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Disponible en ligne sur
ScienceDirectwww.sciencedirect.com
Nutrition clinique et métabolisme 27 (2013) 212–217
Revue générale
Infection liée à la voie veineuse centrale. Prévention et traitement
Catheter-related bloodstream infection. Prevention and treatment
Eric Lerebours ∗, Monica Stetiou , Laura Armengol-Debeirnité Inserm 1073, service d’hépatogastroentérologie et nutrition, Rouen University Hospital, hôpital Charles-Nicolle, rue de Germon, 76031 Rouen, cedex, France
Recu le 31 juillet 2013 ; recu sous la forme révisée le 8 septembre 2013 ; accepté le 9 septembre 2013Disponible sur Internet le 24 octobre 2013
ésumé
L’infection liée à la voie veineuse centrale reste une complication fréquente et grave de la nutrition parentérale à domicile tant chez l’enfant quehez l’adulte. Le diagnostic repose sur la clinique et la mise en évidence du même germe sur des hémocultures prélevées en périphérie et sur laoie veineuse centrale avec un différentiel de temps de pousse supérieur ou égal à 120 minutes. La prévention primaire et secondaire de l’infectionepose sur une connaissance des facteurs de risque d’infection liée à la voie veineuse centrale (ILVCC), l’éducation thérapeutique du malade ete ses proches et le respect d’un protocole strict de soins par une équipe médicale et paramédicale entraînée disposant de référentiels écrits. Desrogrès ont été réalisés dans la prévention de l’infection par l’utilisation plus large des verrous à base de taurolidine. Les modalités du traitementuratif dépendent des données cliniques (signes de complications locales et/ou systémiques) et du germe isolé. Le maintien éventuel de la voieeineuse centrale en cas d’infection prouvée doit reposer sur une évaluation précise et répétée du rapport risque bénéfice en fonction du germesolé et du contexte clinique.
2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
ots clés : Nutrition parentérale à domicile ; Infection ; Cathéter ; Voie veineuse centrale ; Verrou antibiotique ; Taurolidine
bstract
Central venous catheter-associated bloodstream infection remains a major complication of home parenteral nutrition both in pediatric and adultatient. Most accurate method for diagnosis of intravascular device infection is paired blood culture with differential time to positivity ≥ 2 hours.nowledge of risk factors, information and education of the patient and respect of standardized protocols are key issues in preventing central venous
atheter infection. Taurolidine lock solution has been demonstrated as clinically efficacious in the prevention of central venous catheter-associatedloodstream infection. Treatment of infections depends on culture results and clinical symptoms (any signs of local and/or systemic complications).atheter maintenance must be proposed only after a strict evaluation of the benefit risk ratio.
2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
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eywords: Home parenteral nutrition; Infection; Catheter; Intravascular device
. Introduction
L’infection liée à la voie veineuse centrale (ILVVC) restea complication la plus fréquente et la plus grave de la nutrition
arentérale à domicile (NPAD) [1–4]. Les ILVVC comprennent,’une part, les infections locales et, d’autre part, les infectionsystémiques.∗ Auteur correspondant.Adresses e-mail : [email protected],
[email protected] (E. Lerebours).
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985-0562/$ – see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.ttp://dx.doi.org/10.1016/j.nupar.2013.09.007
biotic lock technique; Taurolidine
Les infections locales sont représentées par les infections duite de sortie d’un cathéter veineux central, du trajet sous-cutané’un cathéter tunnelisé ou de la loge d’une chambre à cathétermplantable (CCI).
Les infections systémiques sont définies par la mise envidence du même germe sur les hémocultures prélevées enériphérie et sur la voie veineuse centrale (VVC) sans autreoint d’appel infectieux. Un différentiel de temps de pousseupérieur à 2 heures entre les hémocultures centrales etériphériques est actuellement considéré comme le
ritère diagnostique de référence pour les ILVVC1,2,5].
