infection à VIH I-Généralitésjeje.ifsi.free.fr/pathologiesinfec/coursvih.pdf · virus VIH apparue en 1981 responsable d ’une pandémie: estimation fin 2004 de 39 millions de

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infection à VIH

S.Nguyen

I-Généralités

HistoriqueLe virus

GénéralitésSIDA= syndrome d ’immunodépression acquise

conséquence d ’une infection par le virus VIH apparue en 1981

responsable d ’une pandémie: estimation fin 2004 de 39 millions de personnes infectées ds monde

maladie à DO en France

Un peu d ’histoireJuin 1981, USA : augmentation inexpliquée de la fréquence de cas de Pneumocystoses pulmonaires et de sarcomes de Kaposi = 1ères manifestations cliniques de l ’épidémie de SIDA1983 : identification du VIH1 (Pr. Montagnier)1986 : identification du VIH2 (Pr. Montagnier)le VIH1 serait apparu avant le déclenchement de l ’épidémie de SIDA

Le virus

VIH:virus à ARNenveloppé

de la famille des rétrovirus:transcriptase inverse

90 à 120 nm

Le virus

ARN viral ADN proviraltranscriptase inverse

erreurs de la transcriptase inverse:1 erreur/ 1000 à 10 000 Nt copiés=>1 mutation par cycle réplicatif=>variabilité génétique intra et inter-individuelle +++=> obstacle à l ’élaboration d ’un vaccin

2

Le virus

2 types de virus:

VIH 1 =le + répandu

VIH 2 =Afrique de l ’ouestmoins transmissibleévolution vers stade SIDA - rapide

ils différent par leurs protéines d ’enveloppe

II-Aspects virologiques

1- cycle réplicatif2- cellules cibles3- histoire naturelle de l ’infection

1- Cycle réplicatif du VIH1- pénétration du virus dans la cellule ( Recepteur CD4)

2- synthèse d ’ADN proviral à partir de l ’ARN viral par la Transcriptase inverse

3- intégration de l ’ADN proviral au génome de la cellule hôte par 1 intégrase virale

4- puis synthèse de nouveaux virions: 1 à 10 milliard/jour

(ADN transcrit en ARN génomique par ARN polymérase de la cellule hôte, puis synthèse des prot et assemblage)

5- et sortie de la cellule par Bourgeonnement

1- Cycle réplicatif du VIH

CYCLE REPLICATIF DU VIH

Transcription: ARN pol

Liaison, pénétration

TransportIntégration: intégrase

Rétro transcription: RT

traduction

épissage et transport

Gp120/gp41CD4

ARN viral

Co-R

ADN viral

ADN intégré

ARN génomique

ARNm

découpage, assemblageprotéase

Protéines:Gag, Pol, Env

GC/VIH/99

2- Cellules cibles du VIHCellules qui ont le recepteur CD4:

- lymphocytes CD4 +++avec destruction rapide et perte de fonctionnalité

- mais aussi monocytes/macrophagescellules dendritiques et de langherans--> Reservoirs de virus

3

2- Cellules cibles du VIH

Le virus transmet son matériel génétique au Lc CD4 infecté

L ’ADN du virus va être incorporé à l ’ADN de l ’organisme --> fabrication de protéines

--> destruction du Lc infecté : taux CD4--> anomalie de fonctionnement du Lc CD4

3- Histoire naturelle de l ’infectionAprès l ’infection: PAS de guérison

=> maladie CHRONIQUE

3-Histoire naturelle de l ’infection

Cette maladie chronique évolue en 3 phases:

-aiguë après contamination

-chronique pré-SIDA : la + longuepas ou peu de signes cliniquesmais réplication virale persistante

- puis SIDA


Années

Primoinfection Maladie asymptomatique SIDA

mois

Virémie plasmatique

Virémie cellulaire

CD4

CD8

AC anti-VIH

GC/VIH/99

LA LYMPHOPENIE CD4

Annéesmois

CD4

1ère phaseséroconversion

2ème phaseasymptomatique

virus

3ème phaseprogression

4ème phaseSIDA

GC/VIH/99


C ’est une maladie mortelle

même si les progrès des traitements (tri et quadri-thérapies) ont amélioré la survie

Etude réalisée dans les services hospitaliers parisienspériode pré HAART : 50% des patients sont vivants à 32

mois

période HAART : 76% des patients sont vivants à 5 ans

4

III- modes de contamination

1- voie sexuelle2- voie sanguine3- mère-enfant

Modes de contamination

1-Voie sexuelle:mode principal de contamination +++

50 à 60 % dans pays développés90 % dans pays en voie de développement

infection à VIH = une IST => toujours y penser face à une autre IST(syphilis, VHB,VHC, VHA, chlamydia, gonocoque, HSV, papillomavirus)

muqueuse buccale génitale ou rectale en contact avec sécrétions sexuelles ou sang contenant du virus

Modes de contamination1-Voie sexuelle:

risque varie en fonction du type de rapport-risque par acte sexuel estimé à 0,3 % en moyenne-rapport anal passif : 0,5 à 3 %

actif : 0,01 à 0,18%-rapport vaginal : 0,1 %

homme--> femme : 0,15 %femme--> homme : 0,09 %

-rapport oro-génital ou anal: risque ?


