IMAGERIEDES MENINGIOMES

ENCEPHALIQUES

M. EL MOULATTAF, D. BASRAOUI, J. EL YACOUBI N. CHERIF IDRISSI

EL GANOUNI, O. ESSADKI, A. OUSEHAL.

ENCEPHALIQUES

, ,

SERVICE DE RADIOLOGIECHU MOHAMMED VI, UNIVERSITECADI AYYAD, MARRAKECH, MAROC.

INTRODUCTIONLe méningiome est une tumeur extra parenchymateuse, bénigne, développée à partir des cellules méningées.

15 - 20% des tumeurs intracrâniennes primitives.

Imagerie: * Approche diagnostique

* Suivi post thérapeutique

IRM+++ : * Meilleure sensibilité * Étude multi planaire p* Haute résolution en contraste

TDM: * Accessibilité ++* Calcifications, réactions osseuses+++.

OBJECTIF

Illustrer l’apport fondamental de l’imagerie enIllustrer l’apport fondamental de l’imagerie en

coupes(TDM et IRM) dans:

Le diagnostic positif,

Le bilan lésionnel

Le bilan topographique des méningiomes Le bilan topographique des méningiomes

encéphaliques.

MATERIELS ET METHODESÉtude rétrospective de 90 cas

période de 5 ans: janvier 2004 - janvier 2009.

C fi ti hi t l i d t lConfirmation histologique dans tous les cas.

TDM: 50 patients

Coupes axiales, +/- coronales de 5mm d’épaisseur

Sans et avec injection de produit de contraste iodé

l’IRM: 48 patientsl IRM: 48 patients

Coupes sagittales pondérées en T1,

Coupes axiales pondérées en T2 et T2 Flair,

Injection de gadolinium dans les 3 plans de l’espace.

RESULTATS

Age moyen:: 50 ans ( 17 à 80 ans).

Sexe :: prédominance féminine (80%) .

Clinique:: symptomatologie variable:

Crises d’épilepsie (34%),

Syndrome d’hypertension intracrânienne (30%)

Déficit moteur (20%)Déficit moteur (20%)

Atteinte oculaire (16%):Baisse de l’acuité visuelle:12 casTroubles du champs visuel: 9 casCécité: 4 cas

Confirmation histologique: tous les cas.

Selon la classification de l'OMS 2000 :

Grade I Classique: 84%Grade I, Classique: 84%Méningothélial : 56 cas (62%)Psammomateux : 8 casFibroblastique: 5 casKystique : 4 casTransitionnel : 2 casEndothélial:1 cas

G d II At i 11%Grade II, Atypique : 11%Anaplasique: 8 casÀ cellules claires : 2 cas

Grade III, Malin: 4 cas (5 %).

Imagerie ::Siège:

NOMBRE DE CAS

%

Méningiomes de la convexité 30 34

Méningiomes de la base 24 26

Méningiomes de l’arête sphénoïdale et du sinus caverneux

19 21

Méningiomes parasagittaux et de la 11 12Méningiomes parasagittaux et de la faux du cerveau

11 12

Méningiomes intra et suprasellaire 6 7

N %

Contraste spontanéIsodenseHyperdense hypodense

2422 4

48448

R h t

Aspect TDM (N=50)

RehaussementIntense et homogèneIntense et hétérogène

2618

5236

Calcifications éparsesTotalement calcifié

206

4012

Composante kystique 4 8

Composante nécrosée 8 16Composante nécrosée 8 16

Œdème perilésionnel 35 70

Effet de masse 40 80

Hydrocéphalie active 26 52

Condensation osseuse 18 36

Lyse osseuse 2 4

Autres signes scannographiques

Engagement sous falcoriel: 20 casEngagement sous falcoriel: 20 cas

Engagement temporal: 3 cas

Infiltration du sinus longitudinal supérieur: 3 cas

Infiltration de la citerne optochiasmatique et Infiltration de la citerne optochiasmatique et

refoulement du chiasma optique: 2 cas

Extension orbitaire: 2 cas

Méningiome de la convexité droite

C +C F êt-C +C Fenêtre osseuseTDM cérébrale:Processus tumoral pariétal droit, bien limité avec large base d’implantationméningée. Il est spontanément hyperdense, se rehausse de façon intenseet homogène après injection de PDC; Il est entouré d’un discret œdèmepéri lésionnel, exerce un discret effet de masse sur le VL homolatéral;Noter la condensation de de l’os pariétal en regard.

