Avancées majeures des indications de la thrombolyse des infarctus cérébraux

Expérience de l’UNV strasbourgeoise

Evolution entre 2004 et 2011

Dr Valérie WolffUnité Neuro-Vasculaire

2ème JAMU, 2/04/2011

UNV de Strasbourg, historique

� Besoins estimés : 50-60 lits (1600-1800 AVC/an HUS)

� 2004 : 10 lits

� 2006 : 18 lits (4 USINV+14 UNV)

� Point fort : filière thrombolyse

� SAMU/UNV/IRM/SU/RX vasc/Anesth/Réa

� 2011 : 32 lits (8 USINV+22 UNV+2 HDJ)

Décision rationnelle de thrombolyse lors d’un infarctus cérébral :

Existence d’une zone de pénombre ischémique (mismatch)

oedèmecytotoxique

intra-cellulairehypo-perfusion

Pénombre = zone pouvant être préservée (pendant quelques h)

Pénombre = (zone hypo-perfusée) – (zone oedématiée)

30 minutes

Evolution temporelle de la pénombre

1 heure 3 heures

6 heures 12 heures

Thrombolyse et infarctus cérébral

� Etude NINDS� rt-PA en IV<3H vs placebo� scanner cérébral sans IV�624/17324�à 3 mois 50% indépendants vs 38% �mortalité <4%, �mais hémorragies intra-crâniennes 6% vs 0,6%

NEJM 1995

Critères d’exclusion à la thrombolyse<3 heures issus de NINDS

1. traitement anticoagulant oral ou héparine en cours2. plaquettes < 100 000/mm33. AVC ou traumatisme crânien sévère < 3 mois4. diabétique aux antécédents d’AVC5. PAS > 185 ou PAD > 110 6. déficit neurologique mineur ou en voie de régression 7. antécédent d’hémorragie intra-crânienne ou symptômes

actuels suggérant une hémorragie méningée8. glycémie < 0,5 g/l ou > 4 g/l9. crise d’épilepsie lors de l’installation de l’IC10.hémorragie digestive ou urinaire < 21 jours11.IDM <3 mois12.chirurgie importante < 14 jours13.ponction récente d’un vaisseau non compressible 14.score NIH > 22 ou coma profond15.signes étendus d’ischémie au scanner 16.âge < 18 ans ou > 80 ans, femmes enceintes17.heure de début des symptômes incertaine+++ SFNV 2000

Mentions légales rt-PA et infarctus cérébral

� rt-PA : alteplase (Actilyse®) � 1996 FDA USA� 2003 AMM Europe

�infarctus cérébral < 3H�en IV (0,9 mg/kg)�respect CI NINDS�par un neurologue�dans une UNV (France)

�Etude ECASS III�rt-PA en IV entre 3 et 4,5 H vs placebo�scanner sans IV�n=821�à 3 mois 52,4% indépendants vs 45,2%�mortalité 7,7% vs 8,4% (NS)�hémorragies intra-crâniennes 2,4% vs 0,2%

Hacke NEJM 2008

Thrombolyse et infarctus cérébral

�Plus le rt-PA est administré tôt (<90 min), meilleur est pronostic à 3 mois (Hacke 2004)

F 34 ans

Hémiplégie + hémianesthésie GArrivée au scanner : déficit régressif

NIH 3Scanner à 60 min

Cas 1

Critères d’exclusion à la thrombolyse<3 heures issus de NINDS

1. traitement anticoagulant oral ou héparine en cours2. plaquettes < 100 000/mm33. AVC ou traumatisme crânien sévère < 3 mois4. diabétique aux antécédents d’AVC5. PAS > 185 ou PAD > 110 6. déficit neurologique mineur ou en voie de régression7. antécédent d’hémorragie intra-crânienne ou symptômes

actuels suggérant une hémorragie méningée8. glycémie < 0,5 g/l ou > 4 g/l9. crise d’épilepsie lors de l’installation de l’IC10. hémorragie digestive ou urinaire < 21 jours11. IDM <3 mois12. chirurgie importante < 14 jours13. ponction récente d’un vaisseau non compressible 14. score NIH > 22 ou coma profond15. signes étendus d’ischémie au scanner 16. âge < 18 ans ou > 80 ans, femmes enceintes17. heure de début des symptômes incertaine+++

