Indications de la laparoscopie en chirurgie générale et digestive: Recommandations factuelles de la Société Francaise de Chirurgie Digestive (SFCD)

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J Chir 2006,143, N°1 • © Masson, Paris, 2006

Introduction

La Société française de chirurgie digestive (SFCD) se propose,par l’intermédiaire de sa commission d’évaluation, d’établirdes recommandations sur les indications validées en chirurgiegénérale et digestive à partir d’une analyse rigoureuse de lalittérature. Ces recommandations interviennent dix ans aprèscelles formulées par l’ANAES en 1994 [1].

Une recherche bibliographique a été faite dans trois basesde données (Medline, Embase et Cochrane Library) sur lapériode de juin 1990 à septembre 2005, en retenant commelangue de publications le français et l’anglais. Nous avonsretenu les articles originaux portant sur la laparoscopieen pathologie digestive bénigne et maligne : Pathologieœsophagienne (hernie para-œsophagienne, diverticulesœsophagiens épiphréniques, achalasie, tumeurs bénignesde l’œsophage) ; Pathologie gastrique (GIST, RGO) ;Pathologie biliaires ; Pathologie spléno-pancréatique ;Pathologie colorectal bénigne (diverticuloses, prolapsus,MICI) ; Pathologie pariétales (hernie, éventrations) ; Urgencesdigestives ; Pathologie tumorale maligne (œsophagienne,gastrique, hépatique, pancréatique, colorectale).

Après discussion avec le Président de l’AFCE (AssociationFrancophone de Chirurgie Endocrinienne), il a été convenude ne pas inclure dans notre analyse les affections surrénaliennesqui posent des problèmes spécifiques.

Les éditoriaux, mises au point, cas cliniques et résumés ontété exclus. Les études comparatives étaient analysées en prio-rité. Parmi les études comparatives, étude randomisée signifieune étude prospective avec tirage au sort et étude prospective

signifie une étude avec un recueil prospectif des données maissans tirage au sort entre les groupes. Les études randomiséesont été analysées puis à défaut les études prospectives compa-ratives et enfin les études non comparatives (prospectives etrétrospectives). Les niveaux de preuves et les grades de recom-mandations fournis par cette revue ont été évalués selon la clas-sification suggérée par la Haute Autorité de Santé (tableau 1).Les études randomisées n’ont été associées à un niveau depreuves A ou B que si leur méthodologie était satisfaisante. Lesrecommandations ont été élaborées en fonction des donnéesde la littérature avec le niveau de preuves (NP) correspondantpar un binôme puis discutées au sein de la Commission et letexte était soumis à un groupe d’experts membres de la SFCD,la SFCL (Société Française de Chirurgie Laparoscopique), laSFCE (Société Française de Chirurgie Endoscopique).

Remarques importantes

Les particularités de la chirurgie laparoscopique (techniqueémergeante) nous ont amenés à introduire dans certaines in-dications la notion d’expertise chirurgicale.

Les indications de la laparoscopie, établies par la commis-sion d’évaluation, sont donc à modérer, quel que soit le typede pathologie étudiée en fonction :

– de l’état général des patients (comorbidités, contre-indica-tions inhérentes à la technique laparoscopique). La décisiond’opérabilité devant être prise de manière collégiale aprèsdiscussion avec le médecin anesthésiste au cours de la consul-tation pré-opératoire.

Recommandations

Indications de la laparoscopie en chirurgie générale et digestiveRecommandations factuelles de la Société Francaise de Chirurgie Digestive (SFCD)

F. Peschaud, A. Alves, S. Berdah, R. Kianmanesh, C. Laurent, J.Y. Mabrut, C. Mariette, G. Meurette, N. Pirro, N. Veyrie, K. Slim

Correspondance : K. Slim, Service de Chirurgie Générale et Digestive, CHU de Clermont-Ferrand, Hôtel-Dieu, Boulevard Léon Malfreyt, 63058 Clermont-Ferrand.

Mots-clés : Chirurgie. Laparoscopie. Médecine factuelle.

Key words: Surgery. Laparoscopy. Evidence based medicine.

Commission d’évaluation de la SFCDF. Peschaud (rédactrice), A. Alves, S. Berdah, R. Kianmanesh, C. Laurent, J.Y. Mabrut,C. Mariette, G. Meurette, N. Pirro, N. Veyrie, K. Slim (président).

Comité de lectureLes collègues qui ont bien voulu donner leur avis d’experts sont : J. Baulieux, D. Collet,L. De Calan, B. Dousset, C. Gouillat, J. Leroy, B. Millat, H. Mosnier, Y. Panis, C. Paquet,C. Penna, T. Perniceni, P. Pessaux, J.P. Triboulet. Nous les remercions vivement de leurparticipation.

Indications de la laparoscopie en chirurgie générale et digestive F. Peschaud et al.

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– du plateau technique dont dispose chaque chirurgien pourl’exercice de son activité et de l’environnement médical(contraintes de matériels de bloc opératoire, de personnelsqualifiés en salle d’opération, compétences en endoscopie etradiologie interventionnelle, etc).– du niveau de compétence du chirurgien (formation à lalaparoscopie en cours d’internat ou de clinicat, formationpost-universitaire, pratique fréquente de cette technique). Cetaspect de la pratique laparoscopique est le préalable à touterecommandation. La commission n’a pas abordé le sujet du vo-lume (quantité de patients opérés par an) au-delà duquel lechirurgien peut prétendre à réaliser certains gestes.– de l’acceptation du patient après une information précisesur les avantages et inconvénients de la voie laparoscopique.

La laparoscopie a été évaluée essentiellement en tant quevoie d’abord (une fois l’indication chirurgicale posée) dans la ma-jorité des pathologies à l’exception de certains cas particuliers(lithiase de la voie biliaire principale, achalasie) où elle a été aussicomparée à des stratégies thérapeutiques non-chirurgicales.Les détails techniques du geste laparoscopique n’ont pas faitpas fait l’objet de recommandations spécifiques.

Enfin, dans un domaine où l’évaluation de nos pratiquesévolue sans cesse, les recommandations détaillées ici ne sontpas immuables et feront l’objet de modifications (mises àjours) en fonction de l’évolution des données scientifiquesfutures. Ainsi une indication non validée par les données ac-tuelles pourra l’être ultérieurement à la faveur de nouvellespublications.

Pathologie benigne (tableau 2)

Pathologie de l’œsophage• Reflux gastro-œsophagien (RGO) hors endobrachyœsophage

FaisabilitéHuit essais prospectifs randomisés et une méta-analyse sontdisponibles [9-19]. L’ensemble de ces travaux permet deconclure que l’abord laparoscopique réduit la prise d’antal-giques, la durée d’hospitalisation, la durée de convalescence,

et la survenue de complications pariétales. La mortalité post-opératoire était nulle et la morbidité globale diminuée (NP1).

Le taux de dysphagie était plus élevé après laparoscopie.À 1 ou 2 ans, il n’existait plus de différence [9-11, 17] (NP2).Un essai a été arrêté prématurément devant le taux plus élevéde dysphagie à 3 mois dans le bras laparoscopique [12]. Dansles études plus récentes cette différence en termes de dyspha-gie n’était pas notée [15, 17, 18]. En revanche, le « gas bloatsyndrome » et la sensation de plénitude gastrique étaient si-gnificativement plus importants dans le groupe laparotomiedans une étude [17].

Il n’existait pas de différence significative entre les deuxgroupes concernant les résultats à 5 ans en termes (1)d’évaluation subjective (alimentation, sommeil, prisesmédicamenteuses, degré de satisfaction et symptômes dereflux), (2) d’évaluation objective (données endoscopiques,manométriques et pH-métrie des 24 heures).

ConclusionsLa cure de RGO par laparoscopie est donc faisable avec unemortalité très faible, un taux de conversion de 3,7 %, une ré-duction de prise d’antalgiques et de durée d’hospitalisation.Les résultats en termes de contrôle des symptômes de refluxsont superposables à la laparotomie (NP1).

Il n’y a pas de différence significative entre les approcheslaparoscopique et ouverte en termes de récidive, de dysphagie,de gas bloating ou de réopérations à moyen terme (NP1). Desdonnées à long terme manquent encore pour évaluer les ré-sultats sur la dysphagie et la qualité de vie.

RecommandationsLa voie laparocopique est recommandée dans la cure du

RGO (grade A).

• Cure de hernie paraœsophagienne (hernie hiatale par roulement)

IntroductionLa cure chirurgicale laparoscopique de la hernie paraœsopha-gienne a été introduite par Cuschieri et al. [2] en 1992 et est

Tableau 1

Niveaux de preuves et grade des recommandations.

Niveau de preuves scientifique fourni par la littérature Grade des recommandations

Niveau 1– essais comparatifs randomisés de forte puissance– méta-analyse d’essais comparatifs randomisés– analyse de décision basée sur des études bien menées

APreuves scientifiques établies

Niveau 2– essais comparatifs randomisés de faible puissance

BPrésomption scientifique

Niveau 3– études comparatives contemporaines non randomisées bien menées– études de cohorte

CFaible niveau de preuves scientifiques

Niveau 4– études cas-témoin : essais contrôlés présentant des biais

Niveau 5– études rétrospectives– séries de cas– toute étude fortement biaisée


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Recommandations

maintenant pratiquée couramment. La faisabilité et la sécuritéde cette approche ont été bien démontrées dans des étudesrécentes [3-6]. Néanmoins, une controverse existe quant auxrésultats de la laparoscopie dans cette indication du fait (1)d’un risque de récidive plus important qu’après chirurgieouverte [3, 6], (2) de l’intérêt controversé de réaliser une valveantireflux [7].

