i.bereder

• Une patiente, âgée de 80 ans, très fluette, vous appelle en visite car elle présente de violentes douleurs du membre inférieur gauche.

• Son traitement habituel associe :

Zanidip 10 1 cp/j Pravastatine 20 1 cp/j

• Vous suspectez une phlébite qui sera confirmée par échodoppler.

• Vos prescriptions biologiques et thérapeutiques

HBPMInsuffisance rénale

SévèreClairance < 30 ml/

mn

Insuffisance rénale légère à modérée30 < clair. < 60

ml/mn

Traitement curatif Contre –indication DéconseilléeDosage anti Xa

4 h après la 3 ème injection

Traitement préventif

DéconseilléeDosage anti Xa

4 h après la 3 ème injection

H.B.P.M. : RISQUE HEMORRAGIQUE : Age : > 75 ans Durée de traitement supérieure à celle recommandée Insuffisance rénale Posologie non adaptée au poids

FONDAPARINUX (ARIXTRA*) :inhibiteur sélectif du F Xa

Demi-vie : 17 – 20 h

Pas de métabolisme hépatique

Mais ÉLIMINATION RÉNALE

PAS de SURVEILLANCE des PLAQUETTESCONTRE-INDICATION : Insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/mn)

Risque hémorragique dans les essais cliniques : < 65 ans 65 – 75 ans > 75 ans

Incidence 3% 4,5% 6,5%

1. Le dabigatran (Pradaxa*) Nouvel inhibiteur réversible, direct de la

thrombine, indication actuelle restreinteHAS: avis du 16/07/2008 , SMR important, ASMR niveau V / énoxaparine

Contre indiqué si clearance à la créatinine < 30ml/mn

2. Le rivaroxaban (Xarelto*) Nouvel inhibiteur sélectif direct du facteur

Xa, Indication actuelle restreinte

HAS : SMR important, ASMR niveau V / HBPM

Aucun ajustement posologique mais si insuffisance rénale sévère : A

utiliser avec prudence et si Cl créat < 15ml/min : Non recommandé

Les nouvelles molécules

Cas clinique n° 2

La famille de Mr X. 80 ans, vous appelle en visite ce matin car il est confus depuis cette nuit, agité, tenant des propos incohérents.

Son traitement est actuellement :

Déroxat 20 mg 1 cp le soirLexomil 1/4, 1/4, 1/2 cp / jChondrosulf 1 gél x 3 / jOflocet 200 mg 1 cp x 2 / jTahor 10mg 1 cp / j

FLUOROQUINOLONES: adaptation rénale

OFLOCET* (ofloxacine)Clairance 50 - 20 ml/mn 1 cp / 24hClairance < 20 ml/mn 1cp / 48h

TAVANIC* (lévofloxacine)Clairance 50 – 20 ml/mn ½ cp / 24H

CIFLOX* (ciprofloxacine)Clairance < 30 ml/mn 1cp / 24h

NOROXINE* (norfloxacine)Clairance < 30 ml/mn posologie et

conditions d’emploi non établies

IZILOX*(moxifloxacine) pas d’adaptation mais à EVITER chez sujet âgé

MEDICAMENTS ANTICHOLINERGIQUES

Autres

•ANTIDEPRESSEURS ( imipraminiques et ISRS )NEUROLEPTIQUES •ACUPAN*•VISCERALGINE*RYTHMODAN*Antiparkinsoniens atropiniques (Artane*, Parkinane* …)ANTIHISTAMINIQUES H1 1ère génération (Périactine*…)Oxybutinine (DITROPAN)

- BENZODIAZEPINES et EQUANIL*- AGONISTES DOPAMINERGIQUES dopa, Trivastal*, Parlodel* …- MORPHINE et OPIOIDES- DIURETIQUES ( troubles ioniques )- FLUOROQUINOLONESANTIULCEREUX ANTI H2, IPP (+rare)-ANTIVIRAUX aciclovir, valaciclovir

Syndromes confusionnels et PA

Mr. R., 80 ans, est suivi pour une HTA et des troubles uréthro-prostatiquesIl se plaint de troubles du sommeilIl a perdu 8 kg en 1 mois et demiSa sœur vous a appelé, elle est très inquiète, il est tombé après le repas de midi en se levant de table. Elle souhaite qu’il soit hospitalisé.

