IFSI CH.FOIX Antalgiques11 12 08doc.ifsi.cfx.free.fr/.../3_ONCO_HEMATO/11-12_antalgiques.pdf · 1 Utilisation des antalgiques IFSI Charles Foix 11 décembre 08 Pascal RAUTUREAU -Infirmier

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Utilisation des antalgiques

IFSI Charles Foix 11 décembre 08

Pascal RAUTUREAU - InfirmierHôpital Antoine Béclère – Clamart - 92

Équipe Mobile de Soins Palliatifs et traitement de la douleur

Médecin responsable : Dr Isabelle TRIOL

11 dec 08 IFSI Charles Foix

P.Rautureau EMSP Antoine Béclère Clamart (92)2

Plan

� Présentation de l’équipe

� Nos missions sur Antoine Béclère

� Rôle infirmier auprès de la personne malade

� Finalité de la démarche de Soins Infirmier palliatifs

� Établir un projet de vie



PlanLes antalgiques et rôle infirmier

� Douleur nociceptive� Par paliers de l’OMS� Les opioïdes� PCA

� Douleur neurogène� Les antidépresseurs� Les antiépileptiques� Neuro-stimulation� Les topiques

� Douleur provoquée par les soins� Antalgie quiz



Directeur : Mme Anne COSTA

Directeur du Groupement Hospitalier Universitaire : Françoise QUESADA

Nombre total de lits : 403

Le personnel :non médical : 1410.54 (réels)médical : 61 (réels)

Bassin de vie n° : 8

Communes concernées :Clamart, Issy-Les-Moulineaux, Vanves, Malakoff, Montrouge, Meudon, Châtillon, Bagneux, Fontenay-aux-Roses, le Plessis-Robinson, Sceaux, Bourg-la-Reine, Chatenay-Malabry et Antony

Les missions de l'hôpital :Hôpital de proximité et établissement hospitalo-universitaire



Présentation de l’équipe

� Rattachée à la médecine interne

� Médecin PH ½ temps (Dr Isabelle TRIOL)

� Psychologue ½ temps ………………………………….

� Infirmier temps plein (Pascal RAUTUREAU)

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Nos missions sur Antoine Béclère

� EMSP

� Soutien et conseil (consultant)

� Formation et enseignement

� Recherche

� Traitement de la douleur (chronique)

� Prévention, évaluation, traitement, soutien psychologique



Rôle infirmier auprès de la personne malade

Le concept de soins palliatifs repose sur deux principes :

Un choix philosophique Une position éthique

« La mort fait partie de la vie »

« Respect de la personne considérée dans sa globalité »



Soins de continuité de la vie

Soulagement des symptômes d’inconfort

Accompagnement :

� Psychologique

� Familial

� Social

Donc



Finalité de la démarche de Soins Infirmier palliatifs

� Apporter une aide pour un mieux être

� Meilleur qualité de vie possible jusqu’à la mort

� Confort physique et psychologique



Démarche clinique

Établir un projet de vie(souhait du malade/ entourage)

� Progression de la maladie ?

� Traitements curatifs ou palliatifs ? � Continuitéde soins

� RAD, hospitalisation, USP, HAD,réseau de SP, libéraux

Les antalgiques

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Principes thérapeutiques� Avant tout traitement :

� bilan sérieux et recherche étiologique� Expliquer au patient le délais d’action, les effets attendus, les effets indésirables

� Chercher à prévenir , plutôt que calmer les symptômes� Prescription à horaires fixes

� Préférer une voie d’administration non invasive� Traiter en préservant la lucidité du patient� Prévenir les effets secondaires, traiter les symptômes associés� Facteurs psychologiques

� Évaluer régulièrement11 dec 08

IFSI Charles FoixP.Rautureau EMSP

Antoine Béclère Clamart (92)14

Définition :

� agoniste

� Substance qui se lie à un récepteur et qui déclenche sa réponse.

� Un agoniste peut être une substance naturelle du corps humain ou un médicament.



� antagoniste :

� Substance qui se lie à un récepteur et qui bloque son activité.

