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Impact de la prise en charge chirurgicale en 1, 2 ou 3
temps des cancers du côlon en occlusion:
Résultats d’une série rétrospective dans le service de
chirurgie digestive de l’hôpital de Hautepierre
de 2014 à 2019
Présentée et soutenue par
Dr NGBOKO BONINGA née MIROTIGA Pétula Anicette
Chef de Service : Directeur :
Pr Serge ROHR Dr Benoit ROMAIN
Co-Directeurs :
Dr Jean Philipe STEINMETZ
Pr Antoine DOUI
2
Remerciements
Au Professeur Serge ROHR,
Chef de service de chirurgie générale et digestive de l’hôpital de HautePierre de Strasbourg :
Nous vous remercions de l’honneur que vous nous avez fait en acceptant dans votre service pour notre
stage. Nous avons toujours admiré vos qualités humaines et professionnelles ainsi que votre modestie qui
restent exemplaires. Qu’il nous soit permis de vous exprimer notre reconnaissance et notre grand estime.
Veuillez trouver ici, Professeur, l’expression de nos sincères remerciements.
Au Professeur Cécile BRIGAND,
Votre gentillesse, votre modestie n’ont rien d’égal que votre compétence. Veuillez croire, cher Professeur,
en ma sincère gratitude et mon profond respect.
Au Docteur Romain Benoit, Praticien hospitalier
C’est un grand honneur et un réel plaisir que vous nous faites en acceptant de diriger ce travail. Durant une
année, nous avons pu apprécier vos qualités scientifiques, votre dévouement, votre haute compétence,
votre endurance et surtout votre esprit fraternel qui ont été des sources de motivation pour nous durant la
réalisation de ce travail. Vous nous avez appris le sens du sacrifice et du travail bien fait. Nous vous en
remercions infiniment. Recevez ici cher maître l’expression de notre plus profonde gratitude.
Au Docteur STEINMETZ Jean Philippe
Mes sincères remerciements pour votre extrême courtoisie, votre aide, vous êtes bien veillant, aimable,
vous m’avez soutenu pendant tout mon passage au service et dans la réalisation de ce travail. Je vous
remercie pour votre gentillesse, votre disponibilité et les conseils que vous m’avez prodigués. Vous êtes un
grand, je vous respecte énormément.
A tous les praticiens hospitaliers, les chefs de clinique, les internes, et tout le personnel du service
de chirurgie générale et digestive de Hautepierre : J’ai beaucoup apprécié la gentillesse et la simplicité
avec lesquelles vous m’avez toujours accueilli. Soyez rassurer de toute ma reconnaissance et ma sincère
admiration.
3
Au Professeur Alfred GAUDEUILLE
Coordonnateur du DES de chirurgie générale et digestive en République Centrafricaine.
Cher maître, Vous nous faites un insigne honneur en nous acceptant pour le DES de chirurgie générale.
Votre encadrement précieux a contribué à l’élaboration de ce travail. Nous sommes fiers d’être compté
parmi vos élèves. Veuillez accepter l’expression de notre admiration et soyez rassuré de notre profonde
gratitude.
Au Professeur Antoine DOUI
Merci pour vos conseils qui nous ont permis de réaliser ce travail. Votre qualité d’homme de sciences,
votre enthousiasme à transmettre votre savoir, votre rigueur dans le travail et votre abord facile nous ont
fortement impressionnés. Cher maître, veuillez recevoir nos sentiments de reconnaissance et de respect.
4
SOMMAIRE
Liste des abréviations …………………………………………………………………………..5
Liste des tableaux et figures…………………………………………………………………….6
Résumé……………………………………………………………………………………………7
INTRODUCTION…………………………………………………………………………………8
I. OBJECTIFS……………………………………………………………………………..12
II. PATIENTS ET METHODES…………………………………………………………...13
1. Cadre d’étude
2. Méthodologie
III. RESULTATS…………………………………………………………………………….16
1. Epidémiologie
2. Résultats en fonction de la technique utilisée
3. Morbidité et mortalité post opératoires
4. Survie
IV. DISCUSSION ……………………………………………………………………………27
1. Epidémiologie (Démographie)
2. Facteurs pronostics.
3. Morbidité et mortalité post opératoire des trois techniques.
CONCLUSION……………………………………………………………………………………31
RECOMMANDATION DE L’ASSOCIATION FRANÇAISE DE CHIRURGIE ……………..32
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ………………………………………………………..33
5
Liste des Abréviations
ASA : American Society of Anesthesiologists
IMC : Indice de Masse Corporelle
CCI : Compréhensive Complication Index
OMS : Organisation Mondiale de la Santé.
CCGO : Cancer Colique Gauche en occlusion.
AEG : Altération de L’état Général.
CD : Colostomie de Dérivation.
CS : Colectomie Segmentaire
CST : Colectomie Sub Totale
H : Hartmann
CHU : Centre Hospitalo-Universitaire
6
Liste des tableaux et figures
Tableau 1 : Classification de Dindo-Clavien
Tableau 2: répartition démographique de la population en fonction des différents
temps de chirurgie.
