce
marqueur plutôt que de se fier 9. sa valeur absolue. Devant toute demande de myoglobine, il
faudra donc toujours avoir la notion de la cinétique de ce marqueur et en particulier de
connaitre s'il existe conjointement un problème rénal ou un problème musculaire. D'un point
de vue biochimique, une origine extracardiaque de I’ augmentation de la myoglobine pourra
être évoquée devant I’ élévation conjointe d'autres marqueurs d'origine musculaire comme la
LDH ou la CK totale.
66
b/ Créatine kinase et sa fraction MB :
La créatine kinase (CK) (E.C.2.7.3.2) est une enzyme dimérique synthétisée par
différents gènes. II en existe 3 isoformes principales, correspondant aux dimères MM et BB et
I'hétèrodimere MB. Dans le sérum du sujet normal, les formes MM et MB sont
prépondérantes et les formes minoritaires sont les formes modifiées par des transformations
post-traductionnelles, ou des complexes macromoléculaires de type macro CK. II
importe de noter que si la CKMM est retrouvée majoritairement dans le muscle squelettique,
elle peut être retrouvée dans d'autres types de tissus et en particulier elle est majoritaire dans
le cœur. La répartition des différentes fractions de CK selon les organes est résumée dans le
tableau III .
La CKMB formée par t'association de deux chaines Met Best retrouve majoritairement
dans le cœur mais elle peut être présente aussi dans le muscle notamment en cas de
régénération musculaire importante ou chez I’ hémodialyse Une augmentation de la CKMB
isolée devra donc être prise avec prudence dans le contexte de I’ insuffisant rénal et plus
particulièrement chez I’ hémodialyse Théoriquement, le taux de CKMB n'est pas suporiere10
% pour le muscle squelettique normal. En conséquence, toute augmentation du rapport
CKMB sur CK est généralement indicative d'une pathologie cardiaque.
67
Cependant, une forte augmentation des CK d'origine musculaire ou une régénération
musculaire pourront entrainer une augmentation de synthèse préférentielle de la CKMB
interprétée à tort comme une augmentation d'origine cardiaque.
Les tests CKMB masse sont standardises bien que les différences entre les kits réactifs
soient quelquefois importantes [4]. Lors d'un infarctus, les CKM et les troponines présentent
une même cinétique au début des douleurs. Ces deux tests possèdent à peu prés la même
efficacité et la même sensibilité diagnostique dans les premières heures post-infarctus.
Cependant, la différence de la troponine, la CKMB est éliminée rapidement de la circulation
et ne persiste pas au-delà de 48 heures après le début d'une nécrose. Au contraire, la
concentration en troponine T comme en troponine I peut rester augmentée plus d'une dizaine
de jours après le début de la nécrose.
Dans le cas de la CKMB coexistent actuellement deux types de méthodes d'analyse.
La mesure de I’ activité CKMB et les immunodosages. D'un point de vue analytique, les
activités CK totales ou CKMB peuvent être dosées par une réaction faisant intervenir le
complexe ADP/ATE Les globules rouges étant très riches en adenylate kinase peuvent
provoquer une augmentation artfactuelle de I’ activité CK. En conséquence, chaque biologiste
devra connaitre les limites de ces tests notamment les activités CK et CKMB vis-&-vis de I’
hémolyse afin d'éviter cette source d'erreur, les fournisseurs donnant généralement des taux
d'interférences a titre indicatif qu'il importera de vérifier.
c/ Troponines :
Les troponines sont des protéines non enzymatiques retrouvées dans tous les types de
muscles squelettiques. II en existe trois isoformes la troponine 1, la troponine I et la troponine
C [8]. Les structures moléculaires de la troponine C sont rigoureusement les mêmes dans le
muscle squelettique et le cœur. Les biologistes s'intéresseront donc aux deux molécules
possédant des structures cardiaques différentes des structures musculaires, la troponine T et la
68
troponine 1 d'origine cardiaque. Ces tests ont été introduits dans les années 1990 et sont
largement répandus dans les laboratoires de biologie de routine et d'urgence. Les troponines
sont dosées par des immunodosages directs.
Alors qu'il existe une grande homogénéité dans les techniques de dosage de la
troponine T puisqu'un seul fournisseur, Roche Diagnostics propose ce marqueur, les
troponines I se partagent entre de nombreux fournisseurs.
Ni les dosages de ta troponine T ni ceux de la troponine I ne sont actuellement
standardises et les résultats de ces tests peuvent être extrêmement variables d'un réactif à I’
autre.
Depuis la recommandation ESC/ACC d'octobre 2000 [7], toute augmentation de la
troponine au-delà de la valeur du 99 e percentile de la population normale est considérée dans
un contexte d'ischémie comme un infarctus du myocarde. Les valeurs absolues du 99 e
percentile varient d'un système à I ‘autre et il importe pour un biologiste de bien connaitre les
limites de son propre système. II n'est ainsi pas licite de passer indifféremment d'un système
de dosage de la troponine un autre, les résultats pouvant être différents entre les systèmes. Le
dosage de la troponine T et I présentent tous les deux :
1. un intérêt diagnostic dans le cadre de I ‘urgence cardiologique : une augmentation
au-delà du 99 e percentile est évocatrice dans un contexte ischémique à court terme d'un
syndrome coronarien aigu ;
2. un intérêt pronostic des complications cardiovasculaires avec un pronostic péjoratif
& court, moyen et long terme [11]
3. un intérêt dans la stratégie diagnostique : la positivité du dosage de la troponine
permet de sélectionner chez les patients sans anomalies électriques cardiaques typiques, une
population & risque chez laquelle la prise en charge la plus rapide et la plus invasive est
justifiée [2].
69
B) Rappel sur Peptide natriurétique de type B (BNP)
Dans les pays industrialisés, l’insuffisance cardiaque aiguë (ICA) touche 10 % de la
population âgée de plus de 75 ans. En France, il existe environ 120 000 nouveaux cas par an.
