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M
Il
Ea
1d
e Praticien en anesthésie réanimation (2012) 16, 86—93
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
ISE AU POINT
ncidence et prévention des complications sévèresiées à la péridurale
pidemiology and prevention of severe complications related to epiduralnaesthesia
Sophie Crespoa,b,1, Marc Beaussiera,∗,b
a Département d’anesthésie-réanimation chirurgicale, hôpital Saint-Antoine, groupehospitalier Est-Parisien, AP—HP, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75571 Paris cedex 12,Franceb Université Pierre-et-Marie-Curie Paris-6, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75571 Pariscedex 12, France
MOTS CLÉSAnesthésiepéridurale ;Hématomepérimédullaire ;Abcès périmédullaire
Résumé L’anesthésie péridurale peut provoquer une compression, du fait d’un hématome oud’un abcès, ou un traumatisme de la moelle. L’incidence de ces complications sévères se situeentre trois et 17/100 000 en milieu chirurgical et de l’ordre de 0,5/100 000 en obstétrique. Pourchaque complication existent des mesures préventives à respecter lors de la réalisation et dela mise en place des cathéters.© 2012 Publié par Elsevier Masson SAS.
KEYWORDS Summary Epidural anaesthesia may induce spinal cord compression due to the development
Epidural anaesthesia;Epidural haematoma;of an epidural haematoma or an abscess, or needle related trauma of the spinal cord. Theincidence of severe complications is very low ranging between three and 17/100 000 in sur-
00 i
Epidural abscess gical practice and 0.5/100 0 prevented by measures applied© 2012 Published by Elsevier Ma
∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (M. Beaussier).
1 Photo.
279-7960/$ — see front matter © 2012 Publié par Elsevier Masson SAS.oi:10.1016/j.pratan.2012.01.002
n obstetrics. Each kind of complication can be at least partly
during epidural performance and catheter placement.sson SAS.
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Incidence et prévention des complications sévères liées à la
La version audio de cet article est disponible en podcast(Matériel complémentaire, Annexe 1 en fin d’article).
Introduction
L’abord péridural est aujourd’hui essentiellement utilisépour assurer une analgésie en obstrétrique et en postopé-ratoire [1]. L’analgésie péridurale est non seulement plusefficace que l’analgésie systémique, mais on lui attribueégalement des bénéfices en termes de morbidité, notam-ment en ce qui concerne les complications respiratoirespostopératoires et la durée de l’iléus postopératoire quiest raccourci. Elle pourrait également prévenir la survenuede douleurs chroniques après chirurgie. Enfin, plus récem-ment, il a été évoqué, la possibilité d’un impact positif surl’évolution de certains cancers opérés.
L’analgésie péridurale provoque des effets secondaires,tels que l’instabilité hémodynamique, une parésie desmembres inférieurs et la rétention urinaire, qui peuventgêner les soins postopératoires [2].
Les complications graves de l’analgésie péridurale sontliées à l’absence (ou au retard) de la prise en charge deseffets secondaires, à des erreurs d’injection, ou au carac-tère invasif de la technique. C’est cette dernière catégoriequi sera envisagée dans cette revue.
Risques de l’analgésie péridurale
Les complications sévères sont complexes à appréhender,car elles sont rares et souvent mal répertoriées. L’analysedes plaintes déposées et jugées aux États-Unis (registre des« Closed claims ») montre.• une augmentation nette depuis le début des années 70 des
poursuites judiciaires en rapport avec la survenue delésions médullaires dans la période périopératoire ;
• la responsabilité de l’analgésie locorégionale périmédul-laire dans la survenue de ces lésions médullaires [3,4].Ainsi, en 2004, il était mentionné 22 % d’hématomes, et3 % d’abcès périmédullaires parmi les plaintes en rap-port avec la survenue de lésions médullaires sévèresaprès analgésie locorégionale. Ces chiffres ne sont pas unéchantillon représentatif des complications, étant donnéle biais du mode d’inclusion (uniquement les cas ayantfait l’objet d’une plainte). Ils informent sur la problé-matique mais ne permettent pas d’estimer le risque réelde survenue. Pourtant c’est en fonction du rapport béné-fice/risque que le praticien doit poser les indications decette technique. De plus, le devoir d’information auxpatients oblige à aborder cette question avec le plusd’objectivité possible.