1-Voie sexuelle: (suite)risques augmentés si

- charge virale haute (primo-infection, stade SIDA +++)

- infection ou lésion génitale- rapport sexuel pendant les règles


2-voie sanguine:AES (0,34 %)toxicomanie intra-veineuse (0,67 %)transfusion sang et dérivés(hémophiles+++, mise en place de dépistage systématique depuis 1985)


3-transmission mère-enfant :VIH 1 --> 20 % risqueVIH 2 --> 1%allaitement --> 5 à 7 %

-déconseillé en France-pays en développement: risque malnutrition=> non déconseillé

5


3-transmission mère-enfant : (suite)-transmission stt pendant les dernières semaines de

grossesse et lors accouchement

-risque diminué:si AZT débuté entre 14 et 37ème semaine chez mère

et poursuivi pendt 6 premières semaines chez enfant=> risque 6%, voire 1 à 2% si multithérapies

-risque diminué si césarienne programmée

IV- Epidémiologie

1- Situation dans le monde2- Situation en France

Estimation ONUSIDA/OMS fin 2004:

1-Epidémiologie dans le monde 1- Epidémiologie dans le monde=50% femmes

augmentations les + fortes :en Asie centrale et Est (Chine+++)

et Europe de l ’est (Russie, Ukraine+++)

région la + touchée:Afrique sub-saharienne(25,4 millions en 2004 contre 24,4 millions en 2002)

en Europe: incidence stablepas de baisse car pb prévention des comportements

1- Epidémiologie dans le monde 1- Epidémiologie dans le monde

6

1- Epidémiologie dans le monde 2-Epidémiologie en France

120 000 séropositifs en 12/2003-->région parisienne+++-->70% sont des hommes-->6000 nouveaux diagnostics

part croissante des femmes(>1/2 des nouveaux diagnostics en 2003-2004)

origine sub-saharienne avec contamination hétérosexuelle

2- Epidemiologie en FranceÉvolution des modes de contamination:

prépondérance des cas hétérosexuels, avec moindre accès au dépistage, origine sub-saharienne+++

=> diagnostic à un stade tardif, contamination ancienne

persistance de contamination par voie homosexuelle--> diagnostic souvent au stade de primo-infection,

contamination récente

diminution de contamination par UDI

2- Epidémiologie en Franceévolution des modes de contamination

0

500

1 000

1 500

2 000

2 500

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003année de diagnostic du sida

InVS, données au 31 mars 2004InVS, données au 31 mars 2004

Hétérosexuels

Homosexuels

UDI

V- Tests Diagnostics

1- Diagnostic indirect : sérologie2- Diagnostic direct : AgP24, PCR3- Fenêtre virologique et sérologique

1-Diagnostic indirect= Mise en évidence dans le sang des

anticorps induits par la présence du virus VIH

c ’est la sérologie,utilisée en dépistage

en pratique: 2 tests ELISA par 2 techniques #

!! Pas sans l ’ACCORD du patient !!

7

LE DIAGNOSTIC SEROLOGIQUE : ELISA

GC/VIH/99

AC anti-VIH

contact avec le sérum diluédu patient

détection des complexes ag-AC par une anti-Ig couplée à la peroxydase

Peroxydase

Anti-Ig

AC non spécifique

contact avec un chromogène

Modification de couleur

Lecture par spectrophotométrieAg=protéines virales purifiées,

recombinantes, synthétiques

1-Diagnostic indirectLimites de la sérologie:

faux positifs=> nécessite un test de confirmation

anticorps anti-VIH détectables qu ’après la 3ème semaine

=> pas utile pour le diagnostic précoced ’infection

1-Diagnostic indirect (suite)Toute sérologie positive ou douteuse doit être confirmée par la mise en évidence d ’AC dirigés contre des protéines virales spécifiques:

= Western Blotsur un 2èmeprélèvement

2-Diagnostic direct= détection du virus dans le sang

protéines et autres antigènes viraux= Antigénémie P24

utile pour le diagnostic PRECOCE lors PI, ou si sérologie douteusedétectable que pendant 5 à 20 j