Définition :



Les paliers de l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé)

Palier 1

Palier 2

Palier 3

+ /-

Co-analgésiques

Douleur par excès de nociception

Non-opioïdes +/- adjuvants

Opioïdes forts +/- non opioïde +/- adjuvants

Opioïdes faibles + non opioïde +/- adjuvants



Douleur par excès de nociception

♦ Palier 1 : Paracétamol, A.I.N.S

♦ Palier 2 : Dextropropoxyphène, Codéine

Tramadol, Acupan

♦ Palier 3 : Morphine LP/LI, Fentanyl, Hydromorphone, Oxycodone



PALIER 1PARACETAMOL (analgésique – antipyrétique)

� Doliprane® - Efferalfan ® - Dafalgan ® -Perfalgan® IV

� Posologie per-os maxi :1g/ 6h/8h

� Contre indication : allergie, hépatopathie, alcoolisme, dénutrition, insuffisance rénale

� Surveillance : érythème, urticaire, hépatites rares, thrombopénie rare

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PALIER 1ASPIRINE (analgésique – antipyrétique – anti-inflammatoire –

antiagrégant plaquettaire)� Aspégic ® - Catalgine ®

� Durée d’action : 4 - 6h

� Contre indication : ulcère, grossesse, allergie, traitement AVK, métrorragie

� Surveillance : troubles digestifs, syndrome hémorragique, allergie, insuffisance hépatique, céphalées, acouphènes, baisse de l'acuité visuelle



PALIER 1NORAMIDOPYRINE ( antalgique + antispasmodique)

Interdite aux USA depuis 1972,

� Avafortan®, Optalidon®, Salgydal®, Visceralgine®

� Durée d’action : 6h Délai d’action : 15 à 60 min

� Indication : douleur viscérale

� Contre indication : allergie, Insuf hépato-renale ou médullaire, glaucome, grossesse,

� Surveillance : Hypo TA, somnolence, alcool, ulcération buccale, angine, fièvre



PALIER 1AINS (anti-inflammatoire non stéroïdien)

� Advil®, Nurofen ®? Bi-Profénid ®, Profénid ®Voltarène ®, Feldène ®, Tilcotil ®,Surgam® Apranax ®, Indocid ®

� Indications : Douleur rhumatismale, métastases osseuses

� Contre indication : UGD, insuffisance rénale/hépatique, lupus , allergie, asthme, grossesse, assoc AVK, Lithium, Methotrexate, autres AINS

� Surveillance : gastralgies, nausées, trouble du transit, hématémèse, éruptions,céphalées, acouphènes



PALIER 2CODEINE +/- Paracétamol (analgésie centrale de type Morphinique)

� Efferalgan Codeïné ® (500mg/30mg), Dafalgan Codeïné®(500mg/30mg), Dicodin ® (60mg), Codoliprane ® (400mg/20mg),

Klipal ® (600mg/50mg)

� Maxi : 360mg de Codeïne /24h Durée d’action : 4h

� Contre indication : Insuf. respiratoire, Insuf. hépatiques ou rénales graves, asthme, association IMAO, hypothyroïdie(relative)

� Surveillance : constipation, nausées, vomissements, céphalées, bronchospasmes, allergies cutanées, vertiges, somnolence, fonction rénale



PALIER 2TRAMADOL (analgésie centrale de type Morphinique)

LP : 12h ou LI : 4-6h 50mg LI, 100 mg LP, 150mg LP, 200 mg LP

� Per os : Topalgic ® – Contramal ® – Zamudol ® - Zaldiar ®– Ixprim ® Biodalgic ® – Prédalgic ® – Tramadol ® maxi : 400mg/24h per os

� IV : Topalgic ® Contramal ®, Zamudol ® ( 100mg/2 ml)Maxi 600mg/ 24h IV ou S/C continu

Contre indications : Insuf hépatique grave, épilepsie non contrôlée, enfant >15ans, allaitement

Surveillance : confusions, nausées, vomissements, constipation, sécheresse buccale, douleur abdo, troubles de la régulation cardiovasculaire 11 dec 08



PALIER 2BUPRENORPHINE (Antalgique opioïde mixte)� Agoniste partiel, antagoniste avec effet plafond.