Tableau 3: Répartition selon les Techniques utilisées
Tableau 4 : Répartition des Techniques utilisées en fonction de la localisation
tumorale.
Tableau 5: Techniques chirurgicale en fonction de l’histologie.
Tableau 6: Analyse de la morbi mortalité en fonction des différentes techniques
opératoires.
Tableau 7 : Facteurs prédictifs de morbidité post opératoire.
Tableau 8 : Facteurs prédictifs de mortalité.
Figure n°1 : survie globale et sans récidive en fonction de la stratégie globale.
7
Résumé :
Introduction : L’occlusion est un facteur pronostic défavorable dans l’évolution des cancers coliques. La
chirurgie des cancers coliques en occlusion en un ou plusieurs temps reste un sujet controversé. L’objectif
est d’évaluer l’impact de prise en charge chirurgicale en 1,2 ou 3 temps des cancers du côlon en occlusion.
Méthodes: étude rétrospective (2014 -2019). 61 patients ont été inclus. Parmi ces patients trente-deux (32)
avaient bénéficiés d’une chirurgie en un (1) temps ; Vingt-trois (23) patients avaient bénéficié d’une
chirurgie en 2 temps et Six (6) patients avaient bénéficié d’une chirurgie en trois (3) temps.
Résultats : il n’y avait pas de différence significative concernant l’âge, le sexe, le score d’ASA, l’IMC entre
les trois groupes. La tumeur était localisée dans 50% des cas sur le colon gauche. Dans le groupe de
chirurgie en 1 temps : La colectomie subtotale et anastomose d’emblée a été pratiquée chez 20 patients
(63%). Dans le groupe chirurgie en 2 temps, la majorité des patients 15 patients (65%) avaient été traités
initialement par HARTMANN et dans le groupe chirurgie en 3 temps, 5 patients (83%) avaient eu une
colostomie de dérivation.
La morbidité (56%) et la mortalité (19 %) post opératoires étaient plus observées chez les patients qui
étaient dans le groupe chirurgie en 1 temps mais cette différence n’était pas significative (p=0.7) (Tableau
6). L’âge supérieur à 70ans (p= 0,014) et les comorbidités cardiovasculaires (p=0,016) étaient des facteurs
de morbidité post opératoires (Tableau 7).
Les comorbidités respiratoires, hépatiques, rénales et la dénutrition (p=<0,001), la taille tumorale T3-T4
(p=<0,001), et les métastases étaient des facteurs prédictifs de mortalité.
Conclusion : Le choix du type d’intervention doit être adapté au patient et à ses comorbidités.la chirurgie
en plusieurs temps semble être la meilleure option du fait de conséquences délétères de l’occlusion.
Mots clés : cancer du côlon, occlusion, chirurgie, morbidité, mortalité.
8
INTRODUCTION.
Le cancer du côlon est l’ensemble des tumeurs malignes développées primitivement aux dépens de
la paroi du colon.
L’occlusion intestinale aigüe est définie par l’arrêt complet et persistant du transit intestinal, elle
représente la complication révélatrice ou évolutive la plus fréquente des cancers coliques ,60 à 70%
[1] des occlusions coliques et est grevée d’une mortalité de 15 à 20% [2] et d’une morbidité de 40
à 50% selon la littérature [3].
En France, 70 %, des occlusions coliques sont dues au cancer, et 16% des cancers colo-rectaux
sont diagnostiqués au stade d'occlusion [4].
DEEN, aux États-Unis [5] retrouvait 12,5% de cancers coliques occlus en 1998 dans une étude faite
sur la prise en charge chirurgicale des cancers coliques gauches en occlusion.
CHEN [6], en Chine, en 2000 notait 8,6% de cancers coliques occlus dans une étude menée sur les
occlusions et perforation des adénocarcinomes colorectaux. ;
En Afrique, on note une prévalence élevée des formes occlusives qui atteignent 49% pour certains
auteurs [7].
En Centrafrique, les données épidémiologiques ne sont pas connues mais les cancers coliques sont
le plus souvent diagnostiqués tardivement au stade localement avancé. Dans la majorité des cas, le
diagnostic se fait au stade d’occlusion intestinale aigüe.
Certes ; l’occlusion est un facteur pronostic défavorable dans l’évolution des cancers coliques,
car les patients sont en moyenne plus âgés, les tumeurs moins souvent résécables, les suites
opératoires plus souvent compliquées, et la mortalité post opératoire plus élevée que dans la
chirurgie à froid.
La survie à 5ans des cancers coliques opérés en occlusion est de 12 à 32% [1] quelque soit leur
stade histologique selon la littérature.
La chirurgie des cancers coliques en occlusion reste un sujet controversé ; plusieurs options
chirurgicales en 1 ou plusieurs temps peuvent être discutées : la colostomie de dérivation (CD) avant
colectomie programmée, l’intervention de Hartmann (H),la colectomie segmentaire avec
anastomose dans le même temps, avec ou sans lavage colique peropératoire (CS) et la colectomie
subtotale avec anastomose (CST) [8,9].
