IMAGERIE EN CHIRURGIE

DIGESTIVE

A travers un cas clinique

CH A.GAYRAUD Dr NIAMPA, Chir A

IDENTITE

• Mr T. A.

• 87 ans

• Marié père de 3 enfants

• Vit a domicile

• Non autonome

MOTIF D’HOSPITALISATION

Syndrome occlusif

ATCD

• 2010 : AVC ischémique responsable d'une

dysarthrie et d'une hémiparésie faciale droite.

• 2010 : Pace maker pour BAV 2 mobtiz 2

• Cardiopathie hypertensive et dysrythmique

TRAITEMENT

• CARDENSIEL

• DIFFU K

• KARDEGIC

• LASILIX

• LYRICA

• OMIX

HISTOIRE DE LA MALADIE

• Admis aux urgences le 07/11/2011pour:

- douleurs abdominales diffuses sans

irradiation particulière, d’installation

progressive, intensité modérée

-Nauvées + vomissements bilieux

- arrêt du transit

• évoluant depuis quelques jours.

HISTOIRE DE LA MALADIE

• A noter par ailleurs un syndrome

septique évoluant depuis un mois dans

un contexte de sub ictère

EXAMEN CLINIQUE

• Apyrexie

• État général altéré

• Subictère conjonctival

• Abdomen distendu dans son ensemble, pas de cicatrice de laparotomie, tympanique, pas de défense, orifices hernière libre, BHA+

• Reste de l’examen sans particularité

CONCLUSION

• Patient de 87 ans sans ATCD de chirurgie

abdominale, admis pour syndrome occlusif

dans un contexte de syndrome septique et

de sub ictère. Orifices herniaires libre à

l’examen.

DIAGNOSTICS A

EVOQUER

DIAGNOSTICS A EVOQUER

• 1-Occlusion sur bride

• 2- Néo du colon

• 3- Iléus biliaire

• 4- Hernie étranglée

• 5- Péritonite appendiculaire

• 6- Ulcère perforé

• 7- Cholécystite aigue

• 8- Pancréatite aigue

• 9- Constipation médicamenteuse

• 0- Ischémie mésentérique

DIAGNOSTICS A EVOQUER

• Occlusion sur bride

• Néo du colon

• Iléus biliaire

• Hernie étranglée

• Péritonite appendiculaire

• Ulcère perforé

• Cholécystite aigue

• Pancréatite aigue

• Constipation médicamenteuse

• Hépatite aigue

• Ischémie mésentérique

QUEL BILAN DEMANDEZ-

VOUS?

BILAN

• 1- BIOLOGIE

• 2- ASP

• 3- ECHO ABDOMINALE

• 4- TDM ABDOMINALE

• 5- IRM ABDOMINALE

• 6- ARTERIOGRAPHIE

-

BILAN

• BIOLOGIE

• ASP

• ECHO ABDOMINALE

• TDM ABDOMINALE

• IRM ABDOMINALE

• ARTERIOGRAPHIE

-

BILAN

• BIOLOGIEGB=13900

PNN=88%=12200

CRP=142mg/l

Hb=12,6

Pq=350.000/mm3

TP=73%

Urée=9,87 ( aug)

Creat=85 norma

Formule MDRD=74,12

-

PAL=693

BT=43

BC=33

GGT=653

ASAT= 28

ALAT=47

Lipase= 31.2

ASP

-

ASP: qu’observez-vous?

• 1- Opacité calcique en hypochondre droit

• 2- NHA type colique

• 3- NHA type grelique

• 4- Pneumopéritoine

• 5- Tumeur de la valvule iléo-caecale

ASP: qu’observez-vous?

• Opacité calcique en hypochondre droit

• NHA type colique

• NHA type grelique

• Pneumopéritoine

• Tumeur de la valvule iléo-caecale

ASP

4 ordres de signes:

- Pneumopéritoine ( perforation de viscère creux)

- Calcifications ( biliaires, pancréatiques, urinaires

ou vasculaires)

- Dilatation gazeuse ou liquidienne de l’intestin

(occlusion)

- Signes d’épanchement intrapéritonéal

( discutable)

-

ASP ET HAS

-

* En cas de constipation chronique chez certaines personnes âgées ou en milieu psychiatrique, un

ASP peut parfois être indiqué.

ECHOGRAPHIE: que

recherchez-vous

• 1- Lithiases vésiculaires

• 2- Lithiases du cholédoque

• 3- Dilatation des voies biliaires

• 4- Pancréatite

• 5- Bride

• 6- Hématome du grêle

• 7- Corps étranger gastrique

ECHOGRAPHIE: que

recherchez-vous

• Lithiases vésiculaires

• Lithiases du cholédoque

• Dilatation des voies biliaires

• Pancréatite

• Bride

• Hématome du grêle

• Corps étranger gastrique

ECHOGRAPHIE: résultats

• Examen peu contributif.

• vésicule lithiasique de type scléro-atrophique.

• Structure canalaire dilatée pouvant correspondre à la voie biliaire principale mais on ne peut éliminer formellement une structure digestive.

• Poursuite bilan étiologique.

ECHOGRAPHIE

• A demander non comme une exploration de

l’abdomen dans son entier mais avec une

orientation diagnostic précise: vésiculaire

• Examen type en urgence pour la vésicule

lithiasique et ses complications, épanchements

liquidiens…

• Examen opérateur dépendant

• Gêné par la présence de gaz dans l’intestin ( iléus)

ou un pannicule adipeux important

TDM

TDM: qu’observez-vous?

• 1- Eventration médiane

• 2- Hernie de la ligne blanche

• 3- Aérobilie

• 4- Distension grêle

• 5- Distension gastrique

• 6- Distension colique

• 7- Dilatation des voies biliaires

TDM: qu’observez-vous?

• Eventration médiane

• Hernie de la ligne blanche

• Aérobilie

• Distension grêle

• Distension gastrique

• Distension colique

• Dilatation des voies biliaires

TDM

• Hernie sous ombilical à contenu épiploïque

• Foie normale

• Dilatation des VBIE et EH

• Aérobilie

• Vésicule biliaire à paroi épaissie, pas de lithiase

retrouvé

• Distension grêle

TDM

• Les indications se sont élargies

• Caractère contributif au diagnostic des

pathologies intestinales ( occlusion,

diverticulite, peritonite…)

TDM

• Utilité indiscutable:

1.Apporte diagnostic ou le confirme

2.Etabli un pronostic

3.Guide la démarche thérapeutique médicale

4.Défini l’attitude chirurgicale et surtout la

voie d’abord ( coelio, laparo élective)

TDM

• Il est integré dans une démarche de qualité

de soins que les médecins et les autorités

sanitaires décideuses ne peuvent ignorer

SURVEILLANCE

• Augmentation du syndrome inflammatoire ;

augmentation de la cholestase ; persistances

de l’occlusion. La sonde gastrique reste

productive

• Compte tenu de l'histoire clinique, suspicion

d'occlusion de l'intestin grêle sur iléus

biliaire sur une fistule cholécysto-

duodénale.

• Indication de laparotomie exploratrice

BLOC

• Jonction grêle plat, grêle dilaté en relation

avec un calcul biliaire de 5cm de grand axe,

responsable de l'occlusion.

• Il s'agit donc bien d'un iléus biliaire.

• Réalisation d'une ouverture en regard du

calcul, extraction du calcul, suture du grêle

• On déroule la totalité de l'intestin grêle il

n'est pas visualisé d'autre calcul.