� Temgésic ® – Subutex ® (Dépendance aux opiacés : substitution)

� Voie sublinguale : (1,2 mg) à (3,2 mg) par 24 heures, en 3 à 4 prises.IM : (0,9 mg) à (2,4 mg) par 24 heures, en 3 à 4 injIVL : (0,9 mg) à (2,4 mg) par 24 heures, en 3 à 4 inj

� (0,2 à 0,6 mg de buprenorphine IM équivalent à 5 à 15 mg de morphine IM.)

� Contre indications : Insuf respiratoire et/ou hépatique sévère, alcoolisme et DT, association dérivés morphiniques (risque de sevrage brutal par effet antagoniste), IMAO

� Surveillance : somnolence, vertige, nausées, vomissements, hypersudation, dépression respiratoire (rare) et hallucinations (rare)

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PALIER 2NEFOPAM (analgésique central non Morphinique)

� Acupan®

� IM – IV 20mg/6h maxi 120mg/24h (IV LENT++)� Per os sur un sucre !!! Durée d’action : 4h

� Contre indications : enfant < 15ans, convulsions ou ATCD, risque de rétention urinaire, risque de glaucome par fermeture de l’angle

� Surveillance : malaise, sueurs, somnolence, nausées, vomissements



PALIER 2DEXTROPROPOXYPHENE Action analgésique de type morphine; agoniste des

récepteurs mu.

� DIANTALVIC : 30 mg� Paracétamol 400mg� 3 à 6 prises jour � Durée d’action ; 4 à 6 h

� Contre indication� enfant, hypersensibilité à la substance, ne pas associer au TEGRETOL

(risque de surdosage en carbamazépine)

� Surveillance� somnolence, insuffisance rénale, prise d’alcool, nausées, vomissement,

hypoglycémie



PALIER 2� NALBUPHINE (antalgique opioïde mixte)Agoniste – antagoniste avec effet plafond

� Nubain® 20mg / 4h avec effet plafond� IM IV S/C

� Surveillance : somnolence, respiration, alcool, syndrome de sevrage si associé àd’autres morphiniques



Les opioïdes – Palier 3



Législation des stupéfiants

� L’arrêté du 31 mars 1999 (relatif à la prescription, à la dispensation et à l’administration des médicaments soumis à la réglementation des

substances vénéneuses dans les établissement de santé mentionne, dans la section 4)

� les médicaments classés comme stupéfiants, sont stockés dans un coffre fermé à clef .



Législation des stupéfiants� Transcription sur un registre mentionnant :

� le nom de l'établissement, � la désignation de l'unité de soins� la date et l'heure de l'administration� les nom et prénom du malade� la dénomination du médicament et sa forme pharmaceutique� La dose administrée� l'identification du prescripteur,� l'identification de la personne ayant procédé à l'administration et sa signature

� Prescription sur ordonnance sécurisée + N°Adeli du prescripteur

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Nombre de molécules prescrites

N° Adeli du prescripteur

Identification précise du patient

Un interne

n’a pas de

N° ADELI

Durée de délivrance

de 7 à 28 jours

selon la substance et la forme pharmaceutique



Durée de prescription des stupéfiants

� 7 jours pour la Morphine injectable � Excepté pour PCA (système de perfusion continue) 28 jours

� 28 JOURS pour Skenan ® – Oxycontin ® – Moscontin ® –Sophidone ® - Kapanol ®

� 28 JOURS mais fractionnement pour 14 jours pour le Durogésic®

� 28 JOURS mais fractionnement pour 7 jours pour Subutex® -Actiq®

� 14 JOURS mais fractionnement pour 7 jours pour la Méthadone®



PALIER 3� Opiacés : (analgésie centrale forte)

� Morphine : Skenan ® (LP), Actiskenan ® (LI), Moscontin® (LP), Sévredol ®( LI), Kapanol ® (LP), Oramorph ®

� Fentanyl : Durogésic ® (patch), Actiq ® (LI)

� Hydromorphone : Sophidone ®(LP)

