Infections et grossesse

DESC Réanimation Médicale

Grenoble – Février 2011

Malik HADDAM

Marseille

Epidémiologie

15% femmes enceintes = épisodes infectieux

Mortalité maternelle7-14 pour 100000 naissances vivantes3 – 5% liée au sepsis

En réanimationPathologie obstétricale = 2,3% des admissions

Sepsis = 20% de ces admissions

Etiologie des morts maternelles

Causes directesHémorragie 22,3%Pré éclampsie 13%MTEV 10,8%Embolie amniotique 10%Infections 3,1%Liées à l’anesthésie < 1%

Causes indirectesAVC 10%Cardiaques 5,8%Psychiatriques < 0,5%

Autres 10%

Le rapport 2003-2005 sur la mortalité maternelle en France et au Royaume Uni

Immunité

Tolérance immunitaire globaleSemi-allogreffe foetale

Immunité à médiation cellulaire

Phénomènes de coopération cellulaire amplificatrice

Explications physiopathologiquesFacteurs hormonaux IL2, IFN γImmunodépression locale non spécifique

Cellules déciduales, amniotiques, lymphocytes

Balance pro / anti-inflammatoire Th2 > Th1

Réponse cytokinique

Hémodynamique

Capeless EL, Clapp JF. Cardiovascular changes in early phase of pregnancy Am J Obstet Gynecol 1989;161:1449–53.

Hémodynamique

Baisse de la pression artérielle

Diminution des résistances vasculaires systémiques dès 7ème SADéveloppement circulation utéro placentaire

Faible résistance, grande compliance vasculaire

Contexte hormonal (œstrogène, progestérone, PG locales)

Modification posturale DC et PA par gène au retour veineuxDécubitus dorsal / latéral gaucheConséquence sur débit utéro placentaire (10% Qc)

Transport de l’oxygène

Hémodynamique

Augmentation de la volémieMax 32ème SANormalisation 1-3 sem après accouchement

Hémodilution augmentation volume plasmatique > volume globulaireBaisse de la pression oncotique

Altération de la réponse rénale et vasculaire à l’angiotensine IIDiminution de la vasoréactivité aux amines vasoconstrictrices

En clinique

Tolérance à l’hypovolémie induitepar l’hémorragie physiologique de la délivrancepar le sepsis débutant

Diagnostic et Thérapeutique

Gravité du sepsis sévèreAltération de la fonction contractile myocardique 50%

Altération membrane alvéolocapillaireBaisse de la pression oncotique

Œdème pulmonaire

Lee W, Septic shock during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1988

Conséquences

Avortement - Embryopathie

FœtopathiesMFIU, RCIUInfection du fœtusAtteinte spécifique d’organe

Infections néonatales

Infections retardées

Listériose

Infections urinaires Grippe H1N1

Streptocoques

Paludisme

…

FOETUS

MERE

Chorioamniotite

Quelles infections?

Pré-partumPyélonéphriteChorioamniotiteLiquide amniotique

EndométritePneumopathie virale, bactérienne

Post-partum Fasciite nécrosanteAbcès pelviensThrombophlébites septiques

Chocs à staphylocoque ou streptocoque

Bactériémie (origine mammaire)

Severe sepsis and pregnancy

P. Charbonneau Reanimation 2007

Infections urinaires

Facteurs favorisantsHormonaux:

progestérone:  hypotonie des voies urinaires et diminution du péristaltisme -> stagnation et reflux

œstrogène: ->congestion vésicale, adhérence des germes

Anatomiques Etirement des uretères -> reflux Compression urétérale -> stagnation et résidus post-mictionnels. Malformation des voies urinaires

ATCD IU, diabète

Bactériurie asymptomatique

5 à 10% des femmes enceintes, primiparité

Récidive après traitement dans 35% des cas

20 à 40% des bactériuries asymptomatiques non traitées se compliquent de pyélonéphrite aiguë

E. coli++

Risque néonatal: méningite, septicémie

Dépistage: Bandelette urinaire / mois

Bactériurie asymptomatique

Analyse de la Cochrane Database 2007 Traitement antibiotique Bactériurie RR 0,25 [ IC 95 : 0,14-0,48] Risque de pyélonéphrite RR = 0,23 [ IC 95 : 0,13-

0,41] Risque de faible poids de naissance RR = 0,66 [IC95 :

0,49-0,89] Pas de modification du risque d’accouchement prématuré

Bénéfice au traitement antibiotique Nitrofuranes, céphalosporines Contrôle ECBU Durée 10 jours, pas de ttt minute

Pyélonéphrite

1ère cause d’infection bactérienne, E. Coli 70 – 80%

Clinique: Contractions utérines fréquentes

Risque: MAP, prématurité, chorioamniotite

ECBU: Bactériurie > 10*5 UFC/ml

Gravité: Echo rénale, Echo obstétricale, RCF

CATHospitalisation, ATB 15-21J, aminosides si gravitéPrise en charge MAP associée: tocolyse, corticoides, transfert in utero

