Prise en charge chirurgicale de lobesit

Prise en charge chirurgicale de lobsitDr SMAOUI KAMEL

AMUT /17MAI 2014But de la chirurgie.Indications.Contre indications.

Techniques opratoires: -Techniques restrictives :Anneau, sleeve. -Techniques mixtes: Bypass, DBP.

Indications.Rsultats.Conclusion.PLANObtenir une perte de poids stable et durable long terme suffisante pour entrainer:

- Une Perte dExcs de Poids(PEP) > 50%

- Lamlioration ou la gurison des comorbidits.

- Lamlioration de la qualit de vie.

- Laugmentation de l'esprance de vie.Objectifs thrapeutiques de la chirurgieElle doit tre sup 50% , lidal 80%

Perte dexcs de poids (PEP) Exces weight loss :( EWL )

Le pourcentage de perte dexcs de poids se calcule de la faon suivante :

(P1-Pi) (P2-Pi) P1-Pi

Avec Pi = poids idal thorique. P1 = poids de dbut. P2 = poids au cours du traitement.Perte dexces de poids:PEPIndice de LorentzCalcul du poids ideal

L'absence d'efficacit d'une prise en charge mdicale: - du poids, - du traitement des complications de l'obsit.

IMC > 40 kg/m2

IMC > 35 kg/m2associ des complications srieuses (p. ex., diabte, HTA, apne de sommeil, arthrose)Indications de la chirurgie

-Lenvie sincre de perdre beaucoup de poids et tre prt modifier compltement ses habitudes alimentaires.

- Avoir fait des rgimes bien suivi, pendant deux ans, qui ont t des checs.

-Etre g > 18 ans et < 65 ans.

- Etre prt reprendre une activit physique plus soutenue et rgulire.

- Etre d'accord pour un suivi rgulier par une quipe multidisciplinaire.Conditions fondamentales prliminairesLa prise en charge des patients doit tre ralise au sein dune quipe pluridisciplinaire, en liaison avec le mdecin traitant .

Chaque candidat la chirurgie doit consulter un chirurgien, endocrinologue , psychiatre et un rducateur.

Lquipe peut prendre lavis dautres spcialistes autant que de besoin (gastrologue, cardiologue, pneumologue, rhumatologue, med. anesthsiste, etc.) Exigences de prise en chargeSur une obsit connue depuis 5 ans ( stable ou aggrave).

Chez un patient inform, et motiv.

Suivi mdicalement au moins pendant 1 an (suivi multidisciplinaire).

Par une quipe chirurgicale rode.

La chirurgie ne doit tre entreprise queSengager tre compliant au suivi avant la chirurgie: suivi dittique , psychiatrique et chirurgical

Sengager tre compliant au traitement aprs chirurgie : - rgles hygino-dittiques , - supplments en vitamines et en oligolments. - Contrles biologiques.Rle du patient:+++ Dpression ou psychose majeure non contrle, les troubles majeurs du comportement alimentaire (hyperphagie boulimique).

Addiction : alcoolisme , toxicomanie..

Maladie volutives : cancer , maladies inflammatoires.

Les coagulopathies svres. Risques anesthsiques trop levs.

L'incapacit se conformer aux exigences nutritionnelles, et au suivi post op.

L'ge: l'indication de la chirurgie bariatrique chez les patients de < 18 ou > 65 ans est discute.

Les contre-indicationsFOGD avec biopsie: traiter un ventuel ulcre. La constatation dune infection HP ncessite son traitement et le contrle de son radication avant chirurgie.

Dpistage de syndrome dapne de sommeil (polysomnographie).

Examen cardio pulmonaire : ECG ,Echo cur

Entretien psychologique :en cas de troubles alimentaires compulsifs prparation psychologique de type thrapie cognitivo-comportementale.

Biologie :NFS; EPP; ferritinemie; coeff saturation de la transferrine Calcemie, vit D , B1, B9, B12,Transa, gamma GT

Bilan pr- opratoireIMC < 35 suivi mdical externe.