2-Diagnostic direct

ou acides nucléiques: ARN viral ou ADN proviral par PCR

-->utile chez l ’enfant d ’une mère infectée ou si sérologie douteuse

ou culture

3- Fenêtre virologique et sérologiqueFenêtre virologique:

période durant la primo-infection pendant laquelle la présence du virus ne peut pas être mise en évidence= 10-11 premiers jours

Fenêtre sérologique:période durant la primo-infection pendant laquelle les anticorps anti-VIH ne sont pas détéctés= les 3 premières semaines

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En résumé:En résumé

Double test ELISA2 méthodes différentes dont un de spécificité mixte VIH-1/2

Dissociation ou positifs négatifs

2ème prélèvement riensi doute ++ contage

WESTERN BLOTAg p24

refaire ELISA 2-3mois

VI- Tests de Suivi

1- Charge virale VIH2- numération des lymphocytes CD4

1- Charge virale VIH

permet de QUANTIFIER le nombre de virus latent ou réplicatif

mesurée par la quantité d ’ARN viral plasmatique en routine:=nombre de copies/mL

facteur pronostique majeur +++ (c ’est le reflet de la vitesse d ’évolution: + la CV est élevée, + les CD4 vont baisser vite)

2- Taux de lymphocytes CD4

diminution du taux de Lc CD4 <=>déficit immunitaire

normale : CD4 = 500 à 1200/mm3rapport CD4/CD8 >1

CD4 et clinique -->permet de classer l ’infection

3 groupes: CD4 >500/mm3 - 200 à 500/mm3- < 200/mm3

en absence de ttt arv: chute annuelle du taux de CD4= 60 à 100 /mm3

Charge virale

Décès100200300400500

Taux de CD4 = reflet du déficit immunitaire

0

Impact de la charge virale: modèle de la locomotive

1 000

10 000

100 000

9

VI- Primo-infection VIH

1- clinique2- biologie3- pronostic

1- PI et cliniqueAsymptomatique dans 20 à 30 % cas !

Si symptomatique: -début : en moyenne 15j après la

contamination (5-30j)

-durée de l ’évolution : en moyenne 15j à qqs semaines

-clinique variée et non spécifique => pb pour évoquer le diagnostic

1- PI et clinique

Présentation clinique:fièvrecéphalées - myalgies - arthralgiesasthénie - amaigrissementatteintes cutanéo-muqueuses :- pharyngite-éruption cutanée maculo-papuleuse-ulcération (buccales, génitales)

1- PI et clinique

Présentation clinique (suite)adénopathies superficielles

troubles digestifs: diarrhée, nausée, vomissements

troubles neurologiques (méningite, méningo-encéphalite, mononévrite, PRN…)

PI et clinique

PI à VIH: rash morbilliforme

2- PI et biologie

Signes inconstants et non spécifiques:Thrombopénieleucopénie avec chute des Lc CD4, et augmentation des Lc CD8anomalies hépatiques

forte virémie, dissémination virale

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Annéesmois

CD4

1ère phaseséroconversion

2ème phaseasymptomatique

virus

3ème phaseprogression

4ème phaseSIDA

2- PI et biologie 3- signification pronostique de la PI à VIH

La PI symptomatique= facteur pronostique péjoratif

de +, la gravité des manifestations cliniques ( neurologique +++) est associée à l ’évolution + rapide vers le SIDA

VII- phase chronique pré-SIDA

1- clinique2- biologie

1- clinique de la phase chronique

C ’est la phase la + longue : une dizaine d ’années

patient peu ou pas symptomatique

la réponse immune anti-VIH arrive à maîtriser l ’infection


Possible lymphadénopathie généralisée persistante, non douloureuse20 à 50 % cas

infections cutanéo-muqueuses d ’origine virale ou fongique :

- peau : condylome, molluscum contagiosum- muqueuses: candidose buccale ou génitale

ou asymptomatique


Molluscum contagiosum(papules ombiliquées blanc-rosées)

du à un pox virus

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Condylome = crête de coq (du à un papillomavirus)

2- biologie de la phase chroniqueSignes hématologiques:

leucopéniethrombopénieanémie

Paramètres virologiques : charge virale VIH bassechute du taux des Lc CD4

(de 60 à 100 /mm3/an)

VIII- stade SIDA

A- introductionB- infections opportunistesC- complications tumorales

VIII- stade SIDA


stade SIDA

Se rencontre en cas d ’échec du traitement antirétroviral ou de diagnostic tardif

immunodépression +++ qui permet -des infections opportunistes-et/ou des complications tumorales