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E. Lerebours et al. / Nutrition clini
. Épidémiologie des ILVCC
L’incidence des ILVCC au cours de la NPAD est très variableelon les études publiées. Plusieurs facteurs expliquent les dif-érences observées : le type de malades inclus, les critèresiagnostiques utilisés et le mode d’expression des résultats.’incidence globale moyenne des ILVCC chez l’adulte en NPADst de 1,31 épisode pour 1000 cathéters par jour (extrêmes,38–4,58) [6–9]. Chez l’enfant, l’incidence varie de 1,2 à,0 épisodes pour 1000 cathéters par jour. Une étude monocen-rique récente rapporte un taux plus bas (0,94 épisodes pour000 cathéters par jour) dans une série de 62 enfants [10]. Lesnfections sont liées à des cocci gram positifs dans environ deuxiers des cas dont 10 % environ de Staphylococcus aureus, à desocci gram négatifs dans environ un quart des infections et à desevures dans moins de 10 % des cas [7].
Les facteurs de risque d’ILVCC sont importants à prendre enompte pour élaborer des stratégies efficaces de prévention. Oneut schématiquement distinguer des facteurs de risque liés auatient et à son environnement et des facteurs de risque liés à laechnique de la NPAD [7,11].
.1. Les facteurs de risque liés aux malades
L’incidence des infections est globalement plus élevée chezes malades cancéreux (études comprenant plus de 50 % desalades cancéreux) : 2,7 épisodes pour 1000 cathéters par jour
extrêmes : 1,9–6,8) par rapport aux pathologies bénignesétudes avec moins de 50 % de malades cancéreux) : 0,82extrêmes : 0,19–2,41) [7]. Chez les malades cancéreux porteurs’une VVC, la nutrition parentérale est un facteur de risquendépendant d’infection [12]. Dans une série de 315 maladesancéreux porteurs d’une CCI, Touré et al. ont mis en évidenceuatre facteurs de risque indépendants d’ILVCC : le stade OMS,e nombre de jours d’utilisation de la CCI au cours du moisrécédent, un cancer du pancréas et enfin une nutrition paren-érale [12,13]. Chez les patients ayant une pathologie bénigne,a maladie de Crohn, les troubles de la motricité intestinale etn grêle très court sont des facteurs de risque indépendants’ILVCC dans plusieurs essais. L’utilisation de corticoïdes et’opiacés augmente significativement le risque d’infection chezes malades en nutrition parentérale atteints d’une maladie derohn.
L’infection de la VVC est une complication sévère de laPAD chez les malades avec grêle court. Dans une étude euro-éenne multicentrique sur le devenir de malades candidats àne transplantation intestinale, parmi les 137 malades candidats,ais non transplantés au terme du suivi de trois ans, une ILVCC
tait responsable de plus de 20 % (4/18) des décès [14].
.2. Les facteurs de risque liés à la technique
De multiples facteurs de risque ont été incriminés sur la basee résultats d’études avec le plus souvent un faible niveau dereuve [7,11]. Certains facteurs sont liés à la voie d’abord utili-ée. Le risque infectieux serait plus élevé en cas d’utilisation de
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a veine jugulaire par rapport à la veine sous-clavière. Certainestudes suggèrent un risque accru d’ILVCC en cas d’utilisation deathéter multi-lumière par rapport aux cathéters mono-lumièret d’utilisation de CCI ou de Peripheric Inserted Central Cathe-er (PICClines) par rapport au cathéter veineux tunnelisé [7].e type de verrou influence également le risque infectieux quist plus élevé en cas de verrou héparine et nettement réduit par’utilisation de verrou taurolidine ou de verrou éthanol (cf. infra).e risque infectieux augmente avec le nombre de perfusionsar semaine. Dans de nombreuses études, l’incidence d’ILVCCiminue avec le temps, elle est maximale au cours des six pre-iers mois de la NPAD. Si le rôle exact de ces différents facteurs
echniques reste controversé, en revanche toutes les études sontohérentes pour démontrer l’importance de l’expertise du centret de l’utilisation de procédures de soins écrites, standardisées,égulièrement actualisées, conformes aux guidelines nationalesu internationales.
En pratique, il est souvent difficile chez un malade donné derédire le risque d’ILVCC. Pour des raisons encore inconnues,
facteurs de risque identiques, certains malades vont dévelop-er une ou plusieurs ILVCC alors que d’autres malades danses même conditions resteront indemnes d’ILVCC au cours dePAD de longue durée. Cette constatation explique que dans laajorité des études, un antécédent d’ILVVC est un facteur de
isque majeur de survenue d’une nouvelle infection. Rattacherette incidence accrue d’ILVCC à un défaut d’hygiène dans laanipulation de la ligne nutritive est probablement une approche
impliste et erronée du problème. Pour des raisons encore incon-ues, certains malades sont réellement plus exposés que d’autres
la survenue d’ILVCC. Les principales hypothèses avancéesctuellement pour expliquer ce risque accru sont un phénomènee translocation bactérienne, une réponse immune inadaptée etne interaction défavorable entre le matériel implanté et l’hôte.