L’ICA est la première cause de dyspnée aiguë et la première cause d’hospitalisation des sujets
âgés [35–39]. Son pronostic est sévère avec une mortalité hospitalière d’environ 10 % et
proche de 25 % chez les sujets âgés de plus de 70 ans, avec un taux de réadmission à trois
70
mois supérieur à 20 % et une mortalité à cinq ans de 50 % [35,38,39]. Le diagnostic d’ICA est
parfois difficile [36,39,40], particulièrement chez les sujets âgé, obèse ou porteur de broncho-
pneumopathie chronique obstructive (BPCO), ou lorsqu’il existe des sibilants lors de
l’examen physique (asthme cardiaque). La sensibilité pour le diagnostic positif d’œdème
pulmonaire cardiogénique (OAPc) établie par, l’urgentiste varie entre 50 à 70 % dans toutes
les études, car les examens complémentaires ne sont pas toujours pertinents [41,42].
L’échocardiographie-doppler est évidemment l’examen non invasif de référence. Mais
il est rarement réalisé en urgence et encore moins chez les sujets âgés chez qui, le diagnostic
étiologique de la dyspnée est le plus difficile. Le B-type natriuretic peptide (BNP) est une
hormone qui fut initialement mise en évidence dans le cerveau du porc en 1988 [43,44], d’où
son nom initial de brain natriuretic peptide pouvant prêter à confusion, car ce peptide n’a
aucun rôle dans la physiologie cérébrale.
Très rapidement, il est apparu que le BNP et sa partie N-terminale (NT-pro BNP)
étaient sécrétées par les myocytes ventriculaires principalement lors de leur étirement [43].
L’intérêt du BNP et du NT-pro BNP comme marqueurs non invasifs de l’ICA en urgence
s’est développé lorsqu’un dosage rapide de ces marqueurs a été commercialisé [37–40,43].
B.1) Physiologie des marqueurs natriurétiques peptides :
La physiologie des facteurs natriurétiques peptides est résumée dans les Figs. 1 et 2. Il
existe quatre facteurs natriurétiques peptides (A, B, C, D ou urodilatin) qui ont tous un rôle
plus ou moins important dans l’homéostasie du sodium et la régulation de la volémie.
Schématiquement, l’ANP est surtout sécrété par les myocytes auriculaires et le BNP par les
myocytes ventriculaires, et en particulier par le ventricule gauche (VG). Le rôle du BNP est
de contrebalancer l’activation du système rénine– angiotensine–aldostérone, lorsqu’il existe
une mise en tension de la paroi du VG [43,44]. Le BNP permet une relaxation vasculaire
systémique et artérielle pulmonaire, diminue le taux d’angiotensine, d’aldostérone et
d’endothéline-35, augmente la filtration glomérulaire et l’excrétion rénale du sodium et
diminuerait la prolifération des muscles lisses vasculaires. Il a donc une action natriurétique,
71
diurétique et vasodilatatrice. Cette hormone est une molécule de 32 acides aminés dont la
structure est assez voisine de celle du peptide natriurétique atrial (ANP) avec lequel il partage
11 acides aminés. À l’inverse de l’ANP, le BNP est très peu stocké, car il existe sur le gène du
BNP une séquence nucléotidique TATT-TAT, associé à un turnover de l’ARNm très
important et une synthèse du BNP par vagues. Il est sécrété dans la circulation générale au
travers du sinus coronaire, exclusivement par les ventricules (Fig. 1).
Dans les conditions normales et pathologiques, la sécrétion du BNP est presque
totalement d’origine VG, essentiellement parce que le VG est beaucoup plus volumineux que
le ventricule droit. La demi-vie du BNP est d’environ 20 minutes. À l’inverse du BNP, le NT-
pro BNP n’a aucune activité physiologique [44]. C’est un peptide de 76 acides aminés,
résultant du clivage du pro BNP en BNP et NT-pro BNP au niveau sanguin, avec un ratio
moléculaire NT-pro BNP/BNP d’environ 1/1
72
SRAA : système rénine angiotensine aldostérone ; ICA : insuffisance cardiaque aiguë ; HTA : hypertension artérielle.
Fig. 1. Rôle physiologique des facteurs natriurétiques peptides A et B.
Synthèse du brain natriuretic peptide (BNP). La scissure du pro BNP a lieu dans le sang. Le BNP est ensuite métabolisé par une endopeptidase. Le pro BNP
(1-108) qui est la forme de stockage du BNP (précurseur), est scindé en deux parties, l’inactif N-terminal pro BNP (1-76) et le BNP composé de 32 acides
aminés (AA) (77-108), qui lui a une activité endocrinologique. AA : acides aminés
Fig. 2. Synthèse du B-type natriuretic peptide (BNP).
Le NT-pro BNP est secrété en même temps que le BNP lors de l’activation du système
rénine angiotensine– aldostérone et est dosable dans le sang. Ses concentrations sanguines
73
sont cinq à dix fois plus importantes que le BNP. Le NT-pro BNP présente une demi-vie plus
longue (90 minutes).
Certains travaux ont retrouvé une sensibilité à l’insuffisance rénale supérieure pour le
NT-pro BNP par rapport au BNP, d’autres non [43–46]. Le BNP et le NT-pro BNP s’élèvent
avec l’âge, probablement secondairement à l’hypertrophie ventriculaire gauche physiologique
des sujets âgés [39,46]. En revanche, l’augmentation du BNP chez la femme n’est pas bien
expliquée.
L’obésité diminuerait les concentrations sanguines de BNP et NT-pro BNP ; en
revanche le diabète ne modifierait pas ses valeurs. Néanmoins, en dehors de l’âge avancé (>
75 ans), ni le poids, ni le sexe, ni une insuffisance rénale modérée (clairance de la créatinine ≥
60 ml/min) ne modifieraient vraiment les valeurs seuils de BNP et de NT-pro BNP [11,13].
En dehors de l’ICA, d’autres pathologies sont responsables d’une élévation du BNP : le
syndrome coronarien aigu (SCA), l’insuffisance ventriculaire droite (embolie pulmonaire,
hypertension artérielle pulmonaire sévère), l’hypertension artérielle, l’insuffisance rénale
avancée, le choc septique [40,47–49].
