Journal de radiologie (2011) 92, 535—542

FORMATION MÉDICALE CONTINUE : LE POINT SUR. . .

Imagerie des pubalgies

Imaging features of pubalgia

N. Sansa,∗, A. Lhoste-Trouilloudb, S. Sethoma,P.-Y. Camarab, M. Jirari a, A. Ponsota, J.-J. Railhaca

a Service central d’imagerie médicale, hôpital Purpan, place du Dr-Baylac,31059 Toulouse cedex, Franceb Service de radiologie A, CHU Montpied, 63003 Clermont-Ferrand, France

MOTS CLÉSIRM ;Ostéoarthropathiepubienne ;Hernie ;Échographie

Résumé La pubalgie est un terme générique se référant aux douleurs de la régionde l’aine. Le démembrement de cette pathologie est difficile, car une intrication denombreuses étiologies peut s’observer. Parmi celles-ci, on retiendra des formes à pré-sentation ostéoarticulaire (ostéoarthropathie pubienne microtraumatique), des formes àprésentation musculaire (maladie des adducteurs et des grands droits) et des formesà présentation pariétale (hernie inguinale). Le diagnostic repose essentiellement surl’IRM pour les formes osseuses ou musculaires et sur l’échographie pour les formespariétales.© 2011 Publie par Elsevier Masson SAS.

KEYWORDS Abstract Pubalgia is a generic term used to describe groin pain due to a multitude of dif-

MRI;Pubic symphysis

ferent etiologies such as skeletal (microtraumatic pubic symphysis arthropathy), muscular(adductor or rectus abdominis disorders), or abdominal wall (inguinal hernia) disorders. Diag-

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arthropathy; nosis relies mainly on MRI Hernia;Ultrasound

disorders.© 2011 Published by Elsevier Ma

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : sans.n@chu-toulouse.fr (N. Sans).

0221-0363/$ — see front matter © 2011 Publie par Elsevier Masson SAS.doi:10.1016/j.jradio.2011.04.005

usculoskeletal disorders and ultrasound for abdominal wall

sson SAS.

5 N. Sans et al.

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Figure 1. Anatomie. Coupe sagittale médiane IRM en pondérationT1 qui visualise le continuum anatomique entre les fibres du musclegrand droit l’abdomen (flèche longue) et du long adducteur (têtesde flèches noires) qui passe en pont au niveau de la face antérieurede la symphyse (tête de flèche blanche).

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La pubalgie est un terme générique se référant aux dou-eurs de l’aine inexpliquées par l’examen clinique. Touses sports impliquant des accélérations brutales, des coupse pied ou des changements rapides de direction peuventtre en cause. Le démembrement de cette pathologie estifficile, car l’intrication de nombreuses étiologies peut’observer.

natomie, épidémiologie, biomécaniquet physiopathologie

natomie

a symphyse pubienne est une amphiarthrose à mobilité res-reinte dont l’espace articulaire mesure environ 6 mm etui doit être considérée comme une enthèse [1]. Chez envi-on 10 % des adultes, on constate la présence physiologique’une fente liquidienne située dans la partie centrale duisque. Cette fissure ne s’observe pas chez les enfants d’âgenférieur à deux ans et se développe probablement lors de’apprentissage de la marche [2].

pidémiologie

es pubalgies représentent environ 5 % de toutes lesésions sportives entraînant des douleurs de l’aine ; cehiffre peut être plus élevé dans certains sports tele football où le taux des pubalgies peut atteindre5 % [3—6].

iomécanique et physiopathologie

a symphyse pubienne est le carrefour de nombreuses inser-ions musculotendineuses qui agissent de facon conjointe,fin de stabiliser dynamiquement la partie antérieure duassin. Ces différents muscles sont, d’une part, les musclesbliques, transverses et grands droits de l’abdomen et,’autre part, les muscles adducteurs de la cuisse (pec-iné, gracile, long, court et grand adducteur). Les musclese plus souvent en cause dans la survenue d’une pubal-ie en raison de leur fragilité, de leur antagonisme, maisgalement de leur rôle biomécanique prédominant, sontes muscles droits de l’abdomen et le long adducteurFig. 1). Mais si le concept de pubalgie recouvre l’ensemblees phénomènes douloureux du carrefour inguinopubien,l correspond de fait à des entités extrêmement variéesui semblent avoir pourtant deux dénominateurs étiolo-iques communs : une hypersollicitation mécanique et uneocalisation préférentielle sur le territoire enthésique duubis.