De nombreuses études ont été publiées sur lescomplications de l’analgésie péridurale (Tableau 1).
L’incidence moyenne des complications sévères varie detrois à 17 pour 100 000 péridurales, ce qui représente unordre de grandeur plus élevé au regard des risques liésà l’anesthésie générale [5,6]. Cependant, à ce jour, peuéleo
durale 87
’études ont permis de quantifier précisément ces risquest de dégager des valeurs correspondantes aux conditionséelles de pratique. Les limites de l’interprétation des résul-ats tiennent principalement à :
la taille limitée de l’échantillon. En effet, plusl’événement (ici les complications sévères des péridu-rales) est rare, plus l’échantillon à analyser doit êtreimportant pour ne pas sous-estimer l’incidence. Pourconnaître la probabilité de survenue d’événements trèsrares, il convient d’appliquer des tests statistiques adap-tés, comme la loi de distribution de Poisson. Au contrairede la traditionnelle courbe gaussienne appliquée pour lesvariables quantitatives continues, la distribution des évé-nements rares varie selon le nombre attendu d’accidents.Lorsque le nombre attendu est très petit, (numérateur),par rapport à la taille de l’échantillon (dénominateur),cette loi permet d’estimer la probabilité de survenue d’unnombre d’évènements dans un laps de temps fixé. En pra-tique, lorsqu’un événement a eu lieu pour un échantillonde taille n, la taille de l’échantillon nécessaire pour obser-ver un nouvel incident avec une probabilité à 95 % est del’ordre de 3n. En d’autres termes, si l’on n’a pas observéd’événement dans un échantillon n, on peut seulementconclure avec un risque d’erreur de moins de 5 %, quel’incidence réelle est inférieure ou égale à 3/n. Ainsi,pour ce qui concerne les risques de complications sévèresaprès péridurale, la taille des échantillons observés doitêtre au minimum de 30 000 cas si l’on veut pouvoir tirerdes conclusions ;en raison du grand nombre de cas nécessaires, la plu-part des études sont rétrospectives, entraînant les biaisassociés à ce type d’études, qui sont l’incertitude surle dénominateur et le doute sur l’exhaustivité du reportd’accident ;l’hétérogénéité de la population analysée : les risquesne sont pas équivalents entre l’analgésie obstétricaleet l’anesthésie pour une chirurgie orthopédique majeurechez la femme âgée. Les valeurs moyennes établies à par-tir de ces deux populations n’ont donc pas de pertinencemédicale ;la variabilité des critères de définition d’un accidentgrave : c’est notamment la prise en compte ou non deséquelles à long terme qui peut faire varier les chiffresrapportés.
Sur la base de ces constatations, il a été décidé de bâtirne grande étude prospective multicentrique au Royaume-ni [16,17]. Durant une année, 309 hôpitaux ont recensé
es complications liées au péridurales, rachipéri combinées,t rachianesthésies. Dans un premier temps, les auteursnt tenté d’estimer le plus exactement possible le nombre’anesthésies périmédullaires effectuées par an au niveauational, ce nombre devenant le dénominateur. Tous lesôpitaux du National Health Service susceptibles d’avoir unectivité de chirurgie ont été contactés. Dans chacun de cesôpitaux, un investigateur a été nommé, chargé de recenserurant deux semaines toutes les péridurales, rachi, périra-hi, et caudales effectuées. Ces anesthésies périmédullaires
taient classifiées en cinq indications : périopératoire chez’adulte, obstétrique, douleur chronique, pédiatrie, et enfinffectuée par un médecin non anesthésiste. Les résultatsnt ensuite été multipliés par 25 pour avoir une estimation
88
S. Crespo,
M.