35 < IMC < 40 avec comorbidits ou > 40: suivi en vue de la chirurgie bariatrique: - cs chirurgie, endocrino, psychiatrie, kin - bilan co-morbidits : tous les 3 mois.

un staff mdico chir. tous les 6 mois pdt 1 2 ans .

Sur le plan pratiqueLes mthodes restrictives: - Lanneau gastrique + - Sleeve gastrectomie +++Les mthodes restrictives et malabsorptives: - Bypass gastrique ( drivation gatro-jejunale) avec sa variante: Le mini bypass. - Diversion bilio pancreatique : *avec gastrectomie distale (scopinaro) * avec switch duodnalLes mthodes chirurgicalesTous realisables sous coelioscopieLes procdures restrictives limitent le volume de l'estomac . Ce volume limit aide restreindre l'apport alimentaire probablement par le biais d'une sensation de satit plus prcoce.

Mais ces effets peuvent tre partiellement dtourns par des patients qui consomment des aliments liquides plus haute teneur en calories (p. ex., milk-shakes, alcool), qui passent travers la portion restreinte de l'estomac plus rapidement.

Principe des procdures restrictivesAnneau gastrique

Une bande de silicone est place autour de la partie suprieure de l'estomac pour diviser l'estomac en une petite poche suprieure et une poche infrieure plus grande.

Lorsqu'on injecte du srum physiologique dans le boitier, la bande augmente de volume, et diminue la taille du passage dans l'estomac. Il en rsulte que la poche suprieure constitue un "petit rservoir" qui se remplit vite, avec un effet rassasiant; les patients mangent moins et perdent du poids au fil du temps.

L'anneau gastrique ajustable

Diminution de la capacit gastrique.

Reflexe de satit mcanique prcoce et durable.

Rgulation de la vitesse dvacuation des aliments selon le gonflage.

Ncessit dadaptation du comportement alimentaire: inefficace si ingestion daliment liquide (sweet- eatears)Consquences de lanneauUn taux lev de complications chirurgicales incluant : -des perforations gastriques. -Dilatation de lsophage et de la poche gastrique. - Migrations de l'anneau. -Incidents lis au boitier toutes ces complications ncessitant des rinterventions.

Les complications de lanneau gastrique:Lanneau implique le plus souvent des contraintes trs strictes quant la consistance des aliments ingrs.

-Les patients sont incapables en postopratoire d'ingrer des nourritures de consistance leve, comme la viande, le pain ou les crudits. -et dcouvrent rapidement que les aliments semi-liquides peuvent tre ingrs librement avec ce type de montage, ce qui explique une perte de poids insuffisante.

Les complications de lanneau gastrique:

Perte dexcs de poids: 40 60%.Echec ou reprise de poids : 15 40%.Effets sur les comorbidits : en fonction de la perte de poids.

Lanneau gastrique a t largement pratiques dans les annes 90. elle perd depuis quelques annes normment de terrain en faveur de la sleeve et du bypass gastrique. Actuellement peu utilis(indication limite).

Efficacit de lanneauAnneau gastrique

Sleeve gastrectomie +++Methodes restrictives

La sleeve est prfre un bypass gastrique ou une drivation biliopancreatique dans certains cas: - cirrhose hpatique. - Maladies inflammatoires de lintestin. -Adhrences intestinales majeures. -Co-morbidits majeures. -Polypes gastriques , tumeur endocrines gastriques. -Patient en stade ASA III ou IV associ une obsit morbide.Indications spcifiques de la sleeveComplications prcoces: -fistule -lchage anastomotique -Stnose -RGOComplications tardives: - Ulcre marginal - Dilatation gastrique - Stnose gastriqueLes complications de la sleeve

Perte dexcs de poids : 50% 1 an.Taux de succs dpend du comportement alimentaire.Effets sur les co-morbidits : en fonction de la perte du poids.Pas de carence nutritionnelle.Contraintes alimentaires modre.

Efficacit de la sleeveGold standard actuel.