� Oxycodone : Oxycontin ® (LP), Oxynorm ® (LI)

� Méthadone



Morphine� Contre indications relatives :

� Insuffisance hépato-cellulaire et rénale sévère� Insuffisance respiratoire et asthme� Épilepsie non contrôlée� Sujet âgés (adapter les doses)� Adénome prostatique� Insuffisance surrénale et hypothyroïdie� Troubles du rythme cardiaque� Conducteur de véhicule



Morphine - surveillance Digestifs : ( du péristaltisme)

� constipation morphino induite (95%) per os ++� Surveillance clinique, TR, outil de transmission rigoureux

� Mesures hygiéno diététiques : apports liquidiens et alimentaires équilibrés, favoriser l’environnement, massages abdominaux

� Prescription d’un laxatif systématique � Selles dures : macrogol, lactulose, parrafine, � Selles molles : néostigmine� Lavement : Eductyl®, Normacol®



Morphine - surveillance Nausées, vomissements++ (stimulation du centre du vomissement)

� Rôle IDE : �transmission rigoureuse�Éducation�Massages abdo�Favoriser l’environnement�Règles hygiénodietétiques�Vérifier la prescription de laxatifs

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Morphine - surveillance

� Cardio – vasculaire (histaminolibération)� Hypo TA

�Rôle IDE :� Précautions au lever du patient� Surv TA

� Cutanéo-muqueux (histaminolibération)� Prurit

�Rôle IDE :� Graisser la peau� transmettre



Morphine - surveillance� Urinaire (spasme sphinctérien)

� Dysurie� Rétention urinaire

�Rôle IDE :� Diurèse� Surveillance globe vésical� SU ?

� Endocrinien ( action antidopaminergique)

� hormones (FSH, LH, TSH, ACTH)� Aménorrhée, libido

�Rôle IDE :� Informer



Morphine - surveillanceNeuropsychiatrique (état sédatif)

� Somnolence, confusion mentale, euphorie, troubles de l’humeur, hallucination

�Rôle IDE :� Éduquer� Rassurer� Accepter la dette de sommeil� Transmettre

�Ophtalmologique� Myosis

�Rôle IDE :� Observer et transmettre



Morphine - surveillance� Pneumologique (mécanisme central)

� Dépression respiratoire (à très fortes doses)� Rôle IDE :

� Surveiller la FR� Observer l’amplitude respiratoire� Coloration des téguments� O2 ? Narcan ?� Transmettre

� Sécheresse buccale ( prévention +++)

� Rôle IDE :� Soins de bouche fréquents� Hydratation� Humidification� Graisser



Morphine

� Forme LP (Libération Prolongée) (première intention)

� Sulfate de Morphine= 12 h d’intervalle ou 24h pour le Kapanol

� Forme LI (Libération immédiate)� Chlorhydrate de Morphine= délais d’action 30 à 45min pendant 4h



Morphine

� Sous cutanée

� Délais d’action : 20 à 30min� Durée : 4 h� 1 morphine per os = ½ morphine S/C

� Ex : 20 mg ACTISKENAN = 10 mg Morphine S/C

� Possibilité de laisser un cathlon en place

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Morphine

� Intraveineuse � Délais d’action : 7 min

� Si IV continue penser pompe à Morphine

� 1 morphine per os = 1/3 morphine IV

� Ex : 240mg SKENAN /24h = 80 mg Morphine IV/24h



Changement de voie d’administration !INDICATIONS

� Effets secondaires incontrôlables per os� Douleurs d’intensité rapidement croissante, voire intolérables (titration IV)

� Douleurs cancéreuses instables (accès douloureux spontanés ou provoqués)

� Voie orale impossible (dysphagie des cancers ORL, anorexie, polymédication orale, occlusion digestive…)



PCA (Patient Controlled Analgesia)

APM (Abbott Pain Manager)

GEMSTAR Abbott

Graseby 9300

Rytmic plus

Graseby 3300CADD Legacy



PCA (Patient Controlled Analgesia)ACP (Analgésie Contrôlée par le patient)