. Prévention des ILVCC
La prévention des ILVCC doit être basée sur une compré-ension des différents mécanismes à l’origine de l’infection.n distingue schématiquement 3 mécanismes de contaminationont le rôle respectif varie en fonction de l’ancienneté de surve-ue de l’ILVCC [1–3,15,16] :
la contamination extraluminale est responsable des infectionsobservées dans les premiers jours après la pose de la VVC(cathéter ou CCI) ou après l’insertion de l’aiguille de Hubersur une CCI. Ces infections sont secondaires à une contamina-tion par la flore cutanée présente ou par des germes apportéspar les manipulations. Ces contaminations d’origine extra-luminale peuvent se manifester par une infection du tunnel(« tunnelite ») ou de la loge de pose d’une CCI ;
la contamination intraluminale est la cause la plus fréquentedes ILVCC survenant à distance de la pose de la VVC. Elle
est secondaire à la manipulation de la ligne de perfusionou à la pose de l’aiguille de Huber dans la CCI. Excep-tionnellement la contamination endoluminale peut être dueà une contamination des poches de nutrition pendant leur
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14 E. Lerebours et al. / Nutrition clini
préparation ou lors de l’adjonction de divers composés dansles poches (vitamines, oligoéléments ou électrolytes) ;
la contamination par voie hématogène de la portion intravas-culaire du cathéter, à partir d’un foyer septique à distance, estbeaucoup plus rare.
Les différents mécanismes en cause expliquent que la préven-ion de l’ILVCC repose sur le respect de protocoles stricts poura pose et l’entretien de la VVC ainsi que pour l’ensemble des
anipulations sur la voie veineuse. De nombreux référentielsationaux et internationaux concernant la prévention, le diag-ostic et le traitement des ILVCC sont disponibles [1,3,4,15–17].es recommandations comportent toutefois des différences sub-
tantielles comme l’a montré une méta-analyse récente [3]. Cesifférences traduisent indirectement le faible niveau de preuveur lequel la majorité de ces recommandations est basée. Enrance, les recommandations récentes de la Société francaise’hygiène hospitalière (SF2H), publiées en mars 2012, poura prévention des infections associées aux chambres à cathétermplantable pour accès veineux fournissent des recommanda-ions extrapolables pour l’essentiel à l’ensemble des VVC mis
part les aspects spécifiques d’utilisation de l’aiguille de Huber16].
.1. Mesures générales
La constitution d’équipes médicales et paramédicales dédiées la NPAD et l’utilisation de référentiels écrits de prise en charge,égulièrement actualisés, constituent un préalable à la réductionu risque infectieux lié à la pose et à l’utilisation des VVC auours de la NPAD. Une évaluation régulière des pratiques profes-ionnelles doit être mise en place au sein de chaque établissementoncerné dans le cadre d’une politique de qualité et de gestiones risques. Le développement de revues de morbide-mortalitépécifiquement consacrées aux VVC doit être encouragé danses centres spécialisés.