L’analyse de 32 publications [8] (19 rétrospectives et13 prospectives), avec un suivi médian de 21 mois (extrêmes6-94), regroupe les résultats de 1 525 interventions laparos-copiques dont 80 % des patients avaient eu un procédéantireflux (54 % de Nissen et 20,6 % de Collis-Nissen),comparées à ceux de 766 interventions conventionnelles.

Faisabilité

Le taux de conversion était de 2,4 %. Le taux médian de mor-talité postopératoire était de 0,3 % (0,8 %-8,7 %) dans legroupe laparoscopie versus 1,7 % (0-3,7 %) dans le groupelaparotomie (NP 3).

Le taux de morbidité postopératoire variait de 0 à 14 %dans le groupe laparoscopie à 5 à 25 % dans le groupe lapa-rotomie, avec une incidence médiane des principales compli-cations de 2,6 % pour les complications respiratoires et de6 % pour les complications pariétales (NP 3). La durée opé-ratoire était équivalente à la laparotomie. La durée médiane

de séjour était plus courte en laparoscopie (3 jours versus10 jours).

RécidiveLe taux de récidive était de 7 % dans le groupe laparoscopieversus 9 % dans le groupe laparotomie, avec plus de récidivesdans les études où les patients ont bénéficié d’un contrôle ra-diologique (NP3). On ne dispose pas de suivi prospectif etstandardisé fiable.

ConclusionsLa morbidité postopératoire, la durée d’hospitalisation, le tauxde récidive herniaire étaient plus faibles dans le groupe lapa-roscopie (NP3). La durée opératoire était superposable entreles deux groupes (NP3). Les résultats à long terme restent àévaluer.

RecommandationsLes données actuelles permettent de recommander (faible

niveau de preuves) la voie laparoscopique comme une alterna-tive à la laparotomie dans la cure des hernies paraœsophagiennes(grade C).

• Achalasie

La myotomie par laparoscopie est venue s’ajouter aux diffé-rents procédés thérapeutiques existants dans la prise en chargede l’achalasie.

Tableau 2

Recommandation de la laparoscopie en Pathologie Digestive Bénigne.

Pathologie Recommandée GradeNon Oui

Hernie hiatale par roulement X C

Reflux gastro-œsophagien X A

Achalasie X C

Diverticules épiphréniques X C

Tumeurs benignes œsophage X C

GIST X C

Résection pancréatique X C

Résection splenique X B

MICI :Résection iléo-caecaleColectomie subtotaleCPT-AIA

XXX

ACC

Obésité X A

Lithiase vésiculaire :* Non compliquée* Cholecystite aiguë

XX

AA

Lithiase de la voie biliaire principale X B

Hernie de l’aine X A

Eventrations X B

Prolapsus rectal X B

Diverticulose sigmoidienne X B

UGD perforés X A

Traumatisme abdo ouverts X C

Appendicite X A

Occlusion du grêle X C


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Concernant ce procédé, on ne dispose que d’une étuderandomisée comparant la myotomie de Heller par laparosco-pie à l’injection de toxine botulinique [20]. Les autres étudessont rétrospectives [21-24, 26] sauf une prospective compara-tive [27].

Comparaison : laparotomie/laparoscopieLes résultats des études publiées, utilisant soit la voie trans-thoracique, soit la voie abdominale ouverte, montrent uneamélioration des symptômes chez près de 83 % des patientsquelque soit la voie d’abord, après un suivi moyen de 7 ans[21]. La mortalité postopératoire était de 0,2 % et 1 % res-pectivement, avec une symptomatologie de reflux respective-ment de 22 % et 10 %.

L’abord mini-invasif a permis une réduction de la morbi-dité, de la durée d’hospitalisation et du délai de retour à uneactivité normale, avec une amélioration des symptômes jugéebonne ou excellente chez 94 % des patients traités (NP3).Cependant les résultats à long terme de cette technique sontinconnus car le recul moyen des études publiées était court.

Comparaison : thoracoscopie/laparoscopieLa voie thoracoscopique était suivie d’une disparition de ladysphagie dans 88 % des cas [22], de l’amélioration dessymptômes chez 80 % des patients [23], avec cependant3 conversions en thoracotomie sur 21 patients.

La durée de séjour et la reprise d’activité étaient significa-tivement plus longues après myotomie par thoracoscopiequ’après laparoscopie [24] (NP 3).

Comparaison : myotomie de Heller laparoscopique/injection de toxine botulique (Botox)La mortalité postopératoire était nulle dans la seule étude ran-domisée [20]. La morbidité postopératoire était de 4 douleursrétrosternales dans le groupe Botox et une reprise poursaignement sur orifice de trocart dans le groupe chirurgie (ns).La durée d’hospitalisation était plus courte après injection detoxine. La réponse clinique était équivalente à 6 mois. À24 mois, 87,5 % des patients du groupe chirurgie étaientasymptomatiques versus 34 % après Botox.

Le coût des injections de toxine botulinique était inférieur,mais la différence à long terme ne justifie pas son utilisationpar rapport à la chirurgie [25] (NP 3).

D’autre part, la comparaison dilatation pneumatique etinjection de toxine botulinique [28, 29] montrait une amélio-ration clinique de la fonction œsophagienne meilleure dans legroupe dilatation à moyen terme (NP2). Ces études suggèrentla supériorité de la dilatation pneumatique par rapport à l’in-jection de toxine botulique, mais aucune étude n’a comparé lamyotomie laparoscopique à la dilatation pneumatique.

Étude de coût [26]La dilatation pneumatique de première intention est la stra-tégie la moins coûteuse, sous réserve d’un taux de perforationœsophagienne < 10 %. La stratégie « chirurgie première » estla plus coûteuse. La stratégie utilisant le Botox représente uncoût intermédiaire (NP3).

ConclusionsLa myotomie de Heller par laparotomie est plus efficace quela dilatation pneumatique (NP2) et la myotomie de Hellerpar laparoscopie est plus efficace que l’injection de toxine bo-

tulinique (NP2). Aucun essai randomisé n’a comparé ces troistechniques.

Le traitement par injection de toxine botulique devraitêtre réservé aux patients non opérables ou en attente de thé-rapeutique plus efficaces comme la dilatation ou la chirurgie(NP2). La myotomie de Heller par laparoscopie doit êtrediscutée de première intention chez les patients opérables(NP3). L’approche laparoscopique est supérieure à la voiethoracoscopique (NP3).


niveau de preuves) la voie laparoscopique comme une alter-native à la laparotomie dans le traitement de l’achalasie pourréaliser une myotomie de Heller (grade C). Chez les maladesopérables, elle doit être discutée de première intention defaçon multidisciplinaire (accord d’experts).

• Diverticules œsophagiens épiphréniquesIntroductionLa thoracotomie représente la voie d’approche chirurgicaletraditionnelle, mais elle est associée à une morbi-mortaliténon négligeable [30, 31]. On ne dispose que de séries de caset d’aucune série comparative évaluant les approches laparos-copiques, thoracoscopiques et la chirurgie conventionnelle.

FaisabilitéLes résultats postopératoires sont en faveur de l’approche la-paroscopique en termes de complications pulmonaires, dedouleur, de durée d’hospitalisation, de rapidité de retour à uneactivité normale et de résultats esthétiques. De même, on re-lève une meilleure visualisation de la jonction œso-gastrique,et la réalisation d’une myotomie ou d’une valve antireflux estplus aisée. L’étendue de la myotomie est controversée [32](NP3).

Les limites de cette voie sont (1) une dissection sus-diver-ticulaire plus difficile et (2) un risque plus élevé de brèchespleurales (NP4).

ConclusionsLa chirurgie mini-invasive du diverticule épiphrénique del’œsophage paraît faisable avec des résultats au moins équiva-lents à ceux de la chirurgie conventionnelle, sous réserve dufaible nombre de patients inclus et du faible recul dans lesétudes (NP4).


niveau de preuves) la voie laparoscopique (plutôt que thora-coscopique) comme une alternative à la laparotomie dans letraitement des diverticules épiphréniques (grade C).

• Tumeurs bénignes de l’œsophageIntroductionL’énucléation chirurgicale est indiquée en cas de tumeursymptomatique. La voie d’abord classique est la thoracotomie.La thoracoscopie ou la laparoscopie peuvent être utilisées, laseconde uniquement pour les tumeurs distales.

FaisabilitéSeule une étude comparative rétrospective comparant chirur-gie conventionnelle et mini-invasive (laparoscopie/thoracos-copie) est disponible [33] (NP4).


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Recommandations

La durée opératoire était équivalente. Il existait moins decomplications pulmonaires, de douleurs postopératoires etd’inconfort à long terme par voie mini-invasive. Parmi lestechniques mini-invasives, l’abord transhiatal par laparoscopieprocure moins de complications pulmonaires et réduit la du-rée d’hospitalisation par rapport à la thoracoscopie.

ConclusionsLa voie d’abord mini-invasive (laparoscopie/thoracoscopie)est faisable dans l’exérèse chirurgicale des tumeurs bénignesde l’œsophage. Les complications pulmonaires, les douleurspostopératoires, l’inconfort à long terme et la durée d’hospi-talisation sont diminués (NP 4).


niveau de preuves) la voie laparoscopique ou thoracoscopique(selon la localisation) comme une alternative à la laparotomieou à la thoracotomie dans le traitement des tumeurs bénignesde l’œsophage (grade C).