B.2) BNP et NT-pro BNP marqueurs de l’insuffisance cardiaque :
Plusieurs études ont démontré une relation entre la valeur du BNP et du NT-pro BNP
et divers indices fonctionnels du VG [40,51–56]. Il existe une corrélation inverse entre la
fraction d’éjection cardiaque et les taux de BNP et NT-pro BNP [37].
Les taux augmentent en fonction de la gravité de l’insuffisance cardiaque estimée par
la classification NYHA (New York Heart Association) [52,53].). Ces deux peptides
natriurétiques s’élèvent dans l’ICA diastolique, de façon moindre que dans l’ICA systolique
[52–54] ; mais avec un chevauchement important des valeurs. Ainsi, une valeur élevée de
BNT ou de NT pro BNP ne permet pas de prédire l’existence d’une ICA systolique ou
diastolique. Le BNP est corrélé à la pression télédiastolique du ventricule gauche et à la
pression artérielle pulmonaire d’occlusion [55], et les variations du BNP sanguin suivent les
modifications de ces deux paramètres sous traitement diurétique [56]. Le BNP est corrélé à
certains indices doppler retrouvés en échographie cardiaque [41].
B.3) Intérêt du BNP et du NT-pro BNP dans la dyspnée aiguë :
74
Le diagnostic étiologique d’une dyspnée est habituellement facile. En réalité, il est
noté une incertitude diagnostique de la part des cliniciens dans environ 50 % des cas
[38,39,41,42]. Or, plus le diagnostic et le traitement de l’ICA sont adéquats et précoces,
meilleur est le pronostic. Ainsi chez des sujets suspects d’ICA, Wuerz et al. ont retrouvé une
mortalité hospitalière de 6,7 % chez les patients avec ICA confirmée et traités correctement en
pré hospitalier contre 15,4 % chez les patients non traités [57]. . La disponibilité, en urgence,
d’un marqueur rapide de l’ICA semblerait intéressante pour améliorer le pronostic ultérieur
du malade.
Il a été montré que la valeur seuil de BNP était augmenté uniquement lorsque la
clairance de la créatinine était inférieure à 60 ml/min [49,68]. Il ne semble pas y avoir
d’influence du sexe sur les performances diagnostiques de ces marqueurs [45, 46,52,67–71].
À l’inverse du BNP, l’apport du NT-pro BNP semble plus faible chez les patients avec une
fonction rénale altérée (clairance de la créatinine ≤ 40 ml/min), ce qui est fréquent chez les
sujets de plus de 75 ans [36,62].
B.4) BNP et NT-pro BNP marqueurs pronostiques :
Comme la troponine pour le SCA, le BNP et le NT-pro BNP présentent outre leur
valeur diagnostique, une valeur pronostique dans l’ICA [39,46,65,73–76]. Il a été montré que
l’élévation du BNP ou du NT-pro BNP était un facteur indépendant de surmortalité à court
terme. Mais, il n’y a pas de valeur seuil définie et une valeur très élevée de BNP ou NT-pro
BNP doit s’associer aux autres critères de gravité clinique usuels. Il semblerait que, plus
qu’une valeur très élevée de BNP à l’admission, la non-diminution du BNP sous traitement ou
la persistance d’un taux élevé de BNP pendant l’hospitalisation et même juste avant la sortie
du patient soient de mauvais pronostic [75].
B.5) Intérêts du BNP et du NT-pro BNP dans d’autres situations cliniques que l’IC :
Le BNP et le NT-pro BNP sont également associés à une surmortalité chez les patients
présentant un SCA, indépendamment d’une élévation de la troponine [77–79]. À partir de
75
l’étude OPUS-TIMI 16, 2000 patients admis pour SCA ont eu un dosage du BNP. Un taux de
BNP supérieur à 80 pg/ml était un facteur prédictif indépendant de surmortalité immédiate et
à dix mois, et d’infarctus du myocarde ou d’ICA à six mois [49,76]. Il semblerait que le BNP
soit plus sensible que la troponine ou que les CPK pour le diagnostic précoce d’un SCA sans
sus-décalage du segment ST [77].
Comme la troponine, un taux élevé de BNP et de NT pro BNP serait associé à
l’existence d’un cœur pulmonaire aigu échocardiographique et serait un facteur de mauvais
pronostic à court terme [48,78,79]. Tout comme la troponine, la non-élévation du BNP ou du
NT-pro BNP permettrait de classer ces patients dans un groupe à bas risque de complications
graves. Cependant, le BNP n’est pas un marqueur fiable des complications hospitalières d’EP
dans un sous-groupe de patients âgés [80].
76
C) Analyse clinique :
C.1) Première partie :
Taux de réponse des médecins était de 95%, la durée d exercice moyenne variait entre
deux ans et trente ans 70% des médecins ont une activité au service des urgences dont 45 %
sont souvent sollicités pour des avis 22 %sont directement concernés par les urgences les
médecin ayant une activité permanente aux urgences (chirurgiens anesthésistes- réanimateurs
urgentistes représentent 20%)
69% des pathologies médicales et chirurgicales ont une prise en charge complète et
directe au service d’accueil et l’admission d’urgence sur le plan diagnostique et thérapeutique
alors que 31% du malades nécessitent un transfert vers un autre service pour compliment de
prise en charge surtout pour les pathologies médicales.
29% des médecins demandent maximum d’examens, surtout les jeunes médecins non
expérimentes qu’ont la hontèsse de passer à côté d une urgence vitale
Alors que 54% orientent la prescription des examens complémentaires par les données
de l interrogatoire et de l examen clinique et les données épidémiologiques mais cela apparaît
un peu difficile vu la particularité de fonctionnement de service d urgence qui exige la
.rapidité, Et l efficacité dans la prise en charge du patients.
