IMAGERIE DES COMPLICATIONS DE LA

GREFFE RENALE

M.MEKHILEF - S.LOUGHRAIEB -R.LAHCENE A. BENDIB

Service centrale d’imagerie médicale CHU MUSTAPHA –ALGER

Journées françaises de radiologie 2010

OBJECTIFS

• Connaître les complications de la greffe rénale.

• Connaître l'intérêt des différentes modalités d'imagerie permettant l'exploration du greffond imagerie permettant l exploration du greffon.

• Connaître la sémiologie permettant de porter un diagnostic précis.

INTRODUCTION• La transplantation rénale est le traitement de choix de

l’insuffisance rénale chronique, seule alternative à la dialyse ( dix fois plus coûteuse).

• Des complications médico-chirurgicales spécifiques à la greffe et d’autres inhérentes à toute chirurgie guettent le greffé.

• L’organisation d‘une équipe multidisciplinaire composée de chirurgien, néphrologue, radiologue et anatomopathologiste est essentielle pour la prise en charge de ces complications, dont le diagnostic précis et précoce doit être apporté par le radiologue.

• Parmi toutes les complications décrites dans la littérature nous allons rapporter les complications observées au sein de notre service.

HISTORIQUE • 1906 : M. JABOULEY (FR) greffe un rein de chèvre au coude d’une femme.

• 1933 : VORONOY réalise la 1ère transplantation de rein de cadavre sur une jeune femme .

• 1947: D.HUME greffe un rein d’un cadavre à une femme en insuffisance rénale aigüe du post partum.

• 1950 : R. LAWLER (USA) greffe un rein à la place du rein ôté.

• 1952 : J. HAMBURGER , L.MICHON, N.OECONOMOS, J.VAYSSE (FR) greffent le rein d’un donneur vivant à Marius Renard (de la mère vers le fils)

• 1954:MURRAY et HARRISON réussissent la première greffe entre deux vrais jumeaux.

• 1959 : J HAMBURGER ,J MERILL :première greffe entre deux faux jumeaux.

• 1960: RENÉ KUSS ET MARCEL LEGRAIN: première greffe hors gémellarité .

• 1962 : première transplantation d’un rein de cadavre; le patient survivra 21 mois grâce à l’aziathropine.

• 1990: prix NOBEL pour la greffe du rein au Dr J MURRAY.

TECHNIQUES D‘IMAGERIE

• ECHOGRAPHIE

• DOPPLER COULEUR ET PULSE• DOPPLER COULEUR ET PULSE

• TDM

• IRM

DOPP

ECHOGRAPHIE Réalisée avec une sonde de 3.5 -5 MHZ, objective :

• La situation et la taille du greffon.

• La dilatation des voies excrétrices qui doit être franche car la bonne visibilité des cavités excrétrices est normale dans le greffon.

• Les anomalies de l’échostructure, la différentiation.

• Dépiste les collections: lymphocèle, abcès, urinome ou hématome.

• Guide une néphrostomie ou un drainage per cutané de collection.

DOPPLER COULEUR ET PULSÉ Indications :

• Systématique à un mois et à trois mois de la greffe. • Devant une perturbation de la fonction rénale et/ou de la TA.

Résultats:• Etudie la vascularisation cortico-médullaire à la recherche de zone

corticale avasculaire en faveur d’infarctus. • Chiffre l’ index de résistance(normal < 0,74 ).• Explore la perméabilité et le flux du pédicule du greffon.• Chiffre le temps d’accélérationde la montée systolique < 70 msec.

IRMOn réalise les différentes séquences en axial et ou en coronal:

Morphologiques :permettant l’étude du rein et le péri-rein.

T1 IP-OP ,T1 Fat sat en apnée, T1 SPGR Fat sat apnée après injection de gadolinium.

T2 RTr Fat sat .

2D fiesta.

Angiographique: permet l’étude de l’artère.

Rénal CE MRA smart prep , utilisant le gadolinium .

Urographiques :permettant l’étude d’une obstruction ou d’une fistule .