Pathologie de l’estomac• Tumeur sous muqueuse

Les modalités du traitement chirurgical des tumeurs gastriquessous-muqueuses, notamment les tumeurs stromales (GIST),ne sont pas codifiées. Il est essentiel de réaliser une exérèsetumorale transmurale complète de l’estomac avec des margesde résection saines (R0) et sans rupture tumorale.

FaisabilitéTrois études rétrospectives ayant inclus plus de 30 patientssont disponibles (NP4) : une étude multicentrique euro-péenne [34] et de 2 études monocentriques asiatiques [35,36]. Les exérèses étaient pour la plupart des gastrectomiesatypiques.

Le taux de conversion variait de 3 à 17 %, plus élevé encas de localisation postérieure (30 % vs 9 % pour les lésionsantérieures). La réalisation d’une gastrotomie antérieure,d’une endoscopie ou d’une écholaparoscopie peropératoireaméliorait le repérage et la résection des lésions postérieures.Après un suivi moyen de 20 mois, 1 patient a présenté unerécidive loco-régionale traitée par exérèse laparoscopique ité-rative malgré une résection initiale R0 (1).

ConclusionLa laparoscopie peut être proposée pour l’exérèse des tumeursgastriques sous-muqueuses qui nécessitent une résection gas-trique atypique. Le repérage des lésions de petite taille ou dela face postérieure de l’estomac est difficile. La réalisationd’une écholaparoscopie, d’une endoscopie peropératoire oud’une gastrotomie antérieure peut aider au diagnostic topo-graphique des lésions et au repérage de la zone de résection.Le taux de conversion est plus élevé pour les lésions posté-rieures. Une seule récidive loco-régionale a été rapportée dansla littérature après une exérèse initiale R0 (NP3).

RecommandationsLes données actuelles permettent de recommander

(faible niveau de preuves) la voie laparoscopique comme unealternative à la laparotomie dans le traitement des tumeursgastriques sous muqueuses à condition que la localisationet la taille le permettent (grade C).

Pathologie bénigne du pancréas• Introduction

À ce jour plus de 400 observations de résection pancréatiquepar voie laparoscopique ont été rapportées dans la littératureessentiellement de type énucléation ou pancréatectomie dis-tale avec ou sans conservation splénique avec pour indicationdans 75 % des cas des lésions neuro-endocrines ou kystiquesde type cystadénome. Le nombre de duodénopancréatecto-mie céphalique rapporté reste anecdotique traduisant les dif-ficultés techniques de ce type d’intervention.

On ne dispose d’aucune étude randomisée comparantlaparoscopie et laparotomie. Il existe 7 études de plus de20 patients : 2 séries monocentriques [37, 38] et 5 multi-centriques [39-43] dont 1 prospective [41] (NP4).

• Résultats

Après énucléation ou pancréatectomie distale (avec ou sansconservation splénique) le taux de conversion était de 14 à30 %. La mortalité était faible et la morbidité de 30 % avecun taux de fistule pancréatique proche de 20 % (17 % dansune série multicentrique de 80 pancréatectomies distales réa-lisées par agrafage mécanique [39, 41, 42].

Certains auteurs utilisent la technique « hand-assisted »(assistance manuelle) avec un taux de conversion de 18 %, unemortalité de 0 à 8 % et une morbidité de 13 à 38 % ( taux defistule pancréatique 9 %) [37, 40] (NP4).

• Conclusions

La faisabilité des énucléations et pancréatectomies distales parvoie laparoscopique a été démontrée (NP3). La morbiditépancréatique postopératoire élevée justifie une étude compa-rative avec la laparotomie avant de pouvoir valider cette voied’abord pour l’exérèse de lésions pancréatiques.

RecommandationsLes données actuelles ne permettent pas de recommander

(faible niveau de preuves) la voie laparoscopique comme unealternative à la laparotomie pour le traitement des lésions bé-nignes du pancréas en dehors d’essais cliniques (grade C).

Pathologie de la rate• Introduction

La voie laparoscopique s’est rapidement imposée comme lavoie d’abord de référence alors qu’aucune étude randomiséeprospective n’a été réalisée.

Les indications de splénectomie par laparoscopie concernentla pathologie bénigne hématologique, comme le PTI ou les syn-dromes lymphoprolifératifs [44].

Nous disposons d’une méta-analyse de résultats publiés[44], d’une étude rétrospective multicentrique française [45],de quatre études prospectives [44-49] et de plusieurs étudesrétrospectives [50-56].

• Faisabilité

Le taux de conversion était de 6 à 20 % en fonction des séries[44, 45, 50]. Les principaux facteurs favorisant la conversionétaient le poids de la rate [45, 48, 52] (NP4), l’obésité(BMI > 30), l’expérience de l’opérateur et les indicationspour pathologie maligne (NP2) [45, 57]. Les avantages dela laparoscopie en termes de confort postopératoire sont


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ceux habituellement retrouvés pour cette voie d’abord avecun coût similaire à la laparotomie.

Le poids de la rate apparaît être un facteur de risque deconversion [45, 48] (NP4) notamment dans les syndromeslymphoprolifératifs [52] (NP4). Ce facteur a conduit certainsauteurs à pratiquer la technique « hand-assisted » (assistancemanuelle) lorsque le poids de la rate est supérieur à 600 g [49,50, 54-56] (NP4). Cependant, dans la seule méta-analysecomparant 2 119 laparoscopies et 821 laparotomies, le poidsde la rate ne modifiait pas le taux de conversion [44].

La mortalité après laparoscopie variait de 0 à 1 %. La mor-bidité était diminuée par rapport à la laparotomie ; il y avaitmoins de complications pulmonaires et infectieuses mais plusde complications hémorragiques [44] (NP2).

• Résultats à long terme

Le taux de rémission était de 82 % à 89 % était similaire à lalaparotomie [46, 47] (NP4).

• Conclusions

Le bénéfice de la voie laparoscopique est démontré en cas desplénectomie aussi bien pour pathologie hématologique bé-nigne (NP2) que maligne (NP3) avec une diminution de lamorbidité postopératoire et des résultats hématologiques àlong terme identiques. En cas de splénomégalie, le risque deconversion est plus élevé et limite l’intérêt de cette voied’abord (NP3). Dans ce cadre, la technique « hand-assisted »(assistance manuelle) paraît intéressante (NP4).

RecommandationsLes données actuelles permettent de recommander (ni-

veau de preuves intermédiaire) la voie laparoscopique commeune alternative à la laparotomie pour les splénectomies pourpathologie hématologique bénigne (grade B) et avec un faibleniveau de preuves pour pathologie maligne (grade C). En casde splénomégalie, la technique « hand-assisted » (assistancemanuelle) pourrait apporter un bénéfice (grade C).

Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin• Introduction

Le traitement chirurgical de la maladie de Crohn (MC) et dela rectocolite hémorragique (RCH) a beaucoup évolué ces20 dernières années. Depuis 1991, année de parution despremières séries de colectomies laparoscopiques, il est tech-niquement possible de réaliser par laparoscopie l’ensembledes interventions proposées aux patients ayant une MICI, dela plus simple (stomie de dérivation) à la plus compliquée (co-loproctectomie totale CPT avec anastomose iléo-anale AIA)[58]. La majorité des études provenant de centres experts,l’utilisation de la laparoscopie dans ces indications estaujourd’hui source de débat et de controverses.

Nous avons exclus de notre analyse, la réalisation destomies de dérivations, qui sont cependant faisables parlaparoscopie [59].

• La résection iléo-caecale pour MC

Nous disposons d’une étude randomisée [60], de 2 étudesprospectives [61, 62] et de 9 études rétrospectives [63-71].

FaisabilitéLa résection iéo-caecale est généralement une technique« coelio-assistée » dans laquelle l’anastomose est réalisée enextra-corporelle. Cette technique améliorait la fonctionrespiratoire postopératoire immédiate, réduisait le taux decomplications mineures et la durée d’hospitalisation [60](NP2).

En revanche la consommation postopératoire d’analgé-siques et la reprise du transit gazeux étaient similaires à lalaparotomie [60] (NP2). Les pertes sanguines étaient dimi-nuées dans une étude [65] (NP4). Le taux de conversionvariait de 0 à 5 % et la durée opératoire était significative-ment plus longue qu’en laparotomie [61] (NP3).

Résultats à long termeLa reprise de l’activité professionnelle était plus rapide (4 se-maines vs 6 semaines après laparotomie) et le coût était plusfaible après laparoscopie [62] (NP2).

La qualité de vie et le résultat cosmétique étaient signifi-cativement meilleur par laparoscopie [67] (NP3) ce qui n’estpas négligeable compte tenu du jeune age des patients danscette pathologie.

La laparoscopie diminuait le risque d’occlusion intestinalesur brides [63, 67] (NP3) avec un risque de récidive cliniquede la MC similaire à la laparotomie [66] (NP4).

ConclusionLa résection iléocaecale est faisable par laparoscopie (NP2). Ladurée opératoire est plus longue qu’en laparotomie mais la re-prise du transit intestinal et de l’alimentation sont plus rapide(NP3). Le taux de complications mineurs et la durée d’hospita-lisation sont diminués (NP2), ainsi que le coût (NP3). La reprisede l’activité professionnelle est plus rapide (NP 3). Le risqued’occlusion intestinale sur brides est diminué à distance (NP3).

Cas particuliers : MC compliquéeNous disposons de 3 études rétrospectives [72-74].