Pour les examens para cliniques demandés on trouve le bilan biologique surtout la
numération formule sanguine et l’ionogramme sanguin qui présentent 41% des examens
complémentaires demandes au service des urgences, le plus souvent demandes ensemble dans
le cadre d un bilan biologique plus large
Lorsque l’ionogramme est demande isolement les raisons sont avant tout la recherche
de marqueurs biologiques de déshydratation (vomissement, syndrome occlusif….) ou l
77
identification d une cause lors de symptômes extra digestifs (trouble de comportement,
convulsion, intoxication, malaise, décompensation ; acidocetosique, coma
hyperosmolaire,crise de tétanie, insuffisance rénal
Les examens radiologiques occupent la seconde place avec un taux de prescription au
urgence estimé à 27% ,constitués essentiellement de radiographie thoracique( 12% prescrit
essentiellement pour les douleurs thoraciques, pathologies cardiaques, traumatismes
thoraciques minimes) ,radiographie osseux(4% la quasi-totalité dans le cadre du
traumatisme, échographie(6% surtout en cas de suspicion de pathologie abdominale
aigue),tomodensitométrie(5% devant les traumatismes crâniens et trouble de conscience)
L électrocardiogramme présente 7% de toutes les prescriptions demandées au service
des urgences.
C.1-1) numération formule sanguine :
La sensibilité de l examen clinique est faible (36%) et sa valeur prédictive positive
diagnostique basse (10%) dans la détection d une anémie sauf lorsque celle-ci très
profonde(91)
La prescription d un hémogramme avec mesure d hémoglobine parait donc utile avant
une intervention potentiellement hémorragique alors que seulement 22% de nos médecins la
demandent devant une pathologie chirurgicales toute en gardant dans leurs esprit une
éventuelle intervention , toute en sachant que le niveau minimum acceptable d hémoglobine
préopératoire reste à définir, il se situerait entre 80 et 100 g/l d hémoglobine
Rappelons que les recommandations de la prescription de l hémogramme de SFAR
2001 en collaboration avec ANDEM (AGENCE NATIONALE POUR LE DÉVELOPPEMENT DE L'ÉVALUATION
MÉDICALE) sont peu respectées par nos médecins à savoir :
Au titre de bilan : l hémogramme doit être obtenu dans toutes les situation ou les
signes cliniques mettent en évidence un syndrome d anémie ,des saignements anormaux ,des
signes de polyglobulie ,ou d autre désordres hématologiques . par ailleurs l hémoglobine est
utile dans les affection souvent associées a des anémies tant que le cancer ou l insuffisance
rénale
78
Au titre de référence : il est recommande avant toute intervention potentiellement
hémorragique
Au titre de dépistage : il n est pas justifie chez les sujets asymptomatique avant une
intervention mineur, sauf chez les enfants de moins d 1 an, les sujets âgés ,les femmes
enceintes
Hormis une autre catégorie du médecins qui présente 48% de l échantillon étudié
considère que l hémogramme à un impact primordial et incontournable sur tout ce qui
concerne l infection et la fièvre comme signe de celle-ci, autant donné que l hémogramme est
un examen biologique peu couteux , et très prescrit en pratique clinique ,dans le domaine
particulier de l urgence , une indication courante à sa prescription est la recherche des signes
indirects d infection . celle-ci peut , en effet ,être un critère déterminant dans la prise en
charge du patient. On admet que l infection bactérienne entraine une hyperleucocytose , avec
une polynucléose neutrophile consécutive a la libération de médiateurs de l inflammation(
81-82 ) , dans le contexte de l urgence cependant , d autre anomalie de la répartition des
leucocytes peuvent être détectées a l hémogramme.
Ainsi le stress induit par une maladie aigue est responsable d une polynucléose
neutrophile et d une lymphopénie( 83-85 ).par ailleurs une éosinopenie est retrouvée dans les
inflammation aigue et le stress (86-87). De telles anomalies sont actuellement facilement
quantifiables de manière faible grâce a l utilisation des automates qui comptabilisent plusieurs
milliers de cellules par échantillon(88) .
L analyse détaillée de l hémogramme permet d éliminer une infection avec une erreur
très acceptable ( moins de 3%) . lorsque aucune anomalie n’est détectée(89-90)
C.1-3) Enzymes cardiaques :
Les dosages des marqueurs cardiaques sont réalises au laboratoire dans deux
perspectives cliniques : le diagnostic des syndromes coronariens aigus et I’ appréciation
globale du risque cardiovasculaire.
79
Alors que 75% de nos médecins les demandent devant une douleur thoracique (après
réalisation d un ECG) surtout la troponine puisque Les tests biologiques conventionnels
(transaminase glutamique oxalacétique [TGO], transaminase glutamique pyruvique [TGP],
créatine kinase [CK, CK-MB], lacticodéshydrogénase [LDH], myoglobine) sont limités par le
manque de spécificité cardiaque, et par une sensibilité insuffisante pour faire le diagnostic de
souffrance myocardique mineure. Le développement des techniques d’immunodosages a
rendu possible le dosage de nouveaux marqueurs ayant une spécificité myocardique élevée.
Ainsi, des immunodosages très sélectifs ont été développés contre deux protéines de structure
du muscle cardiaque : la troponine I (TnIc) et la troponine T (TnTc). Les anticorps utilisés
dans ces dosages sont dirigés contre les formes cardiaques de ces protéines, et ainsi, une
élévation des troponines signe habituellement exclusivement une atteinte myocardique.
L’introduction de ces marqueurs plus sensibles et spécifiques entraîne une redéfinition de la
souffrance et de la nécrose cellulaire myocardique, qui accompagne la terminologie actuelle
du syndrome coronarien aigu (SCA) conçu comme un continuum physiopathologique,
englobant l’angor instable, l’infarctus du myocarde sans élévation du segment ST (IDM-NST)
et l’infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (IDM-ST) [92]
.
Cette approche biochimique nouvelle concerne l’ensemble des médecins qui se trouvent
quotidiennement confrontés dans l’urgence à des situations diagnostiques débouchant sur des
décisions d’hospitalisation ou de non-hospitalisation des patients examinés.
