INDICATION DE LA THROMBOLYSE DANS LES

AVC

i. DECAMPS

DESC REA MEDICALE

NICE 2004

INTRODUCTION

• AVC: 3° cause de mortalité et 1° cause de handicap dans les pays industrialisés.

» Report 1997. WHO, 1997

• Seul traitement spécifique efficace: la thrombolyse cérébrale par recombinant tissue Plasminogen Activator (rt-PA).

INDICATION

• 1 patient avec AVC ischémique documenté, admis dans un service d’urgences neurovasculaires de référence, moins de 3 H après le début des troubles.

• Attention!! Consentement éclairé obligatoire!

CONTRE-INDICATIONS(1)

• Contre-indications générales de la thrombolyse:– ATCD hémorragie intra-crânienne– HTA > 185/110, non contrôlée– Hémorragie digestive ou urinaire de – 1 mois– Ponction récente d’un gros vaisseau non compressible– AVK en cours– Héparine depuis 24 H– Allongement TCA, thrombopénie< 100000– TC ou AVC dans les 3 mois– Chirurgie lourde de – 1 mois– Âge> 80

CONTRE-INDICATIONS(2)

• Contre-indications spécifiques dans les AVC: (recommandations de la Société française neuro-vasculaire)

• 1. pas de streptokinase• 2. efficacité après délai de 3h non établie• 3. 1 des critères d’exclusion de l’étude NINDS• 4. signes d’ischémie étendue• 5. NIHSS élevé• 6. âge> 80• 7. femme enceinte et < 18 ans • 8. HTA• 9. prescription réservée aux neurologues• 10. environnement comprenant un SI neurochir• 11. traitement par héparine , AVK, troubles de coag

» Larrue V et col; Rev Neurol, 2000

HISTORIQUE

• 1eres thrombolyses catastrophiques.» Labauge R et col; Rev Neurol, 1968

• Devant efficacité et sûreté dans IDM, les neurologues

décident de reprendre les protocoles.» Sloan MA et col; Arch Neurol, 1987» Del Zoppo et col; Ann Emerg Med, 1988» Theron J et col; Am J Neuroradiol

QUELS THROMBOLYTIQUES?

• Streptokinase, urokinase, pro-urokinase, rt-PA.

• Seuls les 2 derniers sont encore utilisés, les autres

entraînant une surmortalité par hémorragie.» Dannan GA et col; Lancet, 1995» Multicenter Acute Stroke Trial - Italy; Lancet, 1995» Multicenter Acute Stroke Trial- Europe Study group; NEJM,

1996

A QUELLE DOSE?

• Etudes de doses: meilleur rapport bénéfice/risque à 0.9 mg/kg

» Brott TG et col; Stroke, 1992

• Etude américaine de référence du NINDS: 0.9 mg/kg en 60 mins. Etude prospective, randomisée, en double aveugle, rt-PA vs placebo.– 39% de recupération complète à 3 mois (vs 26)

» NINDS, rt-PA Stroke Study Group; NEJM, 1995

• 1 étude française utilise 0.8 mg/kg en 90 mins. Résultats comparables.

» Trouillas et col; Stroke, 1996

QUEL AVC ET QUELLE TECHNIQUE?

• Tous les AVC ischémiques.

• Pour les thromboses du tronc basilaire a été proposée la

thrombolyse intra-artérielle.» Hacke W et col; Stroke, 1988» Zeumer H et col; Neuroradiology, 1993

THROMBOLYSE INTRA-ARTERIELLE

• Pro-urokinase, rt-PA.

• Délai de 6h à 5 jours, jusqu’à 50% de survie» Brandt T et col; Stroke, 1996

• Délai de 6 H à respecter; etude PROACT II» Schellinger PD et col; Crit Care Med, 2001» Saver JL et col; Neurology, 2001

DELAI?

• En expérimentation animale, thrombolyse rt-PA inefficace après 3 H.

» Zivin JA et col; Science, 1985

• NINDS confirme.

• Depuis très nombreuses études pour essayer de montrer qu’on peut allonger ce délai:

• 1 étude positive avec 7h» Trouillas et col; Stroke, 1996

• Ecass I et II, Atlantis A et B entre 3 et 6 H non favorables.» Hacke W et col; JAMA, 1995» Hacke W et col; Lancet, 1998» Clark WM et col; JAMA, 1999

CONCLUSION

• Technique efficace mais délai de prise en charge très court.

• Comment traiter plus de malades?– Reduire les temps d’admission et de prise en charge jusqu’au

traitement: information et éducation+++– Faire reculer le délai en sélectionnant d’autres malades: place

de l’imagerie, IRM++++ qui est capable de différencier un tissu nécrosé d’un tissu dont l’ischémie sera accessible au traitement

» Sunshine JL et col; Radiology, 1999» Schellinger PD et col; Crit Care Med; 2001» Nighoghossian et col; Stroke, 2003» Higashida RT et col; Stroke, 2004.