VIII- stade SIDA


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Infections opportunistes

Traitement curatif : celui d ’une infection aiguë

prophylaxie primaire : -débutée avant que n ’apparaisse l ’infection-pour les patients VIH, sera instaurée si le taux de Lc

CD4 chute en dessous d ’une valeur seuil à risque

prophylaxie secondaire : l ’ infection a eu lieu et a été traitée, il faut empêcher la

récidive

Infections opportunistes

Seuil de CD4

plusieurs pathogènes :bactériesviruschampignonsparasites

Infections opportunistes Infections opportunistes1- pneumocystose pulmonaire2- tuberculose3- mycobactérie atypique4- toxoplasmose cérébrale5- CMV6- cryptococcose7- LEMP8- candidoses digestives9- diarrhées parasitaires10- autres

1- Pneumocystose pulmonaire

Infection par un parasite :Pneumocystis carinii

= P. jirovechi

contamination aérienne--> atteinte pulmonaire

agent opportuniste le + souvent révélateur de la séro+ VIH (20%)


Donne une atteinte pulmonaire :toux sèche, dyspnée croissante et fièvreen général : peu de SCradiologie :

sd interstitiel:opacités linéaires diffuses

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C ’est différent de l ’atteinte pulmonaire par le pneumocoque:apparition brutale, fièvre élevée, douleur localiséeradiologie:

opacité localisée et dense(dite « alvéolaire »)


Diagnostic:mise en évidence deP. carinii sur des prélèvements pulmonaires, typeLavage Broncho-

Alvéolaire (= LBA)


Traitement curatif :bactrim fortes doses IV 3 semaines

puis prophylaxie 2aire: bactrim faible dose PO

prophylaxie 1aire: si CD4 < 200/mm3bactrim faible dose PO

EI du bactrim: anémie, allergie cutanée

2- Tuberculose

Infection par une bactérie: mycobacterium tuberculosis (bacille de Koch)

pb de santé publique +++,DOsujets venant de zones endémiques, conditions de vie précaires

possibilité de souches résistantes => antibiogramme

2- Tuberculose

VIH+ : risque d ’acquisition x 500

tout patient ayant une tuberculose doit avoir une sérologie VIH

IDR systématique lors de découverte de séro+ VIH

2- Tuberculose

atteinte classiquement pulmonaire, mais lésions extra-thoraciques possibles (hépatique, urinaire, …)

diagnostic : IDR, radiographie thoracique, prélèvements respiratoires

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2- TuberculoseTraitement curatif : idem sujet immuno-compétent

tri ou quadri-thérapie pendant 2 mois :isoniazide + rifampicine + pyrazinamide +/- ethambutolà prendre le matin à jeun

puis : isoniazide et rifampicine pendant 4 mois minimum

!!! Rifampicine => coloration orange des urines et salive, et lentilles de contact

2- Tuberculose

!!! Isolement respiratoirepar masque canard

pendant les 2 à 3 premières semaines de ttt

jusqu ’à négativation des prélèvements respiratoires

2- Tuberculose

Prévention secondaire:pas nécessaire si le ttt curatif a été bien conduitcar taux de rechute faible (< 6%)

3- Mycobactérie atypique disséminéeDue à mycobacterium avium intracellulare

à un stade avancé: CD4 < 50 /mm3

PAS de transmission interhumaine=> pas d ’isolement, pas de masque

incidence croissante, réservoir ubiquitaire

3- Mycobactérie atypique disséminée

Clinique: fièvre prolongée, sueurs, amaigrissement +++,hépato-spléno-mégalie, ADP,diarrhée

biologie: anémie, pancytopénie, hépatite


Diagnostic:

hémoculture sur milieu spécial (Dupont-isolator)

maladie disséminée => prélèvements sur pls sites - biopsie hépatique- biopsie ganglionnaire- fibroscopie gastrique + biopsie- myélogramme + myéloculture- LBA

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Traitement curatif:pas de monothérapiepolychimiothérapie prolongée +++

clarythromycine + ethambutol + rifabutinerisque de rechute sous ttt

prévention primaire: CD4<75/mm3rifabutine ou azithromycine ou clarythromycine

4- Toxoplasmose cérébrale

Infection par Toxoplasma gondii

ubiquitaire : 70 % de la population générale a des anticorps témoins d ’1 infection ancienne

prévalence dela toxoplasmose

cérébrale dansl ’infection VIH:

20 à 40 %


Uniquement par réactivation d ’une infection ancienne

=> ne touche que des sujets avec sérologie toxoplasmose +

immunité cellulaire => réactivation endogène des kystes présents dans l ’organisme

taux de CD4 < 100/mm3


Clinique: classiquement tableau neurologique focal fébrileparfois insidieux : céphalées, fièvre inexpliquée