Ce pourcentage de 75% de prescription des enzymes cardiaques peut s expliquer une
part,par,lexistence,dautre,cause,de,douleur,thoracique(pericardite,pneumothorax ,pleureise,em
bolie pulmonaire , dissection aortique…)
D’autre part Le diagnostic d’IDM-ST et la décision thérapeutique (thrombolyse
intraveineuse, angioplastie primaire) reposent sur l’association de la douleur thoracique
caractéristique et du sus-décalage du segment ST à l’électrocardiogramme (ECG). Dans ce
cas, le dosage des troponines n’est pas nécessaire pour établir le diagnostic et pour
entreprendre le traitement. Cependant, lorsque les signes cliniques (douleur atypique c est le
cas devant une douleur épigastrique chez un diabétique ou 25% de nos médecins prescrivent
les enzymes cardiaques) et/ou les signes ECG (ECG sans modification ou avec peu
d’anomalie des formes vues précocement, ECG non contributif [bloc de branche, tracé de
80
stimulation]) sont d’interprétation difficile, le dosage répété des troponines (I ou T) couplé au
dosage de la myoglobine (marqueur précoce) quand moins de 6 heures se sont écoulées
depuis le début de la douleur, est déterminant pour affirmer ou infirmer le diagnostic. [93]
Ce dosage permet, associé à l’évaluation clinique et ECG répétée, d’orienter et de
traiter les patients de manière optimale.
Certes le dosage des marqueurs cardiaques en postopératoire à la recherche d infarctus
de myocarde en péri opératoire est souvent négligé voire même méconnu dans notre contexte
C est pour cela que on trouve seulement 5% de nos médecins pensent à une éventuelle
pathologie, par le dosage des troponines au décours d’une intervention chirurgicale chez les
patients à risque coronarien, qui permet la détection d’une souffrance ou d’un IDM péri
opératoire. [94, 95]
Après chirurgie cardiaque ou non cardiaque (en particulier vasculaire), le diagnostic
d’IDM est difficile à établir à l’aide des critères biologiques conventionnels (faux positifs liés
à l’élévation de CK-MB consécutive à la lyse musculaire). Au décours d’une chirurgie non
cardiaque, une valeur-seuil des troponines identique à celle utilisée pour le diagnostic d’IDM
sera utilisée ; après chirurgie cardiaque, une valeur-seuil des troponines supérieure à la valeur
utilisée pour le diagnostic d’IDM est nécessaire pour établir le diagnostic d’IDM péri
opératoire. Après chirurgie cardiaque, le degré d’élévation des troponines reflète l’importance
de l’atteinte myocardique quel qu’en soit le mécanisme (traumatisme direct, cardioplégie
inadéquate, embolie coronaire ou embolie d’un pontage), et est lié à un mauvais pronostic à
court terme. [96]
Mais encore on à seulement 4% des médecins qui demandent ces marqueurs au cas de
traumatismes thoraciques fermés, en sachant que Les patients ayant eu un traumatisme fermé
du thorax avec troponine positive devraient bénéficier d’une surveillance ECG (niveau de
recommandation IIb de l’Académie américaine de biochimie clinique, niveau de preuve B). Il
faut probablement insister sur la possibilité de troponine négative avec argument
électrocardiographique et/ou échocardiographique de contusion myocardique [97].
et ne pas se rassurer sur ce seul dosage. L’incidence de ces élévations de troponine est de
l’ordre de 12 à 15 %.
81
Enfin 1% de l échantillon étudié considère que les marqueurs cardiaques ; n ont
aucune utilité au service des urgences
C.1-4) Électrocardiogramme :
L’électrocardiogramme (ECG) constitue l’examen complémentaire le plus
couramment utilisé par le médecin urgentiste. Sa réalisation et son interprétation font partie
intégrante de l’examen des patients en urgence, au point d’être souvent intégré dans la
description « clinique » du patient. C’est un des rares examens complémentaires dont
l’interprétation est habituellement dédiée au médecin urgentiste sans nécessiter de relecture
par un avis « spécialisé » [1]. Sa valeur décisionnelle est telle qu’il constitue parfois l’élément
déterminant qui fait basculer un choix thérapeutique ou une orientation hospitalière.
Alors que seulement 25% du médecins de notre étude la demandent, en premier lieu,
devant une douleur thoracique, hormis que Il doit être réalisé le plus rapidement possible
après l’admission du patient pour rechercher des signes évocateurs de maladie coronarienne
car le traitement doit être mis en œuvre sans délai. Cet ECG doit impérativement être de
bonne qualité pour être bien interprété. Des dérivations droites et postérieures sont à réaliser
lorsque le tableau clinique évoque un syndrome coronarien et que l’ECG de base est normal,
ou lorsque l ’onde R est supérieure à l ’onde S en V2. Par ailleurs, la comparaison du tracé
actuel avec un tracé antérieur apporte fréquemment des renseignements intéressants.(task
Force de l ’European Society of Cardiology. )
Sachant que devant une douleur thoracique 3 pathologies pouvant mettre en jeu le
pronostic vital doivent être recherchées en priorité :
une maladie coronarienne( plusieurs séries nord américaines ont retrouvées entre 0,5
et 8% de l’infarctus de myocarde non diagnostiqués et renvoyés à domicile après admission
en urgence ) une embolie pulmonaire une dissection aortique
Ainsi, la valeur décisionnelle de l’ECG dans le choix d’une stratégie de reperfusion
coronarienne au cours de l’infarctus du myocarde à la phase aiguë n’est plus à démontrer [98].
Et pourtant, même si le poids de cet examen est fondamental pour déterminer une
thérapeutique d’urgence, son interprétation ne peut être dissociée de l’examen clinique. En
effet, dans une démarche bayesienne, la conviction du clinicien repose sur la combinaison
82
d’une probabilité pré-test (c’est-à-dire l’évaluation clinique du patient avant la réalisation de
l’ECG) avec le résultat de l’ECG afin de générer une probabilité post-test [99]. Cette
démarche peut être salvatrice car, dans le cadre d’un infarctus du myocarde à la phase aiguë,
les étiologies de sus-décalage du segment ST sont nombreuses (repolarisation précoce,
péricardite, hypertrophie ventriculaire, etc.) [100]. Ainsi, le ratio de vraisemblance positif
d’un segment ST+ chez un patient vu aux urgences n’est que de l’ordre de 5 à 6. Cela signifie
que l’ECG doit être combiné à l’examen clinique pour générer une conviction diagnostique
suffisante à l’origine d’un traitement. Plus le traitement sera lourd et associé à des effets
secondaires importants, plus la conviction diagnostique devra être forte avant d’initier ce type
de traitement. L’influence de l’examen clinique sur la pertinence de l’interprétation d’un
examen complémentaire a été démontrée au cours d’une méta-analyse récente [101].
