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IATROGENIE DU MEDICAMENT
Lauriane Goldwirt Carole Beaumanoir de Prémont
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Iatrogénie du médicament
1. Définitions 2. Mécanismes 3. Sécurisation : circuit du médicament
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Iatrogénie du médicament
1. Définitions 2. Mécanismes 3. Sécurisation : circuit du médicament
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Sont considérés comme iatrogènes les conséquences indésirables ou négatives sur l’état de santé individuel ou collectif de tout acte ou mesure pratiqués ou prescrits par un professionnel habilité et qui vise à préserver, améliorer ou rétablir la santé.
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Par effet indésirable (EI) on entend une "réaction nocive et non voulue, se produisant aux posologies normalement utilisées chez l'homme pour la prophylaxie, le diagnostic ou le traitement d'une maladie ou pour la restauration, la correction ou la modification d'une fonction physiologique, ou résultant d’un mésusage du médicament ou produit”.
Le terme anglo-saxon correspondant est “adverse drug reaction” (ADR).
Le signalement concerne: ♣ effet indésirable grave ♣ effet indésirable inattendu RB : décret n° 278 du 13 mars 1995.
décret n° 99 du 29 janvier 2004 arrêté du 28 avril 2005 – JO du 26 mai 2005
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Écart par rapport à ce qui aurait du être fait au cours de la prise en charge thérapeutique médicamenteuse du patient.
L’erreur médicamenteuse est l’omission ou la réalisation non intentionnelle d’un acte relatif à un médicament, qui peut être à l’origine d’un risque ou d’un événement indésirable pour le patient. Par définition, l’erreur médicamenteuse est évitable car elle manifeste ce qui aurait dû être fait et qui ne l’a pas été au cours de la prise en charge thérapeutique médicamenteuse d’un patient. L’erreur médicamenteuse peut concerner une ou plusieurs étapes du circuit du médicament, telles que : prescription, dispensation, analyse des ordonnances préparation galénique, délivrance, administration, suivi thérapeutique ; mais aussi ses interfaces, telles que les transmissions ou les transcriptions.
SFPC – AAQTE: groupe de travail sur la sémantique de l’erreur médicamenteuse (à paraître 2005)
L’erreur médicamenteuse Medication Error (ME)
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L’évitabilité
L’évitabilité d’un événement iatrogène se définit comme un « événement qui ne serait pas survenu si les soins avaient été conformes à la prise en charge considérée comme satisfaisante au moment de la survenue de cet événement. »
Comité de Coordination de l’Evaluation Clinique et de la QuAlité - Bordeaux
Etude ERI – Février 2003
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Événement indésirable: toute manifestation nocive et non recherchée survenant chez une personne pendant un traitement,
qu’elle soit considérée ou non comme liée à un ou des médicaments. arrêté du 28 avril 2005 – JO du 26 mai 2005
Dommage survenant chez le patient, lié à sa prise en charge médicamenteuse et résultant de soins appropriés, de soins inadaptés ou d’un déficit de soins. L’événement indésirable médicamenteux comprend les effets indésirables dans les
conditions normales d’utilisation du médicament, les dommages consécutifs à un mésusage, les dommages secondaires à une
erreur médicamenteuse, notamment d’omission. SFPC – AAQTE: groupe de travail sur la sémantique de l’erreur médicamenteuse (à paraître 2005)
Autre appellation: événement iatrogène médicamenteux
L’événement indésirable médicamenteux DOMMAGE - Adverse Drug Event (ADE)
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Iatrogénie du médicament
1. Définitions 2. Mécanismes la iatrogénie
médicamenteuse 3. Sécurisation : circuit du médicament
