Infections fongiques ostéo articulaires

JP BrionMaladies Infectieuses

CHU de Grenoble

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Avant propos

Maladies raresDiagnostic difficilePolymorphisme clinique

ClassificationAspect cliniqueDiagnosticRationnel thérapeutique

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ClassificationMycoses endémiques

•Histoplasma sp•Blastomyces dermatitidis•Coccidioides imitis•Sporotrichose•Mycetome fongique

Levures Filamenteux

Candida sp Aspergillus spCryptococcus sp Mucorale

Scedosporium spFusariose

Invasives « Locorégionales »

Immunodéprimé Traumatisme, écrasement•Onco hématologie Inoculation directe•Granulomatose septique chronique Nosocomiale (blocs)

Toxicomane IV

Infection fongiques cosmopolites

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Aspergillose invasive et atteinte osseuse

Fréquence faible 1,8% (38/2121) Denning 19904° atteinte en fréquence après : 1) poumon, 2) sinus, 3)cerveau

Etude de la « voriconazole clinical database »« Voriconazole for Invasive Bone Aspergillosis:A Worldwide Experience of 20 Cases »Houria Mouas et al The Voriconazole/Bone Invasive Aspergillosis Study GroupCID 2005; 40:1141-7

,

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Patients traités /voriconazole 01/1994- 06/ 1999322 aspergilloses prouvées (histologie ou culture +) ou probables (atteinte radio clinique et critère histologique ou mycologique d’aspergillose invasive)20 patients concernés présentant une atteinte osseuse

17 H/3F age moyen 43[4-78]

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14 patients immunodéprimés5 granulomatoses

MécanismeHématogène : 10Locorégionale: 4Traumatisme ou post opératoire: 3

CliniqueSpondylodiscite: 9/20Côte, bassin, mandibule, crâne: 6/20Os long: 4Sinus: 1

Espèces : Aspergillus fumigatus 15Aspergillus terreus 2Aspergillus versicolor 1Aspergillus nidulans 1Aspergillus sp 1

DiagnosticPrélèvement dirigé et mycologie

ConventionnelleAntigénèmie, sérologie

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Aspergillus vertebral osteomyelitis in chronic leukocyte leukemia patientdiagnosed by a novel panfungal polymerase chain reaction method

Lior Dayan et al, The Spine Journal 7 (2007) 615–617

Rhizopus spRhizopus sp

Mucor spMucor sp

EspècesEspèces

ZygomycosesZygomycosesZygomycoses

Absidia spAbsidia sp

mucorales omniprésentes mucorales omniprmucorales omnipréésentes sentes

niches écologiquesniches niches éécologiquescologiques

RibesRibes JA, CMR, 1999JA, CMR, 1999

ContaminationContaminationContamination

DigestiveDigestiveDigestive

AérienneAAéériennerienne

TranscutanéeTranscutanTranscutanééee

mode de contaminationmode de contamination

terrainterrainterrain

diabète (acidocétose +++)diabète (acidocétose +++)insuffisance rénale (acidose, dialyse)insuffisance rénale (acidose, dialyse)neutropénie (LA, LMC, LLC …)neutropénie (LA, LMC, LLC …)

transplantation d ’organestransplantation d ’organesdeferoxaminedeferoxamine

Lee FYW, Arch Intern Med, 1999Lee FYW, Lee FYW, ArchArch InternIntern Med, 1999Med, 1999Nosari A, Haematologica 2000 Walsh TJ, Transplant Infect Dis, 1999NosariNosari A, A, HaematologicaHaematologica 2000 Walsh TJ, Transplant Infect Dis, 19992000 Walsh TJ, Transplant Infect Dis, 1999

Herbrecht R, EMC, 1999HerbrechtHerbrecht R, EMC, 1999R, EMC, 1999

ZygomycosesZygomycosesZygomycoses

cliniqueclinique

1. f. Rhinocérébrale ≈

40%1. f. Rhinocérébrale ≈

40%

diabète +++ (70%)diabète +++ (70%)

nécrose ischémiquenécrose ischémique

TDM et IRM ≈ AITDM et IRM ≈ AI

Lee FYW, Lee FYW, ArchArch InternIntern Med, 1999Med, 1999

ZygomycosesZygomycosesZygomycoses

cliniquecliniqueclinique

2. f. pulmonaire voire disséminée2. f. pulmonaire voire disséminée

Lee FYW, Lee FYW, ArchArch InternIntern Med, 1999Med, 1999 Kami, Mycoses, 2002Kami, Mycoses, 2002