3 tableaux cliniquesabcès cérébral (déficit neurologique, coma,convulsions)

encéphalite toxoplasmique (convulsions, coma, céphalée)

abcès médullaire (déficit neurologique)


Diagnostic: difficileimagerie cérébrale : IRM ou TDM cérébralbiologie:

-->sérologie toxoplasmose: si - => pas une toxoplasmose cérébrale

--> Ponction lombaire : (si pas d ’HTIC)

éliminer un autre diagnostic


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Traitement :la réponse au ttt = argument diagnostic +++

--> c ’est un ttt d ’épreuve

traitement d ’attaque: bi-thérapie, 6 semainespyriméthamine (Malocid) + sulfadiazine

puis traitement de relais à vie: idem à demi-dose


Prophylaxie primaire:

sujets à sérologie + : si CD4< 200 /mm3bactrim ( cf aussi pneumocystose)

sujets à sérologie - :lavages des mains, des crudités,bien cuire la viande,éviter contact avec les chats

5- CMV

Réactivation d ’1 PI antérieure à CMV

à un stade tardif : CD4 <50/mm3

localisation classique : rétine

--> survie moyenne après 1 rétinite à CMV : 12 à 18 mois

--> 1 ère cause de cécité du VIH--> évolution marquée par des rechutes de + en +

fréquentes

5- CMV

Clinique:rétinite à CMV :diagnostic par Fond d ’œil => à répéter

colite : douleur, fièvre, diarrhée, AEGdiagnostic par coloscopie (ulcérations muqueuses)

+ biopsie (culture + PCR)

neurologique : méningitediagnostic par PL

5- CMV

Rétine normale

Rétinite à CMV

5- CMV

Traitement curatif : (ttt d ’attaque)

par anti-herpétique :ganciclovir - foscarnet - cidofovir - valganciclovir

Prophylaxie secondaire :indispensable si atteinte rétinienne ou neurologiqueen 1er: ganciclovir PO, sinon formes IV

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6- cryptococcose neuro-méningée

cryptococcus neoformans (1 champignon)

à un stade tardif : CD4 <50/mm3contamination aérienne

pneumopathie

diffusion systémique et localisation méningo-encéphalitique ( 80-90 %)


Gravité :décès dans les 3 mois : 30%survie moyenne : 11 mois

Diagnostic:clinique, LCR, hémoculture, antigénémie


PL: cryptococcus neoformans (aspect de levure encapsulée)


Traitement curatif : 8 semainesamphotéricine B (2 sem)puis azolés ( fluconazole, itraconazole)

prophylaxie secondaire à vie:(sinon rechute dans 100% cas)

fluconazole PO

7- LEMP= LeucoEncéphalopathie Multifocale Progressive

due au virus JC:- ubiquitaire (75% population générale a été infectée)- PI asymptomatique puis virus latent

VIH => déficit immunitaire => réactivationCD4 < 100/mm3

clinique: !! pas de céphalée, pas de fièvre, pas d ’HTIC

début insidieux puis aggravation irréversible (tbles moteurs, visuels, démence…)

7- LEMP

Diagnostic:IRM cérébrale, PL (PCR)Biopsie cérébrale

Traitement: aucundécès en 6 moismultithérapies anti-VIH

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8- candidoses digestives

Champignons : Candida albicans +++, C.krusei, C. glabrata

le + souvent CD4< 100/mm3

pathologie récidivante +++

ttt difficile car progressive de Résistances


Prévalence lors infection à VIH:candidoses buccales : 85-90 %candidoses oesophagiennes : 30 %

clinique: dépôts blanchâtres, sur fond inflammatoiredysphagie --> amaigrissement +++


Candidose oesophagienne

Candidose orale


Traitement curatif : par antifongiquestraitement local (ampho B, fluconazole...) voire général

prophylaxie secondaire à discuterfluconazole, ampho B per os

9- diarrhées parasitaires

Contamination oro-fécale=> hygiène +++

clinique variée : asymptomatique, diarrhée, amaigrissement, occlusion…

traitement :symptomatique et anti-parasitaire

10- autres

Herpes virus (zona,…)infections bactériennes

19

VIII- stade SIDA


Complications tumorales

1- sarcome de Kaposi2- lymphomes3- autres cancers

1- sarcome de Kaposi

Du à un herpès virus : HHV8parfois mode de découverte de la maladie

clinique:nodules violacés au niveau de la peau et des muqueusespossibles formes pulmonaires