.2. Pose de la voie veineuse centrale
Le choix du dispositif d’accès veineux (cathéter veineuxentral, CCI ou PICCline) et celui du site d’insertion veineuxépendent de la durée prévisible de la NPAD, du contexte patho-ogique et in fine du choix des malades. Pour les nutritionsarentérales de courte durée, un cathéter veineux central ou unICCline sont indiqués. Pour les nutritions parentérales de durée
ntermédiaire, le choix se fait entre PICCline, cathéter tunnelisét CCI. Pour les nutritions parentérales d’une durée prévisibleupérieure à trois mois, le choix se limite aux cathéters tunne-isés et aux CCI. Le choix entre ces deux techniques dépend de’expérience du centre mais surtout du nombre de perfusions paremaine et de la préférence des malades. L’utilisation de PICCour ces nutritions de plus longue durée est en cours d’étudet n’est pas actuellement recommandée. Le risque infectieux
’est pas différent entre CCI et cathéter tunnelisé. Certainestudes suggèrent un risque accru d’infection en cas d’utilisatione PICCline. Ce résultat n’est pas retrouvé dans d’autrestudes. L’intérêt des cathéters imprégnés d’antibiotique n’esta[
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émontré que pour une utilisation de quelques jours en unité deoins intensifs. Il est préférable d’utiliser des cathéters simpleumière par rapport aux cathéters multi-lumières. Le choix duite d’insertion, veine jugulaire ou veine sous-clavière, dépendvant tout de l’évaluation du risque de complication mécaniquee la pose et du risque de complication thromboembolique. Laoie fémorale doit être proscrite, sauf situation exceptionnelle,our les nutritions parentérales à domicile de longue durée. Poures cathéters veineux tunnelisés, le risque infectieux est simi-aire pour la voie sous-clavière et la voie jugulaire, l’avantagehéorique de la voie sous-clavière, suggéré par certaines études,emble limité aux cathéters non tunnelisés. En cas de pose’une nouvelle VVC après ablation d’une VVC infectée, il estecommandé d’utiliser le côté opposé et de respecter au mini-um 48 heures après l’ablation du cathéter précédent, avec une
ntibiothérapie systémique adaptée aux germes responsables de’infection et obtention de deux paires d’hémocultures négativescf. infra).
La pose de la VVC doit être réalisée selon un protocole strictont le respect peut être vérifié par l’utilisation de la check-listlaborée par la HAS. Les conditions d’asepsie sont respectéesu mieux au bloc opératoire. La préparation du site de pose doituivre les recommandations en vigueur pour toute interventionhirurgicale. Il n’est pas recommandé de réaliser systématique-ent un dépistage nasal à la recherche de S. aureus avant la pose
SF2H). Une antibioprophylaxie chirurgicale n’est pas recom-andée avant la pose d’une VVC, même en cas d’antécédent
’ILVVC ou de portage connu de S. aureus résistant à la méti-illine.
Une radiographie pulmonaire doit être systématiquement réa-isée au décours de la pose pour s’assurer de la bonne position duathéter et de l’absence de complication. L’extrémité du cathé-er doit se situer à la jonction de la veine cave supérieure et de’oreillette droite. En cas de pose d’une CCI, la première ponc-ion est effectuée par le médecin, immédiatement après la pose,our vérifier l’existence d’un reflux. L’aiguille est ensuite retiréeauf si l’utilisation de la CCI est prévue dans les 24 heures. Leathéter veineux ne devrait jamais être fixé par des fils de sutureour limiter le risque d’infection.
.3. Utilisation de la VVC et de la ligne de perfusion
Tous les soins sont pratiqués par un personnel formé avecne hygiène des mains stricte. La chlorhéxidine à 2 % doittre utilisée comme antiseptique cutané. Les manipulations desonnecteurs sont réalisées avec des compresses imprégnées d’unntiseptique alcoolique. Les lignes nutritives doivent être chan-ées toutes les 96 heures sauf en cas de perfusion de dérivés duang ou de mélange nutritif contenant des lipides qui impliquentn changement immédiat.
Pour les CCI, l’aiguille de Huber peut être laissée en place auaximum 8 jours. En cas d’utilisation discontinue quotidienne
e la CCI, il est possible de laisser l’aiguille en place. Dans les
utres situations, l’aiguille est retirée après chaque utilisation16].Diverses mesures ne doivent pas être mises en œuvre carlles ne réduisent pas le risque d’infection : le changement
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égulier des cathéters veineux non tunnelisés, le changementes cathéters sur fil guide en cas de suspicion d’infection ou’infection prouvée, l’utilisation d’une antibiothérapie ou d’unenticoagulation systémique et enfin l’utilisation de filtres sur laigne nutritive. S’ils ne diminuent pas le risque infectieux, lesltres peuvent en revanche réduire les injections de particule1].