� Pompe programmable permettant au malade de s’administrer lui même son antalgique

� Sécurité� Programmation prédéfinie pour éviter un surdosage

� IV ou S/C� Domicile possible



PCA (Analgésie Contrôlée par le patient)

� Plusieurs types d’administration possible :

� Mode PCA (bolus) uniquement (post-op, drépanocytose)

� Mode PCA ( bolus) + débit continu -> mg/h

� Mode continu uniquement (PSE) -> mg/h ou ml/h



Principales indications d’une PCA chez le patient cancéreux douloureux

� Accès douloureux paroxystiques prévisibles ou imprévisibles

� Voie orale impossible ou inadaptée� Dysphagie, nausées, vomissements, malabsorption digestive, occlusion intestinale

� Voie transdermique inadaptée� Sueurs, fièvre, surface à couvrir +++

� Effets indésirables non contrôlés après une rotation des opioïdes

� Amélioration de l’autonomie pour un patient sous PSE� RAD

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Contre indications d’une PCA

� Contre indication à la Morphine

� Non adhésion à la PCA par appréhension ou refus de la technique proposée

� Défaut de compréhension

� Troubles des fonctions supérieures





Rotation des opioïdes� Indications :

� Effets indésirables incontrôlables malgré un traitement symptomatique adéquat � Ex : délires, hallucinations, somnolence, myoclonies, nausées, constipation, vomissements, prurit…

� Résistance aux opioïdes (exceptionnelle)� absence d’efficacité antalgique� absence d’effet indésirable� malgré une augmentation massive et rapide des doses.



Rotation des opioïdes� Opioïdes utilisés

� Fentanyl : Durogésic (patch), Actiq (LI)

� Hydromorphone : Sophidone(LP)

� Oxycodone : Oxycontin (LP), Oxynorm (LI)

� Changement de voie d’administration

Fentanyl : Durogésic (patch), Actiq (LI)

� Traitement des douleurs stables d’origine cancéreuse

� Lipophilie élevée

� Métabolisé en produit inactif par le foie

� Patch DUROGESIC® 12, 25, 50, 75, 100µg/h/72h11 dec 08



Fentanyl : Durogésic (patch), Actiq (LI)

� Associer une Morphine LI à la demande ou àune sucette d’Actiq 200µg à 1600µg ( action en 5 min)

� Prolongation des effets du patch 12h après le retrait !!!

� Précaution en cas de :� fièvre, déshydratation, oedèmes, insuffisance hépatique, rénale, cardiaque

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Hydromorphone : Sophidone(LP)

� Sophidone® 4, 8, 16, 24mg - action 12h

� Métabolisme hépatique et élimination rénale

� Ratio Morphine / Sophidone 7.5/ 1� Ex : 30mg de SKENAN = 4mg de SOPHIDONE

� TTT de deuxième intention des douleurs cancéreuses

� hallucinations11 dec 08



Oxycodone :

� OXYCONTIN® LP 5, 10, 20, 40, 80 mg

� OXYNORM ® LI 5, 10, 20mg

� EUBINE® suppositoire 20 mg

� Métabolisme hépatique, élimination urinaire

� Ratio Morphine / Oxycodone 2/1

� AMM : douleurs chroniques d’origine cancéreuse, intense ou rebelles aux antalgiques de niveau plus faible (adulte > 18 ans)



Surdosage en morphinique

� Signes :� Disparition des douleurs� Somnolence, � Myosis extrême� Myoclonies� hypoTA� Bradypnée� Dépression respiratoire� Hypothermie� Coma



Surdosage en morphinique

� Risque si :� Insuffisance rénale, insuffisance hépatique , thérapeutiques associées (AINS, Biphosphonates), déshydratation…

� Traitement :� Diminuer la posologie, � NARCAN® : 1 AMP(0.4mg) dans 10cc sérum phy et injecter cc/cc jusqu’à reprise d’une FR > 12/ min

� Action en 1 à 2 min pendant 20 à 45 min



Thérapeutiques des douleurs neuropathiques

� Traitement précoce : prévenir l’évolution vers la chronicité

� Dépistage � Questionnaire DN4



DN4

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� Traitement à la phase chronique :� Médicamenteux :