Cependant, en ce qui concerne l’ECG, l’influence des éléments cliniques sur la valeur de
l’interprétation reste controversée [102, 103].
Une autre tranche de médecins ( 28%) considèrent que l ECG est l examen de base
devant tous troubles de rythmes admettant que La détection d’un trouble de rythme se fait
d’une part grâce aux éléments cliniques comme la description de palpitations, la constatation
d’une tachycardie pour la plupart des arythmies, l’irrégularité du pouls pour la fibrillation
auriculaire par exemple, mais surtout par l’analyse fine de l’électrocardiogramme.
Cette analyse doit se faire pas à pas, pour éviter des conclusions hâtives faites sur des
raisonnements plus ou moins « intuitifs ». En effet, toute tachycardie n’est pas un trouble du
rythme, tout rythme irrégulier n’est pas une fibrillation auriculaire, ou encore toute
tachycardie à QRS larges n’est pas une tachycardie ventriculaire.
Le retour aux enseignements basiques de l’interprétation de l’électrocardiogramme
(ECG) est parfois intéressant, car le respect de règles simples évite la plupart des écueils. Il
faut profiter des possibilités qu’offrent les différents appareils. Par exemple, l’enregistrement
concomitant de plusieurs dérivations permet parfois d’objectiver une activité auriculaire sur
l’une d’entre elles alors qu’elle ne se voit pas sur les autres. Il ne faut pas hésiter à laisser
défiler le tracé pour avoir un échantillon suffisant de complexes.
83
Différentes attitudes découlent du diagnostic ou de la suspicion d’un trouble du
rythme. Une tachycardie jonctionnelle réduite aux urgences avec ECG sinusal normal ne
nécessite pas d’hospitalisation, et à l’inverse, la découverte d’une arythmie auriculaire exige
la mise en route de traitements, dont l anti coagulation, pouvant justifier une admission à
l’hôpital. La suspicion d’une tachycardie ventriculaire impose une prise en charge
cardiologique spécialisée rapide.
Ce que concerne la prescription de l ECG dans le cadre de bilan préopératoires au
urgences on trouve que 13% des médecins la demandent toutes en respectant les
Recommendations de l'American College of Physicians:
Un ECG systématique n'est pas indiqué avant un acte de chirurgie non cardiaque.
Le jugement clinique doit présider à sa prescription.
L'ECG préopératoire peut être utile dans la liste non exhaustive des groupes de
patients suivants :
- patients ayant des antécédents ou des signes cliniques évoquant une maladie
cardiaque importante, y compris les arythmies ;
- hommes âgés de 40 à 45 ans ou plus et les femmes âgées de 55 ans ou plus
- patients ayant des maladies systémiques ou des conditions pouvant être associées à
des anomalies cardiaques importantes bien que méconnues. Une liste non exhaustive de ces
situations inclut l'hypertension artérielle, les maladies vasculaires périphériques, ou le diabète
qui peuvent être associés à une atteinte coronarienne asymptomatique. D'autres affections
(néoplasies, collagénoses, maladies infectieuses) peuvent être associées à une atteinte
cardiaque occulte ;
- patients prenant des thérapeutiques ayant une toxicité cardiaque ou pouvant être
associées à des anomalies de l'ECG (par exemple, phénothiazines, antidépresseurs
tricycliques, doxorubicines ou médicaments apparentés) ;
- patients à risque d'anomalies électrolytiques majeures.
Cela correspond à ce qu’on a trouvé dans les autres séries de la littérature
En bref L'utilité d'un électrocardiogramme préopératoire est étroitement liée à l'âge du
patient, à ses antécédents pathologiques, et à la nature de l'acte chirurgical prévu. En l'absence
de pathologie cardiaque clinique, des anomalies sont détectées chez 3 à 5 % des sujets de
moins de 40 ans et chez près de 10 % des plus de 40 ans (augmentation proportionnelle à
84
l'âge). La valeur prédictive positive de l'ECG, en ce qui concerne les complications
cardiaques, s'est avérée n'être que de 4 % chez des sujets sains subissant une cholécystectomie
(Trumbull).
En revanche, elle a été de 15 % chez des sujets de plus de 60 ans (Seymour 105) et de
22 % en cas de chirurgie dite majeure (intrathoracique, intrapéritonéale, en urgence) chez des
sujets de plus de 40 ans (Carliner106). C'est dire l'importance des antécédents pathologiques,
du contexte clinique et de la dangerosité de l'acte chirurgical prévu. En l'absence de signe
clinique d'orientation, l'élément le plus important à détecter est le stigmate d'infarctus récent
(6 mois) passé inaperçu, pour lequel l'onde Q a une sensibilité de 33 à 62 % environ, une
spécificité de 88 à 98 % et une valeur prédictive positive diagnostique d'autant plus forte que
les sujets asymptomatiques sont des hommes de plus de 40 ans, des femmes de plus de 55 ans
et qu'ils ont des facteurs de risque coronarien. Les autres signes d'ischémie sont les signes
électrocardiographique pathologiques ;les plus sujets aux erreurs d'interprétation (taux global
7,1 %). De plus, en l'absence de pathologie cardiaque avérée, en dehors de signes d'ischémie,
seules les extrasystoles ventriculaires et les rythmes non sinusaux constituent des facteurs
indépendants de risque cardiaque.
