I ntroduction Nutrition = fonction vitale 1 patient sur 5 dénutri à lentrée à lhôpital 73 à 85% des patients hospitalisés dénutris = « dénutrition nosocomiale

Introduction

Nutrition = fonction vitale

1 patient sur 5 dénutri à l’entrée à l’hôpital

73 à 85% des patients hospitalisés dénutris

= « dénutrition nosocomiale »

Pilier de la prise en charge du patient en réanimation

04/10/2012 2La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

Déficit énergétique = 2 patients/3

Complications infectieusesDurée d’hospitalisation Durée ventilation

mécanique


0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

DER (%)

TC

Se

ps

is

Ch

iru

rgie

Po

lytr

au

ma

Dépense énergétique de repos / pathologies


Sommaire

I. Rappels physiologiques; efficience d’une nutrition entérale et intérêt de son initiation précoce

I.I Intérêt physiologique de la voie entéraleI.II Inconvénients d’une nutrition parentéraleI.III Intérêts d’une NE précoce

I.IV Les divers produits de NE utilisés dans notre service

II. Présentation du nouveau protocole

II.I Exemples d’initiation de N.EII.II Comparatif ancien/nouveau protocole

II.III Facteurs d’interruption de la NE II.IV Difficultés rencontrées pour l’instaurer dans les

pratiques

III. Bénéfices de ce nouveau protocole après E.P.P

Conclusion


I. Rappels physiologiques; efficience d’une NE et intérêt de son initiation précoce

I.I Intérêt physiologique de la voie entérale

Maintien trophicité villositaire intestinale

Lutte contre l’atrophie des muqueuses

Lutte contre la translocation bactérienne


Villosités intestinales normales

Détérioration villositaire

Translocation bactérienne


Meilleur équilibre glycémique stimulation sécrétion hormones digestives (Incrétines)

Libération des incrétines par le TD: GIP + GLP1 actives

Apport glucidique par voie entérale

Diminution glucagon, Diminution de la libération de glucose par le foie

Augmentation de l’insuline, augmentation du captage et stockage du glucose dans le muscle et tissu adipeux

Contrôle glucose plus stable


→

→

I.II Inconvénients d’une NP

MORBIDITE ACCRUE

Complications précoces: Infectieuses Hyperglycémie Troubles ioniques

Complications tardives: Métaboliques Hépatobiliaires

Complications mécaniques ( liées à la voie d’abord)

3 à 5 x + coûteuse qu’une NE


I.III Intérêts d’une NE précoce

Début NE sous 48h

Diminution mortalité Diminution complications infectieuses Diminution séjour à l’Hôpital


I.IV Les divers produits de NE utilisés dans notre service


→ Support nutritionnel en Réanimation :

Hypermétabolisme, hypercatabolisme Besoins azotés augmentés couverture des besoins : solutions nutritives hypercaloriques et

hyperazotées thérapeutique immunomodulante :

modulation de la réponse inflammatoire: acides gras ω 3 , en particulier EPA et DHA

défense contre le stress oxydant: apport de nutriments antioxydants

04/10/2012 La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente 12

Mélanges polymériques (1)

→ Nutriments peu ou pas dégradés digestion complète dans le tube digestif.

→ Conviennent dans la majorité des cas.

Sondalis® HP Energy sans fibres:1500 kcal/litre; 12g N/litreEPA: 820mg/litreDHA: 550mg/litreω6/ω3 = 2,4

Mégareal® +/- fibres: 1400 kcal/litre; 11g N/litreEPA: 1800mg/litreDHA: 1130mg/litreω6/ω3 = 2


Mélanges polymériques (2)

→ Pour le traitement de la diarrhée, deux produits contenant une fibre soluble, la gomme de guar partiellement hydrolysée:

GI Control®: Isocalorique

Normoprotidique

Sondalis® T Energy:HypercaloriqueNormoprotidique

→ Utilisation ponctuelle sur de courtes durées: 4 à 5 jours maximum.


Mélanges semi-élémentaires

→ Nutriments partiellement hydrolysés digestion et absorption facilitées.

→ Indications:- insuffisances pancréatiques- grêles courts- syndromes de malabsorption- jéjunostomies basses

Peptamen® AF (= sans Arginine)

Hypercalorique: 1500 kcal/litre Hyperprotidique : 15g N/litre Enrichi en acides gras oméga 3:

EPA: 1840mg/litreDHA: 960 mg/litreω6/ω3 = 2


Modulis® Anti Ox

Complexe antioxydant destiné à supplémenter la nutrition entérale, contenant:

- Glutamine (acide aminé conditionnellement indispensable)- Vitamines et minéraux antioxydants (vitamines C, E, β carotène;

Sélénium, Zinc)

S’utilise en association avec:- Sondalis® HP Energy- Peptamen®

Recommandé chez des patients présentant un stress majeur:- Polytraumatisés- Brûlés


II. Présentation du nouveau protocole (recommandations SFNEP)


II.I Exemples d’initiation de N.E

► Mr X, 1m 75, 70kg → initiation optimale

Nutrition entérale par du Megareal.

Consultation du tableau énergétique par médecin pour prescription adaptée aux besoins caloriques de Mr X.


Mise en place de la SNG type Drip.


Fixation Drip.

Astuce:

Fixer avec du sparadrap non tissé extensible type Méfix, après avoir séché la peau du patient.

Utiliser un interface type hydro colloïde pour la fixation sur la joue.