La résection iléo-caecale par laparoscopie pour abcès, fis-tule ou sténose iléale est faisable dans des centres experts(NP4) et n’augmente pas la morbidité, le taux de conversionet la durée d’hospitalisation.


veau de preuves intermédiaire) la voie laparoscopique commeune alternative à la laparotomie pour la résection iléo-caecalepour maladie de Crohn iléale non compliquée (grade B) ; enrevanche, la laparoscopie dans la MC compliquée et/ou réci-divante demande une meilleure évaluation et ne peut fairel’objet de recommandation.

• Colectomie (sub)totale avec ou sans anastomose iléo-rectale

Nous disposons d’une étude prospective non randomisée [75]et de 4 études rétrospectives [76-79].

FaisabilitéLa colectomie (sub)totale avec double stomies était faisablepar laparoscopie avec un taux de conversion de 0 à 8 %, unemorbidité de 30 % et une durée d’hospitalisation de 5 jours[75-79] (NP4). Aucun cas de colite aiguë perforée n’a été opé-ré par laparoscopie.

La durée opératoire était significativement plus longue parlaparoscopie. La morbidité globale (16-35 %) et la durée


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Recommandations

moyenne d’hospitalisation était réduite dans le groupe la-paroscopie. À moyen terme (25-55 mois) le nombred’éventrations, d’occlusions sur brides et de récidivesétaient réduites dans le groupe laparoscopie [76-79] (NP4).

ConclusionsLa colectomie (sub)totale avec ou sans anastomose iléo-rectalepour colite aiguë sévère non compliquée, est faisable parlaparoscopie (NP4). Bien que la durée opératoire soit signi-ficativement plus longue, la laparoscopie est associée à unediminution de la morbidité globale et de la durée d’hospita-lisation (NP4).


niveau de preuves) la voie laparoscopique comme une alter-native à la laparotomie pour la colectomie (sub)totale avec ousans anastomose iléorectale pour colite aiguë non compliquée(grade C).

• Coloprotectomie totale avec anastomose iléo-anale

Nous disposons d’une étude prospective randomisée [80] et7 études prospectives non randomisées [81-87].

FaisabilitéLa CPT avec AIA « coelio-assistée » était faisable avec un tauxde conversion de 0 à 10 % [80] (NP2) et [81-86] (NP4). Lamorbidité était similaire, la durée opératoire plus longue, maisla durée d’hospitalisation réduite [81, 88] (NP4) du fait d’unereprise plus précoce du transit et de l’alimentation.

ConclusionsLa coloproctectomie totale avec anastomose iléo-anale sub-totale est faisable par laparoscopie (NP2). Bien que la duréeopératoire soit significativement plus longue, la laparoscopieest associée à une morbidité comparable et une diminution dela durée d’hospitalisation (NP3). Les résultats fonctionnels àcourt terme sont similaires (NP3).


niveau de preuves) la voie laparoscopique comme une alter-native à la laparotomie dans la coloproctectomie totale avecanastomose iléo-anale pour MICI (grade C).

Chirurgie de l’obésité• Introduction

Deux types d’interventions sont principalement pratiquéespour le traitement de l’obésité : les unes de réduction gastriquesimple (gastroplastie verticale calibrée GVC et cerclage gas-trique ajustable CGA), les autres favorisant une malabsorptionintestinale associée (court-circuit gastrique par anse en Y ouRoux en Y gastric bypass RYGB) ou isolée (dérivation bilio-pancréatique DBP).

L’avènement de la laparoscopie a constitué un progrès ma-jeur pour la chirurgie bariatrique et a largement contribué àson développement spectaculaire.

D’abord maîtrisée pour le cerclage gastrique, la laparos-copie a été progressivement étendue aux interventions pluscomplexes comme la GVC, la RYGB et plus récemment leDBP. La DBP n’a pas été évaluée dans ce travail.

Nous disposons d’une récente revue Cochrane [89], de2 rapports [90, 91], d’essais comparatifs randomisés pour la

GVC [92, 93] et non randomisés [94, 95], 3 études prospec-tives randomisées pour la RYGB [96-98].

• Cerclage gastrique ajustable (CGA)

La laparoscopie permettait une réduction des complicationspariétales (0 % vs 12 %), des complications précoces post-opératoires (8 % versus 20 %) et de la durée d’hospitalisation(7,8 vs 11,8 jours). La voie d’abord n’influençait pas la pertepondérale [89-91] (NP1).

• Gastroplastie verticale calibrée (GVC)

La laparoscopie était associée à une diminution des douleurspostopératoires, une mobilisation précoce des patients, unediminution des complications broncho-pulmonaires, une re-prise précoce des activités, une réduction des complicationspariétales et une quasi-disparition des éventrations [92-95](NP1).

• Court-circuit gastrique : Roux en Y gastric bypass (RYGB)

La mortalité variait de 0,4 à 0,8 %. La laparoscopie était as-sociée à une diminution du taux d’embolie pulmonaire, dessuppurations pariétales et des éventrations. L’incidence desocclusions tardives était similaire entre les deux techniques.

En revanche, la laparoscopie était associée à une aug-mentation du taux de fistule digestive, d’hémorragiespostopératoires précoces et d’occlusions précoces.

La qualité de vie était globalement meilleure dans les troispremiers mois postopératoires mais cette différence s’effaçaità 6 mois [96-98] (NP1).

Cette intervention, plus complexe, nécessite une courbed’apprentissage plus longue : plus de 100 interventions pourque le taux de complications et la durée opératoire rejoignentceux rapportés à ventre ouvert [99].

• Conclusions

En laparoscopie, la perte de poids est similaire à la laparotomie(NP1). La morbidité postopératoire est variable selon la tech-nique utilisée avec un risque de complications péri-opératoiresaccru pour les interventions qui requièrent agrafages et anas-tomoses. Le taux de complications postopératoires sévères, lamorbidité pariétale, les pertes sanguines sont moins élevés,mais la durée opératoire est plus longue (NP1). La reprisedes activités professionnelles est réduite par laparoscopie(NP1) [89-91].

RecommandationsLes données actuelles permettent de recommander (bon

niveau de preuves) la voie laparoscopique comme une alter-native à la laparotomie pour le traitement de l’obésité(grade A), sous réserve pour le by-pass gastrique d’uneexpertise laparoscopique (accord d’experts).

Lithiase vésiculaire• Lithiase vésiculaire non compliquée : Laparotomie vs Laparoscopie

Nous disposons d’une métanalyse [100], d’une étude pros-pective randomisée multicentrique [101], de 13 étudesprospectives randomisées monocentriques [102-113] etd’une grande étude rétrospective [114].


22

RésultatsLa cholecystectomie était faisable par voie laparoscopiqueavec un taux de mortalité similaire à la chirurgie ouverte. Enrevanche, le risque de plaie de la voie biliaire était supérieuren laparoscopie (0,46 %-0,47 % vs 0,19 %-0,20 %) mais atendance à diminuer avec le temps et avec l’expérience de cettetechnique. Le taux de conversion de l’ordre de 5 % était es-sentiellement du à des problèmes techniques (seulement 15 %des conversions sont liés à une plaie de la voie biliaire) [101,103-106] (NP1).

Les mêmes avantages à l’approche laparoscopique étaientretrouvés lors de l’utilisation de la " mini-laparotomie " [101](NP2).

La laparoscopie diminuait la durée d’hospitalisation, laconsommation d’antalgiques, permettait un retour plus pré-coce à une activité professionnelle et apportait un bénéfice enterme de résultat esthétique en revanche la durée opératoireétait plus longue [107-113] (NP 1).

Une seule étude prospective randomisée ne montrait pasde différence en terme de suites post-opératoires et de duréede séjour [102] (NP1).

Le coût global de la laparoscopie était inférieur à la lapa-rotomie essentiellement en termes de coût indirect inférieur[114] (NP5)

ConclusionsLa Cholécystectomie par laparoscopie est faisable avec unemorbi-mortalité similaire à la chirurgie conventionnelle. Letaux de plaie de la VBP est supérieur en laparoscopie, mais atendance à diminuer avec l’expérience (NP1).

En revanche, la laparoscopie est supérieure en termes deconfort postopératoire (NP1).

RecommandationsLa voie laparocopique est recommandée dans le traite-

ment de la lithiase vésiculaire non compliquée (grade A)

• Cholécystite aiguë

Il existe 3 études prospectives randomisées monocentriquecomparant la laparoscopie à la laparotomie [115-118] et 3 étudesprospectives non randomisées [118-120].

Concernant le délai de prise en charge, il existe une méta-analyse [121] et 4 études randomisées comparant en laparos-copie la chirurgie précoce (< 7 jrs) à la chirurgie tardive (6 à12 semaines) [122-125].

RésultatsIl n’y avait pas de différence en termes de morbi-mortalitéentre les 2 groupes et notamment pas plus de plaie de lavoie biliaire principale par laparoscopie, sous réserve dupetit effectif des études. La mortalité était similaire dans les2 groupes.

Le taux de conversion variait de 16 à 30 % ; la durée opé-ratoire était globalement plus longue.

La durée d’hospitalisation était plus courte après lapa-roscopie avec une reprise d’une activité professionnelle plusrapide [115-117] (NP1).

En comparant la prise en charge chirurgicale de la cholé-cystite aiguë de façon précoce ou de façon différée après trai-tement antibiotique, la morbi-mortalité, la durée opératoire,le taux de plaies de la VBP étaient similaire [121-125] (NP1).En revanche, le taux de conversion et la durée totale d’hospi-

talisation sont plus faible après chirurgie précoce [121-125](NP2).