Beaussier
Tableau 1 Principales études concernant les complications graves de la péridurale. Du fait de la difficulté à prouver la relation de causalité dans certains cas, lesauteurs ont choisi de présenter les résultats avec une formulation « optimiste » ou « pessimiste ». Nous avons décidé de présenter les valeurs correspondantes à laversion « pessimiste » afin d’éviter toute sous-estimation.
Étude Aromaaet al. [7]
Auroy et al.[8]
Giebleret al. [9]
Auroy et al.[10]
Moen et al.[11]
Christie etMcCabe[12]
Cameronet al. [13]
Poppinget al. [14]
Katirciogluet al. [15]
Cook et al.[16]
Période 1987—93 1994 1988—1994 1998—9 1990—9 2000—5 1990—05 1998—2006 1993—2006 2006—7Pays Finlande France Allemagne France Suède Royaume-
UniAustralie Allemagne Turquie Royaume-
UniNombre decentre
1 85 1 1 1 1 309
Typed’étude
Rétrospective Prospective Rétrospective+Prospective
Prospective Ré-trospective
Ré-trospective
Prospective Ré-trospective
Ré-trospective
Prospective
Sous-groupe
Périop-ératoire
Périop-ératoire
Périop-ératoire
Périop-ératoire
Périopératoire+obstétrique
Périop-ératoire
Périop-ératoire
Périop-ératoire
Obstétrique/gynécologique
Périop-ératoire/obstétrique/douleurchronique
Nombre depatients
170 000 30 413 4185 5561 450 000 8100 8210 14 223 34 109 293 050
HématomesNombre
de cas3 21 3 2 3 0 5*
Incidence[95 % CI]
0,17/10 000 0 0,4/10 000 1,4/10 000 2,4/10 000[0—6]
2,1/10 000[0,4—6,1]
1,7/100 000
MéningitesNombre
de cas5 3 1
Incidence[95 % CI]
2 1/10 000[0—0,9]
0,1/10 000 2,4/10 000 0,7/10 000*
[0—3,9]0 0*
AbcèsNombre
de cas12 6 6 2 5*
Incidence[95 % CI]
2 0,26/10 000 4,8/10 000 7,3/10 000[1,5,5—13]
1,4/10 000[0—5,1]
0 1,7/100 000
TraumatismeNombre
de cas6(1 permanent)
0 8 66 (transi-toire)0 permanent
7 (transi-toire)0 permanent
Incidence[95 % CI]
2/10 000[0,4—3,6]
[0—0,5]/10 000 1,07/10 000 3(permanent)*
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• la plupart des complications majeures sont associées à
Incidence et prévention des complications sévères liées à la
annuelle. Les auteurs ont ainsi estimé à 707 455 le nombred’anesthésies périmédullaires annuelles [17]. Après cettepremière phase, une période d’audit pour le recensementdes complications a débuté et s’est déroulée prospec-tivement sur une année complète. Un investigateur parhôpital était formellement responsable de rapporter lescomplications, mais chaque clinicien était égalementencouragé à les identifier et les recenser. Les complicationsrapportées sur des échecs de l’anesthésie périmédullairesont également été prises en compte. Les complicationsrecherchées activement étaient : les infections spinales,telles qu’abcès épidural ou méningite, les hématomes ducanal vertébral, les lésions nerveuses sévères, les erreursde voie d’injection (intraveineux au lieu de péridurale etvice-versa), et décès pour lequel la procédure d’anesthésieétait impliquée. Toutes les complications étaient d’abordrapportées par courriel aux investigateurs de l’étude.Chaque cas était ensuite renvoyé à l’investigateur, afin decompléter les dossiers en obtenant les détails sur la pré-sentation, sévérité et conséquences des accidents relatés.Un groupe d’experts composé de toutes les spécialitésimpliquées évaluait ensuite chaque cas selon les critèressuivant : type de bloc ; indication ; type de complica-tion ; exactitude du diagnostic ; sévérité des lésions ;causalité (certaine/probable/possible/improbable/non évaluable).