.4. Verrous et prévention de l’ILVCC
L’utilisation de la technique du verrou a été proposée ini-ialement dans le traitement des ILVCC avec la mise en place’un verrou antibiotique en association avec une antibiothéra-ie systémique pour tenter de préserver la voie veineuse [18].es équipes ont ensuite étudié l’intérêt de la technique du ver-
ou antibiotique dans la prévention d’une récidive d’infectionhez un malade ayant présenté une ou plusieurs ILVCC docu-entées et traitées efficacement. Les résultats de ces études
’ont pas apporté d’élément de preuve suffisant sur l’efficacitées verrous en prévention secondaire [19] ce qui explique quees guidelines de l’ESPEN publiés en 2009 n’ont pas recom-
andé l’utilisation de verrou taurolidine, citrate, EDTA outhanol pour rincer ou fermer les cathéters [1,3]. De même,’utilisation de verrou antibiotique n’est pas recommandée enehors de la situation particulière des patients neutropéniquesvec une voie veineuse centrale. Les guidelines de la Healthcarenfection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) sontlobalement similaires à celles de l’ESPEN à l’exception de laituation particulière des malades avec des infections répétéesalgré une prise en charge optimale pour lesquels l’utilisation
’un verrou antibiotique ou antimicrobien est recommandée2,15].
Des publications récentes sur le verrou taurolidine et le ver-ou éthanol doivent amener à reconsidérer la pertinence de cesuidelines et modifier nos pratiques cliniques.
Plusieurs études rétrospectives, portant sur de petits effectifs,nt suggéré l’efficacité de la taurolidine, substance antiseptiqueans propriété antibactérienne [20], dans la prévention secon-aire des ILVCC au cours de la NPAD de longue durée [21,22].ette efficacité a été confirmée dans une étude prospective ran-omisée comparant le verrou taurolidine et le verrou héparineans un groupe de 30 malades suivis en NPAD ayant pré-enté une ou plusieurs ILVCC [23]. L’incidence des ILVCCtait significativement plus faible dans le groupe taurolidinevec un seul épisode d’infection chez 16 malades (incidence,18 épisodes pour 1000 cathéter par jour) par rapport au groupeéparine où une infection est survenue chez 10/14 maladesvec une incidence de 2,02 épisodes pour 1000 cathéters parour. Le délai de survenue de l’infection était plus long danse groupe taurolidine : 641 jours (95 % CI : 556–727) versus76 j (95 % CI 85–266) dans le groupe héparine (p < 0,0001).près mise en place d’un verrou taurolidine, un seul des dixalades qui avaient présenté une infection dans le groupe
éparine a développé une nouvelle infection. Malgré le faibleffectif de l’étude, ce travail suggère l’efficacité de la tau-olidine dans la prévention secondaire des ILVCC chez lesalades en NPAD [23]. Les résultats d’une étude multicentrique
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andomisée francaise sont en attente. Une étude rétrospectiverancaise a donné des résultats similaires avec une réductionignificative de l’incidence des infections qui est passée de,58 épisodes pour 1000 cathéters par jour avant l’utilisatione verrou taurolidine à 1,09 après l’utilisation de verrou tau-olidine chez quinze malades en NPAD [22]. La réduction desnfections était plus marquée chez les malades recevant un ver-ou après chaque perfusion (8,61 versus 0,78 infections pour000 cathéters par jour) par rapport aux malades ne recevantu’un seul verrou par semaine (4,81 versus 1,37 infections pour000 cathéters par jour) (p = 0,002). L’utilisation systématiquees verrous taurolidine ne s’accompagne pas de l’émergencee résistances bactériennes comme le démontre une étude de58 malades traités par verrou taurolidine pendant 415 joursext 78-1394) [24]. Il faut insister sur le fait que la tauroli-ine a actuellement le statut de dispositif médical sans LPP.e volume injecté doit correspondre au volume du cathéter oue la CCI et la taurolidine doit être réaspirée avant la perfu-ion suivante. Le rapport risques/bénéfices d’un usage largen NPAD reste à évaluer. Le verrou éthanol a fait l’objet delusieurs publications sur de petites séries de patients non ran-omisés, démontrant son efficacité. Une méta-analyse des étudeshez des enfants en nutrition parentérale à domicile a démon-ré l’efficacité du verrou éthanol par rapport au verrou héparine25].
. Traitement des infections liées à la VVC
L’objectif du traitement d’une ILVCC chez un malade enPAD est double : traiter l’infection et tenter de conserver laoie veineuse pour éviter les complications et le retentissementsychologique d’un changement de voie veineuse. La volontée préserver la VVC ne doit pas faire courir des risques excessifsu patient et l’ablation du cathéter doit être décidée dès que leapport risques/bénéfices est jugé trop élevé [1–4].
En pratique clinique, l’ablation de la voie veineuse peut seoser soit d’emblée en fonction du contexte clinique ou du germesolé soit secondairement en fonction de l’évolution clinique.