Contrôle ECBU régulier jusqu’à l’accouchement

Listeriose

A rechercher systématiquement devant toute parturiente fébrile

Rare 300 cas /an, 0,1 pour 1000 grossesses

Maladie à déclaration obligatoire

GravitéAtteinte fœtale: prématurité, MFIU, mort néonatale

Atteinte maternelle: méningite, endocardite, abcès cérébraux

Traitement prolongéAmoxicilline 21jours ou macrolides Amox – genta 21 jours si méningiteVancomycine si endocardite

Streptocoque B

Portage: 8 à 20% selon les séries

Corrélation portage / prématurité: RR 1,5

Risque néonatal: méningite, septicémie, pneumonie

Mortalité 6%

Risque maternel: endométrite post partum, bactériémie post-césarienne

Dépistage: PV entre 34 et 38 SA

Antibiothérapie périnatale par amoxicilline

Sepsis sévère et choc septique

Prise en charge précoce

En collaboration entre obstétriciens et anesthésistes-réa

Le pronostic maternel prime toujours

Eviter remplissage excessif car risque œdème pulmonaire importantAltération membrane alvéolocapillaireBaisse pression oncotiqueAltération fonction myocardique

Recours précoce aux amines vasoactives et inotropes positives

Sepsis sévère et choc septiqueAntibiothérapie raisonnée

Prise en charge chirurgicaleFasciite nécrosante, abcès pelviens…Exploratrice si échec ttt médical

Prise en charge fœtale

Severe sepsis and pregnancy

Charbonneau Reanimation 2007

Grippe H1N1

Grippe H1N1

Hypothèses physiopathologiquesAccélération de la FC

Augmentation de la MVO2 myocardique

Diminution de la CRF

Baisse immunité cellulaire

Augmentation immunité humorale

Grippe H1N1

Susceptibilité 3ÈME TrimestrePost partum

1ère semaine

Conséquences13% des décès Atteinte pulmonaire SDRAFœtus: prématurité, malformations congénitales

Grippe H1N1

VaccinationVirus inactivéGroupe prioritaire au même titre que la grippe saisonnière

Traitement antiviral Données peu nombreuses, difficilement interprétablesOseltamivir ou zanamivirPrescrit dans les 48h suivant le début des symptômes Bénéfice modéréInnocuité non établieBénéfice prescription > incertitude théorique

ABSORPTION DIMINUÉE

Élévation de l’acidité gastrique

Ralentissement de la vidange gastrique

Diminution de la motilité intestinale

Rétention hydrosodée (voie IM)

Résorption pulmonaire augmentée

Pharmacocinétique des médicaments

Filtration glomérulaire augmentée

ELIMINATION

VOLUME DE DISTRIBUTION

HémodilutionDiminution de la fixation protéique (hypoalbuminémie)Compartiment foetoplacentaire

FOETUS

BARRIERE FOETOPLACENTAIRE

Médicaments et grossesse

2/3 des prescriptions hors AMM

Passage placentaire

Balance efficacité / sécurité

Catégorie du risque Caractéristique du risque

A Absence de risque fœtalSécurité non démontrée au cours de lagrossesse

B Risque fœtal non démontré au coursd’expérimentations animales ou d’étudesmenées chez l’homme

C Risque fœtal inconnu ; absence d’étudesconcluantes chez l’homme

D Plusieurs arguments en faveur de la présenced’un risque fœtal : le produit n’est à utiliserqu’en dernier recours

X Risque fœtal important démontré : produitcontre-indiqué au cours de la grossesse

Classification de la FDA des risques iatrogènes pour le fœtus.

Antibiotiques et grossesse

Antibiotiques contre indiqués

ANTIBIOTI QUES EFFETS INDÉSI RABLES

Tétracyclines -pigmentation dentaire (20%) et hypoplasie del'émail (4%).-inhibit ion temporaire de la croissance osseuse-deplétion en vitamine C-HTI C chez l'enfant-atteinte vestibulaire.

Phénicolés - toxicité hématologique- aplasies médullaire- anémies, thrombopénies- leucopénies

- syndrome gris- névrite optique chez le nourrisson.

Aminosidesstreptomycinekanamycinetobramycine

- toxicité cochléaire et vestibulaire

Non recommandé par SFAR, principe de précaution

Antibioprophylaxie en obstétrique

Acte chirurgical Produit Posologie Durée

Césariennes

CéfazolineCéfacidal

2 g après clampage du cordon ombilical

dose unique

allergie :clindamycin

e

600 mgaprès clampage

du cordon ombilicaldose unique

Interruption volontaire de grossesse

doxycycline 200 mg per os1 heure avant l'aspiration

SFAR ANTIBIOPROPHYLAXIE 2010

CONCLUSION

MORTALITE FAIBLE

TERRAIN PARTICULIER

RETARD PRISE EN CHARGE

PRISE EN CHARGE MATERNELLE ET FŒTALE

PRONOSTIC MATERNEL

ANTIBIOTIQUES

GRAVITÉ INFECTIONS EMERGENTES

Marqueurs de l’infection

ProcalcitonineElevée pdt grossesseSeuil diagnostique difficile à déterminer

CRPélevée pdt la grossesseNon spécifique d’une infectionEvolution du tauxMarqueur de sévérité de pré-éclampsie

