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IATROGÉNIE & OPHTALMOLOGIE

Dr Isabelle AKNIN - Golfe Juan Avec le concours de :

Dr Christine FARDEAU (CHU La Pitié Paris) Dr Catherine FAVARD (Centre Odéon Paris)

COMPLICATIONS GÉNÉRALES D’UN TRAITEMENT LOCAL

• Anti-glaucomateux

• Mydriatiques

• Anti-inflammatoires

• Antibiotiques

COMPLICATIONS GÉNÉRALES D’UN TRAITEMENT LOCAL : ANTI-GLAUCOMATEUX

Collyres Bêtabloquants pour le glaucome chronique à angle ouvert :

• Diminuent la sécrétion de l’humeur aqueuse

• 80 % du produit peut passer dans la circulation générale

• L’instillation biquotidienne d’un collyre B- entraîne une baisse de la fréquence cardiaque et du flux expiratoire de 10 à 20 % [1-5]

• impuissance

• Mêmes contre-indications que la voie générale

Offret H. OEil et médicaments. ln : Offret H, Labetoulle M., Frau E. eds. Thérapeutiques médicamenteuses en ophtalmologie. Paris; Masson: 2003:1-29.


Collyres Sympathomimétiques < PIO en réduisant l’humeur aqueuse

• Troubles neuropsychiatriques fréquents – Céphalée – Dysgueusie (+)

• Troubles neuropsychiatriques peu fréquents – Nervosité – Insomnie et/ou somnolence – Dépression – Anomalies de la coordination – Vertiges et paresthésie

• Troubles cardiaques peu fréquents – Douleur thoracique – Arythmie – Œdème périphérique

Analogues de la prostaglandine :

– Bronchoconstriction iatrogène (récepteurs aux prostaglandines dans l’arbre bronchique)

– Utilisation classiquement non recommandée au cours du 3e trimestre de la grossesse (récepteurs aux prostaglandines dans le myomètre, risque d’accouchement prématuré)

Inhibiteur de l’anhydrase carbonique généralement bien tolérés sur le plan général

Hedner J, Everts B, Moller CS. Latanoprost and respiratory function in asthmatic patients : randomized, double-masked, placebo-controlled crossover evaluation. Arch Ophthalmol. 1999;117:1305-9.


COMPLICATIONS GÉNÉRALES D’UN TRAITEMENT LOCAL : MYDRIATIQUES

Parasympatholytiques (tropicamide, homatropine, atropine et cyclopentolate) :

– Rétention urinaire chez un patient prostatique,

– Tachycardie chez le sujet âgé

– Bouche sèche….(effets anticholinergiques)

sympathomimétique (néosynéphrine) – Tachycardie

– Tremblement

– Céphalées

• Plus graves lié à un surdosage : hypertension sévère, angine de poitrine, complications neurologiques

Hedner J, Everts B, Moller CS. Latanoprost and respiratory function in asthmatic patients : randomized, double-masked, placebo-controlled crossover evaluation. Arch Ophthalmol. 1999;117:1305-9.

Parasympatholytiques :

• En 2012, recommandation de l’ASNM suite au décès d’un jeune enfant (2 ans) après instillation d’homatropine

– Tachycardie

– Problèmes digestifs (iléus occlusion entérocolite ulcéro-nécrosante)

– Variations de la température avec convulsions

– Troubles neuropsychiatriques (délires agitations)

• Préférer Tropicamide (Mydriaticum)

Atropine 1 % et Néosynéphrine CI avant 12 ans

Mettre les flacons à l’abri des enfants pour éviter une ingestion accidentelle

COMPLICATIONS GÉNÉRALES D’UN TRAITEMENT LOCAL : MYDRIATIQUES

COMPLICATIONS GÉNÉRALES D’UN TRAITEMENT LOCAL : ANTI-INFLAMMATOIRES

AINS (largement prescrits en post-chirurgie de la cataracte) bien tolérés :