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1.Nocebo
Essais cliniques: comparaison d’une molécule active par rapport à un placebo
Effet indésirable observé chez quelqu'un qui prend le placebo = nocebo
Diverses origines Evénement intercurrent, tout à fait indépendant de la
situation Soit événement qui survient du fait de l'interaction entre
le malade et le médecin, effet psychogène, également mis en jeu avec la molécule active
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2.Toxique (1)
Lié à la dose et/ou à la durée, favorisé par un éventuel surdosage
Exagération de l'effet recherché: Hypoglycémiant hypoglycémie Anticoagulant hémorragies
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2.Toxique (2)
D'autres sont indirectement liés à l'effet recherché du fait de la présence, au niveaux d'organes multiples, de sites d'action semblables à celui qu'on vise, et se produisent du fait d'une sélectivité imparfaite des molécules existantes bloqueur adrénergique alpha prescrit pour agir sur le
sphincter de la vessie va, au moins occasionnellement, agir sur les vaisseaux et diminuer la tension artérielle
Si les doses à risque sont très proche des doses thérapeutiques chez le plupart des sujets, on parlera alors de médicament à marge thérapeutique étroite
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3. Idiosynchrasique
disposition qui fait que chaque individu réagit d'une façon qui lui est propre aux influences des divers agents extérieurs
Souvent liée à des facteurs génétiques
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4. Immuno-allergique (1)
Survenant après une sensibilisation de plusieurs jours, ou lors d'un nième contact
Manifestations cutanéo-muqueuses (urticaire, angioedeme, éruptions
variées) Bronchiques vasculaires (hypotension, choc), hépatiques, rénales,
hématologique (destruction des éléments du sang) générales (fièvre, maladie sérique, etc...). La seule
prévention possible passe par l'interrogatoire sur le passé médicamenteux.
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4. Immnuno-allergiques (2)
Non prévisibles Ces réactions immunitaires relèvent de
mécanismes intimes variés Seule prévention possible: interrogatoire sur
le passé médicamenteux
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Iatrogénie du médicament
1. Définitions 2. Mécanismes 3. Sécurisation du circuit du médicament
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Le circuit du médicament
Le circuit du médicament est un des processus de soins les plus transversaux et structurants dans les établissements de santé.
Chaque étape du circuit - prescription, dispensation, administration - est source d’erreurs potentielles pouvant mettre en jeu la sécurité des patients.
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Iatrogénie médicamenteuse
Quelques chiffres (étude ENEIS 2005)
France : entre 6.28 et 10.3% soit 1 300 000 patients présente chaque année un
effet indésirable médicamenteux en cours d ’hospitalisation, dont 33% d ’effets indésirables graves.
⇒ 30 à 60% seraient évitables
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Conséquences
Allongement de la DMS de 2.2 jours pour l ’ensemble des accidents médicamenteux
Mortalité liée à un accident iatrogène estimée entre 0 et 5% selon les études Nombre de décès
3600 de cause immédiate 10 000 de causes immédiate et associée
Un coût : Pour un hôpital de 700 lits dont 500 MCO, coût
évalué de 230 000 à 300 000 euros par an (DHOS mai 2001)
Surcoût induit serait compris entre 23 et 200 millions d’euros par an (Afssaps janvier 2001)
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Principales erreurs de médication
Prescription (50%) : erreur de dose, de forme galénique, d ’allergie, 50% des prescriptions sont incomplètes
Transcription (11%)
Préparation (14%) : erreur de calcul, de solvant
Administration (26%) : Dosage, débit, technique d ’administration.