En termes de coût global, la laparoscopie est globalementmoins coûteuse que la laparotomie [126] (NP4).

ConclusionsLa cholécystectomie par laparoscopie pour cholécystite aiguëest faisable avec une morbi-mortalité similaire a celle de lalaparotomie mais avec un taux de conversion de l’ordre de30 % (NP1). La laparoscopie est supérieure en termes deconfort postopératoire (NP1). La prise en charge chirurgicaleprécoce de la cholécystite aiguë est préférable (NP1).

RecommandationsLes données actuelles permettent de recommander (fort

niveau de preuves) la voie laparoscopique comme une alter-native à la laparotomie dans le traitement de la cholécystiteaiguë à la phase précoce (grade A).

Lithiase de la voie biliaire principale (VBP)• Introduction

Aucune étude n’a comparé la laparoscopie à la laparotomie.Toutes les études ont comparé une approche laparoscopiquecomplète à une approche séquentielle combinant une sphinc-térotomie endoscopique associée à une cholécystectomie parlaparoscopie.

Les pathologies d’urgence (angiocholite, pancréatite aiguë)ont été exclues de cette analyse.

• Comparaison laparoscopie – sphinctérotomie endoscopique (SE)

Nous disposons d’une méta-analyse [127], de 8 études pros-pectives : 5 randomisées [128-132] et 4 non randomisées [133-136].

FaisabilitéLa laparoscopie est faisable avec une mortalité moyenne de1 %, un taux moyen de conversion de 4 % et une durée opé-ratoire moyenne de 90 min (25/310 min) dans les centresexperts [127] (NP2).

Le taux de réussite (vacuité de la VBP) variait de 75 à 85 %aussi bien en laparoscopie que par SE [129-132]. Le taux demortalité était supérieur après SE (2 % vs 1 % ; p = 0,03) etil y avait plus de complications (angiocholite, sténoses) [127](NP2). La durée d’hospitalisation était plus courte par lapa-roscopie [131] (NP1). On ne peut conclure à long terme ence qui concerne la laparoscopie devant l’absence d’étudesayant un recul supérieur à 5 ans.

En termes de coût-éfficacité, la voie laparoscopique étaitl’option thérapeutique de choix [137, 138] (NP3).

ConclusionsLa chirurgie de la VBP par laparoscopie est faisable ; le tauxde réussite, est similaire à la prise en charge endoscopique(NP2). La morbi-mortalité est inférieure par laparoscopie(NP2) Le traitement endoscopique donne plus de complica-tions à 5 ans (NP3). La laparoscopie est supérieure en termesde coût-efficacité (NP3).


veau de preuves intermédiaire) la voie laparoscopique commeune alternative à la laparotomie ou à la stratégie sphinctéro-


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Recommandations

tomie endoscopique + cholécystectomie laparoscopique dansle traitement de la lithiase de la voie biliaire principale(grade B) sous réserve d’un matériel adapté (accord d’expert).

Chirurgie de la paroi abdominale• Hernie de l’aine

IntroductionNotre étude s’est limitée à la revue des publications compa-rant, au travers d’études prospectives randomisées, l’abordlaparoscopique (TAPP : transabdomino-prépéritonéale ouTEP : totalement extrapéritonéale) à l’abord direct (prothèseou raphie) dans le traitement chirurgical des hernies de l’aine,bien que la technique de référence actuelle en chirurgie ouvertesoit la réparation avec prothèse [139]. Nous avons exclu decette revue les hernies opérées en urgence. La hernie récidivéeet la hernie bilatérale font l’objet d’un paragraphe séparé.

Six méta-analyses ont comparé la chirurgie ouverte etl’abord laparoscopique [140-146]. Parmi les séries publiés de-puis 2003, nous avons retenu une étude prospective randomiséeincluant un effectif important de patients (n = 1993) [147].

FaisabilitéPour la laparoscopie, la durée opératoire était allongée et il yavait plus de complications de type blessures viscérales ouplaies vasculaires [144, 147] (NP1). En revanche, la voie tran-sabdomino-prépéritonéale ou totalement extrapéritonéalen’était pas un critère influençant ces complications [148](NP1). Les douleurs postopératoires étaient moindres aprèslaparoscopie dans deux méta-analyses [141, 143] et une étuderécente [146] mais équivalentes dans une autre [140].

Il n’y avait pas de différence en termes de complicationsinfectieuses profondes entre les deux voies d’abord mais il yavait moins d’infections superficielles après laparoscopie [144](NP1).

Deux méta-analyses sur les 6 montraient une durée deséjour inférieure en faveur de la laparoscopie. Néanmoins, ilexistait une variabilité importante entre les différentes études,ce qui reflète plus les habitudes entre équipes qu’une diffé-rence entre deux techniques [143, 144] (NP2).

Il y avait un surcoût de 600 US$ par patient par voielaparoscopique dans une seule étude [142] (NP1). Dansl’ensemble des autres études, les coûts étaient équivalents.

La reprise d’une activité post-opératoire est une donnéesubjective qui ne répond pas à une définition unanime. Troisétudes sont en faveur de la laparoscopie [140, 141, 146], uneméta-analyse ne retrouvait pas de différence [142].

Les douleurs chroniquesUne étude récente avec un suivi prolongé (5 ans), permet deconfirmer la moindre incidence de douleur chronique et dedysesthésies après laparoscopie [149] (NP2).

Taux de récidivesLes résultats de ces différents travaux sont contradictoires.Avec un suivi de 6 semaines à 36 mois, il n’y avait pas dedifférence en termes de récidives dans l’ensemble des 6 méta-analyses [140-145] (NP1). En revanche, dans la dernièreétude prospective randomisée, le taux de récidive à 2 ans étaiten défaveur de la laparoscopie [147] (NP1), et cette mêmeétude a montré que le nombre de patients en deça duquel cerisque était significativement élevé est 250.

Hernie de l’aine récidivéeLes hernies récidivées ont fait l’objet de peu d’études. La fai-sabilité de la laparoscopie a été bien démontrée. Deux étudesprospectives ne retrouvaient pas de différences entre la voieouverte ou par voie laparoscopique. Ces études ont néan-moins un effectif et un suivi faibles [150, 151] (NP2).

Hernie de l’aine bilatéraleLa voie d’abord laparoscopique permettait par une même voied’abord de traiter les deux côtés avec un retour plus rapide àla vie active [152] (NP2).

ConclusionsLa voie d’abord laparoscopique est une technique faisablemais peu reproductible, exposant à plus de complicationsmajeures peropératoires (plaies viscérales) par rapport à latechnique prothétique ouverte (NP1) notamment en dehorsdes centres experts. La voie d’abord laparoscopique expose ce-pendant à moins complications infectieuses superficielles etde douleur chronique et dysesthésie (NP1). C’est une voied’abord dont la durée est plus longue que celle de la voied’abord ouverte (NP1). Pour les hernies bilatérales, la voielaparoscopique est faisable pour traiter en un temps par unevoie d’abord unique les deux côtés. Pour les récidives herniaires,la mise en place d’une prothèse par voie laparoscopique estégalement faisable.


(fort niveau de preuves) la voie laparoscopique comme unealternative de première intention à la voie ouverte dans le trai-tement de la hernie de l’aine unilatérale non compliquée endehors de centre experts (plus de 250 patients opérés d’aprèsune étude) (grade A).

Pour les hernies bilatérales et récidivées, les données de lalittérature sont insuffisantes pour permettre des recomman-dations spécifiques (Accord d’experts).

• Eventrations de la paroi abdominale antérieure

Deux méta-analyses [153, 154] incluant le seul travail rando-misé disponible [155] rapporte les résultats de la laparoscopiedans le traitement des éventrations.

FaisabilitéLes complications postopératoires et notamment septiquessemblaient moins importantes en laparoscopie. La durée opé-ratoire ne semblait pas modifiée par le type de voie d’abordmais aucune précision n’était apportée sur l’importance du dé-fect pariétal. Dans 3 études, la durée de séjour était réduite.Les données sur les récidives sont insuffisantes

ConclusionsLes données actuelles suggèrent la faisabilité de la cured’éventration sous laparoscopie (NP2). Les résultats à longterme ne sont toutefois pas connus


(niveau de preuves intermédiaire) la voie laparoscopiquecomme une alternative à la laparotomie dans le traitementdes éventrations de la paroi abdominale antérieure (grade B).


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Prolapsus rectal

• Introduction

Le but du traitement est de réduire le prolapsus, restaurer lacontinence et prévenir ou corriger une éventuelle constipa-tion préexistante. Ces objectifs peuvent être atteints pardifférents procédés chirurgicaux utilisés seuls ou associés : sus-pension du rectum au promontoire (directe ou par prothèse)et/ou résection du sigmoïde.

Nous disposons de 3 études randomisées comparant laparo-scopie et chirurgie ouverte [156-158], 3 études comparativesnon randomisées [159-164] et d’une revue de la littérature[165]. Toutes les études comparant les différents procédés chi-rurgicaux de réparation du prolapsus ont été volontairementexclues de la revue de la littérature car ne concernaient que despoints de techniques chirurgicales.

• Faisabilité

L’abord laparoscopique est faisable quelle que soit la techniqueutilisée avec une mortalité de 0 à 3 % et une morbidité faible,avec moins de complications cardio-respiratoires [158](NP2). Comparée à la laparotomie, la laparoscopie permettaitune reprise de l’alimentation plus précoce, procurait moins dedouleurs et nécessitait une hospitalisation plus courte [159,164] (NP2). Avec un recul limité à 2 ans, le taux de récidiveétait similaire dans les 2 groupes. Le coût de la laparoscopieserait moindre [160] (NP4).