La sévérité des complications était classée en cinq caté-gories allant de l’absence de séquelle (grade 1) au décès enrapport avec la technique (grade 5).
L’analyse a porté principalement sur les lésions sévèresayant entrainé des séquelles considérées définitives (grade4). Si le mécanisme causal était difficile à juger, les expertsavaient défini deux approches : pessimiste et optimiste.Lors des lésions permanentes, si l’on n’obtenait pas dedonnées à six mois, mais avant les six mois, on consi-dérait que la lésion avait persisté à six mois (approche« pessimiste »). Au contraire, dans l’hypothèse « optimiste »,les lésions étaient considérées avoir régressé à sixmois.
Comme nous l’avons mentionné plus haut, le nombretotal d’anesthésies périmédullaires avait été extrapoléà 707 455/an. Parmi celles-ci, on comptait 293 050 péri-durales, 41 875 rachipéridurales, 324950 rachianesthésies et47 550 caudales. La majorité des anesthésies périmédul-laires étaient obstétricales (45 %) et périopératoires (44 %).
Au total, 108 complications sévères ont été rappor-tées, mais seulement 52 cas ont été retenus et analysés.Parmi ceux-ci, 22 patients avaient récupéré complètementde leurs lésions, cela les faisant entrer dans la catégo-rie des complications « modérées », et n’ont donc pas étépris en compte dans le calcul de l’incidence, puisqu’ilsne remplissaient pas les critères de l’objectif primaire(complications « sévères » et décès). Il est cependant inté-ressant de détailler les complications de ces 22 patients :sept abcès épiduraux, sept lésions nerveuses, trois arrêtscardiovasculaires, trois méningites, un hématome spinal, etun arrêt respiratoire consécutif à une trop forte dose intra-thécale d’opiacés.
Le nombre de complications sévères ayant donné lieu
à un déficit permanent était donc de 30. Ces 30 patientsont fait l’objet d’une interprétation pessimiste et opti-miste, cette dernière en excluant 16 parmi les 30. Parmidurale 89
es 30 complications, il était retrouvé huit abcès épiduraux,inq hématomes spinaux, sept lésions nerveuses trauma-iques, quatre infarctus médullaires, une erreur de voie’administration, trois collapsus cardiocirculatoires, et deuxomplications non spécifiées.
Si l’on considère l’interprétation pessimiste de ces résul-ats, 30 complications sévères sont dénombrées parmi les07 425 anesthésies périmédullaires réalisées, ce qui revient
une incidence totale de 4,2/100 000. L’interprétationptimiste retient 14 complications, ce qui revient à une inci-ence totale de 2/100 000. L’incidence est dans les deuxas plutôt moindre, que ce qui avait été estimé préalable-ent. Cependant, l’incidence était très variable selon les
ous-groupes analysés. L’incidence était deux fois plus éle-ée pour les péridurales (et rachipéridurales combinées) parapport aux rachianesthésies ou aux anesthésies caudales.elon le contexte l’incidence était nettement plus élevéeans le sous-groupe des péridurales périopératoires chez’adulte, alors qu’elle semblait proche de zéro en milieubstétrical. En effet, l’incidence de complications sévèresiées à la péridurale périopératoire était de 17,4/100 000IC95 % 7,2—27,8), soit 1/5747 dans l’approche pessimiste ete 8,2/100 000 (IC95 % 3,5—16,1) dans l’approche optimiste,lors que cette valeur tombait à 0,6/100 000 (IC95 % 0—3,4)ans la population obstétricale.
Dans la discussion, les auteurs relèvent le fait que dans1 des 84 cas répertoriés, l’information était incomplète,énérant une difficulté d’interprétation. Dans le doute,’interprétation a été pessimiste, favorisant peut-être unenclusion inappropriée et une possible surestimation de’incidence. En outre, lors de la détermination du déno-inateur, les cas d’échecs de l’anesthésie périmédullaire
’avaient pas été comptabilisés. Or, pour le numérateur,oute complication grave, y compris suite à un échec deose, était répertoriée, cela pouvant contribuer à une sur-stimation de l’incidence.