Volumineux méningiome bi-frontal de la faux du cerveau

TDM cérébrale avant et après injection de PDC:Processus tumoral discrètement hyperdense spontanément, rehausséintensément après injection de PDC, entouré d’un discret œdème etexerce un effet de masse sur les cornes frontales.

Méningiome de l’angle ponto-cérébelleux droit

TDM-C: processus tumoral de l’APC isodense spontanément, exerce un effet de masse sur le tronc cérébral et le V4

TDM +C en coupes axiale etcoronale: Prise de contrasteintense et homogène avec largebase d’implantation

Méningiome occipital

TDM cérébrale avant et après injection de PDC: Tumeur discrètement hyperdense spontanément, se rehausse de façon intense et homogène, entourée d’un œdème péri lésionnel et comprime le V4 avec hydrocéphalie d’amont; elle est responsable d’une ostéocondensation en regard

-C +CFenêtre osseuse

Méningiome temporal droit

-C

temporal droit avec extension endo-orbitaire

+ C

TDM cérébrale: Processus tumoral temporal droit isodense spontanément , se rehausse de façon intense et hétérogène; Présente une large base d’implantation méningée au niveau de la grande aile du sphénoïde avec ostéocondensation en regard. Il s’étend en endo-orbitaire, engaine le nerf optique et infiltre les muscles oculomoteurs avec exophtalmie stade III.

+ C

Méningiome du sinus caverneux gauche

TDM cérébrale après injection de PDC (coupes axiale et coronales): Processus tumoral du sinus caverneux gauche, se rehausse de façon intense après injection de PDC.

Aspects IRM (N=48)N %

T1Iso signal homogèneIso signal hétérogèneHyposignal

3762

77134

hypersignal 3 6

T2Isosignal homogèneIsosignal hétérogènehypersignal

81426

163054

Rehaussement Intense homogène 34 71Intense hétérogène 14 19

Epaississement et rehaussement méningé

27 56

Œdème périlesionnel 20 42

Effet de masse 32 67

Calcifications 7 15

Autres signes IRM

Piégeage du LCS: 24 cas

Refoulement des structures vasculaires: 16 cas

Envahissement du sinus longitudinal supérieur: 13 cas

Infiltration du sinus caverneux:10cas

Hydrocéphalie active: 6 cas

Engagement sous falcoriel: 6 casEngagement sous falcoriel: 6 cas

Infiltration du chiasma optique et comblement des

citernes optochiasmatiques: 8 cas

Extension endo-orbitaire: 1 cas

Méningiome de la convexité gauche

IRM cérébrale:T1: processus tumoralfronto-pariétal gauche enisosignal T1, large based’implantation méningée,exerçant un effet de massesur la ligne médiane avecengagement sous falcoriel.

T2: Hypersignal homogène, œdème péri-lesionnel.

T1+C: prise de contraste intense et homogène.

Méningiome de la faux du cerveau

Processus tumoral pariétal parasagittal postérieur droit qui se rehaussede façon homogène après injection de gadolinium, associé à unépaississement et une prise de contraste méningés en regard avecenvahissement du sinus longitudinal supérieur.

T1+C

Méningiome frontal droit

T1Densité de proton T2

T1+CProcessus tumoral iso-intense en T1 et T2 à la substance grise, avec desimages centrales en hyposignal en T2: calcifications (flèches). Il se rehausseintensément après injection de gadolinium avec zones de nécrose, oedèmepéri lésionnel très marqué, effet de masse sur les structures ventriculaires etengagement sous falcoriel.