Son traitement associe :

Prétérax ½ cp / j le matinTadénan 2 capsules / j Hytrine 5mg 1 cp / j le midiNoctran 10 mg ½ cp / j le soir

A l’examen, le patient est un peu pâle, vous constatez une PA à 105/60

HYTRINE*térazosine = alpha-bloquantfixation sur R α 1 adrénergiques vésico-uréthro-prostatiques« sélectivité » relative

Et effet vasodilatateur périphérique

Indication :trt des manifestations fonctionnelles de l’hypertrophie bénigne de la prostate

Mode d’administration :1ère prise : 1 mg le soir au coucher2ème jour et pour une semaine : 2 mg/j en une priseà partir du 9ème jour : 5 mg au coucher

En cas d’oubli de prise un nouvel ajustement progressif de dose sera nécessaire avec le même schéma thérapeutique d’augmentation de dose

Contre-indication : ATCD d’hypotension orthostatique

Mise en garde :Risque d’hypotension orthostatique

α1 bloquant dans l’hypertrophie bénigne de la prostate:

Alfuzosine Urion*

Xatral*et LP

Doxazosine Zoxan LP*

Prazosine Minipress*

Térazosine Dysalfa*

Hytrine*

Tamsulosine Josir LP*

Mecir LP*

Omix*

Sélectivité relative

•Dépend de la dose

•Sensibilité variable suivant les patients

Cas numéro 5 Mme C est suivie pour un syndrome

myelopdysplasique, une HTA, des troubles du rythme cardiaque et une hypothyroïdie

Vous lui renouvelez depuis plusieurs mois le traitement suivant Flécaine LP 150 mg 1 gel/j Célectol 200mg 1cp /j Lasilix 20 mg 1cp/j Atacand 8 mg 1cp/j Levothyrox 75 mg 1cp/j Dogmatil 50 mg 1 gel/j

Quels sont les risques attendus de ce traitement Comment les éviter ?

antiarythmiques de la classe IA (p. ex. quinidine, procaïnamide, disopyramide);

antiarythmiques de la classe III (p. ex. amiodarone, sotalol, ibutilide); antiarythmiques de la classe IC (p. ex. flécaïnide, propafénone); antipsychotiques (p. ex. chlorpromazine, pimozide, halopéridol,

dropéridol, ziprasidone); antidépresseurs (p. ex. fluoxétine, citalopram, venlafaxine,

antidépresseurs tricycliques/tétracycliques (tels que l'amitriptyline, l'imipramine, la maprotiline);

opioïdes (p. ex. méthadone); antibiotiques macrolides et analogues (p. ex. érythromycine,

clarithromycine, télithromycine, tacrolimus); antibiotiques de la famille des quinolones (p. ex. moxifloxacine,

levofloxacine, ciprofloxacine)); antipaludéens (p. ex. quinine, chloroquine); pentamidine; antifongiques azolés (p. ex. kétoconazole, fluconazole, voriconazole); dompéridone; antagonistes des récepteurs de la 5-hydroxytryptamine (5-HT3) (p.

ex. ondansétron); inhibiteurs de la tyrosine kinase (p. ex. sunitinib, nilotinib, lapatinib); agonistes des récepteurs β2-adrénergiques (p. ex. salmétérol,

formotérol).

L’hypokaliémie, l’hypomagnésie ….- diurétiques de l'anse,-diurétiques thiazidiques et connexes;- laxatifs et lavements;- amphotéricine B;-corticostéroïdes à forte dose.