ableaux pathologiques

ormes à présentation osseuse et articulaire :’ostéoarthropathie pubienne

’ostéoarthropathie pubienne microtraumatique [7,8] est laonséquence de microtraumatismes répétés lors d’activitésportives intensives : football, rugby, basket-ball, hockey,ourse de fond et équitation en sont les plus grands

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ourvoyeurs [9]. Il en existe de multiples formes clinico-adiologiques, dont les principales sont :

la forme pure, isolée et inaugurale ;la forme progressive, uni- ou bilatérale ;la forme mixte, associant une lésion des muscles de laparoi abdominale ou des adducteurs ;les formes associées à une pathologie herniaire ;les formes uniquement « magnétiques » découvertes àl’IRM, mais qui restent asymptomatiques [10] ;enfin [6], des formes plus rares correspondant à un syn-drome plus ou moins spécifique : syndrome du gracilis[11,12] du grand adducteur [13], etc.

Le bilan radiographique, qui reste souvent décevant,eut décrire quatre stades radiologiques évolutifs (Fig. 2)7]. Il faut noter qu’il n’existe pas de parallélisme entre laymptomatologie douloureuse et l’évolution radiographiqueTableau 1).

Quand les examens radiologiques conventionnels sontormaux, le recours à l’IRM est souvent indispensable. Onecherche essentiellement un œdème intraspongieux (hypo-ignal T1 et hypersignal T2) (Fig. 3) au niveau des lamesuadrilatères pubiennes [10,14—16]. L’injection de gado-inium (non obligatoire) peut être utile, en montrant unehaussement significatif du signal au sein de la moelle de’os trabéculaire [15]. Cet œdème intra-osseux est classén quatre stades d’intensité progressive [10,17], allant deon absence (stade 0) à un stade sévère (stade 3) où laone d’œdème est supérieure à 2 cm. Si la présence deet œdème apparaît souvent comme un élément détermi-

ant, elle ne peut à elle seule poser le diagnostic, car ona retrouve également chez des patients asymptomatiques18,19]. Les autres signes IRM à rechercher sont : l’atteinte

Imagerie des pubalgies 537

Figure 2. Évolution des stades radiographiques de l’ostéoarthropathie pubienne : a : stade 1 : érosions et géodes sous-chondrales donnantl’aspect d’un pseudo-élargissement de l’interligne ; b : stade 2 : aspectsous-chondrale accentuée ; d : stade 4 : hyperostose et début de synosto

Tableau 1 Stade radiologique des ostéoarthropathiespubiennes.

Stade 1 Ostéite sous-chondrale ostéoclastiquedéminéralisante, avec lésions micro- puismacrocavitaires, expliquant les contoursflous et irréguliers

Stade 2 Coexistence des phénomènesostéoclastiques et ostéoblastiquesréparateurs, responsables de l’aspecthétérogène de la trame osseuse et de ladiminution de taille des géodes

Stade 3 Prééminence de la réponse ostéoblastique,avec disparition des géodes et du flou descontours, création d’os cicatriciel lamellairesoulignant les travées

Stade 4 Réaction périostée et hyperostose avec« calcification » de l’interligne et synostose

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LspddetLdcbcsintensité T2 ou en séquence STIR), traduisant l’inflammationde l’os spongieux en regard de l’enthèse. D’autres éléments

pubienne

de l’interligne articulaire (Fig. 4) [13] ; le signe de la« seconde fente » (Fig. 5) [20] qui prolonge la fente phy-

siologique du ligament interpubien ; l’individualisation dusyndrome du gracilis (Fig. 6) qui correspond à une ten-dinopathie d’insertion avec une érosion élective du bord

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irrégulier et condensé des bords ; c : stade 3 : ostéocondensationse.

nféro-interne de la berge symphysaire et un hypersignal2 concordant [11,12,21,22].

ormes à présentation tendinomusculaire :aladie tendineuse des adducteurs et des

rands droits

es tendons du long adducteur ou du gracile sont les plusouvent atteints. La tendinopathie des adducteurs et princi-alement l’atteinte de la jonction myotendineuse proximaleu long adducteur est l’une des causes les plus courantese la douleur à l’aine chez les athlètes [23—25]. L’IRM metn évidence un épaississement du tendon du long adduc-eur et un aspect hyperintense non liquidien en T2 (Fig. 7).’atteinte des grands droits est moins fréquente que cellees adducteurs, mais peut y être assez couramment asso-iée. L’apport de l’échographie est limité en raison de larièveté des tendons des muscles en cause. L’IRM s’imposeomme l’examen de choix, en montrant des anomalies deignal relativement stéréotypées (hypo-intensité T1 ; hyper-

émiologiques peuvent être détectés : infiltration inflam-atoire du muscle ou épanchement intra-articulaire de la

ymphyse [16].