Il est intéressant d’analyser ces résultats au regard de lalus grande étude rétrospective publiée à ce jour. L’étudee Moen et al. a retrouvé une incidence de complicationsévères après péridurale de 1/7258 en milieu chirurgical et/250 000 en milieu obstétrical [11], ce qui est relativementroche. Dans cette étude était soulignée l’incidence trèsmportante d’hématomes médullaires après péridurale pourrothèse de genou chez la femme (1/1800), et la forteugmentation du risque de complications sévères chez lesatients âgés. Il faut cependant noter que le dénominateure ces sous-groupes était très bas (moins de 10 000), ce quiimite l’interprétation de ces résultats.
Malgré ces limites, plusieurs conclusions peuvent êtreirées :
L’incidence globale de séquellesneurologiques permanentes après péridurale,
dans l’hypothèse pessimiste du travail de Cooket al., est de 6,1/100 000 (IC95 % 3,6—9,7) ;
la péridurale périopératoire (incidence de 17,4/100 000,soit 1 cas pour 5747 péridurales). La pratique obstétri-cale (0,6/100 000), apparaît beaucoup moins risquée.
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Ces résultats correspondent approximativement auxincidences de 1/3880 pour le peropératoire et de1/200 000 pour l’obstétrique retrouvées dans l’étude deMoen et al. [11]. Dans ces 2 travaux, l’âge élevé (> 70 ans)et le sexe féminin étaient associés à un risque decomplications particulièrement important ;la « rachipéri combinée » ressort comme une techniqueparticulièrement risquée. Elle représente dans cetteétude moins de 6 % des anesthésies périmédullaires réa-lisées, mais 14 % de lésions médullaires sévères (40 % descas de paraplégies/décès). Ces résultats concordent avecceux d’études précédentes et semblent logique comptetenu du plus grand nombre de manœuvres potentiel-lement traumatiques effectuées lors de la techniquecombinée.
omment prévenir l’incidence deomplications sévères liées à laéridurale ?
’analyse de ces grandes études épidémiologiquesTableau 1), et plus particulièrement des sous-groupese patients permet d’isoler les facteurs de risques les plusréquemment retrouvés à l’origine de ces accidents.
ématome spinal
’hématome épidural est dû à un traumatisme du plexus vei-eux péridural par l’aiguille, lors de la ponction, ou par leathéter et peut survenir tant à l’insertion qu’à l’ablationu cathéter.
L’incidence varie de 0,1 à 2,4/10 000. Les résultats de’étude de Moen et al. sont concordants et ont retrouvé unencidence globale de 0,2/100 000, allant de 1/200 000 poura péridurale obstétricale, à 1/1800 dans le contexte de larothèse de genou chez le sujet âgé de sexe féminin [11].ette valeur contraste avec l’incidence élevée de ponc-ions hémorragiques (environ 1 %) lors de la réalisation de laéridurale, soulignant l’importance des facteurs de risquessociés [18].
Les troubles de la coagulation, primaires ou secondaires,ont des facteurs de risque prouvés. Parmi les 33 hématomesetrouvés dans la grande série rétrospective de Moen et al.,5 étaient survenus sous héparine de bas poids moléculaire ;our sept d’entre eux on retenait un intervalle de tempsrès court entre la ponction (ou le retrait du cathéter) et’injection d’héparine de bas poids moléculaire ; pour les
autres, les patients avaient recu des anti-inflammatoireson stéroïdiens en association.
Il est fréquent chez les patients d’orthopédie, que lahromboprophylaxie par héparine de bas poids molécu-aire soit débutée en préopératoire. Comment l’anesthésisteeut-il minimiser les risques d’hématome, sans pour autantenoncer à une anesthésie locorégionale ? Sur la base destudes publiées et de l’expérience clinique, des facteurs de
isque ont pu être mis en évidence et peuvent être classésn trois catégories :facteur « patient » : sexe féminin, sujet âgé, insuffisancerénale, sténose spinale ou spondylite ankylosante ;Lesa
S. Crespo, M. Beaussier
facteur « anesthésiste » : ponction traumatique, péri-durale (par rapport à rachianesthésie), administrationd’héparine de bas poids moléculaire lorsque le cathéterest encore en place ;facteur pharmacologique : héparine de bas poids molé-culaire en préopératoire ou postopératoire immédiat, endeux injections par jour, association d’anticoagulants etd’antiagrégants plaquettaires.