• Principal risque : allergie et obstruction bronchique

Effets généraux des corticoïdes collyre négligeables

Effets secondaires des corticoïdes en injections (répétées) locales (péri-oculaires ou intra-oculaires) non négligeables

• Une vieille étude montrait une activité biologique équivalente en stéroïdes après injection péribulbaire de 5 mg et une prise orale de 7,5 mg de Dexamethasone

Gaynes BI, Fiscella R. Topical nonsteroidal anti-inflammatory drugs for ophthalmic use: a safety review. Drug Saf. 2002;25:233-50. Weijtens O, Schoemaker RC, Cohen AF, et al. Dexamethasone concentration in vitreous and serum after oral administration. Am J Ophthalmol. 1998;125:673-9.

COMPLICATIONS GÉNÉRALES D’UN TRAITEMENT LOCAL : ANTI-VEGF

Prescrits et injectés pour des œdèmes maculaires

• DMLA

• Œdème diabétique (et rétinopathie)

• Occlusions veineuses

Risques cardio-vasculaires: ATPC 5% pour Aflibercept (Eylea) 8% pour Bevacizumab (Avastin) 12% pour Ranibizumab (Lucentis), avec un p à la limite de la significativité entre AFL et RNBZ : p=0,047. Mais les auteurs restent prudents quant à l’interprétation de ces chiffres …..

Le généraliste doit alerter d’un risque cardioVx

et surveiller….. Et déclarer !!!

COMPLICATIONS LOCALES D’UN TRAITEMENT GÉNÉRAL : LA CONJONCTIVE

Atropiniques, antidépresseurs tricycliques, neuroleptiques,

antihistaminiques H1 (propriétés anticholinergiques) :

• Réduisent la sécrétion lacrymale,

• Entrainent des troubles de l’accommodation,

• Peuvent déclencher une crise de glaucome aiguë chez les

patients prédisposés.

Isotrétinoïdes (Roaccutane®) :

• Sécheresse oculaire, par diminution de l’activité des

glandes de Meibomius, réversible à l’arrêt du traitement.

COMPLICATIONS LOCALES D’UN TRAITEMENT GÉNÉRAL : LA CORNÉE

L’amiodarone entraîne constamment des dépôts épithéliaux brun jaunâtre évoquant une « moustache de chat » en général après plusieurs mois de traitement :

pas de diminution de l’acuité visuelle mais parfois des phénomènes d’éblouissements

Les antipaludéens de synthèse forment des dépôts épithéliaux blanc grisâtre dessinant des tourbillons : signe d’alarme pour une atteinte rétinienne.

Les phénothiazines entraînent une coloration jaune de la cornée et des conjonctives.

Labetoulle M, Pogorzalek N, Offret H, Le Jeunne C. OEil et médicaments. Rev Prat. 2006;56:1203-13.

COMPLICATIONS LOCALES D’UN TRAITEMENT GÉNÉRAL : LA CORNÉE

Dépôts de cornée plus rares avec le Tamoxifène ou l’Indométacine. Encore plus rare, la Rifabutine (Mycobutint) entraine une toxicité endothéliale : dépôts endothéliaux stellaires, irréversibles malgré l’arrêt

du traitement, évoluant de la périphérie cornéenne vers le centre

(prophylaxie et traitement du Mycobacterium Avium qui touche 15 % des adultes et 24 % des enfants atteints du SIDA), également efficace en cas de résistance aux antituberculeux.

SMITH J.A., MUELLER B.U., NUSSENBLATT R.B., WHITCUP S.M. − Corneal endothelial deposits in children positive for human immunideficiancy virus receiving rifabutin prophylaxis for mycobacterium avium complex bacteremia. Am J Ophthalmol 1999; 127: 164-169.