Rupture prématurée des membranes

AUTEURS N ANTI BI OTI QUES DUREE DEGESTATION

AUTRES EFFETSSIGNIFICATI FS

GORDON 80 Ampicilline Non -DUNLOP 48 Cef alexine Non -AMON 82 Ampicilline Non - sepsis néonatal

MORALES 165 Ampicilline Non - chorioamniotiteJ OHNSTON 85 Mezlocilline ou

AmpicillineOui - prématurité

- chorioamniotite- sepsis néonatal

MCGREGOR 55 Erythromycine Non -MERCER 220 Erythromycine Non -

CHRI STMAS 94 Ampicilline etGentamycine ou

Clindamycine

Oui -

KURKI 101 Penicilline Non - chorioamniotiteBLANCO 306 Cefi zox Non -

LOCKWOOD 75 Piperilline Oui -OWEN 117 Ampicilline et

ErythromycineNon - chorioamniotite

MC CAUL 84 Ampicilline NA -ERNEST 144 Penicilline NA - chorioamniotite

- mortalité périnataleALMEIDA 106 Ampicilline Oui -LOVETT 112 Ampicilline + acide

clav.Oui - Sepsis néonatal

- poids néonatalpour Ampicilline + acide clav.

MERCER 614 Ampicilline +Erythromycine

Oui - entérocolites- sepsis néonatal- SDRA

Respiratoire

Œdème des VAS

Ascension du diaphragme, augmentation des diamètres thoraciquesVR et VRE diminuées de 15-20%Diminution de la CRF

Baisse de la compliance thoracopulmonaire

PAP inchangée

CV et CPT inchangéesEspace mort augmenté de 45%VRI inchangée

ATB et prématuritéAUTEUR N ANTI BI OTI QUES DUREE DE

GESTATI ONAUTRES EFFETS SI GNIFI CATIFS

SVARE 112 Ampicilline etMetronidazole, 8j

oui durée de gestation (47j vs 27j p<0,05) réanimation néonatale prématurité

NADI SAUSKI ENE 110 Ampicilline, 7j oui inf ections néonatales chorioamniotites histologiques endometrites hypotrophie <2500g

NORMAN 81 Ampicilline etMetronidazole, 5j

oui durée de gestation (15j vs 2,5j , p<0,05)

MCGREGOR 103 Clindamycine oui durée de gestation (30j vs 17j , p<0,05) RPM chez les f emmes avec inf ection àstreptoB, chlamydiae, tricomonas

MORALES 150 Ampicilline etErythromycine, 10j

oui durée de gestation (30j vs 17j ,p<0,05)

GORDON 117 Cef tizoxime, 3j non -ROMERO 277 Ampicilline ou

Erythromycine, 5jnon -

NEWTON 103 Ampicilline etErythromycine, 7j

non -

COX 39 Ampicilline-Acideclavulanique, 5j .

non -

MC CAUL 40 Ampicilline, 7j non -

Antibioprophylaxie

Césarienne: Céfazoline après clampage cordon

Chirurgie tout venant: Recommandations SFAR 2010

Prophylaxie de l’endocarditeCardiopathies à haut risque d’endocardite

Valve prothétique ou matériel prothétique utilisé pour une réparation valvulaire

Antécédent d’endocardite infectieuse

Cardiopathie congénitale :

-cyanogène non opérée, ou avec une fuite résiduelle, ou mise en place d’une dérivation chirurgicale

-cardiopathie congénitale avec réparation prothétique, placée

chirurgicalement ou percutanée, jusqu’à 6 mois après la mise en place

-avec une fuite résiduelle au site d’implantation d’un matériel prothétique, mise en place chirurgicalement ou par voie percutanée.

Menace d’accouchement prématuré

Plusieurs études contradictoiresATB et durée de gestationATB et morbidité périnatale

ESSAI ORACLE6295 patientes4 groupes A= Erythro

B = Amoxiclav

C = A+B

D = placebo

Pas de bénéfice en terme de morbidité périnatale et de prolongation de la gestation chez les patientes traitées par antibiotiques.

Kenyon LANCET 2001ATB ciblée si bactériurie ou PV +

Rupture prématurée des membranes

Analyse de la Cochrane Database 2010 (incluant Essai ORACLE) L ’erythromycine est associée à :

une prolongation significative de la gestation une diminution de la morbidité néonatale

L ’augmentin est associé à : une prolongation de la gestation une augmentation d ’entérocolites ulcéronécrosantes

Faut-il traiter?OUI en terme de bénéfices à court terme?? En terme de bénéfices à long terme, mortalité périnatale ??

Erythro ou associationAmox selon HAS