ConclusionsLa laparoscopie est faisable avec des résultats fonctionnelssimilaires à ceux de la laparotomie et un gain en termes dedouleur et durée d’hospitalisation (NP2).


veau de preuves intermédiaire) la voie laparoscopique commeune alternative à la laparotomie pour le traitement du prolap-sus rectal (grade B)

Diverticulite sigmoidienne récidivante

• Introduction

Ce chapitre ne traite que de la prise en charge élective desdiverticulites sigmoïdiennes récidivantes.

Aucune étude prospective randomisée n’a comparé la la-paroscopie à la laparotomie. Il existe de nombreuses étudescomparatives et rétrospectives publiées, nous avons retenuscelles ayant un effectif élevé.

• Faisabilité NP3

La colectomie gauche pour diverticulite sigmoïdienne récidi-vante était faisable par laparoscopie avec une mortalité de 0 à1 % et une morbidité de 6 à 20 % [166-172]. Le taux deconversion variait de 6 à 15 %. Il était plus élevé en cas d’obé-sité, d’inflammation locale et lorsqu’il s’agit d’un homme[170, 173]. Le taux de fistule anastomotique était de 1 à 3 %,équivalent à la laparotomie [166, 167, 169].

La laparoscopie entraînait une réduction de la douleurpost-opératoire, une reprise plus précoce du transit et de l’ali-mentation et une diminution de la durée de séjour [166-168,174-176].

Il semblait également exister une réduction des complica-tions pariétales mais on ne dispose pas d’un suivi à long terme.

• Conclusions

La laparoscopie pour diverticulite sigmoïdienne récidivanteest faisable avec des résultats équivalents à la laparotomie entermes de mortalité et une morbidité plus faible (NP 3). Ellepermet une réduction de la durée d’hospitalisation, une reprisedu transit et de l’alimentation plus précoce, et peut-être uneréduction de la morbidité (NP3).

Le taux de conversion en laparotomie est influencé parl’expérience de l’opérateur, l’état inflammatoire local, et l’obé-sité (NP3).


veau de preuves intermédiaire) la voie laparoscopique commeune alternative à la laparotomie dans le traitement chirurgicalélectif de la diverticulite sigmoïdienne récidivante (grade B).

Urgences digestives• Ulcére gastro-duodénal perforé

Nous disposons d’une revue systématique [177], de 3 étudesrandomisées [178-180] et de 2 études rétrospectives [181, 182].

FaisabilitéLa laparoscopie peut confirmer le diagnostic de péritonite eten préciser la cause [181] (NP4).

Elle était supérieure à la laparotomie en termes de douleurpostopératoire, de durée d’hospitalisation et de reprise d’ac-tivité [178] (NP1). Toutefois dans une étude de faisabilité[179] les ulcères gastriques et duodénaux de plus de 10 mmétaient exclus.

La morbi-mortalité était équivalente (voire moindre pourles abcès de paroi et les infections respiratoires) à la laparo-tomie [178-180] (NP1). Dans la revue systématique (incluantdeux essais randomisés et 13 études comparatives non-randomisées [177]), la voie laparoscopique était significative-ment supérieure à la laparotomie chez les patients à faiblerisque chirurgical, en revanche, les conclusions n’étaient pasformelles chez les patients à haut risque (dans les limites del’hétérogénéité constatée dans cette revue).

Techniques de réparationL’utilisation de la laparoscopie a initialement induit unemodification de la technique de réparation chirurgicale avecl’utilisation plus fréquente de colles biologiques, plus oumoins un patch d’épiploon, ce qui augmente le taux de fistulespar rapport à la technique de suture de l’ulcère [182] (NP3).


(fort niveau de preuves) la voie laparoscopique comme unealternative à la laparotomie pour le traitement des ulcèresduodénaux perforés (grade A).

• Traumatismes abdominaux ouverts

En l’absence de données factuelles, la place de la laparoscopiedans les traumatismes abdominaux fermés n’a pas été étudiée.

Pour les traumatismes abdominaux ouverts, nous dispo-sons d’une étude prospective randomisée [183] et de 5 étudesprospectives non randomisées [184-188].


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Recommandations

Diagnostic de plaie pénétrante par armes blanchesLes études n’ont porté que sur la prise en charge de patientshémodynamiquement stables après plaie antérolatérale del’abdomen.

Le diagnostic de plaie abdominale pénétrante (franchis-sant le péritoine) était faisable par laparoscopie [184, 185](NP4). En cas de doute sur le caractère pénétrant de la plaie,la laparoscopie n’était pas supérieure à la surveillance simple,notamment en termes de durée d’hospitalisation et de coût[183] (NP2). La portée de cette étude est cependant relativi-sée par son faible effectif.

L’intérêt de la laparoscopie par rapport à la surveillancesimple dans ce cadre reste donc à démontrer.

Diagnostic de lésion intra-abdominaleCinq études prospectives concluaient que la laparoscopie étaitaussi performante que la laparotomie et est supérieure à laponction lavage du péritoine pour le diagnostic de lésion in-trapéritonéale [186] (NP 3) et de plaie diaphragmatique [187,188] (NP4).

Traitement de la plaie abdominaleLa laparoscopie permettait le traitement de lésions intra-ab-dominales [189-191] (NP4) mais elle n’est pas supérieure à lalaparotomie [183] (NP2).


(faible niveau de preuves) la voie laparoscopique commeune alternative à la laparotomie pour le diagnostic desplaies antérolatérales pénétrantes de l’abdomen par armeblanche chez des malades hémodynamiquement stables(grade C).

Le traitement laparoscopique des lésions intra abdominalesdes plaies pénétrantes peut être recommandé (accord d’expert).

• Appendicite

Nous disposons de 7 méta-nalyses [192-198], d’une revue sys-tématique Cochrane [199] et de 2 études prospectives rando-misées [200, 201] comparant la laparoscopie à la laparotomie.

FaisabilitéLa laparoscopie est faisable avec un taux de conversion variable0 % [202] à 27 % [203] en fonction des études et du type d’ap-pendicite prise en charge. Ce taux de conversion n’était pasmodifié par l’obésité [204] (NP3) mais augmentait si l’appen-dicite était compliquée [205] (NP2).

La durée opératoire était plus longue qu’en laparotomie[206, 207] (NP1).

Le risque d’abcès de paroi était plus faible mais le tauxd’abcès profonds était significativement supérieur après lapa-roscopie dans les méta-analyses regroupant le plus grandnombre de malades [192-198, 200, 201] (NP1), l’Odds ratioétait calculé à plus de 2.

La quantité d’antalgique consommée était moindre [193,196-199] (NP1) et la reprise de l’alimentation plus précocequ’en laparotomie [199] (NP2). En revanche, il y avait peude différence en terme de durée d’hospitalisation [208] (NP2)mais la reprise d’une activité professionnelle était plus précoce[194, 196, 198, 199] (NP3).

Cette voie d’abord était plus coûteuse en matériel que lachirurgie ouverte mais le coût indirect global était en faveurde la laparoscopie [209, 210] (NP2).

Chez la femme en période d’activité génitale, présentantun syndrome appendiculaire, la laparoscopie permettait de ré-duire le nombre d’appendicectomie [210] (NP2).

Le bénéfice à long terme de la laparoscopie sur le nombred’occlusions post-opératoires sur brides n’est pas démontré.

Une seule étude a montré un bénéfice de la laparoscopiechez l’obèse en terme de douleur postopératoire et de reprised’activité [204] (NP4).


(bon niveau de preuves) la voie laparoscopique comme unealternative à la laparotomie pour le traitement de l’appendicitenon compliquée (grade A). Aucune recommandation ne peutêtre faite pour la prise en charge des appendicites gangrenéesou perforées.

• Occlusions de l’intestin grêle

Nous ne disposons d’aucune étude randomisée. Onze étudesayant inclus un minimum de 40 malades ont été retenues[211-221], trois d’entre elles sont prospectives [211-213].

FaisabilitéLa possibilité de localiser le siège de l’occlusion et de détermi-ner sa nature variait de 52 % [214] à 100 % [222, 223] (NP4).

Le taux de conversion était de 8 % [211] à 46 % [219]. Lesprincipales causes étaient la difficulté à visualiser la cause del’occlusion et à la traiter, la survenue d’une perforation diges-tive iatrogène, la nécessité d’une résection digestive et laprésence d’adhérences serrées. Une dilatation de l’intestin su-périeure à 4 cm sur le cliché de l’abdomen sans préparation[213], une hyperleucocytose, la présence de signes périto-néaux [224], des antécédents de plus de 2 laparotomies [216,225] et la présence d’adhérences multiples plutôt qu’une brideunique [216, 224] augmentent ce risque (NP4).

La durée d’hospitalisation était plus courte qu’en laparo-tomie [216, 219, 226].

La mortalité variait de 0 à 4 % et la morbidité de 4,5 à42 % essentiellement représentée par les plaies intestinalesdont la fréquence variait de 0 à 16 % lorsque les maladesavaient eu plus d’une laparotomie [227] (NP4). Une conver-sion tardive augmentait la morbidité [219].

L’occlusion pouvait être traitée par laparoscopie dans35 à 92 % des cas, mais le taux de récidive après traitementsemblait plus important qu’en laparotomie [211, 221] (NP4).