L’ablation première de la VVC, en association avec une anti-iothérapie systémique pour une durée de 10 à 14 jours, s’imposen cas d’infection du trajet sous-cutané (« tunnelite ») avec issuee pus à l’orifice externe d’un cathéter tunnelisé. La même atti-ude est recommandée en cas d’infection franche de la loge d’unVI. L’existence d’un choc septique, d’une thrombophlébite,’une endocardite ou d’une ostéomyélite constitue égalementne indication à l’ablation systématique d’emblée de la VVC.a décision de maintenir ou non la VVC dépend égalementu germe responsable de l’infection. Une infection fongiquest une indication formelle à l’ablation. En cas d’infection par. aureus ou par un bacille Gram négatif, les recommandationslassiques sont de retirer la VVC pour éviter une greffe sep-ique à distance. Dans la situation particulière de la NPAD deongue durée, il est possible, en l’absence de complication,
’essayer de conserver la voie veineuse lorsqu’il existe uneontre-indication majeure au changement de VVC avec une éva-uation précise et répétée du rapport risque/bénéfice de cettetratégie.
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En cas d’infection par S. aureus, il est recommandé’éliminer une localisation septique associée et de réaliser sys-ématiquement une échographie cardiaque trans-œsophagienneour rechercher une endocardite associée. L’échographie car-iaque est également indiquée en cas d’infection fungique, deuspicion clinique d’endocardite (nouveau souffle, localisationseptiques secondaires. . .), de bactériémie persistante après 72 h’antibiothérapie adaptée et ablation de la VVC et chez lesalades porteurs d’une prothèse valvulaire, d’un pacemaker ou
’un défibrillateur implantable.Si la VVC n’est pas retirée, le traitement conservateur asso-
ie un verrou antibiotique et une antibiothérapie systémiqueour une durée de deux semaines. Le choix de l’antibiotique estdapté à l’antibiogramme. De nouvelles molécules antibiotiquesont proposées dont le rapport coût/bénéfices et l’impact sur’écologie bactérienne devront être évalués sur de larges cohortese patients [26]. En cas d’attitude conservatrice avec maintiene la VVC, toute aggravation clinique ou récidive de la bactérié-ie impose le retrait systématique de la VVC. Il faut souligner
ue cette stratégie conservatrice, bien que largement utiliséeepuis plus de 25 ans [27] en accord avec les guidelines leslus récents, repose sur des études avec un niveau de preuveaible. Dans l’étude randomisée de Rijnders et al. [28], le tauxe guérison de l’infection n’était pas différent entre le groupelacebo et le groupe traité par verrou antibiotique (8/23 [45 %]ersus 14/21 [66 %]) mais les effectifs de cette étude étaientaibles. Le taux de récidive de l’infection avec le même germeendait à être plus élevé dans le groupe placebo (9/23 [39 %]ersus 3/21 [14 %]). Plusieurs points pratiques restent contro-ersés concernant l’utilisation des verrous antibiotiques pour leraitement des ILVCC. La durée optimale du verrou n’est paslairement définie. La durée la plus souvent utilisée dans lestudes est de 14 jours mais l’efficacité de verrous plus courtstrois ou sept jours) ou plus longs (30 jours) n’a pas fait l’objet’études comparatives. De même, il est conseillé d’arrêter pen-ant quelques jours en début de traitement l’utilisation de laVC pour la perfusion des mélanges nutritifs, mais la perti-ence de cette mesure et sa durée optimale n’ont pas été étudiées.n pratique, il est habituel de ne pas utiliser la VVC pendant6 à 48 h.
En cas d’ablation de la VVC, soit d’emblée soit aprèschec d’un traitement conservateur, une nouvelle VVC estosée si possible après la fin de l’antibiothérapie systémique et’obtention d’hémocultures négatives et après réalisation d’unchodoppler veineux de contrôle. En l’absence d’accès veineuxisément disponible, le délai entre l’ablation de la voie veineuset la pose d’une nouvelle voie peut être raccourci sans pouvoirtre inférieur à 48 heures.
Plusieurs études démontrent que le respect des gui-elines augmente significativement le taux de succèsu traitement conservateur avec maintien de la VVC28–30].