Méningiome de la faux du cerveau

T1 -CT1 C

T1+C

Volumineux processus tumoral expansif frontal paramédian, iso-intenseen pondération T1 et T2 se rehausse fortement et de façon homogèneaprès injection de gadolinium avec une implantation sur la faux ducerveau.

Méningiome en plaque temporal droit

Épaississement méningé localisé temporal droit prenant le contraste de façon intense et homogène.

T1 T1+C

Méningiome du jugum sphénoïdal calcifié infiltrant le nerf optique gauche

TDM cérébralecérébrale

T1 T2 T1 +C

Processus tumoral suprasellaire latéralisé à gauche, à large base d’implantationméningée sur le jugum sphénoïdal. Il est à double composante calcique et charnue:la composante calcique, vide de signal sur toutes les séquences, s’étend vers le hautdans le rhinencéphale et refoule le plancher de V3 avec hydrocéphalie modéréed’amont. La composante charnue en isosignal en T1 et T2, se rehausse de façonhétérogène par le contraste. Elle comble la citerne optochiasmatique à gauche,infiltre le chiasma optique, le nerf optique gauche qui est rehaussé par le contraste.

T1 T2 T1 +C

Méningiome sphéno-temporo-orbitaire

T1 T2

T1 +C

Processus tumoral temporal droit, en hyposignal T1, hypersignal hétérogène T2,prend le contraste de façon intense et hétérogène. La lésion est séparée duparenchyme cérébral par du LCR (flèches). Elle exerce un effet de masse sur lescornes frontales et temporales, la citerne optochiasmatique et le pédicule cérébral.Elle s’étend à travers la fente sphénoïdale en endo-orbitaire avec exophtalmiestade III.

Méningiome de l’angle ponto-cérébelleux

T1 -C: Processus tumoral de l’APC gauche isointense et exerçant un effet de masse sur le tronc cérébral et le V4.

T2 haute résolution: Absence de prolongement intracanalaire. T1+C dans les 3 plans:

Prise de contrastehomogéne avec largebase d’implantation.

Méningiome frontal droit kystique

Processus expansif frontal droit, à doublecomposante:*charnue périphérique iso-intense à la substance

T1 T2

T1+C

p p qgrise en T1 et T2 et se rehaussant fortement aprèsinjectiongadolinium ;*kystique, très hypo-intense T1, très hyperintense T2,ne se rehaussant pas après gadolinium, de contourspolylobés et cloisonnés.

Méningiome intra et suprasellaire

T2 T1 (+C)

Processus tumoral intra et suprasellaire en hypersignal T2 homogène, serehausse de façon intense et homogène. Il infiltre le chiasma optique etengaine les sinus caverneux.Diagnostic différentiel: macroadénome hypophysaire

DISCUSSION

MENINGIOMETumeur extra-axiale, bénigne, bien encapsulée.Origine: cellules des villosités arachnoïdiennes quis’invaginent en « doigt de gant » dans les veines et lessinus dure-mériens.sinus dure-mériens.

15 à 20 % des tumeurs intracrâniennes primitives.Prédominance féminine, âge > 45 ansExceptionnel chez l’enfant et l’adolescentFacteurs prédisposants:

Neurofibromatose type II: méningiomes multiples, patient jeune.Radiothérapie, Hormonothérapie

Méningiome kystique: 5 à 10%Transformation maligne : rare: 10%

Enfant ++Pronostic très péjoratif

Classification de l'OMS 20003 grades d’évolutivité croissante :

Grade I: Méningiome bénin* Méningothélial * Fibroblastique* Transitionnel * Psammomateux * Microkystique* Angiomateux* Métaplasique

Grade II: Fort risque de récidive ou comportement agressif* Atypique * A ll l l i* A cellules claires* Choroïde

Grade III: Méningiome malin* Rhabdoide* Papillaire* Anaplasique ou Malin

Siège:

Par ordre de fréquence décroissante:Méningiomes de la convexité: 30%Méningiomes para-sagittaux et de la faux: 30%g o pa a ag au d a au 30%Méningiomes jugo-olfactifs: 15%Méningiomes de l’arête sphénoïdale et des sinuscaverneux:13 %Méningiomes de la fosse postérieure: 9%Méningiomes multiples en dehors de la neurofibromatosetype II: 5%Méningiomes de la gaine des nerfs optiqueset intraventriculaire: rares

Imagerie: repose sur le scanner et surtout l’IRM.