Insufficient Intermediate Good

Loxapine Amisulpride Haloperidol

Oxypertine Benperidol Pimozide

Perphenazine Chlorpromazine Sertindole

Pipiothiazine Clozapine Ziprasidone

Prochlorperazine Fluphenazine  

Promazine Flupenthixol  

Remoxipride Levomepromazine

 

  Olanzapine  

  Quetiapine  

  Risperidone  

  Sulpiride  

  Trifluoperazine  

  Zotepine  

  Zuclopenthixol  

Cas clinique n° 8 -

Mme B., 76 ans, vous consulte car elle présente depuis quelque temps des épisodes de bouffées de chaleur, parfois des sueurs.

L’examen clinique est sans particularité. La TA est à 160/100

Elle est porteuse d’une valve cardiaque mécanique, présente un syndrome dépressif chronique, des douleurs arthrosiques

Son traitement :

Effexor 37,5 1 comprimé x 2 / jour Préviscan ½ - ¾ comprimé alternés Kardégic 75 1 sachet au repas de midi Contramal LP 150 1 comprimé x 2 / jour

SYNDROME SEROTONINERGIQUE

CRITERES DIAGNOSTIQUES répartis en 4 groupes

• Troubles gastro-intestinaux: diarrhée, crampes abdominales

• Troubles végétatifs:HTA ( plus rarement hypotension )

sueurs, frissons, flush , hyperthermie tachycardie, collapsus

• Troubles neurologiques:tremblements, myoclonies dysarthrie, incoordination hyperreflexie, rigidité

• Troubles psychiatriques:syndrome confusionnel fuite des idées, logorrhée, dysphorie

2010

MEDICAMENTS AGISSANT SUR LA SEROTONINE

• SEROTONINERGIQUES PURS ( I.S.R.S.)Fluvoxamine (FLOXYFRAL*) Citalopram (SEROPRAM*)Fluoxétine (PROZAC*) Escitalopram

(SEROPLEX*) Sertraline (ZOLOFT*) Paroxétine (DEROXAT*)

• SEROTONINERGIQUES MIXTES(sérotoninergiques et noradrénergiques)

Amitryptiline (LAROXYL*, ELAVIL*)Clomipramine (ANAFRANIL*)Mirtazapine ( NORSET*)Duloxétine (CYMBALTA*)Venlafaxine (EFFEXOR*) Minalcipram ( IXEL*)

• IMAO

• CERTAINS OPIOIDESTramadol (TOPALGIC*, CONTRAMAL*…)Dextrométorphane ( TUSSIDANE* , VICKS* etc …)

• TRIPTANS

• LITHIUM

Cas clinique n° 16

Mr N., 80ans, vient en consultation car il est fatigué et nauséeux depuis 10 jours. Il présente un fébricule matinal à 37° 9 et des arthralgies. L’examen clinique est sans particularité.Ses ATCD : arthrose diffuse, DNID, HTA, artérite des membres inférieurs

Son traitement :Hyzaar 50 1 cp / jMetformine 850 mg 2 cp / jGliclazide 30 mg 1 cp / jSimvastatine 20 mg 1 cp / jPlavix 1 cp / jEfferalgan 1 g 3 cp max / j si douleursFuradantine 2 gél / j 2 fois par semaine

NITROFURANTOINE : E.I.( FURADANTINE*, FURADOINE*, MICRODOINE* )

● 1ère enquête en 2002 ● 2ème enquête en 2004 Mésusage +++

Indications autres que la cystite aiguë de la femme

trt préventif chez l’enfant Posologies différentes de 3 à 6 gélules / jour

Durée de traitement > 10 jours

Séquences thérapeutiques répétées dans l’année

E.I. notifiés : 444 observations 63% mésusages

E.I. en cas de mésusage

- 56 effets pleuro-pulmonaires (dont 22 pneumopathies interstitielles et 21 fibroses

pulmonaires) - 55 effets neurologiques

(dont 26 neuropathies périphériques)- 49 effets hépatobiliaires

(dont 26 hépatites, 3 cirrhoses, 3 hépatites auto-immunes )- 45 effets cutanés- 30 réactions d’hypersensibilité- 17 effets hématologiques

(dont 6 pancytopénies)

39 cas avec séquelles ou décès