Diffusion ARM TOF

IRM+ARM cérébrale 90 min

Hypersignal de la sylvienne droite

de son origine à sa terminaison

« Signe du Spaghetti »

IRM cérébrale séquence FLAIR

Décision thrombolyse….récupération complète en 20 min

ARM TOF avant-après thrombolyse

90 min 15 heures

� Caractère faussement rassurant

� de la régression initiale des symptômes

� des suppléances

� Hypersignal vasculaire en FLAIR = Spaghetti

� Anastomoses cortico-corticales

� Marqueur de bas débit

� État circulatoire précaire

� Risque d’aggravation

Kamran Neurology 2000, Maeda AJNR 2001, Toyoda AJNR 2001, Christoforidis AJNR 2005, Schellinger AJNR 2005, Sanossian, AJNR 2009

Déficit régressif ou syndrome de menace?

Recommandations HAS 2009

Indication de thrombolyse malgré déficit mineur ou régressif

Arguments en faveur d’une pénombre avec risque d’extension

�Les patients suspects d’AVC doivent avoir un accès prioritaire 24H/24 et 7J/7 à l’imagerie cérébrale en privilégiant autant que possible l’IRM

�Dans les établissements disposant d’une UNV, la thrombolyse IV est prescrite par un neurologue (AMM) et/ou un médecin titulaire d’un DIU de pathologie neuro-vasculaire (hors AMM). Le patient doit être surveillé au sein de l’unité neuro-vasculaire

�Dans les établissements ne disposant pas d’une UNV, l’indication de la thrombolyse doit être portée avec téléconsultation par télémédecine du médecin neuro-vasculaire de l’UNV où le patient sera transféré après thrombolyse (hors AMM)

�La thrombolyse intraveineuse par rt-PA des infarctus cérébraux, recommandée jusqu’à 4 heures 30 après l’apparition des premiers symptômes d’IC (hors AMM) doit être effectuée le plus précocement possible

HAS 2009

En 2011, que faire pour les patients qui ont « des contre-indications »?

1. traitement anticoagulant oral ou héparine en cours2. plaquettes < 100 000/mm33. AVC ou traumatisme crânien sévère < 3 mois4. diabétique aux antécédents d’AVC5. PAS > 185 ou PAD > 110 6. déficit neurologique mineur ou en voie de régression 7. antécédent d’hémorragie intra-crânienne ou symptômes

actuels suggérant une hémorragie méningée8. glycémie < 0,5 g/l ou > 4 g/l9. crise d’épilepsie lors de l’installation de l’IC10. hémorragie digestive ou urinaire < 21 jours11. IDM <3 mois12. chirurgie importante < 14 jours13. ponction récente d’un vaisseau non compressible 14. score NIH > 22 ou coma profond15. signes étendus d’ischémie au scanner 16. âge < 18 ans ou > 80 ans, femmes enceintes17. heure de début des symptômes incertaine+++

F 63 ans, remplacement valvulaire anticoagulée à dose efficace par HNF et AVK

J7 post-op : céphalées puis paralysie de la latéralité (H1)

scanner 3H après la diplopie

Post-op et traitement anti-coagulant à dose efficace, patiente peu symptomatique : pas de modification thérapeutique

Le lendemain tétraplégie et somnolence

H+ 1 après tétraplégie : artériographie

Critères d’exclusion à la thrombolyseIV <3 heures issus de NINDS

1. traitement anticoagulant oral ou héparine en cours2. plaquettes < 100 000/mm33. AVC ou traumatisme crânien sévère < 3 mois4. diabétique aux antécédents d’AVC5. PAS > 185 ou PAD > 110 6. déficit neurologique mineur ou en voie de régression 7. antécédent d’hémorragie intra-crânienne ou symptômes

actuels suggérant une hémorragie méningée8. glycémie < 0,5 g/l ou > 4 g/l9. crise d’épilepsie lors de l’installation de l’IC10. hémorragie digestive ou urinaire < 21 jours11. IDM <3 mois12. chirurgie importante < 14 jours13. ponction récente d’un vaisseau non compressible 14. score NIH > 22 ou coma profond15. signes étendus d’ischémie au scanner 16. âge < 18 ans ou > 80 ans, femmes enceintes17. heure de début des symptômes incertaine+++