Afin de minimiser le risque d’hématome spinal :• suivre les recommandations concernant la
thromboprophylaxie et l’anesthésie péridurale[19,20,37] ;
• prendre en compte le risque d’une anesthésiepéridurale pour les chirurgies associées à destroubles de la coagulation (chirurgie hépatique,vasculaire ou cardiaque) ;
• prendre en compte le risque chez le sujet âgé, chezqui une reprise précoce de la thromboprophylaxie estconseillée ;
• en cas de ponction difficile ou traumatique,considérer si possible un délai supplémentaire de24 heures pour débuter les héparines de bas poidsmoléculaire.
Cependant, il convient de noter que dans un tiers desas aucun facteur de risque n’est retrouvé et qu’il existeême des cas rapportés d’hématomes spontanés sans ponc-
ion périmédullaire préalable.La traduction clinique d’un hématome périmédullaire
’est pas tant l’existence de douleur lombaire ou radi-ulaire, que la présence d’un déficit sensitivomoteurvec dysfonction sphinctérienne. Le diagnostic repose sur’imagerie par résonnance magnétique (IRM) qui doit êtreratiquée dans les plus brefs délais devant un déficit persis-ant anormalement après une anesthésie péridurale ou unéficit moteur prédominant ou plus important qu’escompté.e pronostic dépend en effet de la rapidité de l’évacuationhirurgicale.
bcès péridural et méningite
’incidence de l’abcès péridural est estimée de 0,2 à3/10 000. Dans la plupart des cas, des facteurs de risquesont présents. L’immunosuppression (corticothérapie), leiabète, l’alcoolisme chronique, le sepsis et la toxicoma-ie sont les plus fréquemment retrouvés [21]. Cela pourraitxpliquer l’incidence encore plus faible des abcès péridu-aux dans la population obstétricale faite de femmes jeunest en bonne santé la plupart du temps [22]. Une introduc-ion difficile du cathéter et/ou une ponction traumatiqueont des facteurs de risque démontrés. Une durée de misen place du cathéter péridural de plus de quatre jours estgalement associée à la survenue d’infections. Dans 10 % desas, l’abcès peut se compliquer de séquelles neurologiques.
es symptômes sont typiquement une douleur rachidiennet radiculaire et de la fièvre. Les déficits neurologiques sontouvent retardés, les symptômes survenant de six à 31 joursprès la ponction.
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Incidence et prévention des complications sévères liées à la
La méningite bactérienne est associée à la pratique d’unerachianesthésie ou d’une rachianesthésie combinée à uneanesthésie péridurale. Dans l’étude de Moen et al., sur les29 cas de méningite, 24 patients avaient eu une rachianes-thésie [11]. Une des cinq péridurales avait été compliquéed’une brèche de la dure-mère. Parmi ces cinq patients, onnotait la présence d’un diabète dans deux cas, d’un canceravancé dans un cas, et d’un traumatisme thoracique dansun cas.
Plusieurs études ont montré que des fautes de stérilitésont fréquemment commises lors de pose d’une péridurale.Un article paru en 2008, a montré que si l’habileté techniqueaugmentait avec l’expérience, il n’en était pas de même durespect des règles d’asepsie [23]. Les auteurs concluaientque la cause est probablement un manque de rigueur etd’enseignement des règles d’asepsie. Le port d’un masqueet de gants stériles est requis lors de la réalisation d’uneanesthésie périmédullaire [24]. Le port d’une casaque estrecommandé si un cathéter doit être mis en place. Il estimportant de désinfecter la peau avec une solution alcooli-sée (plus efficace que les solutions aqueuses) et de laisserla solution sécher avant la ponction [25].