(faible niveau de preuves) la voie laparoscopique comme unealternative à la laparotomie pour le traitement des occlusionsdu grêle (grade C)

Pathologie maligne (tableau 3)• Cancer de l’œsophage

« Staging » laparoscopique (et/ou thoracoscopique)Nous ne disposons d’aucune étude randomisée

Le but est de rechercher d’éventuelles métastases hépa-tiques superficielles, des nodules péritonéaux ou des ganglions


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envahis non détectables sur le bilan morphologique pré-opératoire [228-230].

Dans une étude prospective la laparoscopie avec écho-graphie laparoscopique avait permis de révéler 22 à 25 % delésions non détectées sur le bilan morphologique classiquesurtout en cas de tumeur localement avancé [229] (NP3).

La thoracoscopie couplée à la laparoscopie permettait lestaging des adénopathies médiastinales, coronaire stoma-chique, cœliaque avec plus de 94 % de corrélation par rapportà l’analyse histologique finale [231, 232] (NP4), mais compa-rée à l’échendoscopie, elle n’apportait pas de bénéfices [233](NP4).

La laparoscopie est faisable pour réaliser le staging descancers de l’œsophage mais son intérêt par rapport à des tech-niques moins invasives n’est pas prouvé (NP4).

ŒsophagectomieAucune étude randomisée n’a comparé la laparoscopie à lalaparotomie dans le traitement du cancer de l’œsophage.

Les principales publications, évaluaient la faisabilité de lachirurgie « coelio-assistée » sur des séries mélangeant la pa-thologie bénigne et maligne.

Il semblerait que la laparoscopie soit faisable avec des tauxde conversion variant de 2 à 36 % et une mortalité et 5 à 7 %[234-238] (NP4).

L’avantage de la laparoscopie assistée est surtout retrouvédans la diminution des pertes sanguines, la diminution desdouleurs et de la durée d’hospitalisation ; en revanche la duréeopératoire est plus longue [233, 236] (NP4).

Aucune greffe tumorale sur trocart n’a été retrouvée surun suivi de 1 à 3 ans [232, 235, 236] (NP4).


(faible niveau de preuves) la voie laparoscopique comme unealternative aux méthodes d’imagerie pour réaliser le stagingpréopératoire des patients ayant un cancer de l’œsophage(grade C). Elle n’est pas recommandée pour réaliser des œso-phagectomies (Accord d’experts)

Cancer gastrique• Bilan laparoscopique

Aucune étude randomisée n’est disponible. Il existe de nom-breuses études prospectives ou rétrospectives, de faible niveaude preuves.

La laparoscopie permettrait de réaliser un bilan précis dela maladie et d’éviter la laparotomie dans 30 % des cas [239-244] (NP4).

L’autre intérêt de la laparoscopie serait d’être utilisée poursélectionner des patients ayant un cancer localement avancé,en vue d’un traitement néoadjuvant [244, 245] (NP4).

• Cancers superficiels

Comparaison à la laparotomieOn dispose de 2 études prospectives randomisées [246, 247]concernant les exérèses gastriques par laparoscopie pourcancer superficiel.

La laparoscopie est associée à une mini-laparotomie de 5 à7 cm pour extraction de la pièce opératoire. Cette interven-tion a toujours été réalisable [246, 247] (NP2).

Aucune différence n’était mise en évidence en termes dereprise du transit, durée de séjour, consommation d’antal-giques [246]. La surcharge pondérale n’augmentait pas lamortalité, la morbidité et le taux de conversion mais unique-ment la durée opératoire [248] (NP4).

En revanche, il y avait moins de complications pulmonairesaprès laparoscopie.

Le curage ganglionnaire était équivalent à celui réalisé parlaparotomie et avec un suivi médian de 26 mois aucune réci-dive ni métastases sur orifice de trocarts était mise en évidence[247] (NP2).

Résultats de laparoscopieLe taux de complications postopératoires était de 16 % avec14 % de fistule anastomotique [249] (NP4).

ConclusionsLes résultats suggèrent que la laparoscopie pour gastrectomiepour cancers superficiels est faisable (NP2) avec une consom-mation d’antalgiques moindre et une fonction respiratoiremieux préservée. Il n’y a pas de bénéfice en terme de reprisedu transit, durée de séjour et par rapport à la laparotomie(NP2). La qualité du curage ganglionnaire est équivalente(NP2). Mais ces résultats de séries en provenance de pays asia-tiques de sont pas nécessairement transposables en France.Enfin il reste à évaluer les résultats oncologiques à long terme.

• Cancers invasifs

Comparaison à la laparotomieIl existe 2 études européennes prospectives [250, 251] dont1 randomisée qui ont analysées les résultats de la voie laparo-

Tableau 3

Recommandation de la laparoscopie en pathologie digestive maligne.

Pathologie Recommandée GradeNon Oui

Cancer de l’œsophage X C

Cancers gastrique X C

Tumeurs du foie X Accord d’experts

Tumeurs des voies biliaires X C

Cancer pancréas X C

Cancer côlon X A

Cancer du rectum X B


27

Recommandations

scopique dans le traitement des cancers infiltrants du 1/3 distalde l’estomac. La laparoscopie apporte un bénéfice en termede reprise d’alimentation et durée de séjour. La morbidité etla survie à 5 ans sont équivalents à la laparotomie, il n’a pasété retrouvé de métastases sur orifice de trocart et le nombrede ganglions examinés était équivalent [250-252] (NP3).

ConclusionsLa faisabilité de la laparoscopie a été démontrée notammentpour les cancers gastriques distaux (NP3). Un curage gan-glionnaire de qualité identique à la laparotomie n’a pas étéobtenu par toutes les équipes. Le nombre de patients rappor-tés dans la littérature pour cancer infiltrant est insuffisant pourvalider la laparoscopie dans cette indication. L’inclusion depatients dans des essais prospectifs est souhaitable.


(faible niveau de preuves) la voie laparoscopique comme unealternative aux méthodes d’imagerie et à la laparotomie pourle bilan et l’exérèse de cancers gastriques infiltrants en dehorsd’essais cliniques (grade C).

Tumeurs du foie• Laparoscopie diagnostique

La laparoscopie permet de visualiser la surface du foie, d’explo-rer la cavité abdominale à la recherche d’atteinte extrahépatique,et de faire des prélèvements biopsiques [253-255].

Une étude [256] sur une série de CHC jugé résécable surle scanner, a montré que la laparoscopie couplée à l’échola-paroscopie retrouvait une contre-indication à l’exérèse dans16 % des cas.

La laparoscopie n’est pas utile de manière systématique etne modifie pas la stratégie thérapeutique, chez tous les maladesporteurs de métastases hépatiques, lorsque ces dernières sontjugées résécables aux examens d’imagerie actuels [257, 258](NP4).

Couplées à l’écholaparoscopie, elle permet ainsi d’éviterune laparotomie et modifie la stratégie thérapeutique chez untiers des malades [253-256, 259] (NP4).

Cependant la portée de cette attitude en termes de survieet de qualité de vie n’est pas certaine.

• Laparoscopie thérapeutique

Nous disposons que d’études prospectives non randomisées etd’études rétrospectives, à faibles effectifs. De plus il existe unegrande diversité dans les pathologies inclues dans ces études.

Seule la faisabilité est étudiée dans l’ensemble de cesétudes. La mortalité était nulle, la morbidité de 5 à 20 %, etle taux de conversion varie de 6 à 10 % et essentiellement dûà des adhérences ou des problèmes hémorragiques [260-264].


(faible niveau de preuves) la voie laparoscopique comme unealternative aux méthodes d’imagerie ou à la laparotomie dansles tumeurs malignes du foie (Accord d’experts)

Staging des tumeurs des voies biliaires• Introduction

La littérature concernant l’intérêt de la laparoscopie dans lapathologie tumorale de la voie biliaire se limite essentielle-

ment à l’évaluation de la résécabilité des tumeurs de lavésicule biliaire et de la voie biliaire. Il s’agit principalementd’études rétrospectives non comparatives. Cependant ilexiste des biais méthodologiques principalement en rapportavec le bilan morphologique réalisé en préopératoire :TDM classique vs spiralée, réalisation ou non d’une bili-IRM ou d’une échoendoscopie.

• Résultats

Après un bilan par imagerie, la laparoscopie exploratrice apermis d’éviter une laparotomie inutile chez 10 à 40 % despatients (découverte de métastases occultes hépatiques ou pé-ritonéales). En revanche parmi les patients jugés résécablesaprès la laparoscopie, la laparotomie a découvert une contre-indication locale ou vasculaire dans 8 à 52 % des cas. [265-268] Pour Tilleman et al la sensibilité de la laparoscopiqueexploratrice était de 60 % et la valeur prédictive négative de52 % [267] (NP3).

La laparoscopie est plus performante pour les cancers dela vésicule biliaire et les cholangiocarcinomes pédiculairesmais son rendement est plus faible pour l’exploration du hile[267-269] (NP3).


(faible niveau de preuves) la voie laparoscopique comme unealternative aux méthodes d’imagerie pour l’exploration destumeurs des voies biliaires (grade C)

Tumeur du pancréas• Introduction

L’ensemble des publications concerne soit des cas cliniques,soit des études de faisabilité incluant le plus souvent un faiblenombre de patients. Seules ces dernières ont été prises encompte.

Le taux de greffe tumorale sur les sites de trocarts était de3 % et le taux de progression tumorale péritonéale de 24 %[270] (NP3).