1- sarcome de Kaposi

Diagnostic:biopsie --> prolifération angiomateuse

traitement:anti-rétroviral = restaurer l ’immunitéchimiothérapie possible

1- sarcome de Kaposi2- lymphomes

Fréquence élevée,∀∀∀∀ le taux de CD4certains liés à EBV, ou HHV8

clinique:Adénopathieslocalisation cérébrale, digestive

traitement:chimiothérapie, radiothérapie

20

3- autres cancers

Col utérin

ano-rectaux

Traitements antirétroviraux

1- principes 2- molécules disponibles3- quand l ’initier4- effets indésirables



TRAITEMENT PREVENTIF

Préservatif

Sang : recherche du génome (risque 1/3.5 millions de dons de sang)précautions (gants…)

Traitement de la femme enceinte

dépistage :ROLE DES CDAG

TRAITEMENT CURATIF

Traitement des maladies opportunistes

Traitement antirétroviral

Stimulation du système immunitaire

Le concept de la thérapeutique antirétrovirale

Le virus : 1 à 10 milliards de particules virales produites par jour

Destruction progressive des CD4 et du système immunitaire

Plus la charge virale est élevée, plus la destruction lymphocytaire est intense, plus

l’évolution de l’infection vers le sida et la mort est rapide

21

Le concept de la thérapeutique antirétrovirale

Abaisser au maximum la charge virale

Restaurer l’immunité

Freiner (arrêter) la progression de la maladie

Bénéfices du traitement antirétroviral

Amélioration de la survie:réduction de 80%

-du nombre de décès-du nombre de cas de SIDA-de l ’incidence des infections opportunistes

a transformé l ’infection VIH, létale pour plus de 90 % des patients, en une infection chroniquen ’entraînant pas de déficit immunitaire significatif

Les limites des antirétroviraux

Effet incomplet sur la restauration immune(fonction CD4)

Bénéfice virologique transitoire : apparition de souches virales mutantes résistantes

Contraintes des traitements au long cours ++

Complications métaboliques ++

Les limites des antirétroviraux

L’éradication du VIH est impossible :

1- Inaccessibilité des antirétroviraux au niveau de réservoirs constitués de cellules latentes CD4 +

2- Réservoirs persistants du fait de leur très longue demi-vie

3- Réplication virale résiduelle



STRATEGIES ANTI-VIH : bloquer les étapes

Inhibiteurs de la fusion

Inhibiteurs de la RT

Inhibiteurs de l’intégrase

Inhibiteurs de l’assemblage

Analogues nucléosidiquesNon nucléosidiques

Inhibiteurs de la transcriptionARNm

ARN viral

gp120CD4

ADN proviral

ADN intégré

Rétro Transcriptase

protéines

Inhibiteurs de protéaseGC/VIH/99

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Molécules disponibles

révolution depuis 1996, concept des multi-thérapies

Une vingtaine de molécules

appartenant à 4 classes définies selon leur mode d ’action

Molécules disponibles

1- inhibiteurs de fusion

2- inhibiteurs Nucléosidiques de la transcriptase inverse (INRT)

3- inhibiteurs Non Nucléosidiques de latranscriptase inverse (INNRT)

4 - inhibiteurs de Protéase (IP)

1- inhibiteurs de fusion

1 molécule : enfuvirtide = Fuzéon ® (T20)

en injection sous-cutanée

2- inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse

zidovudine (ZDV) = Rétrovir ® ou AZTdidanosine (ddI) = Videx ®lamivudine ( 3TC) = Epivir ®stavudine (d4T) = Zérit ®zalcitabine (ddC) =Hivid ®abacavir (ABC) = Ziagen ®

3- inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse

delavirdine (DLV) = Rescriptor ®névirapine (NVP) = Viramune ®efavirenz (EFV) = Sustiva ®

4- inhibiteurs de protéase

indinavir (IDV) = Crixivan ®nelfinavir (NFV) = Viracept ®ritonavir (RTV) = Norvir ®saquinavir (SQV) = Invirase ® ou

Fortovase ®lopinavir (+ ritonavir) = Kaletra ®atazanavir = Reyataz ®amprénavir = Agénérase ®

23

On utilise des Associations

2 INRT + 1 IP

2 INRT + 1 INNRT

3 INRT

quadrithérapie?

INFECTION CHRONIQUE SOUS TRAITEMENT

88 % des patients suivis à l’hôpital sont traités

58 % des patients traités sont en succès virologique prolongé

70 % des patients traités ont des CD4 > 200/mm3

6 % des patients sont en échec thérapeutique sévère.



Quand débuter un traitementantirétroviral ?