T2 cor SSFSE BH

3D excrétion

LAVA tardive

TDMTECHNIQUE :quatre spirales selon des coupes fines de 1.25 mm :

• Sans contraste pour mettre en évidence une hémorragie ou une lithiase.

• Temps artériel, avec reconstructions angiographiques pour étudier l’artère du greffon.

• Temps veineux avec reconstructions multiplanaires pour l’analyse du parenchyme rénal ,sa veine et son environnement .

• Tardif avec des reconstructions urographiques pour visualiser les cavités excrétrices , situer l’obstacle, et localiser une éventuelle extravasation du produit de contraste .

PRODUIT DE CONTRASTE• L’IRM sera préférée à la TDM à chaque fois qu’elle est disponible

en raison du caractère néphrotoxique du produit de contraste iodé.

• Toujours vérifier la fonction rénale biologiquement (créatinémie) et la clairance rénale d’autant plus que leur perturbation est le motif d’exploration le plus fréquent.

• Rechercher l’éxistance d’autres facteurs de risque.

• Se référer aux recommandations du CIRTACI quand la clairance est <60ml/mn.

• S’assurer que les patients seront bien hydratés avant et après l’examen.

LES COMPLICATIONS

I. ARTÉRIO-VEINEUSES

II. UROLOGIQUES

III. LOCALES

IV. MÉDICALES

V. GÉNÉRALES

COMPLICATIONS ARTERIO-VEINEUSES

ARTERIELLES: pédiculaires et périphériques

Occlusion artérielle

Sténose artérielle

Torsion artérielle

Faux-anévrysme artériel

Fistule artério-veineuse

Sténose d’une artère périphérique

VEINEUSES:

Thrombose veineuse

Sténose de la veine

1-LA STÉNOSE DE L’ARTÈRE DU GREFFON• C’est une complication vasculaire tardive.

• En rapport avec une coudure sur une artère longue, une anastomose trop serrée ou des lésions pariétales occasionnées lors de la perfusion du greffon.

• Dans notre série nous n’avons pas eu de double anastomose artérielle (artère polaire)artérielle (artère polaire) .

• Clinique : asymptomatique, ou responsable d’une altération de la fonction rénale et de la TA avec parfois un souffle.

• DGC: détectée au doppler et confirmée par une angio IRM ou TDM.

• TRT :angioplastie per cutanée ou chirurgie.

LE DOPPLER • Il retrouve une accélération

>190cm/sec au sein d’un aliasing qui parfois déborde en péri vasculaire.

-

• Aliasing• Accélération à 4m/sec • Turbulences

LE DOPPLER

• Un tracé avec des turbulences et des flux réverses en aval.

• Allongement du temps de montée systolique et amortissement du spectre pour les sténoses de plus de 75%.

• L’ANGIO IRM confirme la sténose et permet son analyse morphologique: aspect, siège et longueur avant de confier le patient pour une angioplastie.

Ce patient a été traité par ANGIOPLASTIE

2-TORSION DE L’ARTERE

• Il s’agit d’une malfaçon chirurgicale, se manifestant au doppler par une accélération témoignant d’une anomalie du flux sanguin .

• L’angio-IRM objective :

une torsion de l’artère sur son axe de 360° .

3– STÉNOSE D’UNE ARTÈRE PÉRIPHÉRIQUE

• Repérée par un aliasing au doppler en mode couleur.mode couleur.

• L’analyse spectrale objective une accélération .

4– NÉCROSE CORTICALE

• Peut être multiple dansle cadre du rejet mais le plussouvent unique, polaire,secondaire à ne occl sionsecondaire à une occlusiond’une branche de division.

• L’échographie et le doppler montrent:Une zone hypoéchogène triangulaire avec absence de signaux doppler au début .Puis un amincissement cortical avec attraction dilatation du calice en regard.

Les complications artérielles suivantes n’ont pas été observées

dans notre service:

• L’OCCLUSION ARTERIELLE: rare, peut intéresser l’artère principale ou une artère polaire.

- Absence de signal au doppler

- Absence de rehaussement à l’IRM.