• Évaluation de la résécabilité

La laparoscopie permettait les détections d’une carcinose pé-ritonéale ou de métastases hépatiques sous capsulaires, infracentimétriques et permet une meilleure sélection des patientsen vue d’un traitement chirurgical [271, 272] (NP3). Cepen-dant dans la plupart de ces études les techniques d’imageriepar scanner n’étaient pas optimale [273]. Elle permettait éga-lement évaluer l’envahissement veineux mésentérico-portepar l’échographie per laparoscopie [274-276] (NP3) mais cesrésultats n’ont jamais été comparés à ceux obtenus par tomo-densitométrie spiralée ou échoendoscopie. Or ces nouvellestechniques permettent de prédire la résécabilité avec une va-leur prédictive positive de 90 % [277-279]. La laparoscopieexploratrice pourrait être proposée aux patients qui ont unetumeur du pancréas jugée résécable au bilan morphologiqueoptimale (TDM spiralée, coupes fines centrées sur le pan-créas), ce qui ne dépasse pas 13 % des cancers du pancréas[273] (NP3).

• Chirurgie palliative du cancer du pancréas

Le traitement de la sténose digestive par voie endoscopiqueavec pose de stent est supérieur à la laparoscopie en termes


28

de complications, de reprise alimentaire et de durée d’hospi-talisation (mais faible effectif n = 46) [280] (NP3). Il n’y a pasd’étude comparative pour le traitement palliatif des sténosesbiliaires.

• Conclusions

Lorsque le bilan morphologique pour évaluer la résécabilitéd’une tumeur du pancréas est réalisé de façon optimale (TDMspiralée), l’intérêt de la laparoscopie n’est pas démontré(NP3). Il n’existe aucun argument pour proposer une approchelaparoscopique pour le traitement palliatif des tumeurs dupancréas en sachant qu’il existe des méthodes palliatives moinsagressive (NP3).


(faible niveau de preuves) la voie laparoscopique comme unealternative aux méthodes d’imagerie ou à la laparotomie dansla chirurgie des tumeurs malignes du pancréas (grade C)

Cancer colo-rectal• Introduction

Depuis 10 ans, l’utilisation « courante » de la laparoscopie,dans le traitement du cancer colo-rectal était en attente desrésultats à long terme des études randomisées afin d’apporterun niveau de preuves suffisant quant à l’innocuité, en particu-lier carcinologique, de cette technique.

• Cancer du côlon

Nous disposons de plusieurs études randomisées [281-300].

Faisabilité techniqueDans une revue récente concernant la chirurgie colorectalemaligne et bénigne par coelioscopie, le taux global de conver-sion était de 15 % [285]. Parmi les études comportant plus de200 patients [284, 291, 293, 295-297, 300], incluant des étudesmulticentriques [283, 297], le taux de conversions était de 4 à23 %. Ce risque paraît plus important pour les rectums, maisaussi plus important pour les colons gauches que pour les cô-lons droits. L’obésité et l’envahissement des organes adjacentssemblent majorer ce risque [282, 286, 289, 291, 294] (NP1).

Faisabilité carcinologiqueLes marges de résection distales et proximales et le nombremoyen de ganglions prélevés étaient similaires en laparoscopiepar rapport à la laparotomie [284, 291, 293, 295-297, 300](NP1).

La marge circonférentielle a été évaluée dans une seuleétude [286] : il n’y avait pas de différence par rapport à lalaparotomie.

Résultats à court termeLa mortalité postopératoire n’était pas différente entre lapa-rotomie et laparoscopie. Elle variait entre 0,6 et 3 % [284,286, 290, 293, 300] (NP2).

La morbidité variait de 4 à 30 % et n’était pas différentede celle de la laparotomie [284, 286, 287, 299, 300] (NP1),mais elle paraissait plus élevée pour les résections rectales quepour les résections coliques [286] (NP1). Une seule étude amontré qu’il y avait une diminution des abcès de paroi aprèslaparoscopie [289].

La fonction respiratoire était mieux préservée après lapa-roscopie qu’après laparotomie [299, 301] (NP1).

Les douleurs post opératoires étaient moindres aprèslaparoscopie [284, 287, 293, 300-302] (NP1).

La reprise du péristaltisme et de l’alimentation entéralesont plus rapides, mais la durée d’intervention était pluslongue en laparoscopie [282, 287, 290, 293, 300, 303] (NP1).

Le volume moyen des pertes sanguines était moindreaprès laparoscopie [282, 286, 287, 290, 300, 303] (NP1). Enrevanche, lorsqu’il y avait une conversion, la nécessité d’unetransfusion est plus élevée [286] (NP1).

La durée d’hospitalisation était significativement pluscourte après laparoscopie qu’après laparotomie [282, 290,300, 302, 304] (NP1).

Résultats carcinologiquesOn dispose de 3 études randomisées prenant comme critèreprincipal la survie et la récidive [284, 290, 293].

Le taux global de récidives n’était pas différent selon la tech-nique opératoire dans 2 études [284, 293]. Dans la 3e étude, lerisque de récidive était plus important après laparotomie [284].

La probabilité de survie globale et sans récidive n’étaitpas différente après chirurgie ouverte et laparoscopie dans2 études, à 3 et 5 ans [284, 293], tous stades confondus. Dansla 3e étude, la probabilité de survie globale était identique,mais la probabilité de survie sans récidive était plus impor-tante après laparoscopie [290] principalement pour les stadeC, sous réserve de la qualité méthodologique de cette étude.

ConclusionsLa morbi-mortalité et les résultats carcinologiques sont simi-laires entre les deux voies d’abord (NP1) en excluant les tu-meurs fixées ou métastatiques, les tumeurs du côlon transverseet les cancers compliqués. Il n’y a pas de différence en termede survie et de récidives à 4 ans (NP1).

RecommandationsLes données actuelles permettent de recommander (bon

niveau de preuves) la voie laparoscopique comme une alter-native à la laparotomie dans la chirurgie des cancers coliqueschez des malades sélectionnés c’est à dire ayant des tumeursdu côlon ascendant ou descendant sans envahissement desorganes de voisinage (grade A). Cette recommandation peutêtre élargie aux patients métastatiques (accord d’experts).

• Cancer du rectum

Il n’y a aucune étude randomisée concernant uniquement lerectum. Treize études ont été retenues : une étude prospectiverandomisée incluant des cancers du côlon et du rectum (avecune analyse en sous groupe pour les cancers du rectum) [286],cinq études comparatives, prospectives ou rétrospectives etsept études non comparatives, prospectives ou rétrospectives,dans lesquelles les effectifs sont faibles et la durée moyennede suivi toujours inférieur à 30 mois.

Amputation abdomino périnéale par laparoscopieL’exérèse totale du mésorectum était plus souvent réalisée(+ 10 %) par cœlioscopie que par laparotomie [286] (NP1).Le taux de conversion variait de 4 à 25 % lié à la survenued’une hémorragie pré sacrée, à un volume tumoral importantou à un envahissement local, à une obésité [281, 296, 304-306]. La mortalité péri-opératoire était inférieure 3,5 %,


29

Recommandations

similaire à la laparotomie et la morbidité globale variait de22 à 48 %, mais les complications post-opératoires étaientplus fréquentes après conversion [286] (NP1).

La durée de l’intervention était plus longue qu’en laparo-tomie.

Il n’y avait pas de différence en terme de résultats carci-nologiques mais l’appréciation était très variable (nombre deganglions réséqués et/ou longueur de segment digestif résé-qué et/ou marges de résection distale et/ou circonférentielleet/ou envahissement des marges) [281, 286, 296, 304-306].L’impact de la voie d’abord n’avait pas d’influence sur le tauxde marge ciconférentielle envahie [286] (NP1). Aucune étudene précise si la résection était microscopiquement complèteou non (R0 vs R1).

Le taux de récidive locale variait de 3,7 à 9 %, mais il s’agitd’un taux « brut » (nombre de récidives/nombre de patients)qui ne permet pas de conclure sur la récidive locale d’autantplus que la durée de suivi était en moyenne inférieure à30 mois.

Une estimation globale de la survie n’était pas possible.

Résection rectale avec conservation sphinctérienne en laparoscopieLa résection rectale avec résection totale du mésorectum etpréservation sphinctérienne par laparoscopie est faisable [292,310-312] ( (NP3). Le taux de marge circonférentielle envahiesétait plus important dans le groupe coelioscopie mais la dif-férence n’était pas significative (12 % vs 6 % ; p = 0,19) [286](NP1).

Aucun résultat concernant les récidives et la survie à longterme n’était donnée.

La laparoscopie semblerait augmenter le nombre decomplications sexuelles mais ne modifie pas les complica-tions urinaires (49 % vs 4 % ) [293, 307-312] (NP3).

ConclusionLes résultats des études comparatives permettent de confir-mer la faisabilité de cette intervention ainsi que le respect desrègles de qualité d’exérèse concernant les marges circonféren-tielle, distale et proximale (NP1). Les résultats à long terme(survie et récidives) restent à évaluer (NP3).

Pour les résections rectales avec conservation sphincté-rienne, des données complémentaires sont nécessaires sur lafaisabilité mais aussi sur le respect des règles de qualité d’exé-rèse (NP3).

RecommandationsLes données actuelles ne permettent pas de recomman-

der (niveau de preuves intermédiaire) la voie laparoscopiquecomme une alternative à la laparotomie dans la résectiond’une tumeur rectale en dehors d’étude clinique (grade B).

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Documents

Indications de la laparoscopie en chirurgie générale et digestive: Recommandations factuelles de la Société Francaise de Chirurgie Digestive (SFCD)