Plusieurs publications ont montré une corrélation entrela durée de mise en place du cathéter péridural et le risqued’infection [26]. Il est donc important de réévaluer quoti-diennement l’indication du cathéter et d’examiner le pointde ponction au travers d’un pansement transparent. En casde signes d’inflammation au niveau du point de ponction,il faut retirer le cathéter sans délai. Toute manipulation ducathéter comportant un risque supplémentaire de contami-nation, il faut privilégier des poches d’infusions de grandvolume, par exemple de 500 mL, afin de réduire la fréquencedes changements de poche qui expose aux risques de conta-mination [12].
Afin de minimiser les risques d’infections :• mesurer le risque/bénéfice chez les patients
diabétiques ou immunodéprimés ;• éviter la péridurale chez le patient septique ;• appliquer avec rigueur les règles d’asepsie lors de la
pose ;• utiliser un pansement transparent et examiner le
point de ponction chaque jour ;• réduire les manipulations des poches de perfusion en
utilisant si possible des conditionnements de grandsvolumes ;
• ne pas garder le cathéter au-delà de quatre jours.
En cas de suspicion d’abcès épidural, une imagerie (IRM)est nécessaire immédiatement. Le pronostic dépend d’undiagnostic rapide et du traitement chirurgical en cas de syn-drome neurologique déficitaire. En l’absence de signe decompression médullaire, quelques observations font état dela guérison sous antibiothérapie.
Lésions nerveuses traumatiques
Bien que cette complication soit rare, les publica-tions récentes semblent démontrer une augmentation de
hqlt
durale 91
’incidence des lésions nerveuses sévères. Les paresthésiesulgurantes et autres douleurs à l’injection sont des fac-eurs significativement associés à la survenue de lésionserveuses traumatiques. Dans une étude prospective, Auroyt al. retrouvent ces symptômes dans tous les cas rapportése radiculopathie [8]. De plus, la localisation des paresthé-ies et/ou douleurs correspondait dans chacun des cas à laocalisation de la radiculopathie. Il est donc important deenir compte de ces symptômes lors de la pose de la péri-urale et le cas échéant, de retirer légèrement l’aiguilleu le cathéter. La mise en place d’une péridurale chez unatient sédaté profondément ou anesthésié n’est pas recom-andée, au moins chez l’adulte, pour garder la possibilité’apprécier ce signe d’alarme [27].
La présence d’une sténose du canal rachidien a été misen évidence dans plusieurs cas de complications liées àa ponction péridurale [28]. Dans l’étude de Moen et al.,armi 85 cas de lésions nerveuses permanentes, 14 patientsvaient une sténose du canal rachidien non connue au préa-able. Les résultats de cette étude montrent égalementu’en cas de sténose rachidienne, l’incidence des syndromese la queue de cheval augmente avec l’âge.
Le mécanisme de lésion liée à la péridurale cheze patient présentant une sténose rachidienne n’est pasotalement expliqué. La sténose rachidienne est un rétré-issement du canal rachidien, dû dans la plupart des casux processus dégénératifs liés à l’âge. Il semblerait que laompression des racines nerveuses soit due à une élévatione la pression dans l’espace péridural. En 1967 déjà, Usu-iaga et al. avaient montré que les pressions augmentaientans l’espace péridural après injection de 10 mL de lido-aïne, mais se normalisaient dans les deux minutes chez lesujets jeunes, tandis qu’elles restaient élevées plus long-emps chez les sujets âgés [29]. Le phénomène pourraittre encore plus important chez les sujets présentant uneténose du canal rachidien.
Chez les patients atteints de polyneuropathies, le risquee lésions neurologiques liées à la péridurale est de 0,4 %IC95 % 0,1—1,3 %) et semble nettement supérieur à celuie la population générale[30]. Le mécanisme des lésionsemble plutôt ischémique que toxique.