• FAUX ANÉVRYSME i l• FAUX-ANÉVRYSME: exceptionnel

-Dg évoqué au doppler: une ectasie siège de turbulence.

-ANGIO-IRM ou TDM: fait le bilan morphologique .

• FISTULE ARTERIOVEINEUSE:

- Secondaire à une biopsie rénale.

-Dg au doppler: aspect en mosaïque de couleur avec flux désorganisé.

5-LA THROMBOSE VEINEUSE• C’est une complication précoce, grave , mais très rare, diagnostiquée

parfois tardivement.

• Plus fréquente dans les cas de veine courte (greffon droit).

• Favorisée par la malfaçon chirurgicale, la manipulation intempestive • p ç g p pde la veine et les troubles de l’hémostase ainsi que le rejet.

• Cliniquement: anurie, plus ou moins hématurie.

• Diagnostiquée grâce au doppler .

• TRT : transplantéctomie.

• un greffon hypoéchogène globuleux.

• l’absence de flux dans la veine rénale

• Une augmentation des résistances et reflux diastolique au niveau des artères.

• IRM en axial LAVA au temps veineux: veine vide de signal

• Contrairement au rein natif, le greffon ne développe pas habituellement de suppléance trans -corticale en cas de thrombose.

• Cependant nous avons colligé un cas de thrombose veineuse sur rejet de type vasculaire où une circulation de suppléance s’est développé en péri-rénal.

6-STÉNOSE DE LA VEINE RÉNALE

• C’est une complication sans gravité vu l’absence

de retentissement sur la fonction rénale .

• Doppler: accélération franche avec des turbulences en aval.

Encodage couleur hétérogène (aliasing) avec une vitesse chiffrée à 2m/sec dans la veine du greffon

COMPLICATIONS UROLOGIQUES

• OBSTRUCTION

• FISTULE URINAIRE

1-OBSTRUCTION

• Précocement elle est due à un œdème de l’anastomose, une torsion de l’uretère, une anastomose serrée, la présence de caillots dans la voie excrétrice, et enfin une compression extrinsèque par un hématome, un abcès ou un lymphocèle.ou un lymphocèle.

• Plus tardivement elle est due à une sténose urétérale ou à un obstacle lithiasique.

• La pose d’une sonde JJ résout souvent le problème.

L’échographie objective :

• La dilatation des CPC.

• La nature de l’obstacle: lithiase ,compression…..

• Permet de guider une néphrostomie per cutanée pour récupérer la fonction rénale dans certains cas.

L’URO-SCANNER ou L’URO-IRM

Confirme l’obstruction.

Précise la topographie et le degré de sténose gurétérale.

Précise l’étiologie de l’obstruction .

URO-TDM (reconstructions MIP –VR): Dilatation des cavités excrétrices en amont de sténose urétérale distale

La cause de l’ obstacle dans ce cas est un urinome avec lésion sténotique de l’uretère.

2-FISTULE URINAIRE • Elle peut siéger au niveau de l’uretère par nécrose ischémique

de la portion terminale ou traumatisme lors du prélèvement.

• Ou plus rarement par fuite sur l’anastomose urétéro-vésicale.

• L’ÉCHOGRAPHIE décèle un épanchement liquidien et/ou un iurinome.

• L’IRM ou la TDM :- Montrent une extravasation du produit de contraste.- Permettent d’analyser l’uretère et l’anastomose urétéro-vésicale.- Retrouvent la discontinuité de la voie excrétrice .

SÉQUENCES IRM avant injection 2D FIESTA T2 SSFSE

Dilatation des cavités excrétrices Epanchement péri-rénal,péri-urétéral

SEQUENCES IRM après injection de gadolinium 3D VR 3D EXCRETION

Extravasation de produit de contraste. Discontinuité de la voie excrétrice.

COMPLICATIONS LOCALES

• HÉMATOME

• LYMPHOCELE•• URINOME

• ABCÉS

1-HÉMATOME

• Complication précoce.