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Figure 3. Œdème intra-osseux : a : IRM en coupe axiale en séquence T1 : hyposignal T1 ; b : séquence T2 : hypersignal T2 ; c : séquenceT1 Fat Sat en coupe axiale après injection de gadolinium ; d : séquence T1 Fat Sat frontale après injection de gadolinium : prise de contrastetémoignant d’un œdème évolutif des surfaces osseuses du pubis.

Formes à présentation pariétale : les herniesinguinales

La pathologie herniaire inguinale (hernies inguinalesdirectes et hernies fémorales) est très fréquente chez lesathlètes [26] chez qui les douleurs de l’aine s’aggraventprogressivement.

Figure 4. Liseré parasymphysaire. Coupe IRM frontale en pondé-ration T1 Fat Sat montrant un rehaussement de l’ensemble de lasurface cartilagineuse (têtes de flèche).

En l’absence de masse palpable et réductible de la régioninguinale, le recours à l’échographie ou à l’IRM (dynamique)est alors la norme [27,28]. L’échographie est l’examen dechoix grâce à l’apport des manœuvres dynamiques (Valsalvaabdominal) qui permettent dans la majorité des cas de visua-liser un sac herniaire même de faible volume. L’échographiepermet également de définir le type de la hernie (Fig. 8 ) :

Figure 5. Signe de la seconde fente. IRM en coupe frontale et enséquence T2 montrant l’extension périphérique (têtes de flèche) dela fente centrale (flèches).

Imagerie des pubalgies 539

Figure 6. Syndrome du gracile. Coupe IRM frontale (a) et axiale (b) en pondération T1 Fat Sat après injection de produit de contraste :prise de contraste modérée des fibres musculaires (tête de flèche) associée à un rehaussement électif de l’enthèse du muscle gracile(flèches).

Figure 7. Tendinopathie des adducteurs. Coupes axiales (a, b) et frontale (c) en séquence T1 Fat Sat après injection de produit decontraste. Lésion complexe constituée d’une ostéoarthropathie inflammatoire (*) associée à une enthésopathie des adducteurs (flècheblanche) et à un rehaussement au sein des fibres musculaires (flèches noires).

Figure 8. Pathologie herniaire. Coupes échographiques axiales transverses avant (a) et après (b) manœuvre de Valsalva. Le sac herniaireapparaît en position externe (flèches) par rapport à l’artère épigastrique (*), correspondant à une hernie inguinale oblique externe.

540 N. Sans et al.

F ontrant la zone fracturaire et le cal de cicatrisation (flèches), ainsi quel

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Figure 10. Pubodiscite. IRM en coupe axiale en séquence T1 FatSat après injection de produit de contraste : prise de contrastecm

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igure 9. Fracture de stress. Coupes axiales en T1 (a) et T2 (b) m’infiltration musculaire associée (tête de flèche).

bliques externes développées le long du cordon en dehorse l’artère épigastrique ; hernies directes refoulant le fas-ia transversalis en dedans de l’artère épigastrique. En IRM,e sac herniaire est souvent bien mis en évidence sur desoupes frontales et axiales, en utilisant des séquences sansuppression du signal de la graisse.

utres causes de pubalgie

a fracture de stress ou par insuffisance osseusees fractures de stress chez les athlètes sont l’apanage desoureurs de fond et concernent essentiellement la brancheschiopubienne. Elles sont la conséquence de microtrauma-ismes induits par des efforts répétitifs [29—31]. Les patientsrésentent une douleur d’apparition progressive, exacerbéear l’effort et soulagée par la mise au repos [32,33]. Lesadiographies sont habituellement non contributives et l’IRMst la modalité d’exploration de choix par la mise en évi-ence d’un œdème intra-osseux en séquence STIR (Fig. 9).’autres signes peuvent être retrouvés en IRM, comme undème du périoste ou des insertions musculaires adja-

entes. En scintigraphie, l’hyperfixation du radiotraceur estxtrêmement précoce. Rappelons l’association courante auxtteintes sacrées bilatérales dont l’aspect en scintigraphieonne l’hyperfixation en « H » ou en « aile de papillon » liéeux fractures verticales des ailerons sacrés reliées par unrait horizontal en cas d’insuffisance osseuse.