Vérification radiologique (Abdomen Sans Préparation) du Drip:

Indispensable avant de débuter une Nutrition Entérale



H 0 :


H+4 : TV= 80 ml 50ml 30ml


H+8: TV= 30 ml


H+12: TV=120ml 50ml 50ml

20ml

A l’obtention de la cible énergétique: réaliser un TV/24h


► Mme K, 1m60, 57kg → initiation retardée digestion difficile

Nutrition par Peptamen AF

Consultation du tableau énergétique par médecin pour prescription adaptée aux besoins caloriques de Mme K.


H0 :


H+4 : TV= 160 ml 50ml

50ml 50ml 10ml

Jeter 10ml, les noter sur feuille de surveillance


Mise en place de l’Erythromycine®

(Antibiotique de la famille des macrolides)

Posologie: 2 x 250mg/jourpdt 5 jours

Effet stimulant sur les récepteurs de la motilité gastrique

Contractions gastriques

Accélération de la vidange gastrique

Précautions d’administration: - Dilué dans 100ml de NaCl0.9% - IVL > 20min sinon

Troubles du rythme


H+8 : TV= 220ml 50ml 50ml 50ml 50ml

70ml

Jeter 70ml,les noter sur feuille de surveillance


Mise en place du Primperan® (Antiémétique, antagoniste de la Dopamine) Posologie: 4x10mg/jour

pdt 5 jours

Contractions gastriques antrales

Relâche le sphincter pylorique

Péristaltisme duodénum + jéjunum

Vidange gastrique + Transit intestinal


H12 550ml=> poursuite ttt+ mise en déclive

H+12: TV= 550ml50ml 50ml 50ml 400ml

- Arrêt NE- Mise en déclive de la SNGpendant 4h


H+16:

6


H+20: TV= 120ml

66

A l’obtention de la cible énergétique: réaliser un TV/24h04/10/2012 35La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

20

50ml 50ml 20ml

II.II Comparatif ancien/nouveau protocole

Ancien protocole

Nouveau protocole

Avantages

Contrôle du bon positionnement de la SNG

R.T A.S.P Visualisation antro-fundique

Type de SNG -Sonde Salem en place pendant une semaine

-NE possible sur Salem

-Salem en place maxi 48h, utilisée uniquement pour vidange gastrique

-NE sur drip (polyuréthane/ silicone) consigne SFNEP-drip en place pendant 30j

Moins délétère sur les parois gastriques


Ancien protocole

Nouveau protocole

Avantages

Initiation NE Nutrition débutée à 18h, après P.M

NE débutée dès la P.M

Favorise un apport nutritif précoce

Position du patient

Aucune consigne

Proclive 45° dans la mesure du possible

Favorise la digestion et aide à la respiration(prévient de l’inhalation)

Quantités apportées

Objectif d ’apport standard /24h

Cible énergétique Cible adaptée aux besoins du patient

Limite des TV

Limite des TV à 200ml → arrêt NE

Limite des TV à 500ml avant arrêt

Diminution du temps d’interruption


Ancien protocole

Nouveau protocole

Avantages

Fixation SNG Fixation en 2 points

Fixation en 3 points (surtout chez les patients conscients)

= recommandation de la SFNEP

Limite les auto-ablations de SNG

Atteinte objectif

Atteinte cible en minimum 72h

Atteinte cible en minimum 12h

Efficience de la NE

→ Atteinte de la cible énergétique le + rapidement possible

Prokinétiques Prokinétiques débutés si TV>200ml et arrêt de la NE

-Erythromycine débutée si TV>150ml à H+4

-Primperan débuté si TV>150ml à H+8

-Poursuite NE

Maintien NE

Systématisation thérapeutique


Ancien protocole Nouveau protocole

Avantages

Consignes avant TDM/OHB/Bloc

Pas de consigne -Arrêt uniquement au départ du service +/- vidange gastrique (bloc)

-Reprise dès le retour dans le service

Limite +++ la durée d’interruption de la NE

Initiation NP NP souvent mise en place avant NE

NP introduite uniquement si cible non atteinte à H+48

Moins de NP

Durée initiation Prokinétiques

Poursuite +/- aléatoire

Prokinétiques instaurés sur une durée obligatoire de 5 jours


II.III Facteurs d’interruption de la NE

TV incompatibles (> 500 ml)

Départs du service de courte durée : OHB, TDM, bloc de courte durée (trachéotomie chirurgicale)

Départs longue durée : Blocs Opératoires de longue durée


II.VI Difficultés rencontrées pour l’instaurer dans les nouvelles pratiques

Réinjection des TV « sale »

Prokinétiques poursuivis de manière aléatoire (recommandation de poursuivre 5 jours)

Heure du changement de la tubulure

DV (= possible selon la SFNEP)

OHB + Examens + Blocs

Post-extubation


III. Bénéfices de ce nouveau protocole après E.P.P

Obtention des besoins en moins de 72h

6% → 54%

Initiation de la NE dans les 48h

60% → 74%

Absence d’interruptions d’apport entéraux de plus de 6h

36% → 54%


Conclusion

Voie entérale bénéfique initiation précoce

E.P.P. → amélioration des pratiques dans notre service → délai d’initiation optimisé → cible nutritionnelle en maxi 72h

Meilleure digestibilité cible atteinte + rapidement

Charge de travail diminuée pour les soignants

Appropriation rapide de ce protocole dans nos pratiques

Formation du personnel et réévaluation régulière de l’usage de ces recommandations

LA FAIM JUSTIFIE LES MOYENS !


Documents

I ntroduction Nutrition = fonction vitale 1 patient sur 5 dénutri à lentrée à lhôpital 73 à 85% des patients hospitalisés dénutris = « dénutrition nosocomiale