L’ischémie médullaire peut être la conséquence directeu geste (injection dans la moelle épinière ou dansne racine, compression mécanique après injection), quieut provoquer un infarctus médullaire, complicationévère entraînant la plupart du temps des séquelleséfinitives. L’ischémie peut aussi être la conséquence’une hypotension artérielle provoquée par le blocérimédullaire [8].
Hormis les risques liés au patient, il existe des facteurse risque liés à la technique. Si on analyse le risque lié aueste lui-même, il est intéressant de noter que les trauma-ismes nerveux directs liés à la ponction péridurale sont plusréquemment décrits lors de ponctions au niveau lombaireue thoracique. Dans l’étude de Moen et al., tous les case lésions nerveuses concernaient des péridurales lombaires11]. Cette tendance est confirmée par d’autres études9,18]. Ces résultats vont à l’encontre de la « croyance »abituelles qu’une péridurale lombaire est moins risquée
u’une péridurale thoracique. Outre le biais lié au fait quees abords thoraciques sont plus souvent réalisés par des pra-iciens expérimentés, cela pourrait s’expliquer par le fait
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ue le diamètre de la moelle épinière est plus petit au niveauhoracique qu’au niveau du renflement du plexus lombaire.
Afin de minimiser les risques de lésion nerveusetraumatique :• injecter lentement et de facon fractionnée en cas de
canal rachidien étroit ou de tout autre pathologie durachis ;
• éviter de réaliser les péridurales chez les patientsadultes anesthésiés ou fortement sédatés ;
• arrêter immédiatement l’injection en cas dedouleurs et/ou paresthésies, et retirer légèrementl’aiguille et/ou le cathéter ;
• savoir arrêter le geste après plusieurs tentativesinfructueuses ;
• faire un test d’aspiration avant toute injection parle cathéter ;
• utiliser du sérum physiologique et non de l’air pourla recherche de l’espace ;
• effectuer les ponctions difficiles sous échoguidage.
Certains anesthésistes préféraient utiliser de l’air plutôtue du NaCl pour la recherche de l’espace péridural. Maisette technique n’est plus recommandée. Un volume d’aire plus de 2 mL peut favoriser la survenue d’une compressionédullaire (en cas d’anesthésie générale combinée utilisant
e protoxyde d’azote), le développement de paresthésies etomporte un risque de pneumencéphalie en cas de brèche dea dure mère qui contribue à majorer les céphalées [31,32].
révention des complications sévèresprès péridurale : futures directions
’amélioration de la sécurité des patients passe par uneéflexion sur les pratiques de soins appliquées à chaquetape du processus. Pour un processus comprenant uneizaine d’étapes, la fiabilité de chacune d’entre elles doittre de 99 % pour que la résultante soit de 90 %.
L’apprentissage est bien évidemment une étape parti-ulièrement importante. Il a été montré qu’il fallait avoirait en moyenne 60 péridurales pour avoir un taux de suc-ès stable de 90 % [33]. L’apprentissage par vidéo ou surannequin pourrait apporter une aide précieuse [34,35].
’échoguidage pourrait également améliorer la sécurité dea péridurale, notamment dans les cas techniquement dif-cile, à condition que le praticien soit expérimenté du fait’une utilisation en routine auparavant [36].
onclusion
a péridurale est associée à la survenue de complicationsraves générant parfois des séquelles neurologiques défini-ives. Pour une meilleure sécurité de la pratique médicale,
l convient de distinguer plusieurs niveaux [6]. Le respectes recommandations de bonnes pratiques apparaît commene étape fondamentale [37]. De nombreux praticiensnfreignent encore fréquemment ces recommandations. La[
S. Crespo, M. Beaussier
eule expérience du praticien ne suffit pas et des fac-eurs organisationnels (surveillance. . .) jouent également unôle important. Les grandes études épidémiologiques sur lesomplications permettent de peser plus justement le rap-ort bénéfice/risque de la péridurale.
éclaration d’intérêts
es auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.
nnexe 1. Matériel complémentaire
e matériel complémentaire accompagnant la versionn ligne de cet article est disponible sur http://www.ciencedirect.com et doi:10.1016/j.pratan.2012.01.002.
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