COMPLICATIONS LOCALES D’UN TRAITEMENT GÉNÉRAL : L’ANGLE IRIDO-CORNÉEN

GFA : terrain Globe à petite chambre antérieure et/ou avec

intumescence cristallinienne. Femme, asiatique, hypermétrope: plus de risque Le principal facteur déclenchant est la mydriase. ou parasympatholytique sont donc susceptibles de déclencher une CGAFA.

Bechetoille A, Carre H. Le déclenchement de la fermeture de l’angle. Bull Mem Soc Fr Opht. 1977;89:91-5.

COMPLICATIONS LOCALES D’UN TRAITEMENT GÉNÉRAL : L’ANGLE IRIDO-CORNÉEN

Tous les médicaments à action sympathomimétique: solutions nasales « décongestionnantes » antiasthmatiques (atrovent combivent bronchodual tersigat) antalgique (acupan) antispasmodique anticholinergique (spasmodex visceralgine glumaline) psychostimulants (ritaline) antidépresseurs tricycliques deroxat tegretol aticholinergique (akineton artane pakinane lepticur) dopaminergiques (modopar sinement) neuroleptiques (largactil tercian nozinan piportil neuleptil melleril modécate moditen trifilan retard majeptil terfuzine thioxanthène diazépines anti-migraineux (migwell Sanmigran) wSureptil periactine diarsed vogalène nausicalm nautamine ….

COMPLICATIONS LOCALES D’UN TRAITEMENT GÉNÉRAL : LE GLAUCOME CHRONIQUE

Les corticoïdes agissent sur le trabéculum en diminuant la résorption de l’humeur aqueuse. • À l’arrêt d’un traitement < 2 mois : normalisation de la

PIO en quelques semaines. • Si traitement > 2 mois, le glaucome peut évoluer pour

son propre compte. • % glaucome post-cortisonique augmente avec la durée

du traitement. • Risque de glaucome cortisonique plus important après

administration locale par collyre que par voie orale

Bechetoille A, Carre H. Le déclenchement de la fermeture de l’angle. Bull Mem Soc Fr Opht. 1977;89:91-5.

COMPLICATIONS LOCALES D’UN TRAITEMENT GÉNÉRAL : LA CATARACTE

Les corticoïdes entrainent aussi une cataracte : opacification capsulaire postérieure bilatérale asymétrique, avec baisse de la vision de loin et de près D’autant plus que le TT est long (plusieurs mois) Même « efficacité » de la voie locale et orale pour la cataracte.

COMPLICATIONS LOCALES D’UN TRAITEMENT GÉNÉRAL : LA CATARACTE

2 accumulations fréquentes :

Phénothiazines (chlorpromazine) donne une opacification sous capsulaire antérieure granulaire « en fleur de tournesol ».

L’Amiodarone donne de fins dépôts sous-capsulaires postérieurs sans retentissement sur l’acuité visuelle : pas de contre-indication à la poursuite du traitement.

• Chloroquine (Nivaquine®) cp 100 et 300 mg • Hydroxychloroquine (Plaquenil®) cp 200mg prévention anti-palustre : courte durée peu de risque pathologies autoimmunes : Lupus érythémateux D. ou cutané, PR, Gougerot Sjögren, Sarcoidose : traitement long et à dose plus forte : risque avéré de maculopathie • Prévenir le patient de la toxicité maculaire ++

Cas rapporté par le Dr Christine Fardeau

Femme de 30 ans AV 0.1P6 traitée par Nivaquine® pendant 3 ans pour lupus

COMPLICATIONS LOCALES D’UN TRAITEMENT GÉNÉRAL : LES MACULOPATHIES : LES APS

Baisse d’acuité visuelle définitive

• Peut continuer à s’aggraver après arrêt du traitement (rémanence 10 ans)

• Effet cumulatif

Information du patient d’une toxicité maculaire potentielle

Très large cohorte de patients en rhumatologie, dermatologie, médecine interne et médecin généraliste

• Dépistage précoce reste un défi

Prévalence augmente avec le temps et est > 1% entre 5 et 7 ans

• Moyens de dépistage sont encore très variables et restent à évaluer de façon prospective

Complications locales d’un traitement général: les maculopathies: les APS

Surveillance : Au cours de la première année puis 2 ans puis tous les ans après 5 ans de traitement (?)