En Europe plusieurs études et essais randomisés ont comparés ces différentes options chirurgicales
en urgence dans les cancers coliques en occlusion [10,11] .
D’après l’étude multicentrique de l’AFC [12] : Pour les patients avec d’importantes comorbidités, la
CD peut être recommandée comme premier temps chirurgical, l’intervention de Hartmann et la CST
9
doivent être réservées aux patients présentant des lésions ischémiques du côlon d’amont ou une
perforation tumorale;
Selon les recommandations de l’AFC en 2018[12] : « Le choix du type d’intervention doit être adapté
au patient et a ses comorbidités, ainsi qu’aux constatations per opératoires. »
10
Généralités sur le traitement des cancers coliques en occlusion.
Pour le côlon droit en occlusion : simple et pas de polémique
Pour le cancer du côlon gauche: problème complexe au cours de ces dernières d’années : la
chirurgie peut se faire en 1,2 ou 3 temps.
Chirurgie en un temps
Soit par :
- La colectomie droite/ colectomie droite élargie à gauche : Il s’agit d’une résection iléocolique droite
ou élargie à gauche avec anastomose iléo colique d’emblée.
- La résection segmentaire tumorale avec lavage colique per-opératoire et réalisation d’une
anastomose dans le même temps opératoire ; Il peut s’agir d’une colectomie segmentaire gauche
haute/basse ou d’une hémi colectomie gauche.
- colectomie subtotale ou totale avec anastomose iléo sigmoïdienne/rectale.
Chirurgie en deux temps
Soit par :
- La résection après colostomie de proche amont ou après iléostomie
- La colostomie première de proche amont est réalisée sur une portion mobile du colon (colon
transverse ou sigmoïde). Le côlon est extériorisé, et peut être soutenu par une baguette. L’exérèse
a lieu une dizaine de jours après la dérivation en emportant la zone de colostomie.
- La résection d’emblée sans rétablissement immédiat de la continuité (intervention de Hartmann) :
Elle associe une colectomie segmentaire à une fermeture du moignon rectal avec abouchement
cutané du côlon gauche en stomie terminale. Le rétablissement a lieu 3 à 6 mois après la
colectomie.
- La résection d’emblée avec anastomose protégée : Après réalisation d’une résection colique
associée à un lavage colique peropératoire, l’anastomose colorectale réalisée sur colon propre et
plat est protégée par une colostomie.
11
la chirurgie en trois temps
Elle associe successivement :
- une colostomie transverse sur baguette réalisée par voie élective sous-costale,
- une colectomie segmentaire gauche basse (cancer du sigmoïde) ou segmentaire haute (cancer
du côlon descendant) sur un côlon ayant été préparé; elle est réalisée une dizaine de jours après
la dérivation, l’anastomose colorectale étant réalisée sous couvert de la colostomie ;
- la fermeture de la colostomie 3 mois après sa confection.
12
OBJECTIFS
OBJECTIF PRINCIPAL :
Evaluer et comparer les résultats postopératoires d’une prise en charge chirurgicale en 1,2 ou 3
temps des cancers du côlon en occlusion dans le service de chirurgie digestive de Hautepierre.
OBJECTIFS SECONDAIRES :
Déterminer les caractéristiques socio démographiques des différentes cohortes.
Rapporter et comparer les résultats oncologiques à long terme des différentes options chirurgicales
(survie globale et sans récidive).
Identifier les facteurs pronostics de la morbi-mortalité de chirurgie en 1, 2 ou 3 temps des cancers
du côlon en occlusion.
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PATIENTS ET METHODES :
I. Cadre d’étude :
L’étude s’est déroulée dans le service de chirurgie générale et digestive de CHU de haute pierre de
Strasbourg qui se compose de:
- deux unités conventionnelles d’hospitalisation - le 6601 comportant 13 lits et le 6602 comportant 25 lits
- une unité de soins intensifs 6605 comportant 9 lits et le 6608, unité de consultation externe et
d’explorations fonctionnelles digestives (manométrie, pH-métrie, impédancemétrie œsophagienne et
manométrie anorectale) munie d’une salle de « petite » chirurgie (exérèse de lésions cutanées et sous-
cutanées, biopsies ganglionnaires ou d’artère temporale, ongles incarnés...).
14
II. METHODOLOGIE
II.1 : Type d’Etude
Notre étude est une étude rétrospective à visée descriptive.
II.2 : Population d’étude :
La population cible est constituée de tous les patients opérés en urgence pour un cancer
du côlon en occlusion au sein du service du service de chirurgie viscérale de l’hôpital de
haute pierre.
II.3 Période d’étude :
L’étude est réalisée sur une période de 6 ans allant de Janvier 2014 à décembre 2019.
