Incontinence urinaire :prise en charge

globale(Séméiologie, bilan et schéma de prise en

charge)Dr Ph.Debodinance

CH Dunkerque

Prise en charge globale

Interrogatoire ++Clinique ++

Paraclinique

Thérapeutique

Interrogatoire

• Antécédents :

• Médicaux : BPCO, tabac, asthme, diabète,neuropathie, obésité…

• Chirurgicaux : hernie, prolapsus, IUE…

• Gynéco-obstétricaux : parité, poids des enfants, traumatisme obstétrical…

Facteurs de risque + +

Interrogatoire

Signes fonctionnels urinaires :

– IUE• Stade 1 toux, rire, éternuement,• Stade 2 marche rapide, soulèvement de poids,

efforts importants• Stade 3 moindre effort

– Mictions impérieuses = Urgenturies• Eau, froid, émotions, rapports,

changement de position

– Autres : fuites insensibles ,engorgement– Troubles associés

• Urgences, impériosités, pollakiurie diurne et nocturne, dysurie

Fréquence, importance,retentissement

(selon le type de l’incont.++)

IMPERIOSITEIMPERIOSITE POLLAKIURIEPOLLAKIURIEINCONTINENCEINCONTINENCE

PARPARIMPERIOSITEIMPERIOSITE

HYPERACTIVITE VESICALE

L’examen physique– Poids– Examen général (neurologique,cicatrice…)– Examen du méat– Mobilité de la J.U.V.

• Observation• Q-tip (coton-tige)• Echo périnéale (para clinique)

– Recherche d’une IUE :• Test à la toux (couché, debout,unique,répété,…) ou

Valsalva• Incontinence masquée (correction du prolapsus)

– Repositionnement : • manœuvre de Bonney ou d’Ulmsten

Les tests de mobilité du col vésical et de l’urètre :  » Q tip »,

Bonney et Ulmsten

Sonde intra-urétrale

SoutienSous-urétral

Cotons-tige

Bilan paraclinique

• But :– Évaluation

» physiopathologie» Étiologie» retentissement

– Bilan pré-thérapeutique– Pronostic

» Réussite» Échec» Résultat incomplet» Complication

Évaluation de

l ’incontinence urinaire

• Objectifs– diagnostiquer de façon fiable

• l’IUE (mal diagnostiquée dans 30% des cas)

• l’Incontinence par mictions impérieuses

– détecter les autres formes d ’incontinence

Incontinence urinaire :son évaluation

• Calendrier mictionnel

• Pad test

• Questionnaires qualité de vie et mesure du handicap

• Évolution ++

Examens complémentaires Oui …mais …priorité à l’examen clinique

Le calendrier mictionnel

• Evaluation objective de la sévérité– 1 semaine (incontin. +

mictions) • fréquence ++• mécanisme ?

– 24 heures (entrées – sorties)•fréquence ?• mécanisme +

PIEGES

PK précautionPotomanieDiabète insipideCafé, théOedèmes NocturieFuites coïtalesFou-rire

Le pad test• Mesure objective, qualitative et

quantitative de la perte d’urines au cours d ’une épreuve normalisée– 20 minutes– 1 heure

• reste insuffisant pour démontrer l’IU– dépiste l’IU chez 48% des patientes à comparer

aux 81% de la population dépistée lors d’un pad longue durée …

– 24 heures• 10% de faux négatifs seulement• seuils de significativité bien établis

Handicap et « QOL »

• Intérêt des échelles de mesures– du handicap spécifique– du retentissement psychosocial– matériel validé ++

MHU CONTILIFE

Le bilan préopératoire:

L’échographie uro-gynécologique

• « État des lieux »– Reins/Voies urinaires :– Utérus/Annexes– Statique pelvienne – Bilan anatomique et

fonctionnel– Diagnostics difficiles

Morphologic assessment for diagnosing urogynaecologic disorders. Tunn R et al. zentralbl Gynakol. 2001

L ’échographie uro-gynécologique

• « État des lieux »– Reins/Voies urinaires :

• Morphologie, taille (atrophie)• Dilatation éventuelle (pré, post-opératoire)