Toute infection liée à la VVC doit faire réévaluer la pertinencee l’indication de la NPAD, le protocole de soin utilisé et envi-ager l’instauration d’un traitement en prévention secondaire et
otamment, compte tenu des dernières données disponibles, larescription de verrous taurolidine.t métabolisme 27 (2013) 212–217
. Conclusion
L’infection reste une complication majeure au cours de laPAD. Sa prévention repose sur une connaissance des facteurse risque d’ILVCC, l’éducation thérapeutique du malade et dees proches et le respect d’un protocole strict de soins par unequipe médicale et paramédicale entraînée disposant de réfé-entiels écrits. Des progrès ont été réalisés dans la préventione l’infection et l’utilisation plus large des verrous à base deaurolidine semble devoir se généraliser si les études en coursonfirment les résultats de l’étude randomisée de Bisseling et al.23]. Le traitement des malades avec une ILVCC a pour objectife guérir l’infection sans enlever la VVC. La complexité de larise en charge justifie que les malades soient systématiquementdressés dans des centres experts.
éclaration d’intérêts
E.L. : interventions ponctuelles (activités de conseil, invitén qualité d’intervenant) et versements de subvention pour laecherche clinique, Abbvie, Ferring, HAC Pharma, MSD, Pfii-er, Theradial, Vifor ; M.S., L.A.D. : aucun conflit d’intérêt.
éférences
[1] Pittiruti M, Hamilton H, Biffi R, MacFie J, Pertkiewicz. ESPEN guidelineson parenteral nutrition: central venous catheters (access, care, diagnosisand therapy of complications). Clin Nutr 2009;28:365–77.
[2] Mermel LA, Allon M, Bouza E, Craven DE, Flynn P, O’Grady N, et al. Cli-nical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascularcatheter-related infection: 2009 update by the infectious diseases society ofAmerica. Clin Infect Dis 2009;49:1–45.
[3] Dreesen M, Foulon V, Vanhaecht K, De Pourcq L, Hiele M, Willems L.Guidelines recommendations on care of adult patients receiving homeparenteral nutrition: a systematic review of global practices. Clin Nutr2012;31:602–8.
[4] Dibb M, Teubner A, Theis V, Shaffer J, Lal S. Review article: themanagement of long-term parenteral nutrition. Aliment Pharmacol Ther2013;37:587–603.
[5] Safdar N, Fine JP, Maki DG. Meta-analysis: methods for diagno-sing intravascular device-related bloodstream infection. Ann Intern Med2005;142:451–66.
[6] Zhao VM, Griffith DP, Blumberg HM, Dave NJ, Battey CH, McNally TA,et al. Characterization of post-hospital infections in adults requiring homeparenteral nutrition. Nutrition 2013;29:52–9.
[7] Dreesen M, Foulon V, Spriet I, Goosens GA, Hielde M, De Pourcq L,et al. Epidemiology of catheter-related infections in adult patients recei-ving home parenteral nutrition: a systematic review. Clin Nutr 2013;32:16–26.
[8] Chen Nielsen X, Chen M, Blok Hellesoe AM, Jeppesen PB, Gyldenlykke J,Tvede M, et al. Etiology and epidemiology of catheter related bloodstreaminfections in patients receiving home parenteral nutrition in a gastrome-dical center at a tertiary hospital in Denmark. Open Microbiol J 2012;6:98–101.
[9] Gillandres L, Angstmann K, Ball P, O’Callaghan M, Thomson A, Wong T,et al. A prospective study of catheter-related complications in HPN patients.Clin Nutr 2012;31:30–4.
10] Hojsak I, Strizic H, Misak Z, Rimac I, Bukovina G, Prlic H, et al. Centralvenous catheter related sepsis in children on parenteral nutrition: a 21-year
AJ, et al. Prospective evaluation of risk factors for bloodstream infection inpatients receiving home infusion therapy. Ann Intern Med 1999;131:340–7.
que e
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
E. Lerebours et al. / Nutrition clini
12] Touré A, Chambrier C, Vanhems P, Lombard-Bohas C, Souquet JC, Eco-chard R. Propensity score analysis confirms the independent effect ofparenteral nutrition on the risk of central venous catheter-related blood-stream infection in oncological patients. Clin Nutr 2012 [epub ahead ofprint].
13] Touré A, Vanhems P, Lombard-Bohas C, Cassier P, Péré-Vergé, Souquet JC,et al. Totally implantable central venous access port infections in patientswith digestive cancer: incidence and risk factors. Am J Infect Control2012;40:935–9.