ID +++, diabète + ID +++, diabète +

infarctus hémorragiqueinfarctus hémorragique

≈ aspergillose invasive≈ aspergillose invasive

infection à anaérobie infection à anaérobie

ZygomycosesZygomycosesZygomycoses

cliniquecliniqueclinique

3. f. cutanée primitive3. f. cutanée primitive

4. f. gastro-intestinale4. f. gastro-intestinaleexceptionnelleexceptionnelle

traumatisme, brûlure, osteitetraumatisme, brûlure, osteiterarerare

ZygomycosesZygomycosesZygomycoses

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year Sexe/age Aetiology Lesion/UD Symptoms Time beforeFirst symptom

mycology

1993 M, 27 traffic accident

limb/polytransfusion

Necrosis 2 d Rhizomucor, Fusarium

2001 M, 35 traffic accident

Polytraumadiabetesethylism

NecrosisSepsis

2 d Aspergillus fumigatus

2004 F, 27 farm-workingaccident

PolytraumaAcidosisHypovolemic shock

NS NS Mucor sp, Fusarium sp

2004 M, 44 farm-workingaccident

limb/polyTransfusionAcidosisHypovolemic shock

Necrosis 5 d Mucor sp

2004 M, 5 farm-workingaccident

limb NS NS Absidia corymbifera

2005 M, 37 farm-workingaccident

polytrauma Local inflammation

2 d Mucor sp, Aspergillusfumigatus

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65 cas: 42% accidents circulation 15% materiel agricole14% cataclysme

Localisation: 45% limité aux MI40% polytraumatisme12% extrémité céphalique

Délai d’apparition des symptômes : 10J [ 1J-3mois]Infection disséminée 8/65 (mortalité 100%)Fungi:

Mucorales 75%Aspergillus 11% Fusariose associée à mucorale 8% Scedosporiose 6%

Chirurgie 97%, Amputation 22%Mortalité: 22%

POST-TRAUMATIC FILAMENTOUS FUNGAL INFECTIONS AFTER WIDESPREADDAMAGE: A REVIEW OF 65 REPORTED CASES.Vitrat-Hincky et al

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Candidoses ostéo articulaires

Localisation secondaire à une candidose disséminée (8 /100 000 personnes années)

FR classiques : Immunodépression, cathéter veineux central prolongé, nutrition parentérale, néonatologie, toxicomanie IV, antibiothérapie

Autres (10%)Inoculation péri opératoireProthèse articulaireTraumatismeInfiltration

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Spondylodiscite, environ 100 cas rapportésInfection prothétique : N = 65Arthrite, osteitesûrement plus fréquentes

Atteinte du genou évocatrice ?

C albicans : 50%C tropicalis/paratropicalis :30%Autres : 20%

C glabrataC parapsilopsisC kruseiC lusitaniae

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Les spondylodiscites à Candida ; à propos de deux casTwo cases of spondylodiscitis due to Candida sp.E. Frentiu et al MMI, 37 2007

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Prosthetic joint infections with osteomyelitis due to Candida albicansK. Lerch et al, Mycoses 2003, 46, 462–466

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Diagnostic

Associé à une forme invasive ou disséminéeTrop facile

Arthrite, ostéomyélite, spondylodiscite d’allure primitive: « il faut y penser… »

Hémoculture (candida sp)Sérologie, antigène (candida albicans, aspergillus)Prélèvement dirigé :

histologie ++++, culture identification, anti fongigramme = laboratoire

de mycologie spécialiséPCR spécifique candida, aspergillus/PCR mycose universelle

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Interrogations thérapeutiques

Place de la chirurgieR aux anti fongiques

NaturellesScedosporium spC krusei

AcquisesC albicans, C glabrataAspergillus

EcoselectionEmergence de mucorales et voriconazole

Diffusion osseuse des antifongiquesDurée de traitementTraitements annexes

Actuellement obligatoirediagnostique et thérapeutique

Identificationantifongigramme

Balbutiementspharmacologiques

Empirique

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Levures et biofilmAdhérence à matrice fibrino-plaquettaireLevures vivantes adhèrentC. albicans

Protéine apparentée à CD 11b/CD 18(intégrine) = adhésine pour neutrophiles et endothélium

C. parapsilosisConstitution d'un biofilm

Moindre pénétration des antifongiques

Diminution de phagocytose/killing

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Quels sont les moyens thérapeutiques disponible pour les candidoses invasives ?