II.4 Critères d’inclusion:
Tous les patients opérés en urgence pour un Cancer Colique en Occlusion entre 2014 et
2019 dans le service de chirurgie générale et digestive de l’hôpital de Haute Pierre de
Strasbourg.
II.5 Critères d’exclusion:
Les patients ayant eu:
Une prothèse colique,
Ceux opérés par dérivation interne à visée palliative ou traités par soins de
support en raison d’un état général altéré.
Les patients avec cancer colique qui n’étaient pas en occlusion.
II.6 Critères de jugement principal :
Les résultats postopératoires stratifiés par type de chirurgie.
II.7 Les critères de jugement secondaires :
la survie par type de chirurgie.
facteurs pronostics de la morbi-mortalité de chirurgie en 1, 2 ou3 temps des
cancers du côlon en occlusion.
II.8 Variables recueillies:
Les données épidémiologiques : les variables prises en compte ont été la fréquence, l’âge, le sexe,
Le score d’ASA, l’IMC, et les comorbidités.
Les données cliniques et para cliniques : diagnostic pré, per et post opératoire ainsi que le type
histologique, et la présence de métastases.
Les données thérapeutiques : modalités de la prise en charge, le type de chirurgie, les indications.
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La morbidité postopératoire : durée de séjour, complications (classification de Dindo-Clavien [13],
CCI [14]), survie à 5 ans.
Tableau 1 : Classification de Dindo-Clavien
Source : https://www.urofrance.org/.../medias/scores/classification-clavien
The Compréhensive Complication Index (CCI) [14] est basée sur la classification de Dindo Clavien des
complications post opératoires, Il permet de prendre en compte toutes les complications survenues en
postopératoires. La morbidité globale se reflète sur une échelle de 0 (aucune complication) à 100 (décès).
16
II.9 Collecte de données :
Les sources de données auxquelles on a eu recours étaient :
- Les dossiers médicaux des patients du service de chirurgie viscérale de l’hôpital de
haute pierre de Strasbourg.
- la base de données du service de chirurgie digestive
- Les comptes rendus opératoires ;
- Les comptes rendus anatomo-pathologiques.
II.10 Analyse statistique:
Les données ont été recueillies à l’aide d’une base de données Excel
Les données recueillies lors de la collecte ont été analysées grâce au logiciel Epi Info
dans sa version 7.1.
Les tableaux et graphiques ont été élaborés grâce au logiciel Microsoft Office Excel 2016
Les courbes ont été obtenues selon la méthode de Kaplan-Meier, et étaient comparées à
l’aide du test de log-rank.
Les données qualitatives: test Chi2 de Pearson ou du test exact de Fisher.
le seuil de significativité p < 0,05.
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RESULTATS
1. Epidémiologie
Fréquence des cancers colorectaux en occlusion :
De 2014 à 2019, 675 patients ont été opérés du carcinome du colon au service de chirurgie digestive de
l’hôpital de haute Pierre, dont 61 patients ont été opérés en urgence pour un cancer colique en occlusion
soit une fréquence de 9% des cancers colorectaux.
Moyenne d’âge: L’âge des patients opérés de cancer colique en occlusion était de 17 à 90 ans,
avec un âge moyen de 68,23 ans
Localisation de la tumeur: 58% des cas sur le colon gauche
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Tableau 2: répartition démographique de la population en fonction des différents temps de chirurgie.
Chirurgie en 1 temps n=32
Chirurgie en 2 temps n=23
Chirurgie en 3temps n=6 p
Moyenne d’âge 68,71[36- 90] 70,26[17-90] 57,83 [34-72] 0,7
Sexe Homme (%) 22(69) 12 (52) 2 (33)
0.07 Femme (%) 10 (31) 11 (48) 4 (77)
ASA (%)
1 3 (9) 3 (13) 0 (0)
0.9 2 12 (38) 6 (26) 5(83)
3 15 (47) 14 (61) 1 (17)
4 2 (6) 0 (0) 0 (0)
OMS (%)
0 9 (28) 2 (9) 1 (16)
0.4
1 14 (44) 10 (43) 3(51)
2 8 (25) 10 (43) 2 (33)
3 1(3) 1 (5) 0 (0)
4 0 (2) 0 (0) 0 (0)
Localisation (%)
Colon droit 14 (44) 4 (17) 1 (17)
0.02 Colon gauche 16 (50) 19 (83) 4 (66)
Colon transverse 2 (6) 0(0) 1 (17)
Stade tumoral (%)
1 0 (0) 1 (4) 0 (0)
0.2 2 2 (6) 1 (4) 0(0)
3 23 (72) 11 (48) 5 (83)
4 7 (22) 10 (43) 1 (17)
Complication post opératoires 18 (56) 12 (52) 2(33) 0,3
CCI (%) 17,4 16,5 3,7 0.09
Décès 6 (19) 2 (9) 0 (0) 0,2
Durée Moyenne de Survie (en mois) 29 [0- 78] 22 [0- 72] 48 [19- 70] 0.4
19
Parmi ces patients trente-deux (32) avaient bénéficiés d’une chirurgie en un (1) temps en urgence
(Résection d’emblée de la tumeur et anastomose), l’âge moyen des patients dans ce groupe était de
68,71ans, avec un sexe ratio de 2/1 en faveur des hommes, la majorité des patients avait une score d’ASA
à 3 (47%), ainsi qu’un statut performance de l’OMS a 3 (61%). La tumeur était localisée dans 50 % des cas
sur le colon gauche et dans 44% des cas sur le colon droit.