Taille variable, Contours réguliers

Large base d’implantation méningée se raccordant à anglesobtus avec cette dure-mère.

TDM cérébrale

obtus avec cette dure-mère.

Spontanément isodense (20%) ou discrètement hyperdense

Les formes fibroblastiques, transitionnelles etpsammomateuses sont les plus denses.

Méningiome microkystique: hypodense

Forme lipoblastique (densité graisseuse) et méningiome àForme lipoblastique (densité graisseuse) et méningiome àcontenu hémorragique: exceptionnels

Calcifications diffuses ou périphériques(10 à 20%),

Si très marquées: psammome.

Après injection IV d’iode: • Rehaussement intense et homogène: caractéristique,

en l’absence de calcifications et formations kystiques.• Psammome: PDC difficile à évaluer si totalement calcifié.• Méningiome microkystique: rehaussement faible et progressif.• Prise de contraste méningée adjacente.

Effet de masse et œdème péri-lésionnel: si volume tumoral importantŒdème marqué dans les formes angioblastique et agressive.

Modifications osseuses adjacentes: Hyperostose > érosion Modifications osseuses adjacentes: Hyperostose > érosion osseuse.Angioscanner : analyse précise des rapports artériels et veineux du méningiome.

IRM cérébraleEn pondération T1:

Signal iso-intense à la substance grise: 60%Discrètement hypo-intense: 40 %

Zone intratumorale hyperintense en T1 :Zone intratumorale hyperintense en T1 :hémorragie intratumorale,composante lipidique,

Zones hypo-intenses T1 :calcificationszones kystiques et/ou nécrotiques.zones kystiques et/ou nécrotiques.

Psammome : fortement hypointense

Méningiome méningothélial: structure radiaire(50%) avectravées en hyposignal en T1 et T2 convergeant vers lepédicule d’insertion

Densité protonique, T2 et Flair :Isointense au cortex cérébral: 50% Hyperintense: 50 % Foyers de nécrose ou kyste: hypersignal francCalcifications: hyposignal.

Œdème vasogénique: 50%, Plage homogène hyperintense.

Après injection IV de gadolinium: Rehaussement intense et homogène (petites tumeurs)

Hétérogène pour tumeurs plus volumineuses, aspect radiaire (zones kystiques ou nécrotiques).

Méningiome microkystique: prise de contraste différéeMéningiome microkystique: prise de contraste différée

Epaississement et rehaussement méningé adjacent ou signe de

‟la queue d’aronde” : évocateur du diagnostic mais non spécifique.Ce signe est associé à toutes les lésions se développant au contact de l’enveloppe méningée (intra ou extra-axiale) et traduit plutôt un œdème et une hyperhémie qu’une infiltration tumorale.

Méningiome T1 T2 gadolinium œdème Nécrose ou kyste

Méningothélial Iso ouhyposignal

hypersignal ++ ++ ++

Fibroblastique Iso ou Iso ou + +

Aspect IRM des méningiomes en fonction du type histologique

Fibroblastique Iso ouhyposignal

Iso ouhyposignal

+ +

Angioblastique Iso ouhyposignal

hypersignal ++ ++ ++

Transitionnel Iso ouhyposignal

Iso ouhyposignal

+ +

Psammomateux hyposignal hyposignal linéairepériphérique

- -périphérique

Papillaire Iso ouhyposignal

hypersignal ++ ++

Anaplasique Iso ouhyposignal

hypersignal ++ ++

Malin Iso ouhyposignal

hypersignal ++ ++

Interface entre la tumeur et le parenchyme cérébral:

LCR: Fin liseré hypointense en T1, hyperintense en T2

PDC linéaire en périphérie du méningiome liée à un PDC linéaire en périphérie du méningiome liée à un feutrage arachnoïdien (Flair +C)

Angio-IRM:Envahissement des sinus veineux:

Méningiome parasagittal

Méningiome inséré à proximité du sinus transverse.Méningiome inséré à proximité du sinus transverse.Refoulement des structures artérielles: volumineux méningiome préfrontal.

