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Dr Emmanuel Robin Clinique d’Anesthésie-Réanimation Cardiothoracique

CHU de Lille

INDICATEURS D’UNE BONNE VENTILATION MÉCANIQUE AU BLOC OPÉRATOIRE

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QUELS SONT LES RECOMMANDATIONS DES SOCIÉTÉS SAVANTES (SFAR,SRLF…)

• Pas des conférence de consensus.

• Pas de recommandation d’expert.

• Pas de recommandation de bonne pratique….

• Des recommandations d’experts SRLF 2005

• Vt: 6-7 ml/kg (poids théorique).

• PEP: quel niveau? 5-15 cmH2O.

• Fr augmentée (20-30/min) pour limitée l’hypercapnie.

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VENTILATION MÉCANIQUE: DE MULTIPLES INDICATEURS • Mécanique ventilatoire:

• Vt.

• Pressions (Ppic; Pplat; PEEP).

• Fr.

• Analyseurs de gaz:

• Fi et Fe: O2, CO2, N2O.

• Fi et Fe des agents halogénés.

• Courbe de capnographie.

• SpO2.

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QUEL SONT LES OBJECTIFS DE LA VENTILATION MÉCANIQUE AU BLOC OPÉRATOIRE

• Assurer les échanges gazeux.

• Rendre possible le geste chirurgical (ex: ventilation

unipulmonaire).

• Limiter l’agression afin de limiter les complications

respiratoires postopératoires

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BASES PHYSIOLOGIQUES DE LA VENTILATION MÉCANIQUE AU BLOC OPÉRATOIRE

• Décubitus dorsal (parfois décubitus ventral ou latéral). • Effet de l’anesthésie générale. • Effet du bloc neuromusculaire.

• Diminution de la CRF • Dérecrutement: zone postéro-inférieure • Atélectasie

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ATÉLECTASIE

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ATÉLECTASIE: PHYSIOPATHOLOGIE

Anesthesiology 2005; 102:838–54

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ATÉLECTASIE ET ÉCHANGES GAZEUX

J Appl Physiol 81:1822-1833, 1996.

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ATÉLECTASIE ET ÉCHANGES GAZEUX

J Appl Physiol 81:1822-1833, 1996.

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• Atélectasie de compression

• Atélectasie de résorption

• Atélectasie par altération du surfactant

ATÉLECTASIE: PHYSIOPATHOLOGIE

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ATÉLECTASIE: PHYSIOPATHOLOGIE

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ATÉLECTASIE DE COMPRESSION

Volume de fermeture

Atélectasie

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ATÉLECTASIE DE COMPRESSION

• Effet des agents anesthésiques.

• Effets des curares.

• Position du patients.

• Type de chirurgie (ex chirurgie thoracique, chirurgie abdominale,

laparoscopie…).

• IMC.

• Antécédents respiratoires.

• Durée de la chirurgie.

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BJA 1998; 81: 681-686

ATÉLECTASIE DE COMPRESSION Volume de fermeture

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BJA 1998; 81: 681-686

ATÉLECTASIE DE COMPRESSION Volume de fermeture

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BJA 1998; 81: 681-686

ATÉLECTASIE DE COMPRESSION Volume de fermeture

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ATÉLECTASIE ET PNEUMOPÉRITOIRE

Anesthesiology 2005; 102:293–9

AG sans pneumopéritoine AG avec pneumopéritoine

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Anesthesiology 2005; 102:293–9

ATÉLECTASIE ET PNEUMOPÉRITOIRE

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ATÉLECTASIE DE RÉSORPTION Influence de la composition des gaz++

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ATÉLECTASIE: ATTEINTE DU SURFACTANT

JAP 1969; 26 (5): 571-577

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ATÉLECTASIE: INFLUENCE DE LA COMPOSITION DES GAZ

Anesthesiology 1995; 82: 832-842

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ATÉLECTASIE: INFLUENCE DE LA COMPOSITION DES GAZ

BJA 1995; 75: 417-421

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ATÉLECTASIE: TRAITEMENT Manœuvres de recrutement et PEEP

Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 1620–1626.