L ’échographie uro-gynécologique

Écho dans l’étude de la statique

pelvienne

Moins cher qu’une IRM

Plus facilement disponible

Étude dynamique ++

Écho périnéale

VessiePubis

Méat

Béance cervicale

dépistage de la béance cervicale ++

mobilité de la JUV

Le bilan pré-opératoire• L ’endoscopie

– pas systématique– souhaitable si

• patiente déjà opérée• instabilité (résistante au

traitement)• infections urinaires

récidivantes• pollakiurie sévère• dysurie• hématurie

Calibrage par bougie à boulesMobilité urétraleBéance ou rigidité urétraleUrétriteLésions iatrogènes

Le bilan pré-opératoire

Le bilan urodynamiquen ’est jamais

l ’examen de première intention

L’interrogatoire et l’examen clinique orientent souvent le diagnostic et les premiers choix thérapeutiques conservateurs (pharmacologique, rééducatif)

Place de l’Urodynamique dans la prise en charge de l’IUE pure

Avant la rééducation: non Aprés la rééducation: non sauf future

indication opératoire Première indication opératoire

avant le geste chirurgical Incontinence déjà opérée

Impératif pour comprendre les modifications induites par la chirurgie et ses conséquences sur l'équilibre continence - miction

Participe à la connaissancedu mécanisme de l'incontinencedes facteurs pronostiques

Le bilan pré-opératoire

Le bilan urodynamique– la cystomanométrie : l’instabilité

vésicale ou au contraire la grande vessie hypotonique

– la profilométrie statique : l’insuffisance sphinctérienne

– la profilométrie dynamique : VLPP – la débimétrie et l’instantané

mictionnel : la qualité de la miction (dysurie, résidu)

Traitement médical

de 1ère intention• Estrogénothérapie

• Traitement d’appoint

• Thérapie comportementale• Reprogrammation mictionnelle

• Rééducation périnéale avec biofeedback +/- électrostimulation

• Verrouillage à l’effort, correction d’asynchronisme

• Anticholinergiques• Oxybutynine, toltérodine, chlorure de trospium

La prescription de la rééducation périnéale

• Première ordonnance– Nombre de séances : 15– Le motif de la rééducation doit être précisé

• Sonde vaginale individuelle• Exercises, ESF, Biofeedback• Arrêt : lorsque la patiente ne progresse plus• Renouvellement : tant que la patiente

progresse (testing)• Sensibilisation à l’autorééducation• Séances d’entretien :

– Récidive d’IUE avec régression du testing– Redynamiser la pratique des exercises à domicile

Prise en charge des facteurs aggravants

• Constipation• Bronchite chronique• Rhinite allergique• Obésité• Ménopause• Activité sportive

– éviter sport à risque

• Activité professionnelle– +/- aménagement

• QUI Opérer ?– Gêne fonctionnelle– Demande de la patiente– Fuite vue, prouvée

Indications opératoires dans l’IUE

A partir de 1996

BSU

IUE 1ère main

1996 TVT(U.Ulmsten)

2001 voie obturatriceOut-In (E.Delorme)

TOT

Monarc

2003 voie obturatrice

In-Out (J.De Leval)

TVT-O

2006: vers le mini.TVT-Secur

2007

Mini bandelettesAjustables: AJUST®

2009

PROLENE* PROLENE* Polypropylene Polypropylene MeshMesh Implant SheathImplant Sheath

Helical Passers Helical Passers Helical Passer Helical Passer SheathsSheaths

*Trademark

TVT Abbrevo

2010

Trocar Sheath/Implant Assembly

Trocar

37

TVT Exact

2010

© 2004 GYNECARE WORLDWIDE,

a division of ETHICON, INC.

*Trademark

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a JOHNSON & JOHNSON company

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• IUE isolée et intermittente• Gêne débutante

Prise charge médecin traitant et/ou gynéco médicalRééducation périnéale 1ère

Pas d’exploration urodynamique en 1ère intention

Prise en charge facteurs de risque ++- constipation- rhinite allergique- activité sportive …

Que retenir ?

• IUE cliniquement patente• Gêne fonctionnelle avérée• Echec ou insuffisance de la

rééducation périnéale

Avis spécialiséOption chirurgicale

Que retenir ?

IUE récidivée gênante Persistance d’une

hypermobilité urétrale

Avis spécialiséReprise chirurgicale corriger l’hypermobilité urétrale

Que retenir ?

IUE récidivée Urètre fixé

Avis spécialiséReprise chirurgicale

compenser l’insuffisance sphinctérienne

Que retenir ?