De grandes inégalités existent d'un sujet à l'autre face à l'utilité d'un ECG
préopératoire. Néanmoins, après 65 ans, la bonne valeur de référence de cet examen en
justifie l'usage. Ces éléments ont conduit certains pays (États-Unis par exemple) à conseiller
cette pratique chez les femmes de plus de 55 ans, les hommes de plus de 40 ans et les sujets
ayant une cardiopathie clinique avérée, des pathologies ou des traitements les exposant à un
plus grand risque cardiaque (Goldberger, 2005).107
On a aussi 18% des médecins demandent l ECG chez les patients diabétiques vue le
risque de l atteinte coronarienne asymptomatique chez cette catégorie
Et enfin 0,7% la demande de façon systématique
85
C .1-5) Radiographie thoracique :
La radiographie standard est l’examen d’imagerie de première intention du thorax dont
elle fournit une vue d’ensemble. La technique conventionnelle est progressivement remplacée
par la technique numérisée, qui, à performances diagnostiques équivalentes, offre des
possibilités de traitement, de transfert et de stockage d’images nouvelles.
Ses indications sont très larges, la radiographie standard du thorax étant le premier
examen d’imagerie effectué en présence d’un point d’appel clinique thoracique. Elle est
suffisante dans un certain nombre de cas, notamment pour la plupart des pneumopathies
infectieuses d’évolution simple
Sa facilité de réalisation et la vue d’ensemble qu’elle fournit sont très adaptées au suivi
évolutif de lésions pleuropulmonaires. Elle peut également être effectuée de façon
systématique dans le cadre des syndromes d épanchement pleuraux.
Hormis que 52% des médecins de notre étude ont recours direct à demander la
radiographie thoracique devant une douleur thoracique visant essentiellement la recherche d
une pathologie qui peut mettre en jeu le pronostic vital (embolie pulmonaire, dissection
aortique, péricardite), mais
Aussi à la détection d un pneumothorax ou d’un épanchement pleural, ou le diagnostic
est assuré directement par, le cliché thoracique
Une autre catégorie estimée à 17% de l échantillon étudié la demande devant une crise
d asthme , alors que une récente étude de Salmèron faite en France en 2007 sur l intérêt au
urgence de radiographie thoracique face a une crise d asthme à montrer que sa seule utilité est
de dépister les facteurs déclenchant , et détecter une complication.
Alors qu’ un autre groupe de praticiens estimé à 15% continué à prescrire de façon
systématique la radiographie thoracique chez les patients âgés.une étude à été faite en 2005 au
CHU la Cavale blanche en France, sur la stratégie de la prescription des examens
complémentaires chez la personne âgée montre que, les médecins urgentistes expriment, pour
79 % d’entre eux, des difficultés à évaluer les patients âgés par rapport aux patients plus
jeunes, ceci quel que soit le motif d’admission (douleur abdominale, altération des fonctions
supérieures, douleur thoracique, malaise, fièvre, céphalées, traumatisme), par manque de
86
formation et par manque de travaux de recherche clinique sur la prise en charge des personnes
âgées dans le contexte d’un SAU : pas d’études standardisées, pas d’évaluations des prises en
charge optimales, pas d’études de rentabilité des examens complémentaires [108].
En plus Les patients sont polypathologiques avec des comorbidités chez 94 % des
patients de 65 ans et plus versus 63 % des patients de moins de 65 ans [109].
Les patients âgés fragiles ont entre quatre à six pathologies par patient [110].
Plusieurs de ces pathologies peuvent décompenser en cascade avec éventuellement,
plusieurs facteurs de décompensation associés [111]
Pour ce qui concerne la prescription de radiographie thoracique, dans le contexte des
traumatismes d thoraciques ,8%des médecins l estiment comme incontournable dans le carde
de bilan lésionnel initial
Cela peut s’expliquer par la fréquence des traumatismes du thorax, qui sont dus dans
les pays industrialisés, essentiellement aux accidents de la voie publique (AVP). C’est la
principale cause de décès des enfants et jeunes adultes.
Les accidents du travail viennent en deuxième position du fait d’une sécurité
insuffisante pour les travailleurs sur les lieux de travail. Le pic d’incidence se rencontre chez
les sujets masculins et entre 20 et 45 ans [112, 113].
Une atteinte thoracique est présente dans 25 % des polytraumatismes. Elle est associée
à des lésions cérébrales (70 %), abdominopelviennes (40 %), osseuses périphériques (50 %)
[114, 115].
[La mortalité des patients présentant un traumatisme du thorax est de l’ordre de 20 %.
Elle est le fait des lésions cérébrales associées (50 %) et de défaillances cardiorespiratoires
(20 %) dans la période précoce. Avant l’admission ou dans les heures qui suivent, on sait que
le décès peut être dû à une rupture aortique isthmique, lésion la plus létale parmi les lésions
thoraciques. Plus tardivement, le décès peut être lié à un choc septique et aux aléas de la
réanimation (20 %). Pour chaque patient traumatisé qui décède, deux sont handicapés
permanents. Ainsi La radiographie du thorax (RT) permet de décrire une riche sémiologie que
la TDM retrouve et confirme... ou infirme. En effet, la spécificité de la RT s’élève quand le
87
cliché est réalisé en position assise, ce qui n’est pas toujours possible s’il y a instabilité
tensionnelle.
Enfin il faut noter que 5% des médecins la demandent de façon systématique soit
disant abusivement.
C.2) deuxième partie :
C.2-1) Données démographiques :
L âge moyen de la population étudiée était de 59 ans, avec des extrêmes allant de 48
ans à 76 ans. Dans notre étude nous n avons pas mis en évidence de différence significative
entre les taux plasmatique de NT pro BNP en fonction de l âge des patients, contrairement à
ce qui est habituellement rapporté dans les données de la littérature. En effet, il a été
démontré que les concentration sériques de NT –pro BNP augmentaient avec l âge des
patients avec des valeurs normales de 80pg/ml avant 45 ans et de 250 pg/ml après 75 ans
(données fournisseurs)
Cette discordance peut probablement s expliquer par la distribution hétérogène de l
âge des patients étudies. En effet 76% de la population d étude avaient entre 50 et 69 ans, et
les patients âgés de plus de 70 ans ne présentent que 16 % de l ensemble de la population
Tandis que dans l étude de Raymond ou les concentration de NT pro-BNP s élèvent
avec l âge les patients avaient, tout, plus de 50 ans et 44% d entre eux avaient plus de 70 ans (
referenece)
Le sexe ration dans notre étude est de 2 hommes pour une femme. Aucune différence
significative n a été mise en évidence entre les taux sériques de NT pro BNP et le sexe de nos
patients dans notre sérié. Certes les données de la littérature certifient que les taux de NT pro
BNP sont plus élèves de 25 a 50%chez les femmes par rapport aux hommes (reference)
Toutefois, il faut souligner que les antecédants et les facteur de risques
cardiovasculaires chez notre échantillon ainsi que le contexte de l étude constituent des
facteurs influençant bien davantage les taux des peptides natriurétiques que les
caractéristiques démographiques.