• Lié à un défaut d’hémostase ou à une anticoagulation excessive,

ésiégeant en sous capsulaire ou en péri-rénale.

• Décelé à l’échographie comme collection d’échogénicité variable selon l’âge de l’hématome.

2-LYMPHOCÈLE

• Il est du à un défaut d’hémostase des vaisseaux lymphatiques ; le plus souvent asymptomatique.

•• Mis en évidence à l’échographie sous forme: d’une collection finement cloisonnée.

• Il peut provoquer une IRA obstructive par compression de l’uretère du greffon.

3-URINOME

• En rapport avec une fistule urinaire.

• L’aspect échographique est celui d’une collectioncelui d une collection liquidienne.

• Uroscanner ou uroIRM: l’extravasation du produit de contraste est évocatrice .

4-ABCÈS• Il est évoqué devant des signes de pyélonéphrite et

une collection à liquide trouble à l’échographie évoluant dans un contexte fébrile et confirmé biologiquement ou en per opératoire.

•COMPLICATIONS MEDICALES

• NÉCROSE TUBULAIRE AIGUE

• REJET

• NÉPHROTOXICITÉ À LA CYCLOSPORINE

• PYELONEPHRITE AIGUE

•

1-NÉCROSE TUBULAIRE AIGUE:

• Précoce, évoquée devant l’altération de la fonction rénale immédiatement après la greffe.

• Le doppler élimine les autres complications de pronostic plus redoutable de type vasculaire (laredoutable de type vasculaire (la thrombose) ou urologique; et retrouve une élévation des résistances .

• L ‘évolution est favorable spontanément autrement on est en face d’un rejet.

2-REJET • Il peut être hyper aigu, hyper aigu retardé, aigu ou chronique.

• Le rejet hyper aigu n’a pas été observé vue que toutes les greffes ont été précédé d’un cross match négatif avec des donneurs HLA semi identique, (don intra-familial).

• Le diagnostic est histologique.

• L’écho doppler élimine les complications vasculaires et urologiques .Il objective :

-Des anomalies de l’échostructure.-Dévascularisation et nécrose corticale.-Augmentation des index de résistance jusqu’à disparition de

la diastole et voire un reflux diastolique.

3-NÉPHROTOXICITÉ À LA CYCLOSPORINE

• Se traduit par une altération de la fonction rénale .

• Augmentation des résistances rénales au doppler.

• L‘imputabilité de ces anomalies à la ciclosporine est parfois impossible à démontrer .Ce diagnostic est posé avec prudence devant le spectre d’un éventuel rejet dont la thérapeutique est paradoxale .

4-PYÉLONÉPHRITE AIGUE

• Se manifeste par une insuffisance rénale associée à une fièvre.

• l’ECBU peut être négatif.• p g

• L’échographie et l’IRM objectivent les signes classiques de la pyélonéphrite.

Dilatation des cavités pyelo-calicielles et de l’uretère proximaleEpaississement pariétal régulier

COMPLICATIONS GENERALES

• C‘est l’apanage du traitement immunosuppressif, elles peuvent être infectieuse, tumorale, métabolique cardio vasculaire et osseusesmétabolique, cardio-vasculaire, et osseuses.

• Nous rapportons deux cas à titre d’exemple.

Cas A • Homme de 37 ans ayant présenté une année après

sa greffe rénale une altération de l’état général avec fièvre .

• TDM :objective

des adénopathies nécroséesdes adénopathies nécrosées

Des condensations alvéolaires

Epanchement pleural

• Bactériologie :BK présent sur les cultures

• Dg : tuberculose pleuro-parenchymateuse et ganglionnaire.

Cas B

• Femme de 30 ans greffé depuis 02 ans.

• Présente une fièvre et douleur abdominale

• L’échographie abdominale objective une masse hypoéchogène hétérogène du segment VI du foie.hypoéchogène hétérogène du segment VI du foie.

• Sérologies virales négatives.

• IRM (T2 LAVA +Gado ) du foie : masse de signal hétérogène en T2 rehaussée au temps artériel.