Vingt-trois (23) patients avaient bénéficié d’une chirurgie en 2 temps (Hartmann puis rétablissement
de la continuité digestive dans un second temps, ou colostomie de dérivation puis résection et anastomose
dans le second temps) : Dans ce groupe, l’âge moyen des patients était de 70,26 ans, les hommes (52%)
étaient plus représentés que les femmes (48%). La majorité des patients avaient un score d’ASA 3 (63%),
et le statut performance de l’OMS plus meilleurs que les patients du premier groupe.
Six (6) patients avaient bénéficié d’une chirurgie en trois (3) temps (Colostomie de dérivation, puis
résection de la tumeur, et rétablissement de la continuité dans le troisième temps). L’âge moyen des patients
était de 57,83ans avec une prédominance féminine, le sexe ratio est de 3/1 en faveur des femmes. Le score
d’ASA et le statut performance de l’OMS sont plus meilleurs chez ces patients.
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2. Résultats en fonction de la technique utilisée
Tableau 3: Répartition selon les Techniques utilisées
1 Temps
n= 32
2 Temps
n = 23
3 Temps
n= 6
Total
n= 61
Colostomies de dérivation (%) 0 (0) 4 (17) 5 (83) 9 (15)
Colectomie subtotale + anastomose
(%)
20 (63) 1 (4) 0 (0) 21 (34)
Colectomie segmentaire +
anastomose (%)
11 (34) 0 (0) 0 (0) 11 (18)
Hartmann (%) 0 (0) 15 (65) 1 (17) 16 (26)
Autres (%) 1 (3) 3 (13) 0 (0) 4 (6)
Dans le groupe de chirurgie en 1 temps : La colectomie subtotale et anastomose d’emblée a été
pratiquée chez 20 patients (63%) ; suivie des colectomie segmentaire et anastomose chez 11 patients
(34%), les trois autres patients avaient bénéficié d’une colectomie totale avec anastomose iléo-rectale car
la tumeur étaient localisée sur le colon droit et sur le colon gauche.
Dans le groupe chirurgie en 2 temps, la majorité des patients 15 patients (65%) avaient été traités
initialement par HARTMANN puis rétablissement dans un second temps. Quatre patients (17%) avaient eu
une colostomie de dérivation dans 1 er temps puis une résection anastomose dans le second temps.
Dans le groupe chirurgie en 3 temps, 5 patients (83%) avaient eu une colostomie de dérivation
dans un premier temps, puis résection de la tumeur dans le deuxième temps et rétablissement de la
continuité digestive dans le troisième temps. Un patient (17%) avait eu l’intervention de HARTMANN, puis
rétablissement de continuité et une iléostomie de protection dans le deuxième temps et fermeture
d’iléostomie dans le troisième temps.
21
Tableau 4 : Répartition des Techniques utilisées en fonction de la localisation tumorale.
Colon Droit Colon
Transverse
Colon
Gauche
P value
Colostomie de Dérivation 2 (11) 1 (33) 6 (15) 0,9
Colectomie subtotale +
anastomose.
11 (58) 2 (77) 8 (21) 0,003
Colectomie segmentaire +
anastomose
4 (21) 7 (18) 0,8
Hartmann 16 (41) <0,001
Autres 2 (17) 2 (6) 0,7
Total 19 3 39
La chirurgie en un 1 temps a été pratiquée beaucoup plus chez les patients ayant une localisation
tumorale sur le colon droit et sur le colon transverse. Par contre la chirurgie en 2, ou 3 temps (Hartmann) a
été pratiquée chez des patients avec localisation tumorale sur le colon gauche.
22
Tableau 5: Techniques chirurgicale en fonction de l’histologie.
Chirurgie en 1
Temps
n = 32
Chirurgie en 2
Temps
n= 23
Chirurgie en 3
Temps
n =6
P value
T3 (%) 23 (72) 11 (48) 5 (83) 0,9
T4 (%) 7 (22) 10 (43) 1 (17) 0,7
N+ (%) 18 (56) 15 (65) 3 (50) 0,9
M+ (%) 19 (59) 15 (65) 3 (50) 0,8
Emboles vasculaires (%) 10 (31) 5 (22) 0 (0) 0,09
Emboles lymphatiques (%) 6 (19) 2 (8) 0 (0) 0.1
Invasion peri nerveuse (%) 1(3) 0 (0) 0 (0) 0,4
Carcinose (%) 1 (3) 2 (9) 2 (33) 0,01
Il n’y avait pas différence entre les 3 groupes en termes de taille tumorale. Dans presque 50 % des
cas, la tumeur était déjà métastasée sans aucune différence entre les groupes. Deux patients (33%)
dans le groupe de chirurgie en trois temps étaient déjà en carcinose.