Formes cliniques:1-Méningiome en plaque:

Localisé dans 90% des cas à l’arête sphénoïdale, Se caractérise par un épaississement méningé localisé

prenant le produit de contraste,prenant le produit de contraste,S’accompagne d’une importante hyperostose adjacente

souvent disproportionnée par rapport au volume de la tumeur .

2- Méningiome en masse: Siège: suture sagittale Volumineuse masse tumorale méningiomateuseVolumineuse masse tumorale méningiomateuseintracrânienne, Associée à une:

Importante hyperostose de la convexitéExtension vers le sinus sagittal Extension extra crânienne.

3- Méningiome kystique: 10%3 types :1- vrai kyste intra-tumoral

Résulte soit d’une dégénérescence microkystique, nécrose ischémique ou de l’hémorragie. ischémique ou de l’hémorragie. Petite taille, topographie périphérique ou centraleSignal homogène légèrement > à celui du LCRContours réguliers, parfois rehaussés par le gadolinium

2- kyste arachnoïdien péri-tumoral:Lié au piégeage du LCS entre le méningiome et le parenchyme cérébralSignal identique au LCS

3- Kyste parenchymateux:Siège au niveau de la substance blanche adjacenteLié à une réaction parenchymateuse et à la compression chronique par le méningiome.Signal > au LCS en T1, densité de protons et T2.

4- Méningiome lipoblastique:RareDiagnostic facile en TDM: densité négative caractéristiqueHyperintense en T1Rehaussement faible avec prise de contraste linéaire périphérique.

5- Méningiome agressif ou malin:10% des méningiomesRécidive fréquente et rapideCritères radiologiques en faveur:

Tumeur volumineuse et rapidement évolutiveContours irréguliersAspect hétérogène: moins de calcifications, plus de nécroseHémorragie intratumorale fréquente (inhabituelle dans la forme bénigne)Œdème importantExtension au parenchyme cérébral adjacentLyse osseuse

6- Méningiome intraventriculaire:

Rare :0,7 % des tumeurs intraventriculairesRare :0,7 % des tumeurs intraventriculairesDéveloppé aux dépens des plexus choroïdes.Siège: carrefour ventriculaire++

Contours réguliers Hyposignal T2, se rehausse de manière intense et homogènehomogèneCalcifications: 50 % des cas, Absence d’œdème parenchymateux.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIELEn fonction du siège de la tumeur :

Convexité + faux : hémangiopéricytome, métastase, astrocytome.Base : neurinome, astrocytome pilocytique, anévrisme carotidien.Intraventriculaie : papillome carcinome ou métastase du plexusIntraventriculaie : papillome, carcinome ou métastase du plexus choroïde.FCP : schwannome vestibulaire, métastase, hémangioblastome.Méningiome du nerf optique : gliome du nerf optique

En fonction de la forme clinique:Psammome ≠ ostéome de la table internePsammome ostéome de la table interneMéningiome kystique ≠ Métastase kystique, Glioblastome, kyste hydatique atypique Méningiome sphéno-orbitaire ≠ Dysplasie fibreuse sphéno-orbitaire, Métastase osseuse ostéocondensante sphéno-orbitaire, d’un cancer de prostate chez l’homme ou cancer de sein chez la femme.

CONCLUSION

é é éb l f éMéningiome: tumeur cérébrale fréquente.

TDM-IRM+++ : examens de référence

Diagnostic positif, topographique, bilan

lésionnel et suivi post thérapeutique.