SSSSSSSSSSS/RS/RlusitaniaelusitaniaeSSSSSDD/RSDD/RRRI/RI/RS/IS/IkruseikruseiSSSSSSS/SDDS/SDDSSSStropicalistropicalis

S/ ?S/ ?SSSSSSSSSSparapsilosisparapsilosisSSS/ ?S/ ?SDD/RSDD/RSDD/RSDD/RSSS/IS/IglabrataglabrataSSSSSSSSS/RS/RSSalbicansalbicans

CandidaCandida sp.sp.

caspofunginecaspofunginevoriconazolevoriconazoleitraconazoleitraconazolefluconazolefluconazoleflucytosineflucytosineamphotamphotééricinericine BB ddéésoxycholatesoxycholate

S : sensible S : sensible -- SDD : sensibilitSDD : sensibilitéé dosedose--ddéépendante pendante -- I : I : interminterméédairedaire -- R : rR : réésistantsistant

Spectre d’activité des antifongiques

posaconazoleposaconazole

Intérêt surle biofilm

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Quels sont les moyens thérapeutiques disponibles pour les aspergilloses invasives ?

caspofunginecaspofunginevoriconazolevoriconazoleitraconazoleitraconazolefluconazolefluconazoleposaconazoleposaconazoleamphotamphotééricinericine BB ddéésoxycholatesoxycholate

S : sensible S : sensible -- SDD : sensibilitSDD : sensibilitéé dosedose--ddéépendante pendante -- I : I : interminterméédairedaire -- R : rR : réésistantsistant

Spectre d’activité des antifongiques

* Malgr* Malgréé des CMI des CMI éélléévvééeses rapportrapportéées par quelques es par quelques éétudes, et dont la significativittudes, et dont la significativitéé clinique est incertaine, A. clinique est incertaine, A. fumigatusfumigatus est considest considéérréé comme sensiblecomme sensible àà la caspofungine.la caspofungine.

SSSSSSRRSSSSterreusterreusSSSSSSRRSSSSflavusflavus

S/R*S/R*SSS/RS/RRRSSSSfumigatusfumigatusAspergillus sp..

MucoralesMucorales

Scedosporium

Fusarium

S

S

RS

R/S

RRRS

S S?RS

SS S R R

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Diffusion osseuse des antifongiques

2 – 5

?

> 5

Cide

Statique

statique

9,6

11,2

10 ml /12 H Per os50- 70 mg /j IV

500mg /J

Posaconazole

Caspofungine

Flucytosine

2 – 5Cide1,894mg / kg /12H IV , per os

Voriconazole

2 – 5Cide% à la posologie18mg/l (400)

400 – 800 mg/jIV per os

Fluconazole

> 5Cide1,7200 – 400 mg /JPer os

Itraconazole

2Cide833 – 5 mg /kgIV

L-AMB

1-1,5Cide1,2 – 2,40,5 – 1 mg /kgIV

AMB

Pénétration osseuse-liquide articulaireC os/ C plasma

Fongicide/statiquePic sérique μg /l

Administration/Posologie

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Conduite du traitement

Durée : 3 mois minimumVA: pas de dogme si le patient avaleAssociations: dans la plupart des cas et toujours dans les échecs primairesChirurgie presque toujoursTraitement local : à évaluer?

“ In Vitro Efficacy of Antifungal Impregnated Biodegradable Bone Delivery Systems”P. I. SEALY, S. CHAPMAN, J. CLEARY; Univ. of Mississippi Med. Ctr., Jackson, MS. M-2132 ICAAC 2008