Thrombolyse intra-artérielle+ Désobstruction mécaniqueReperméabilisation TBRAD NIH 0

1H15 après tétraplégie

Patient de 57 ans, aphasie en cours de régression NIH 2, T IV à Haguenau à 2H25

Aggravation pendant T IV : Hémiplégie D et aphasie (NIH 13) sans hémorragie au scanner de contrôle

Thrombolyse IA + désobstruction mécaniqueReperméabilisation ACM G sauf branche temporale médiane GRAD NIH 2

5H50

Critères d’exclusion à la thrombolyse en 2011 les choses évoluent! Discussion en fonction de l’IRM

1. traitement anticoagulant oral ou héparine en cours endovasculaire2. plaquettes < 100 000/mm3 endovasculaire3. AVC ou traumatisme crânien sévère < 3 mois endovasculaire4. diabétique aux antécédents d’AVC discussion5. PAS > 185 ou PAD > 110 discussion6. déficit neurologique mineur ou en voie de régression IRM7. antécédent d’hémorragie intra-crânienne ou symptômes actuels

suggérant une hémorragie méningée 8. glycémie < 0,5 g/l ou > 4 g/l: discussion 9. crise d’épilepsie lors de l’installation de l’IC: IRM10.hémorragie digestive ou urinaire < 21 jours endovasculaire11.IDM <3 mois discussion12.chirurgie importante < 14 jours endovasculaire13.ponction récente d’un vaisseau non compressible endovasculaire14.score NIH > 22 ou coma profond IRM15.signes étendus d’ischémie .....sur l’IRM16.âge < 18 ans ou > 80 ans IRM, femmes enceintes: discussion17.heure de début des symptômes incertaine : IRM

Indications à un geste endo-vasculaire

� IV+IA±mécanique� Occlusion en « T » < 6 H� Occlusion du tronc basilaire < 24 H� Occlusion de l’artère sylvienne entre 4H30 et 6H sans infarctus sylvien

étendu

� IA±mécanique� Aggravation clinique malgré une thrombolyse par voie IV� Patient sous traitement anti-coagulant à dose curative� Après intervention chirurgicale et discussion multi-disciplinaire en accord

avec le chirurgien

Indications de la thrombolyse en 2011

� Time is brain and MRI is the clock!� Critères IRM > critères cliniques

� Diffusion, FLAIR, ARM TOF, T2*� Spaghetti+++

�Nécessité de révision des contre-indications:� Déficit « mineur », régressif, épilepsie, âge….

�Organisation et rapidité de la filière+++

� CI à l’IV…penser au geste interventionnel (T IA ou combinée)

Evolution du nombre de thrombolyses aux HUS

0

20

40

60

80

100

120

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Thrombolyses IV

Thrombolysescombinées

IRM H24

Sensibilisation et formation des professionnels médicaux et paramédicaux

� Les messages clés à diffuser aux professionnels prenant en charge des AVC comprennent la nécessité de:� considérer tout déficit neurologique brutal, transitoire ou prolongé, comme une urgence absolue

� noter l’heure exacte de survenue des symptômes� connaître l’efficacité de la prise en charge en UNV� connaître les traitements spécifiques de l’AVC

HAS 2009

Message FAST

Perte de force ou engourdissement du visage

Perte de force ou engourdissement du membre >

Trouble de la parole

Appeler le 15: si présence d’1 des 3 signes précédents brutalement ou si associé à l’apparition brutale de céphalée, de troubles de l’équilibre ou d’une baisse de vision. L’appel du 15 se justifie si les symptômes sont permanents ou régressifs

Signes évocateurs d’AVC5 signes d’alerte de l’ASA

(American Stroke Association)

� Survenue BRUTALE� d’une faiblesse ou engourdissement soudain uni- ou bilatéral de la face, du bras ou de la jambe

� d’une diminution ou perte de vision uni- ou bilatérale� d’une difficulté de langage ou de la compréhension� d’un mal de tête sévère, soudain et inhabituel, sans cause apparente

� d’une perte de l’équilibre, instabilité de la marche ou chutes inexpliquées, en particulier en association avec l’un des symptômes précédents.

AVC : Agir Vite pour le Cerveau