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En bref…
Les erreurs de médication = 1 patient par jour
les erreurs fatales = 10% des erreurs de médication
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Flux des médicaments à l’hôpital
Fournisseurs Pharmacie Unités de soins
Stockage Stockage Stockage
Prescription
transcription Délivrance/analyse pharmaceutique
Préparation/contrôle
administration
Appels d’offre/marchés négociés
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Circuit du médicament
Médecin : Prescription
Pharmacien Infirmier
Préparateur
Domaine médical
Domaine pharmacie
Domaine préparateur
Domaine pharmacien
Analyse et commentaire
Délivrance nominative
Délivrance globale Préparation des doses en US
Administration
Domaine Soignant
Domaine médical
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Le circuit du médicament Défini par l ’arrêté du 31 mars 1999
Prescription médicale
Ordonnance médicale
Analyse pharmaceutique
Informations nécessaires au bon usage du médicament
Préparation des doses à administrer ou dispensation globale
Délivrance médicaments prescrits
Supports de distribution des médicaments dispensation nominative
Contrôles préalables plan d ’administration
Administration infirmière
Validation de l ’administration
Dotation pour besoin urgent
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Arrêté du 31 mars 1999 Relatif à la prescription, à la dispensation et à l ’administration des médicaments dans les établissements des santé
La prescription obligatoire Copie à la pharmacie Informatisation possible
La délivrance Globale ou individuelle
La détention dans les unités de soins Locaux ou armoires fermant à clé
Le transport Chariots ou conteneurs clos et fermés à clé
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Deux types de dispensation souhaitables
La prescription nominative avec dispensation globalisée
la dispensation nominative
La prescription est obligatoire
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Dispensation nominative
Les médicaments sont préparés nominativement
Ils sont transférés vers les unités dans des armoires mobiles comportant un casier par patient
Ils sont administrés chaque jour par les infirmières
Le rythme des dispensations pharmaceutiques est fonction de l ’activité du service
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Dispensation reglobalisée
Armoires approvisionnées en fonction des prescriptions nominatives
transfert des médicaments de la pharmacie vers les services dans des armoires mobiles
Préparation et administration par les infirmières
Dans les 2 cas une dotation d ’urgence est nécessaire
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Objectifs stratégiques de l’informatisation
En liaison avec le contrat de bon usage/Accréditation : Fiabilisation Traçabilité
Optimisation économique Optimisation organisationnelle
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En lien avec le contrat de bon usage
L ’informatisation apparaît comme la pierre angulaire de la sécurisation du circuit du médicament et des dispositifs médicaux dans la mesure où :
Elle permet un meilleur suivi des modalités de prescription, de dispensation et d ’administration des produits
Elle constitue un préalable au recueil et à la transmission des données quantitatives et qualitatives prévu par le contrat de bon usage.
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Objectifs stratégiques
Fiabilisation - Exemples: Fiabilisation de la prescription, en lien avec les
référentiels et le livret thérapeutique de l’établissement (contrôles en temps réel)
Réduction des risques iatrogènes médicamenteux : la prescription informatisée diminue de 55% les erreurs de médication
Améliorer la gestion du médicament par la prescription et la dispensation nominative Transparence des modes de dispensation et de
distribution
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Objectifs stratégiques
Optimisation économique : Exemples :
Baisse des dépenses de médicament Optimisation de la gestion des stocks de médicaments Pilotage et contrôle interne sur les activités (définition des
temps moyens et optimisation économique dans le cadre de contrats de bonnes pratiques)
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Objectifs stratégiques
Optimisation organisationnelle : Exemples :
Améliorer le circuit du médicament par un dialogue en temps réel entre prescripteurs et pharmaciens
Diminution de la durée d’hospitalisation par la gestion de l’emploi du temps patient et une meilleure traçabilité des soins (objectifs généraux production des soins)
Contribuer à la qualité et à la sécurité des soins Rationalisation des prescriptions
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Objectifs opérationnels
Exemples :
Suppression des erreurs dues aux ressaisies Diminution des sollicitations des médecins pour des questions
d’interprétation Vérification automatisée des prescriptions Optimisation des flux (disponibilité des molécules en temps réel) Prescription nominative au chevet du patient Gestion des rétrocessions Délivrance des médicaments réellement prescrits Répartition homogène du travail entre les ressources Informatisation de la prescription déjà nominative Amélioration du temps de prescription des médecins Mise en place de tableaux de bord de services Rationalisation des achats, gestion des stocks et de l’approvisionnement des
unités de soins, suppression des stocks inutiles …
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Fonctionnalités Livret thérapeutique Prescription nominative / Analyse de la prescription Dispensation nominative / Distribution globalisée Gestion des rétrocessions Exploitation des données Plan de soins Feuilles de surveillance Calcul des scores en fonction des protocoles Approvisionnement des unités de soins