’arthrite septiquees circonstances favorisantes sont superposables à celleses spondylodiscites : complication d’interventions, icissentiellement urologiques, greffe septique d’origineématogène sur pubis sain (toxicomanie intraveineuse) oufragilisé » (post-partum, microtraumatismes sportifs), pro-agation d’un foyer septique de proximité [34—36].

Le tableau est relativement stéréotypé, avec l’apparition

oudaine d’une douleur pubienne dans un contexteébrile brutal. Les caractéristiques de l’IRM [8,35,37] sontelles d’un foyer infectieux à type d’arthrite septique,’ostéomyélite ou d’ostéite isolée du pubis. L’injection

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aractéristique en périphérie de l’abcès pubien (*) et atteinte desuscles adducteurs adjacents (tête de flèche).

e gadolinium est la règle et retrouve parfois une prisee contraste assez caractéristique en « anneau » (ou rimign des Anglo-Saxons) de la symphyse. De véritables abcèseuvent également être mis en évidence (Fig. 10). Si le diag-ostic reste incertain, le recours à la biopsie est nécessaire.e traitement consiste le plus souvent en une antibiothéra-ie, mais nécessite parfois un débridement chirurgical.

onclusion

e cadre nosologique des pubalgies reste complexe. Toute-ois, l’apport de l’IRM est indiscutable afin de démembreru mieux les multiples causes susceptibles d’engendrer uneouleur à l’aine. Des éléments sémiologiques subtils per-

ettent l’identification des structures impliquées et deéterminer l’étendue des lésions. Cette parfaite connais-ance lésionnelle aide ainsi le clinicien dans le choix duraitement le plus approprié.

Imagerie des pubalgies 541

POINTS À RETENIR

• La pubalgie est un terme générique recouvrant denombreux diagnostics intriqués :◦ formes à présentation ostéoarticulaires : ostéoar-

thropathie pubienne microtraumatique ;◦ formes à présentation musculaire : maladie des

adducteurs et des grands droits ;◦ formes à présentation pariétale : hernie inguinale.

• Le diagnostic précis repose essentiellement sur l’IRMpour les formes osseuses ou musculaires.

• L’échographie peut être utile dans la recherche deshernies inguinales discrètes.

• Les principes thérapeutiques dépendent essentiel-

Figure 12. Coupe coronale T2 Fat Sat.

lement de l’activité des patients.

Cas clinique

Ce patient âgé de 33 ans, pratiquant le football ama-teur depuis une quinzaine d’années, présente des douleursimportantes d’allure mécanique de la région symphysaire.Voici l’IRM de la symphyse pubienne qui a été réalisée(Fig. 11—14).

Questions

1. Quelles anomalies constatez-vous ?2. Quel diagnostic pouvez-vous proposer ?3. La symptomatologie peut-elle être en rapport avec lesconstatations radiologiques ?

Réponses

1. Les coupes IRM en T1 et en T2 Fat Sat montrent les signesen faveur d’un œdème intra-osseux, avec l’existence d’unhyposignal en T1 et d’un hypersignal en T2. L’injection degadolinium met en évidence une prise de contraste netteintéressant l’ensemble des surfaces quadrilatères du pubis.

2. Le premier diagnostic à évoquer est celui d’une ostéoar-thropathie en relation probable avec des microtraumatismesrépétés.

Figure 11. Coupe axiale pondérée T1.

Figure 13. Coupe axiale T1 Fat Sat après injection de gadolinium.

Figure 14. Coupe frontale T1 Fat Sat après injection de gadoli-nium.

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. En raison des signes évoquant un œdème intra-osseuxmportant, il est fort probable que la symptomatologie pré-entée par le patient au moment de l’examen puisse êtreeliée directement à l’ostéoarthropathie. Il faut toutefoisonnaître le manque de parallélisme entre la clinique et’imagerie dans le cadre de ce type de pubalgie.

éclaration d’intérêts

es auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits’intérêts.

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