23
3. Morbidité et mortalité post opératoires
Tableau 6: Analyse de la morbi mortalité en fonction des différentes techniques opératoires.
Les complications post opératoires étaient beaucoup plus observées chez les patients qui étaient
dans le groupe chirurgie en 1 temps 24 (56%) par rapport à la chirurgie en 2 ou 3 temps (48%), mais cette
différence n’était pas significative (p=0.7) (Tableau 6).
La mortalité était de 19 % dans le groupe Chirurgie en 1 temps, de 9% dans le groupe de chirurgie
en 2 temps. Il n’y avait pas de décès observés dans le groupe de chirurgie en 3 temps.
Variables
Chirurgie en 1 Temps n = 32
Chirurgie en 2 ou 3 Temps
n= 23
P
Morbidité (%) - Iléus - Hémorragique - Infection site opératoire
- Complication cardiorespiratoire - Fistule anastomotique - Fistule entéro-cutanée - Troubles métaboliques
18 (56) 14 (48) 0,7
5 (16) 4 (14)
1 (3) 2 (7)
4 (13) 4 (14)
3 (9) 2 (7)
2 (6) 0 (0)
1 (3) 0 (0)
2 (6) 2 (7)
Mortalité (%) - Ischémie mésentérique - Hémorragique - Défaillance cardiorespi - Septicémie - pneumopéritoine
6 (19) 2 (7) 0,17
1 (3) 0 (0)
1 (3) 0 (0)
3 (9) 1 (3)
2 (6) 1 (3)
1 (3) 0 (0)
24
Tableau 7 : Facteurs prédictifs de morbidité
Dans notre étude, l’âge supérieur à 70ans et les comorbidités cardiovasculaires sont des facteurs
significatifs de morbidité. (Tableau 7)
Tableau 8 : Facteurs prédictifs de mortalité.
variables Complications
n= 32
Pas de complications
n =29
P
sexe H 20 (63) 16 (55) 0,5
F 12 (37) 13 (45)
Age < 70ans 12 (38) 20 (62) 0,014
≥ 70ans 20 (69) 9 (21)
Score d’ASA 1 3 (50) 3 (50) 0,8
2 8 (35) 15 (65)
3 19 (63) 11 (37)
4 2 (100) 0 (0)
IMC <25 17(49) 18 (51) 0,9
>25 15 (58) 11 (42)
OMS 1 5 (42) 7 (58) 0,2
2 14 (52) 13 (48)
3 9 (50) 9 (50)
0 0 (0) 0 (0)
Comorbidités Respiratoire 12 (71) 5 (29) 0,08
Cardio-vasculaire 22 (67) 11 (33) 0,016
Hépatique/rénale 3 (75) 1 (25) 0, 4
Dénutrition 1 (13) 0 (0) 0,3
Métastase 3 (27) 8 (73) 0,06
Types de chirurgie Chirurgie en 1 temps 18 (56) 14 (44) 0,7
Chirurgie en 2 ou 3 temps 14 (44) 15 (52)
25
Les comorbidités (respiratoires, hépatiques, rénales et la dénutrition), la taille tumorale (T3-T4), et
les métastases sont des facteurs prédictifs de mortalité dans notre série.
4. Survie
variables Décès n= 8
Pas de décès n =53
P
sexe H 6 (75) 30 (57) 0,1 F 2 (25) 23 (43)
Moyenne d’âge 75 [59-90] 67 [17-88] 0,6 Score d’ASA 1 0 (0) 6 (11) 0,2
2 2 (25) 20 (38) 3 4 (50) 26 (49) 4 2 (25) 1 (2)
IMC <25 3 33 0,18 >25 5 20
OMS 1 1(13) 11 (21) 0,2 2 2 (25) 23 (43) 3 4 (50) 18 (34) 0 1 (12) 1 (2)
Comorbidités Respiratoire 5 (63) 12 (23) 0,02 Cardio-vasculaire
6 (75) 27 (51) 0,2
Hépatique/rénale 4 (50) 0 (0) <0,001
Dénutrition 1 (13) 0 (0) 0,01 Taille tumorale (T3- T4) 8 (100) 39 (73) <0,001
Métastase 8 (100) 24 (45) <0,001
Types de chirurgie Chirurgie en 1 temps 6 (75) 26 (49) 0,15 Chirurgie en 2 temps 2 (25) 21 (40)
Chirurgie en 3 temps 0 (0) 6 (11)
26
Figure 1 : survie globale et sans récidive en fonction de la stratégie globale.
Ces graphiques (Figure 1) montrent que la chirurgie en 3 temps à un meilleur pronostic que la
chirurgie en 1 et 2 temps, mais cette différence n’est pas significative.