Considre comme premire tape dautres techniques tel que le bypass gastrique ou diversion duodnale.Sleeve gastrectomie :By pass gastrique ( drivation gatrojejunale) Le mini bypass (Variante).

-Diversion bilio pancreatique : *avec gastrectomie distale (scopinaro) * avec switch duodnal

Les mthodes restrictives et malabsorptivesLe BPG est plus efficace que les autres procdures restrictives, mais plus morbide; De ce fait il est rserv certaines indications:

-Super-obeses(IMC >50) -Age > 40 ans. -Obsits associes un diabte type II notamment lorsque celui-ci est difficile contrler. -Troubles du comportement alimentaire(sweet eaters, binge eaters ). - Pathologies avec absence de sensation de satiet: craniopharyngiome sd de PRADER WILLI -CI des mthodes restrictives: HH non rductible, Troubles moteurs de lsophage. -Complications et checs des mthodes restrictives.BY pass gastrique:indications Une petite partie de l'estomac proximal est dtache du reste, avec cration d'une poche gastrique de < 30 mL. La rduction du volume de l'estomac favorise un rassasiement.

De plus, la nourriture contourne une partie de l'estomac et l'intestin grle, o elle est absorbe, rduisant la quantit de nourriture et de calories absorbes. Puisqu'une gastrojjunostomie est cre, des symptmes similaires au dumping syndrome peuvent survenir aprs une consommation importante de glucides; ces symptmes (lipothymies, sueurs, nauses, douleur abdominale, diarrhe) peuvent pousser les patients viter les aliments qui en sont responsables par conditionnement ngatif.

Le court-circuit gastrique de Roux-en-Y : BPG

Poche gastrique de 20 50 ccAnse en Y gastro-jejunale et jejuno-jejunale.Anse alimentaire : 1.5 m.Anse biliopancreatique : 75 cm.

Variante : mini-bypass : anse en omgaTechnique du BPG

les perforations et les fuites digestives .

les complications hmorragiques .

les occlusions.

Stnose.Complications du bypass gastrique

Stenose anastomose gastrojejunale: 6 15%.

Ulcere marginal : 2 12 %

Complications tardives du BypassLexlusion gastroduodenal: carence en fer folate, calcium et vit B1.

Lexclusion jejunale proximale : carence en vitamines hydrosolubles :B1 ,B6 et en proteines.Complications lointaines:Carences nutritionnelles.Perte dexcs de poids :65 -70 % Succs dpend moins du comportement alimentaireEffets sur les comorbidits : gurison du diabte :85% Dumping sd : 30%Gurison du RGO+++Resultat du BPG:By pass gastrique ( derivation gatrojejunale) ; Le mini bypass.

-Diversion bilio pancreatique : *avec gastrectomie distale (scopinaro) * avec switch duodnal

Les mthodes restrictives et malabsorptives:

Un seul procd malabsorptif est encore pratiqu, avec deux variantes. Il s'agit du by-pass bilio-pancratique (BPD), soit classique selon Scopinaro, soit associ un "duodenal switch".

Cette intervention implique une ablation partielle de lestomac et la constitution d'une anse en Y trs longue. Les BPD donnent des rsultats trs constants et trs stables en termes de perte de poids. Elles font cependant encourir au patient un risque de complications mtaboliques plus lev que le by-pass gastrique.

Derivation biliopancreatiqueIndiqu pour les super obeses : IMC > 60

Derivation biliopancreatique Morbidit : 10 15 % :

- Anmie .

- Ostoporose.

- Complications neurologiques

- Malnutrition protique.Complications des DBP et SDPEP : 73 90 % .Effet sur le diabte : 90% gurison.Effet sur la dyslipmie : 90 % gurison.