� antiépileptiques, � antidépresseurs, � opioïdes, tramadol, Kétamine, Méthadone

� Stimulation transcutanée� Traitements locaux� Traitement à visée psychothérapeutique

Thérapeutiques des douleurs neuropathiques



Antidépresseurs� Les TRICYCLIQUES

� Amitriptyline (Laroxyl®) � -> algies rebelles

� Clomipramine (Anafranil ®)� Imipramine (Tofranil ®)� Désipramine (Pertofran ®)

� -> douleurs neuropathiques� 75mg/j (20 à 250mg) débuter entre 5 et 20 mg et -> paliers de 10mg /5j



Antidépresseurs�Douleurs continues et paroxystiques� +/- allodynie, paresthésies, dysesthésies

� Inhibiteurs de recapture de la sérotonine� Fluoxétine ( Prozac ®)� Paroxéttine (Déroxat ®)

� Inhibiteurs de recapture de la sérotonine et de la noradrénaline� Venlafaxine (Effexor®)



Antiépileptiques� Douleurs paroxystiques � +/- Douleur continue

� Gabapentine (Neurontin®) 1800mg (1200 à 3600mg /j ) progressivement par palier de 300mg

� AMM -> Douleurs post zostériennes

� Prégabalin ( Lyrica®) 75 mg x2 pdt 48 h (maxi 300 x 2/j)� Douleurs neuropathiques du diabétique et Zona + anxiétégénéralisée

� Carbamazépine ( Tégrétol ®) 60 à 1600mg /j (100MG X 3)� Douleurs neuropathiques, névralgies du trijumeau, glossopharyngien

� Phénitoïne (Di Hydan ®) 300mg/j� Névralgie du trijumeau

� Clonazépam (Rivotril ®) ?? Très sédatif



La neurostimulation électrique transcutanée

� NSTC - bases physiologiques� Théorie du gate control

� Melzack et Wall, 1965 � TENS : Wall et Swett, 1967

� Les fibres sensitives de gros diamètre inhibent les réponses nociceptives des cellules de la couche V de Rexed activées par les fibres A-delta et C

� Mise en jeu des « endorphines »� Action non spécifique, placebo ?



Choix des indications

� douleurs aiguës : � postopératoires, traumatiques, accouchements

� douleurs chroniques :� Neuropathie : lésion nerveuse, amputation, post-zostérienne, fibro-arachnoïdite lombaire

� excès de nociception : lombalgie, lombosciatalgie, rhumatologie

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NTSC - pronostic� Bon pronostic

� topographie limitée� fixe� intensité modérée� tr de sensibilitépartiels :

� hypo-hyperesthésie� adhésion à la méthode

� Mauvais pronostic

� Étendue� Erratique (qui n'a pas

de localisation fixe) � forte � importantes hyperpathie

� Anesthésie douloureuse� psycho : dépression



NTSC - CEFAR Primo� Canaux : 2 canaux indépendants

Courant : constant (60 mA à1500 Ohm)Amplitude : réglable de 0 à 60mA4 modes de stimulation :Conventionel, Modulé sur largeur d'impulsion, Burst, Fréquence mixte Fréquence : Pré-définie pourchaque programme (de 2 à 120 Hz))Largeur d'impulsion : Pré-définiepour chaque programme (de 50 à180µs)



Les topiques

� EMLA ®

� VERSATIS® 5% emplâtre médicamenteux� Compresse imprégnée de Lidocaïne� Douleurs zostériennes \ Neurologie\Voie locale



Douleur provoquée par les soins

� Crème EMLA




MEOPA (Mélange Équimolaire Oxygène Protoxyde d’Azote)

� Medimixe®

� Entonox®

� Kalinox®

� « Gaz hilarant »




� Inter-dose avant les soins ? � Connaître et respecter les temps d’action

� Coordination des soins avec l’aide-soignant

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Équipe Mobile de Soins Palliatifset Traitement de la douleur

Tel : 01.45.37.40.73Fax : 01.45.37.42.14

[email protected]

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