14] Pironi L, Forbes A, Joly F, Colomb V, Lyskowska M, Van Gossum A,et al. Survival of patients identified as candidates for intestinal trans-plantation: a 3-year prospective follow-up. Gastroenterology 2008;135:61–71.
15] O’Grady NP, Alexander M, Burns LA, Dellinger P, Garland J, HeardSO, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-relatedinfections. Clin Infect Dis 2011;52:162–93.
16] Prévention des infections associées aux chambres à cathéter implantablespour accès veineux. Recommandation professionnelles par consensus for-malisé d’experts. Société francaise d’hygiène hospitalière (SF2H); mars2012.
17] Huang EY, Chen C, Abdullah F, Apselund G, Barnhart DC, Cal-kins CM, et al. Strategies for prevention of central venous catheterinfections: an american pediatric surgical association outcomes andclinical trials committee systematic review. J Ped Surg 2011;46:2000–11.
18] Messing B, Peitra-Cohen S, Debure A, Beliah M, Bernier JJ. Antibiotic-lonk technique: a new approach to optimal therapy for catheter-relatedsepsis in home-parenteral nutrition patients. J Parenter Ent Nutr1998;12:185–9.
19] Snaterse M, Ruger W, Reimer WJM, Lucas C. Antibiotic-based cathe-ter lock solutions for prevention of catheter-related bloodstream infection:a systematic review of randomised controlled trials. J Hosp Infect
2010;75:1–11.20] Sherertz RJ, Boger MS, Collins CA, Mason L, Raad II. Comparative in vitroefficacies of various catheter lock solutions. Antimicrob Agents Chemother2006;50:1865–8.
[
t métabolisme 27 (2013) 212–217 217
21] Jurewitsch B, Jeejeebhoy KN. Taurolidine lock: the key to preven-tion of recurrent catheter-related bloodstream infections. Clin Nutr2005;24:462–5.
22] Touré A, Lauverjat M, Peraldi C, Boncompain-Gerard M, Gelas P, BarnoudD, et al. Taurolidine lock solution in the secondary prevention of cen-tral venous catheter-associated bloodstream infection in home parenteralnutrition patients. Clin Nutr 2012;31:567–70.
23] Bisseling TM, Willems MC, Versleijen MW, Hendricks JC, Vissers RK,Wanten GJ. Taurolidine lock is highly effective in preventing catheter-related bloodstream infections in patients on home parenteral nutrition: aheparin-controlled prospective trial. Clin Nutr 2010;29:464–8.
24] Olthof ED, Rentenaar RJ, Rijs AJ, Wanten CJ. Absence of microbial adap-tation to taurolidine in patients on home parenteral nutrition who developcatheter related bloodstream infections and use taurolidine locks. Clin Nutr2012:1–5.
25] Oliveira C, Nasr A, Brindie M, Wales PW. Ethanol locks to prevent catheter-related bloodstream infections in parenteral nutrition: a meta-analysis.Pediatrics 2012;129:318–29.
26] Del Pozo JL, Rodil R, Aguinaga A, Yuste JR, Bustos C, Monero A,et al. Daptomycin lock therapy for grampositive long-term catheter-relatedbloodstream infections. Int J Clin Prac 2012;66:231–3.
27] Rijnders BJ, Van Wijngaerden E, Vandecasteele J, Stas M, PeetermansWE. Treatment of long-term intravascular-related bacteriema with anti-biotic lock: randomized, placebo-controlled trial. J Antimicrob Ther2005;55:90–4.
28] Fowler VG, Sanders LL, Sexton DJ, Kong L, Marr KA, Gopal AK, et al.Outcome of Staphylococcus aureus bacteriema according to compliancewith recommendations of infectious diseases specialists: experience with244 patients. Clin Infect Dis 1998;27:478–86.
29] Wintenberger C, Epaulard O, Hincky-Vitrat V, Brion JP, Recule C, FrancoisP, et al. Outcome of central venous catheter-remated bacteriema accordingto compliance with guidelines: experience with 91 episodes. J Hosp Infect
2012;80:245–51.30] Kallen AJ, Patel PR, O’Grady NP. Preventing catheter-related bloodstreaminfections outside the intensive care unit: expanding prevention to newsettings. Clin Infect Dis 2012;51:335–41.