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ATÉLECTASIE: TRAITEMENT Manœuvres de recrutement et PEEP

Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 1620–1626.

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ATÉLECTASIE: TRAITEMENT Manœuvres de recrutement

BJA 1999; 82: 551-556.

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ATÉLECTASIE: TRAITEMENT Manœuvres de recrutement ou PEEP

BJA 1999; 82: 8-13.

www.jlar.com ATÉLECTASIE: TRAITEMENT CHEZ LE PATIENT OBÈSE Manœuvres de recrutement et/ou PEEP

Anesthesiology 2009; 111:979–87

www.jlar.com ATÉLECTASIE: TRAITEMENT CHEZ LE PATIENT OBÈSE Manœuvres de recrutement et/ou PEEP

Anesthesiology 2009; 111:979–87

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ATÉLECTASIE: PRÉVENTION PATIENT OBÈSE ET LAPAROSCOPY

Anesthesiology 2010; 113:1310 –9

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Anesthesiology 2010; 113:1310 –9

ATÉLECTASIE: PRÉVENTION PATIENT OBÈSE ET LAPAROSCOPY

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VOLUME COURANT

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VOLUME COURANT

• Diminution du volume courant: expose au risque d’atélectasie: • New Engl J Med 1963; 269: 991-996.

• JAP 1958; 14: 669-678.

• Anesthesiology 1963; 24: 57-60.

• Augmentation du volume courant: expose au risque de lésions pulmonaire: • Am Rev Respir Dis 1988; 137: 1159-1164.

• Am J Respir Crit Care Med 1998; 294-323.

• Am J Respir Crit Care Med 1995;151:1568-75.

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VOLUME COURANT ET LÉSIONS PULMONAIRES

Am J Respir Crit Care Med 1995;151:1568-75

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PETIT VOLUME COURANT EN CHIRURGIE CARDIAQUE

Anesthesiology 2011; 114:1102–10

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PETIT VOLUME COURANT EN CHIRURGIE CARDIAQUE

Anesthesiology 2011; 114:1102–10

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PRESSIONS DES VOIES AÉRIENNES

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• Pas d’étude spécifique au cours de l’AG.

• Recommandation d’expert dans le cadre du SDRA:

• Pplateau < 30 cmH2O

PRESSIONS DES VOIES AÉRIENNES

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MONITORAGE DE L’ETCO2 ET CAPNOGRAMME

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MONITORAGE DE L’ETCO2

EtCO2

Expiration Inspiration

• Gradient PaCO2-EtCO2: 3-4 mmHg patient éveillé.

• Gradient PaCO2-EtCO2: 6-8 mmHg sous AG.

• Augmentation du gradient (> 10 mmHg):

• Pathologie respiratoire: BPCO.

• Ventilation unipulmonaire.

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MONITORAGE DE L’ETCO2: CAPNOGRAMME

• Décurarisation partielle. • Fuite. • Intubation sélective • Syndrome obstructif

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MONITORAGE DE L’ETCO2

• Chaux sodée saturée

• Défaillance circulatoire sévère. • Embolie gazeuse.

• Intubation oesophagienne.

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CONCLUSION • Volume courant: 8 ml/kg de poids théorique.

• Pplateau < 30 cmH20.

• Fréquence respiratoire: 10 à 20 /min parfois plus élevée.

• ETCO2 entre 30 et 35 mmHg en fonction du terrain.

• Capnogramme non modifié.

• PEEP (5-10 cmH2O) et manœuvres de recrutement (Pins 40-45 cmH2O)

• SpO2 > 92-95%.

• Systématiquement??, pour quels patients??:

• IMC > 40?

• Chirurgie thoracique?

• Laparoscopie?