On se base essentiellement sur la clinique et la numération CD4

discussion avec le patient ( cf observance +++)


Recommandé:Patients symptomatiques ou au stade SIDA (candidose oro-pharyngée récidivante

zona multimétamériqueamaigrissement épisodes fébriles ou diarrhéiques prolongés)

Patients Asymptomatique + Taux de lymphocytes CD4 < 200/mm3


Possible:Patients Asymptomatiques+Taux de lymphocytes CD4 entre 200 et 350/mm3

Importance de 2 examens successifs

Valeur de la charge virale si > 100 000 copies/ml

24



4- effets indésirables

Anomalies de la répartition des graisses

atteinte cardio-vasculaire (maladie coronaire)

troubles métaboliques (↑cholestérol, ↑TG, diabète)

toxicité mitochondriale(acidose lactique, myopathie, neuropathie, fatigabilité…)

anomalies osseuses (ostéoporose)




Chirurgie réparatrice

25

Accident d ’exposition au sang

1- définition2- épidémiologie3- conduite à tenir



AES-DéfinitionContact accidentel avec du sang ou un liquide biologique contenant du sang contaminé par:- VIH et/ou- VHB et/ou- VHC

comportant soit :- une effraction cutanée (piqûre, coupure)

- une projection sur une muqueuse (conjonctive, bouche)

- une projection sur une peau lésée (plaie, excoriation)



Répartition des AES parmis le personnel soignant (étude dans 155 hôpitaux français en 1998)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Infirmiers et élèvesinfirmiers

aides-soignants médecins ouchirurgiens

autres

57%

16%12% 15%

Infirmiers et élèves infirmiers

Aides-soignants

Médecins ou chirurgiens

autres

BEH 1999

Type d’exposition(AES déclarés en médecine du travail de 1995 à 1997 dans les hôpitaux del’interrégion nord)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Piqûre Coupure Projection Autre

77,9%

11,6% 9,7% 0,7%

BEH-1999

26

Incidence des piqûres par type d’acte infirmierinvasif

57,5%

17,0% 17,5%

8,0%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

prélèvementsanguin

injections mise en place deperfusions

ChambresImplantées

BEH-2002



Premiers soins à faire d’urgence (1)

Piqûres ou blessures cutanées

!!! Ne PAS faire saigner

1-Nettoyage immédiat de la plaie:•A l’eau courante et au savon•Rinçage

2-Antisepsie avec au choix:•Soluté de Dakin ou eau de javel à 12° diluée au 1/10° (au moins 5 min)•Polyvidone iodée solution dermique pure (au moins 5 min)•Alcool à 70° (au moins 5 min)

Premiers soins à faire d’urgence (2)

Projection sur muqueuses(en particulier conjonctive)

Rincer abondamment•de préférence avec sérum physiologique•Sinon à l’eau au moins 5 minutes

Circulaire DGS/DH/DRT/DSS 98/228 du 9 avril 1998

Conduite à tenir

Sujet source

Personne source connue comme

VIH positive

Personne source de Sérologie VIH

inconnue

Rechercher:• Traitements antérieurs• Niveau immunitaire• Charge virale

Demander son accord pour pratiquer:• Sérologie VIH, VHB, VHC• Recherche de virémie pour le VIH, VHB, VHC


Conduite à tenir

Sujet exposé

Consulter en URGENCEle médecin du CISIH*, le médecin référent, le médecin du travail ou l’urgentiste

Circonstance de survenue et quantification du risque• Nature exacte de l’exposition• Délai AES-consultation• Statut sérologique du sujet source• Facteurs modifiant le risque

Décision thérapeutique Déclaration de l’accident de travail


Suivi sérologique pendant 6 mois ± traitement

*Centre d’Information et de soins del’immunodéficience humaine

+

27

Déclaration de l’accident de travail

Déclaration obligatoire:Délai de 24h dans Etablissements privés = accident de travailDélai de 48h dans Etablissements publics = accident de service

L’identité du sujet source doit rester confidentielle

L’AES doit être notifié au service de médecine du travail dont dépend le soignant accidenté

Toute séroconversion sera notifiée au RNSP*

*Réseau National de Santé Publique


AES-RisquesLe risque de transmission du VIH est relativement faible et inférieur à celui du VHC et du VHB

Le risque moyen de transmission de ces virus en cas d’accident percutané exposant à du sang contaminé est évalué à environ:– 0,3% pour le VIH– 5 à 10% pour le VHC– 22 à 31% pour le VHB

Les cas les plus étudiés concernent les accidents touchant le personnel de santé qui représentent 70% des expositions déclarées en France

AES-RisquesDélai entre l’exposition et la consultation

Sévérité de l’expositionRisque élevé

Piqûres par aiguilles creuses souillées de sang +++(aiguilles deprélèvement veineux et artériel)Blessure profonde

Risque moindrePiqûres à travers un gant avec aiguille pleine (aiguilles à suture)Piqûres avec aiguilles SC ou IM ne contenant pas de sang