DISCUSSION
27
1- Epidémiologie (Démographie)
a) fréquence
Durant la période d’étude 675 patients ont été opérés du carcinome du colon au service de
chirurgie digestive de l’hôpital de haute Pierre, dont 61 patients ont été opérés en urgence pour un
cancer colique en occlusion soit une fréquence de 9% des cancers colorectaux.
Cette fréquence est similaire à celle rapportée par la littérature qui montre une fréquence qui
varie entre 8% et 29% [15,16].
b) Age
L’âge moyen des patients dans notre série est de 68,7 ans tous les groupes confondus : il n’y a
pas de différence significative entre le groupe des patients ayant bénéficié d’une chirurgie en 1 temps
et le groupes des patients avec chirurgie en 2ou 3 temps, toutefois on observe que les patients du
groupe de chirurgie en 1 temps sont un peu plus jeune (moyenne d’âge 66,21) par rapport aux
groupes de chirurgie en plusieurs temps (70 ans).
La moyenne d’âge retrouvée dans notre étude est similaire à celui obtenu par A.RAULT et al au
CHU de bordeaux qui était de 69 ans [17] et HENNEKINNE-MUCCI, qui retrouvait une moyenne
d’âge de 74,9ans [18].
Cette moyenne est supérieure à celle de la littérature en Afrique, notamment avec D. SANO
(44,53 ans) au Burkina Faso [17] ; KOFFI (56,4 ans) en Côte d’Ivoire [20];
c) Sexe
Le sexe ratio était de 1,4 en faveur des hommes(cf tableau2) ; il n y’avait pas de différence
significative. Ces résultats diffèrent de ceux de RAULT [15] en France et RAVELOSON [7] à
Madagascar qui ont retrouvé une prédominance féminine avec un sex-ratio respectif de 0,31 et 0,94.
Il n’y a pas d’explication et ces variations qui pourraient être attribuées au hasard.
2- Facteurs pronostics.
a) Score d’ASA
La majorité des patients (47%) avaient un score d’ASA ≥ 3 (tableau2) dans notre étude. Dans
une série récente multicentrique rétrospective portant sur 1816 patients opérés d’un CCGO aux
Pays-Bas [22], le score ASA ≥ 3, l’âge supérieur à 70 ans, les comorbidités respiratoires et
neurologiques sont des facteurs de mauvais pronostic.
b) Localisation de la tumeur.
La tumeur était localisée dans 58% des cas sur le colon gauche, ce qui est rapportée par la
littérature que dans 2/3 des cas, la tumeur siège au niveau du côlon gauche [23].
28
c) Extension tumorale
La tumeur était localement avancée dans 89% (stade tumorale T3-T4) des cas et métastasée
dans 72% des cas ; et à l’admission 25 % des patients avaient des métastases synchrones sans
différence entre les groupes [12].
3- Morbidité et mortalité post opératoire des trois techniques.
a) Voie d’abord
Dans notre étude tous les patients ont été opérés en urgences, la voie d’abord était la
laparotomie dans 90% (51) des cas, 10 patients avaient été opérés en cœlioscopie dont 8
conversions en laparotomie.
Cheug HY et al dans leur série [21] avaient montré que l’occlusion constitue classiquement une
contre-indication à la laparoscopie en raison de la distension abdominale, des difficultés d’exposition
et de la fragilité du colon. En revanche, après décompression colique par stent ou colostomie, la
colectomie peut être réalisée par laparoscopie.
b) Chirurgie en 1 temps
Dans le groupe chirurgie en 1 temps, la colectomie subtotale avec anastomose d’emblée était
pratiquée chez vingt patients soit 63%, suivie de colectomie segmentaire avec anastomose dans
34% des cas. La morbidité post opératoire était de 56%, et la mortalité de 19%, la fistule
anastomotique était de 6%. Cette morbimortalité était liée, dans notre série à l’âge avancé des
patients(<70ans), le score d’ASA≥3, l’IMC> 25 kg/m², les comorbidités respiratoires (p=0,02),
hépatiques et rénales (p=0,000013), la dénutrition (p=0,010), et la présence des métastase ( cf
Tableaux 7et 8).
Dans l’enquête de l’association française de chirurgie, la mortalité et la morbidité était de 13 et
60% dans les colectomie subtotale (P=0,005), les facteurs de risques étaient l’âge > 70ans, une
perte de poids > 10%, et les comorbidités [12].
Une étude anglaise et irlandaise retrouve ces mêmes facteurs de risques [24]
Ces résultats de la chirurgie en 1 temps en urgence des cancers coliques en occlusion
pourraient s’expliquer par les conséquences délétères de l’occlusion, les altérations pariétales en
amont de la sténose, le caractère évolué de la tumeur, et les résections carcinologiques imparfaites
du fait de l’urgence.
c) Chirurgie en 2 ou 3 temps
29
Dans les groupes de chirurgie en 2 temps : l’intervention de Hartmann était pratiquée chez
quinze patients soit 65%, et la colostomie de dérivation chez quatre patients soit 17% des patients.