• Champ visuel automatisé • Répété en cas d’anomalies évocatrices • Complété par au moins une de ces

procédures : • ERG mf • Spectral domain oct • Autofluorescence maculaire

Adresser les patients


OCT :

interruption de la

jonction IS/OS

périfovéolaires

lésion de la

nucléaire dans

des zones périfov

où le champ

visuel était Nl

Moyens de dépistage Vidal® caduques :

• Acuité visuelle, examen clinique OPH

– Si AV Normale et absence de facteurs de risque : suivi une fois par an

– Si Facteurs de risque surveillance semestrielle

Facteurs de risque (Marmor Ophthalmology 2002) partiellement caduque :

– Dose cumulée odd ratio = 4.5 pour dose cumulée > 1000 grammes

– Age supérieur à 65 ans

– Insuffisance rénale ou hépatique

– Durée de traitement > 5 ans

– Dose quotidienne > 6.5 mg/kg/j

– Anomalies rétiniennes préexistantes

La plupart des maculopathies dépistées sont survenues en dehors des facteurs de risque mise à part la dose cumulée qui est le facteur de risque principal


• Recommandations 2016 – Examen OPH (FO) CV + OCT – Limite selon le poids du patient < 5 mg/Kg – Sans limite d’âge (enfants aveugles…) – Aggravation en cas d’insuffisance rénale ou d’association

au Tamoxifène (dose limite moindre…) – Pas de surveillance les 5 premières années sauf si:

• Myope fort (risque d’atteinte préexistante) • Anomalies de l’épithélium pigmentaire

– Proposer une supplémentation avec Lutéine/Zéaxanthine

COMPLICATIONS LOCALES D’UN TRAITEMENT GÉNÉRAL : LES MACULOPATHIES :

Hydroxychloroquine

• Au cours de la première année de traitement : – Examen OPH: OCT + CV – Anomalies préexistantes en particulier chez les myopes – Pathologies intriquées (rein…)

• Puis tous les ans : Champ visuel automatisé (correction optique totale de près, indices de fiabilité respectés, seuil fovéal mesuré)

• Si anomalie même discrète : répéter + si possible ERGmf

• Importance de l’autofluorescence et OCT • Avenir : Champ visuel 10° centraux avec logiciel ciblé sur les

anomalies recherchées, répété en cas d’anomalies compatibles.


• En particulier le Dinanoside (Videx): – Dans les premiers anti-rétroviraux – Atrophies périphériques arrondies et confluentes (ça

ressemble à des cicatrices de laser!) – La macula est longtemps normale (faire un examen de la

périphérie rétinienne) le CV est rétrécit – Le Dinanoside inhibe la synthèse de l’ARN mitochondrial… Les

cellules étouffent !!

• Le Mellaril donne une toxicité semblable (attention aux enfants turbulents)

COMPLICATIONS LOCALES D’UN TRAITEMENT GÉNÉRAL : LES RETINOPATHIES TOXIQUES

COMPLICATIONS LOCALES D’UN TRAITEMENT GÉNÉRAL : LES RÉTINOPATHIES CRISTALLINES

Présence de cristaux réfringents au sein des couches de la rétine : Les cristaux peuvent être localisés dans l'espace sous-rétinien, intra-rétinien ou pré-rétinien. Les cristaux peuvent être concentrés au niveau de la macula ou dispersés à tout le pôle postérieur : • Toxicité de certaines drogues (Tamoxifène, Canthaxanthine

(caroténoïde), Méthoxyflurane (anesthésique)) • Toxicité du talc chez les patients utilisant des drogues en intra-

veineuses Mais aussi :

– Maladies systémiques, héréditaires ou non – Pathologies rénales chroniques

La détermination de l'étiologie prend en compte ces facteurs ainsi que l'histoire du patient

Survey of Ophthalmology. 2006 ; 51-6 : 535-549, Kimberly Drenser et al.