Pas de dumping syndrome . 2 3 selles par jour ( malodorante).Distention abdominale douloureuse (30%) .Pas de contrainte alimentaire

Resultat de la DBPLexclusion gastroduodnale entraine une carence potentielle en Fer, vitamine B12 calcium , Folate : anmie et dminralisation osseuse.Lexclusion du jejunum : carence en vitamines hydrosolubles : B1 , B6 (troubles neurologiques ) ,vitamine C .La diversion bilio pancreatique : carence en vit liposolubles :ADEK ( dminralisation osseuse , troubles visuels).Consquences : supplmentation vie.

Consquences nutritionnelles:

Quelle technique choisir?Le choix est en fonction:

- Facteurs prdictifs de succs sur la perte de poids.

- Facteurs de morbi-mortalit post op.Lorsquun traitement chirurgical est decid:Interventions restrictives pures: -Sujet jeune -IMC < 50 - Pas de RGO ni HH -Absence de comorbidit mtabolique -Faible consommation de liquide sucr.Choix du type dinterventionIMC > 50

Diabte

Consommation sucr importante

Sujet g

Antcdent dpressif

Intervention mixte type bypassDeux attitudes :

-Chirurgie en 2 temps : sleeve suivie dun BPG ou swich duodenal.

- BPG ou DBP

Cas particulierIMC > 60

Aprs chirurgie bariatrique, il est recommand : dvaluer la perte de poids et sa cintique ; de mener une enqute alimentaire .

. de rechercher des signes cliniques de dnutrition ou de carence vitaminique, notamment des signes datteinte neurologique.

de raliser un bilan nutritionnel et vitaminique, orient par la clinique . Celui-ci peut comporter un dosage dalbumine et de pralbumine, dhmoglobine, de ferritine et coefficient de saturation en fer de la transferrine, de calcmie, de vitamine D, de PTH, de vitamine A, B1, B9, B12, de zinc ou de slnium .

Les dosages sont recommands 3 et 6 mois aprs lintervention, puis au moins annuellement .SUIVI POST OPERATOIRE Si la phosphatase alcaline est augmente, le taux d'hormone parathyrodienne est mesur; si le taux d'hormone parathyrodienne est anormal, la densit osseuse sera surveille.

Si la perte de poids est suprieure environ 9 kg/mois, les consultations doivent tre programmes au moins tous les mois, et les tests sanguins doivent comprendre le dosage du Mg, du phosphore, de la vitamine B12, et du fer. Une supplmentation nutritionnelle est parfois ncessaire; elle est quasiment systmatique aprs procdure malabsorptive.

Suivi

Chez la plupart des patients, les comorbidits (p. ex., rsistance l'insuline, dyslipidmies, HTA, apne du sommeil, syndrome des ovaires polykystiques, statohpatite non alcoolique) s'amliorent ou gurissent.

La perte moyenne d'excs de poids est environ 60%, soit environ 40 60 kg chez la plupart des patients. Suivant la procdure, la perte d'excs de poids peut varier entre 50% et 70%; la perte de poids tend tre faible en cas d'anneau et plus leve avec une drivation gastrique de Roux-en-Y. Chez de nombreux patients, la perte de poids, bien qu'initialement rapide, se stabilise aprs environ 2 ans; puis progressivement, les patients peuvent reprendre du poids.

La situation psychologique et professionnelle, les relations personnelles s'amliorent dans la majorit des cas.Pronostic

Il est recommand que les patients soient informs du recours possible la chirurgie rparatrice.Celle-ci peut tre ralise au plus tt 12 18 mois aprs chirurgie bariatrique, en labsence de dnutrition

Il est recommand que lquipe de chirurgie rparatrice soit exprimente dans la prise en charge de patients obses. Lindication doit tre discute avec le patient, lquipe de chirurgie rparatrice et lquipe pluridisciplinaire de chirurgie bariatrique .Chirurgie reparatrice

La chirurgie est le seul traitement efficace disponible pour les obeses svres compliqus et morbides: - rduit et supprime significativement les co- morbidits. -Amliore la qualit et l'esprance de vie.

La chirurgie nest pas une solution miracle:Mal gre ou mal prpar : chec de la perte pondrale , carence et dnutrition.

Conclusion