La morbidité était de 48 % et la mortalité était de 9% (cf tableau 6), aucune fistule anastomotique
était observée. La morbi-mortalité dans ce groupe est principalement liée aux comorbidités
respiratoires (p=0,00013), la tumeur localement avancé, et l’existence des métastases (cf tableaux
7et 8).
Plusieurs études ont été favorables à la chirurgie en plusieurs temps. Dans l’étude de
l’Association Française de Chirurgie [12], la mortalité et la morbidité étaient respectivement de 3%
et 35% avec un taux de fistule à 7% chez ces patients avec un second temps chirurgical.
Une étude taiwanaise [9], a comparé quant à elle les résultats des résections coliques en
urgence à ceux de la résection colique après colostomie de dérivation, Cette étude a montré qu’en
cas de résection en urgence, il y avait plus de fistules anastomotiques (p=0,017).
Les conclusions d’une conférence de consensus française publiée en 2010 [25,9] avaient
nuancées les éléments suivants :
-Un traitement en 2 temps (la colostomie de dérivation ou l’intervention de Hartmann) nécessite une
expertise initiale en chirurgie colorectale moindre qu’une résection anastomose en 1 temps, ce qui
doit être pris en compte dans le contexte de l’urgence.
- Pour eux, concernant la chirurgie en deux temps, une simple colostomie est probablement
préférable à l’intervention de Hartmann en cas d’état général précaire.
Dans le groupe des patients avec chirurgie en 3 temps, 5 (83%) avaient bénéficié d’une
colostomie première, aucun décès était observé dans ce groupe, 2 patients (33) avaient des
complications post opératoires minimes (CLAVIEN DINDO 1et 2), 1 cas d’hémorragie et 1 cas
d’infection du site opératoire. La durée moyenne de survie était de 48 mois.
Mukai et al [26], ont noté une morbidité globale moindre après chirurgie en trois temps.
Une étude randomisée de Kronborg et al [10], Comparant la colostomie première à la résection
sans anastomose concluait qu’il avait moins de complications et moins de colostomie définitives.
Mais pas de différence en termes de mortalité.
d) Survie
Il n’avait pas de différence significative, concernant la survie globale et la survie sans récidive
dans les 3 groupes, toutefois les graphiques laissent entrevoir, que les patients dans le groupes de
30
chirurgie en 3 temps avaient une survie médiane plus importante (48 mois) que dans les autres
groupes (29 et 22mois) ;
Mukai et al [26] avaient trouvé une survie médiane non significativement (66 vs 105mois) avec
des taux de survie à 5 et 10 ans plus faible.
Dans l’étude randomisée de l’AFC [12], La survie globale à 5 ans était significativement
supérieure après Colectomie segmentaire (67 %) que la colostomie de dérivation (54 %), Hartmann
(54 %) et la colectomie sub totale (48 %) (p = 0,0002).
CONCLUSION
La prise en charge des occlusions coliques en urgence reste un sujet controversé, du fait
des conséquences délétères de l’occlusion.
31
Pour le colon droit: une chirurgie en 1 temps peut être réalisée selon le principe de chirurgie
carcinologique sauf s’il existe une défaillance hémodynamique, des comorbidités importantes et
une péritonite (Risque de fistule +++).
Pour le colon Gauche: l’indication opératoire diffère au cas par cas.
- La chirurgie en 1 temps: peut-être indiquée chez les patients jeunes en bon état général avec un
lavage colique en per opératoire.
- La chirurgie en 2 ou 3 temps: peut être pratiquée, chez les patients âgés, avec un cancer avancé
(ou une carcinose) et une altération de l’état général et permettre de mieux les préparer pour une
ré intervention et probable traitement des métastases.
- Les facteurs de morbi-mortalité sont : l’âge >70 ans, le score d’ASA ≥3, les comorbidités
(respiratoires, hépatiques, rénales et la dénutrition), et le type de chirurgie.
- La survie est indépendante du type de chirurgie dans notre série.
_____________________
Recommandation de l’Association Française de Chirurgie
-Le choix du type d’intervention doit être adapté au patient et à ses comorbidités, ainsi qu’aux
constatations per opératoires.
- les patients présentant un CCGO doivent être informés des taux de morbidité cumulés, du risque
de stomie définitive et des résultats oncologiques des différentes stratégies chirurgicales.
-La Colectomie Segmentaire (réalisée par un chirurgien expérimenté) et la Colostomie dérivation
sont les deux options chirurgicales privilégiées chez les patients en bon état général et sans
souffrance digestive d’amont.
- Pour les patients avec d’importantes comorbidités, la Colostomie de dérivation peut être
recommandée comme premier temps chirurgical,
- l’intervention de Hartmann et la Colectomie subtotale doivent être réservées aux patients
présentant des lésions ischémiques du côlon d’amont ou une perforation tumorale.
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