• Anapath : carcinome hépato-cellulaire

EN CONCLUSIONles messages à retenir:

• La majorité des complications urologiques et vasculaires sont diagnostiquées par l’échographie et le doppler réalisés suite à des perturbations de la fonction rénale ou dans le cadre d’un contrôle systématique. y q

• Selon la complication on réalise une IRM ou à défaut un scanner pour apporter plus de précisions.

• Pour le rejet, l’imagerie ne fait qu’évoquer le diagnostic par élimination le plus souvent et laisse la place à l’anatomopathologiste pour assoir le diagnostic.

REFERENCES*Imagerie diagnostique du rein transplanté et des complications de la greffe rénale

O. Hélénon a,*, J.M. Correas a, D. Eiss a, E. Thervet b, C.Legendre b .hopital de NECKER EMC- Néphrologie 2 (2005) 83–102

*Imagerie de la transplantation rénale O.Helenon, E.Attlan,j-M.Coreas,S.Hanna,N.El helou , J.Chabriais, M.Souissi , C.Legendre, J-F. Moreau .EMC urologie –gynecologie 1992.

*Doppler du rein transplanté O.Helenon ,J-M.correas , E.Thervet , J-F .Moreau du livre :l’échodoppler couleur en pratique viscérale et périphérique M-Ch PLAINFOSSE

*Suivi et complications non immunologiques de la transplantation rénale G MouradSuivi et complications non immunologiques de la transplantation rénale , G. Mourad , V. Garrigue .J. Bismuth , I. Szwarc . S. Delmas .F.Iborra .hôpital Lapeyronie EMC-Néphrologie 2 (2005)

*Thrombose de la veine du greffon rénal H. Mochtar’, A.M. Anis’*, S. Ben Moualhil, C. Mohammedl, T. Ben Abdallah2, M. Ayed’ ‘Service d ‘urologie,. 2service de néphrologie, h6pital Charles-Nicolle, Tunis, Tunisie; annales d’urologie 2001

*IRM de la pathologie obstructive du greffon renal quelle sequence utiliser O. Mathieu, M. Soussan, P. Bourrier A. Saksouk , J. Frija, E. de Kerviler;hopital saint louis .poster électronique

*Complications chirurgicales de la transplantation rénale G. Karam, , F. Maillet, G. Braud , S. Battisti ,J.-F. Hétet, P. Glémain , L. Le Normand, O. Bouchot and J. Rigaud Clinique urologique, Hôpital Hôtel -Dieu,. annales d’urologie décembre 2007

QCM1-La thrombose veineuse :

A- est une complication grave impliquant une détransplantation

B- se manifeste cliniquement par une anurie

C-se traduit au doppler par une tracé artériel normal en absence de signal de type veineux

D-l’aspect échographique est une petit rein échogène.

2-La sténose de l’artère :

A t l li ti l i l l f é tA-est la complication vasculaire la plus fréquente.

B-peut être asymptomatique.

C- l’allongement du temps de montée systolique traduit sa sévérité .

D- est secondaire à un problème d’anti-coagulation

3-La nécrose tubulaire aigue:

A- est une complication grave et tardive.

B- Le doppler retrouve une augmentation des résistances intra rénales.

C- est une indication d’angio -TDM.

D- est un diagnostic différentiel du rejet.

QCM /REPONSES1-La thrombose veineuse :

A- est une complication grave impliquant une détransplantation

B- se manifeste cliniquement par une anurie

C-se traduit au doppler par une tracé artériel normal en absence de signal de type veineux

D-l’aspect échographique est une petit rein écho gène.

2-La sténose de l’artère :

A-est la complication vasculaire la plus fréquente.

B-peut être asymptomatique.

C- l’allongement du temps de montée systolique traduit sa sévérité .

D- est secondaire à un problème d’anti-coagulation

3-La nécrose tubulaire aigue:

A- est une complication grave et tardive.

B- Le doppler retrouve une augmentation des résistances intra rénales.

C- est une indication d’angio -TDM.

D- est un diagnostic différentiel du rejet.