88
En effet ,63% des patients présentaient des facteurs de risque cardiovasculaires,63%
présentaient des antécédents cardiovasculaires et étaient porteurs d une dysfonction cardiaque
C.2-2) Données radiologiques de l insuffisance cardiaque :
66% (n=20) des patients ont montres des signes radiologiques de l insuffisance
ventriculaire gauche.
Nous avons retrouve une élévation significative de taux de NT pro BNP en présence
de signes radiologiques de l insuffisance ventriculaire gauche (114868+/-159447.7 versus
73436,3+/-144905,6 et p=0,04). En effet , une récente étude avait permis de démontrer que
parmi les peptides natriurétiques ,le NT pro BNP est le, marqueur le plus précoce et surtout le
plus sensible de la dysfonction cardiaque gauche, ce qui semble être le cas dans notre série(
reference).
C.2-3) Données échocardiographiques
Dans notre étude 46%(n=14) des patients présentaient une ou des anomalies
echocardiogarphiques.nous avons observe des taux significativement beaucoup plus élevés de
NT proBNPchez les patients ayant une echocardiographie anormale par rapport à ceux ayant
une echocardiographie normale ( 184849,8+/-171272,6 pg/ml versus5539,3+/-7159 pg/ml
avec p=0,01). Par ailleurs,46% (n=14) des patients étaient porteur d une cardiopathie. Nous
avons retrouve des taux significativement plus élevés de NT proBNP chez les patients
porteurs de cardiopathies par rapport à ceux qui en sont indemnes(137173+/-164259pg/ml
versus 4885+/-6465pg/ml avec p=0,003
89 Conclusion :
VI. Conclusion :
Le bilan complémentaire aux urgences doit permettre d’améliorer le diagnostic, de préciser le
terrain et/ou de stratifier la gravité d’un malade.
Cet objectif doit s’intégrer dans une démarche médicale en Quatre étapes :
• poser une question pertinente.
• choisir un examen paraclinique performant.
• l’interpréter correctement.
• prendre une décision conforme à l’état de l’art.
Une bonne façon de prescrire est d’anticiper l’impact que la prescription d’un examen
complémentaire peut avoir sur la décision médicale. Cette prévision est conditionnée par une
évaluation clinique rigoureuse et une bonne connaissance de la valeur diagnostique des tests
prescrits. Cela illustre l’importance de la formation initiale des prescripteurs (prédisposition),
d’un encadrement permanent avec diffusion régulière de « bonnes pratiques » consensuelles
de prescription (capacité) et de l’évaluation régulière des pratiques (renforcement).
Le BNP et le NT-pro BNP sont d’excellents marqueurs fiables et reproductibles de l’ICA
gauche en situation d’urgence. Pour le NT-pro BNP, un dosage supérieur à 2000 pg/ml
confirmerait l’ICA, alors qu’un taux inférieur à 500 pg/ml infirmerait le diagnostic. Dosé dès
les urgences, le BNP permet d’améliorer la morbidité des patients admis pour dyspnée aiguë.
Compte tenu de l’intérêt pronostique de la précocité du diagnostic d’ICA, le dosage rapide du
BNP ou du NT-pro BNP devrait être accessible 24 heures sur 24 en urgence.
90 Conclusion :
Résumé :
INTRODUCTION :
Les médecins exerçant dans le service des urgences d’une façon permanente ou non doivent
prendre an charge des pathologies diversifiées et souvent complexes. Le pronostic vital laisse
parfois peu de temps pour une analyse complète de la symptomatologie clinique. Ainsi dans
de nombreux cas, des examens complémentaires justifiés ou non sont demandés surtout par
les jeunes médecins pour plus de sécurité. Cette démarche excessive entraîne sûrement un
surcoût de dépense de santé et peut être un raisonnement erroné.
MATERIEL ET METHODE :
Il s’agit d’une étude prospective réalisée dans le service des urgences aux cours de l’année
2003, composée de 2 parties :
Analyser l apport de 3 examens les plus demandes aux urgences à Savoir
radiographie du thorax, électrocardiogramme, enzymes cardiaques.
Évaluer l’intérêt diagnostique de NT-pro BNP dans les dyspnées aigues au
service des urgences.
DISCUSSION :
La prescription d’un examen paraclinique est un art difficile qui requiert un savoir-faire qui ne
doit rien à l’intuition ni aux rituels. Dans le cadre particulier de l’urgence, la prescription –
plus que dans d’autres domaines – doit répondre à des impératifs de moyens et non de
résultats. L’objectif de la prescription doit être clair. Un marqueur biologique est utile en
urgence si une question urgente concernant la maladie ou le malade mérite d’être posée et si
le marqueur y répond de façon performante.
Il n’a pas d’intérêt si la question est mal posée, si l’examen demande n’est pas adapté ou si la
réponse apportée était évidente. En effet, un examen complémentaire ne donne pas de bonne
réponse à une question mal posée ou s’il n’est pas adapté à la question, et n’offre qu’une
réponse inutile à une question qui ne se pose pas.
91 Bibliographie :
CONCLUSION :
Le bilan complémentaire aux urgences doit permettre d’améliorer le diagnostic, de préciser le
terrain et/ou de stratifier la gravité d’un malade.
le BNP permet d’améliorer la morbidité des patients admis pour dyspnée aiguë. Compte tenu
de l’intérêt pronostique de la précocité du diagnostic d’ICA, le dosage rapide du BNP ou du
NT-pro BNP devrait être accessible 24 heures sur 24 en urgence.
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