Rétinopathie cristalline du Tamoxifène Survey of Ophthalmology. 2006 ; 51-6 : 535-549, Kimberly Drenser et al.


Survey of Ophthalmology. 2006 ; 51-6 : 535-549, Kimberly Drenser et al. Images de Retina

Cristaux d’oxalate d’un cocaïnomane Cristaux de Methylphenidate (Ritaline)

COMPLICATIONS LOCALES D’UN TRAITEMENT GÉNÉRAL : NEUROPATHIES OPTIQUES

L’éthambutol entraine des lésions dose dépendantes démyélinisantes (chiasma optique) : • Incidence de 18 % chez des patients recevant 35 mg/kg/jour • 2,25 % pour 25 mg/kg/jour • risque très faible pour 15 mg/kg/jour (posologie recommandée)

Risque augmenté à des doses plus faibles quand altération de la fct rénale Délai moyen d’apparition : 2 mois mais peut être très court Évolution souvent favorable à l’arrêt du traitement en quelques mois. Le bilan pré-thérapeutique : • AV • FO • Test vision des couleurs (altération précoce doit alerter)

Renouveler le bilan au 15éme jour puis à 2 mois puis tous les 2 mois. Risque > si association avec Isoniazide


Isoniazide : névrite optique rétrobulbaire après quelques mois de traitement si carence de zinc ou chez les acétyleurs lents. Vigabatrin (Sabril®) : rétrécissement insidieux concentrique du champ visuel. irréversible malgré l’arrêt du traitement (augmentation de l’acide γ-aminobutyrique). Traitement préventif. Déferoxamine (Desféral®) Chelateur du fer mais aussi à un moindre degré chélateur de l’aluminium, du zinc et du cuivre: risque d’atrophie maculaire L’utilisation de ce traitement pour une durée prolongée nécessite une surveillance ophtalmologique tous les 6 mois.

Complications locales d’un traitement général: neuropathies optiques

Intoxication à la Deferoxamine


Images issues de : Halmovici R, Damico DJ, Gragoudas ES, Sokol S. The expanded clinical spectrum of deferoxamine retinopathy. Ophthalmology. 2002;109:164-71

COMPLICATIONS LOCALES D’UN TRAITEMENT GÉNÉRAL : ŒDÈME RÉTINIEN

Des cas d’œdème maculaires fréquemment répertoriés

(pharmacovigilance) :

Œdème maculaire sous Gilenya® (Dr Emilie Mercé, Montpellier)

• OM bilatéral patiente de 61 ans sous Gylenia® depuis 9

semaines :

• Flou visuel à 6 semaines seulement : BAV 5/10° ODG – OM confirmé par OCT

• STOP TT –2 semaines plus tard 3/10° P5

• Sous ténonienne de Kénacort :

8/10° en 1 mois 10/10° à 2 mois

PORPHYRIE ET ANESTHÉSIE

À part : peut-on opérer de cataracte les porphyriques ?

• Pression variable du phakoémulsificateur

• Illumination de la rétine (photo-sensibilité)

• CI à la xylo (?) CI relative à la tétracaïne

• Les indous font sans anesthésie…

• Doser les porphyrines et leurs précurseurs avant et après l’intervention

• Eviter déshydratation, hypothermie, septis, stress et tout facteur augmentant la production endogène de stéroïdes

• Diprivan+charge en glucose préopératoire

CONCLUSION

• Prévention, prévention, prévention

• Penser au risque systémique d’un traitement oculaire supposé local

• Penser aux risques oculaires sévères des traitements systémiques

• Ils doivent être connus par l’ensemble des prescripteurs, pour ne pas négliger la surveillance ophtalmologique

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