Risque encore plus faibleProjections cutanéo-muqueuses

Statut sérologique et clinique du patient source

Nature du liquide biologique responsable:sang ou liquides biologiques contenant du sang


Décision de traitement antirétroviral Nature de l’exposition du soignant

Patient source Projection de

sang sur peau lésée ou muqueuse

Simple érosion épidermique avec 1aiguille pleine ou de petit calibre

Coupure avec 1 bistouri à travers des gants, ou piqûre superficielle avec 1 aiguille creuse

Piqûre profonde avec 1 aiguille creuse souillé de sang utilisé en IV ou intra-artériel direct

Sérologie non connue

Prophylaxie non recommandée

Prophylaxie initiale possible Réevaluer à 48h

Prophylaxie initiale possible Réevaluer à 48h

Prophylaxie initiale recommandéeRéevaluer à 48h

NON SIDA et/ou Charge virale faible



Prophylaxie possible

Prophylaxie recommandée

Sujet VVIH +

SIDA et/ou Charge virale élevée





10 précautions universelles

1- Porter des gantsChoisir un modèle adapté à la tâche réalisée, conforme aux normes AFNOR. Ne dispense pas du lavage des mains

2- PansementProtéger une plaie par un pansement

3- Se laver les mainsImmédiatement avec du savon (puis désinfecter) en cas de contact avec du sang, et se laver systématiquement les mains après tout soin

4- Porter un masque, des lunettes et une surblouse (quand il y a un risque de projection)


5- Faire attention lors de toute manipulation d’instruments pointus ou tranchants, potentiellement contaminés

6- Ne jamais plier ou recapuchonner les aiguilles

7- Utiliser un conteneur: Jeter immédiatement tous les instruments piquants ou coupants dans un conteneur spécial: une aiguille souillée est une aiguille jettée

8- Décontaminer immédiatement les instruments utilisés et les surfaces souillées par du sang ou liquide biologique : utiliser de l’eau de Javel fraîchement diluée à 10% ou un autre désinfectant efficace

28


9- Au laboratoireLes précautions déjà citées doivent être prises

systématiquement; les prélèvements doivent être transportés dans un tube ou flacon hermétiques, sous emballage étanche; il est interdit de pipeter « à la bouche »

10- Ces mesures de base doivent être complétées par des mesures spécifiques à chaque discipline et par l’adoption de matériel de sécurité adapté

Catégorie A

•Infection VIHasymptomatique

•Lymphadénopathiepersistante généralisée

•Primo-infection symptomatique

Catégorie B•Angiomatose bacillaire •Candidose oropharyngée•Candidose vaginale, persistante, fréquente ou qui répond mal au traitement •Dysplasie du col (modérée ou grave), carcinome in situ •Syndrome constitutionnel : fièvre (38°5 C) ou diarrhée supérieure à 1 mois •Leucoplasie chevelue de la langue •Zona récurrent ou envahissant plus d'undermatome•Purpura thrombocytopénique idiopathique •Listériose •Neuropathie périphérique

Catégorie C

Cette catégorie correspond à la définition de sida chez l'adulte. Lorsqu'un sujet a présenté une des pathologies de cette liste, il est classé définitivement dans la catégorie C :

•Histoplasmose disséminée ouextrapulmonaire•Isosporidiose intestinale chronique (supérieure à un mois) •Sarcome de Kaposi•Lymphome de Burkitt•Lymphome immunoblastique•Lymphome cérébrale primaire •Infection à Mycobacterium tuberculosis, quelle que soit la localisation (pulmonaire ouextrapulmonaire) •Infection à mycobactérie identifiée ou non, disséminée ou extrapulmonaire•Pneumonie à pneumocystis carinii•Pneumopathie bactérienne récurrente •Leuco-encephalite multifocaleprogressive •Septicémie à salmonelle non typhirécurrente •Syndrome cachectique dû au VIH •Toxoplasmose cérébrale

•Candidose bronchique, trachéale ou extrapulmonaire

•Candidose de l'œsophage

•Cancer invasif du col

•Coccidioidomycose disséminée ou extrapulmonaire

•Cryptococcose extrapulmonaire

•Crptosporidiose intestinale évoluant depuis plus d'un mois •Infection à CMV (autre que foie, rate, ganglions) •Rétinite à CMV •Encéphalopathie due au VIH

•Infection herpétique, ulcères chroniques supérieures à 1 mois ; ou bronchique, pulmonaire ouoesophagienne

Documents

infection à VIH I-Généralitésjeje.ifsi.free.fr/pathologiesinfec/coursvih.pdf · virus VIH apparue en 1981 responsable d ’une pandémie: estimation fin 2004 de 39 millions de